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Medicine

एट्रियल फिब्रिलेशन के उपचार में बाएं एट्रियल एब्लेशन के दौरान एसोफेगल इंजरी को कम करने के लिए एसोफैगस को ठंडा या वार्मिंग करना

doi: 10.3791/60733 Published: March 15, 2020

Summary

इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य एट्रियल फिब्रिलेशन के उपचार के लिए बाएं एट्रियल एब्लेशन से एसोफेगल थर्मल इंजरी का प्रतिकार करने के लिए एसोफेगल तापमान मॉड्यूलेशन के उपयोग का वर्णन करना है।

Abstract

या तो रेडियोफ्रीक्वेंसी (आरएफ) या क्राइसेथर्म लजीज ऊर्जा का उपयोग करके बाएं एट्रियम का एब्लेशन अलिंद फिब्रिलेशन (एएफ) के लिए एक प्रभावी उपचार है और सबसे लगातार प्रकार की हृदय एब्लेशन प्रक्रिया है। हालांकि आम तौर पर सुरक्षित, आसपास की संरचनाओं, विशेष रूप से घेघा के लिए जमानत चोट, एक चिंता का विषय बना हुआ है । आरएफ एब्लेशन, या क्रायोएब्लेशन से गर्मी का प्रतिकार करने के लिए घेघा को ठंडा या वार्मिंग करना, एक विधि है जिसका उपयोग थर्मल एसोफेगल चोट को कम करने के लिए किया जाता है, और इस दृष्टिकोण का समर्थन करने के लिए डेटा बढ़ रहे हैं। यह प्रोटोकॉल बाएं एट्रियल एब्लेशन के दौरान एसोफेगल इंजरी को कम करने के लिए घेघा को ठंडा या गर्म करने के लिए व्यावसायिक रूप से उपलब्ध एसोफेगल तापमान प्रबंधन उपकरण के उपयोग का वर्णन करता है। तापमान प्रबंधन डिवाइस मानक पानी-कंबल हीट एक्सचेंजर्स द्वारा संचालित है, और गैस्ट्रिक सक्शन और डिकंप्रेशन के लिए रखे गए एक मानक ओरोगैस्ट्रिक ट्यूब की तरह आकार का है। पानी एक बंद लूप सर्किट में डिवाइस के माध्यम से परिचालित करता है, जो एसोफेगल दीवार के माध्यम से डिवाइस की सिलिकॉन दीवारों में गर्मी को स्थानांतरित करता है। डिवाइस का प्लेसमेंट एक विशिष्ट ओरोगास्ट्रिक ट्यूब के प्लेसमेंट के अनुरूप है, और तापमान बाहरी हीट-एक्सचेंजर कंसोल के माध्यम से समायोजित किया जाता है।

Introduction

फेफड़े की नस अलगाव (PVI) करने के लिए छोड़ दिया अलिंद ablation तेजी से अलिंद फिब्रिलेशन1के उपचार के लिए उपयोग किया जाता है । पीवीआई की प्राप्ति रेडियोफ्रीक्वेंसी (आरएफ) ऊर्जा के साथ अलिंद ऊतक को जलाने के लिए या क्राइसेथर्मल ऊर्जा के प्रत्यक्ष अनुप्रयोग के साथ प्राप्त की जा सकती है; हालांकि, आसपास संरचनाओं को जमानत क्षति या तो विधि के साथ एक जोखिम रहता है, एसोफेगल चोट के साथ सबसे गंभीर2,3,4में से एक जा रहा है .4 सबसे चरम esophageal चोट, एट्रिओसोफेगल फिस्टुला (एईएफ), को रोकने और निदान करने के लिए चुनौतीपूर्ण रहता है, और एक बहुत ही उच्च मृत्यु दर5,,6किया जाता है ।

एईएफ के जोखिम को कम करने के लिए कई तकनीकों का उपयोग किया गया है, जिसमें कमजोर क्षेत्रों पर लागू बिजली को कम करना, चमकदार एसोफेगल तापमान (एलईटी) की निगरानी करना, एब्लेशन के दौरान घेघा को विचलित करना, और घेघा7को ठंडा या वार्मिंग करना शामिल है । मुख्य रूप से आरएफ हीटिंग के खिलाफ ठंडा करके,घेघा को दी गई थर्मल ऊर्जा का सीधा मुकाबलाकरना, विभिन्नप्रारूपों 8 ,9,10,,11,,12,13,1114,,15,,16में उपयोग किया गया है। क्रायोएब्लेशन के दौरान आरएफ एब्लेशन या वार्मिंग के दौरान ठंडा करने का एक फायदा यह है कि चोट के लिए एक निवारक दृष्टिकोण लिया जाता है, तापमान निगरानी के विपरीत, जिसमें एक प्रतिक्रियाशील दृष्टिकोण शामिल है (तापमान बढ़ने पर एब्लेशन को रोकना)। प्रतिक्रियाशील दृष्टिकोण, हालांकि अक्सर उपयोग किया जाता है, सीमित प्रभावकारिता17का हो सकता है, हाल ही में एक समीक्षा के साथ कि वर्तमान में उपलब्ध असतत सेंसर जांच, चाहे वह एकल हो या कई, चोट दरों को काफी कम नहीं करता है7। कूलिंग या वार्मिंग भी प्रक्रियात्मक ठहराव और उपकरण esophageal विचलन तकनीकों के साथ आवश्यक हेरफेर की जरूरत से बचा जाता है, जो esophageal आघात का कारण बताया गया है और18,,19के उपयोग में कठिनाइयों को शामिल । आरएफ एब्लेशन के दौरान घेघा की रक्षा के उद्देश्य से एसोफेगल कूलिंग के हाल ही में मेटा-विश्लेषण में कुल 494रोगियोंमें उच्च श्रेणी के घाव गठन में 61% की कमी पाई गई। हाल ही में यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में मानक लेट मॉनिटरिंग21की तुलना में समर्पित कूलिंग डिवाइस का उपयोग करते समय एंडोस्कोपी से पहचाने गए घावों में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण 83% की कमी पाई गई।

इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य एसोफेगल तापमान प्रबंधन उपकरण(चित्रा 1)का उपयोग करके बाएं एट्रियल रेडियोफ्रीक्वेंसी या क्रायो-एब्लेशन के दौरान एसोफेगल कूलिंग या वार्मिंग के उपयोग को प्रदर्शित करना है।

Protocol

यह प्रोटोकॉल स्थानीय संस्था की मानव अनुसंधान आचार समिति के दिशा-निर्देशों का पालन करता है जहां लागू होता है ।

1. प्लेसमेंट से पहले मूल्यांकन

नोट: वर्तमान अमेरिकी लेबलिंग के तहत, कोई औपचारिक मतभेद सूचीबद्ध हैं । एसोफेगल विकृति, जैसे विकृति, आघात, या कास्टिकया या अम्लीय सामग्री के हालिया घूस के मामले में, सावधानी की सलाह दी जाती है।

  1. सुनिश्चित करें कि आवश्यक उपकरण, जैसे हीट एक्सचेंजर, एसोफेगल तापमान प्रबंधन उपकरण, और पानी आधारित स्नेहन, उपलब्ध है।
  2. डिवाइस कनेक्टर के माध्यम से हीट एक्सचेंजर के लिए एसोफेगल तापमान प्रबंधन डिवाइस संलग्न करें, और इकाई पर बिजली, इसे मैनुअल मोड में रखते हुए। सुनिश्चित करें कि पानी एसोफेगल तापमान प्रबंधन उपकरण के माध्यम से बह रहा है और लीक की अनुपस्थिति की पुष्टि करें।

2. प्लेसमेंट

  1. मानक ओरोगैस्ट्रिक ट्यूब के समान तरीके से एसोफेगल तापमान प्रबंधन डिवाइस के लिए उचित प्रविष्टि गहराई निर्धारित करें। रोगी के होठों से ईयरलोब तक और इयरलोब से xiphoid प्रक्रिया तक उपाय करें और डिवाइस(चित्रा 2)पर इस गहराई को नोट करें।
  2. जल-घुलनशील स्नेहक का उपयोग ईसोफेजल तापमान प्रबंधन उपकरण को उदारता से चिकनाई करने के लिए, कम से कम 15 सेमी, और 25 सेमी तक डिस्टल एंड(चित्रा 3)तक करें।
    नोट: रोगियों को आम तौर पर सामान्य साँस लेना संज्ञाहरण के तहत कर रहे हैं (उदाहरण के लिए, सेवोफ्लोरीन का उपयोग कर), लेकिन यह भी नसों में संज्ञाहरण के तहत हो सकता है (उदाहरण के लिए, प्रोपोफोल का उपयोग कर), या होश में सेडेशन के तहत कुछ मामलों में (उदाहरण के लिए, मेपरिडीन या या मिदाजोलम)।
  3. यदि संभव हो, तो रोगी के सिर को आगे बढ़ाने के लिए कोमल दबाव का उपयोग करके एसोफेजल तापमान प्रबंधन डिवाइस के सम्मिलन की सुविधा के लिए पीछे और नीचे की ओर लागू किया जाता है, जो ओरोफेरिनिक्स के पिछले और घेघा में होता है। मंडीबल को पूर्वकाल में उठाने से डिवाइस के पारित होने में सहायता मिल सकती है, जैसा कि ईटीटी कफ में दबाव में कमी हो सकती है यदि अधिक फुलाया जाता है। प्लेसमेंट की वांछित गहराई तक पहुंचने के लिए आवश्यकतानुसार डिवाइस पर हल्का दबाव लागू करें। (चित्र4)
  4. फ्लोरोस्कोपी द्वारा प्लेसमेंट स्थान निर्धारित करने के लिए जांच अगर डिवाइस की नोक डायाफ्राम(चित्रा 5)के नीचे है ।
  5. आकस्मिक विघटन से बचने के लिए पानी की नली और डिवाइस सुरक्षित करें; एक आम विधि रोगी के बाएं फोम आर्मरेस्ट के नीचे कनेक्टिंग नली को रखना है।
  6. यदि पेट डिकंप्रेशन वांछित है, तो मानक सक्शन ट्यूबिंग का उपयोग करके केंद्रीय लुमेन को कम आंतरायिक सक्शन से जोड़ें।

3. तापमान मॉड्यूलेशन - आरएफ एब्लेशन

  1. सुनिश्चित करें कि हीट एक्सचेंजर मैनुअल मोड के लिए सेट है और उचित पानी का तापमान निर्धारित है। उदाहरण के लिए, एक विशिष्ट हीट एक्सचेंजर पर, अस्थायी नियंत्रण बटन दबाएं, फिर लक्ष्य जल तापमान का चयन करने के लिए ऊपर/नीचे तीर का उपयोग करें। एक बार डिजिटल डिस्प्ले लक्ष्य तापमान वांछित दिखाता है, मैनुअल नियंत्रण बटन दबाकर पानी के प्रवाह को शुरू करें। पीछे छोड़ दिया अलिंद दीवार पर रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन करते समय एक विशिष्ट लक्ष्य 4 डिग्री सेल्सियस पानी का तापमान होता है।
  2. तापमान को कम करने के लिए हीट एक्सचेंजर के लिए आवश्यक समय की आशा करने के लिए, ट्रांससेप्टल पंचर का इंतजार करते हुए आरएफ मामलों में प्रारंभिक प्रविष्टि के लिए लगभग 14 डिग्री सेल्सियस के पानी के तापमान सेटपॉइंट का उपयोग करें। ट्रांससेप्टल पंचर के बाद, और पीछे की एट्रायल दीवार पर आरएफ ऊर्जा के आवेदन से पहले लगभग 15-20 न्यूनतम, पानी के तापमान सेटपॉइंट को 4 डिग्री सेल्सियस (मैनुअल मोड में) में बदल दें।
    नोट: शीतलन के अतिरिक्त विरोधी भड़काऊ प्रभावों के लिए जो गैस्ट्रोपेरेसिस या सीने में दर्द के बाद प्रक्रिया को कम कर सकता है, ऑपरेटरों पीछे की दीवार एब्लेशन के पूरा होने के बाद 20 न्यूनतम के लिए 4 डिग्री सेल्सियस पर पानी के तापमान सेटपॉइंट को बनाए रख सकते हैं, जिस बिंदु पर मशीन बंद किया जा सकता है।

4. तापमान मॉड्यूलेशन - क्रायोएब्लेशन

  1. क्रायोएब्लेशन के लिए, 42 डिग्री सेल्सियस (विशिष्ट) के पानी के तापमान सेटपॉइंट का उपयोग करें।
  2. प्लेसमेंट के तुरंत बाद इस पानी के तापमान को सेट करें (ठंड में वृद्धि हुई डिवाइस कठोरता के कारण आम तौर पर ठंड आसान होती है), और पूरे मामले में जारी रखें, क्रायोएब्लेशन के प्रणालीगत शीतलन प्रभाव का मुकाबला करने के लिए अतिरिक्त रोगी वार्मिंग प्रदान करें।

5. रोगी तापमान की निगरानी

नोट: क्योंकि घेघा में तापमान एक एसोफेगल हीट ट्रांसफर डिवाइस की उपस्थिति से संग्राहक है, रोगी तापमान मापन के लिए एक अलग स्थान आवश्यक है। रोगी तापमान माप न के लिए विकल्प ों में नासोफेरींगियल थर्मामीटर (सुनिश्चित करें कि गहराई 10 सेमी से कम है), फोले तापमान सेंसर, गुदा तापमान सेंसर, टायमपैनिक झिल्ली थर्मामीटर, या माथे थर्मामीटर (शून्य प्रवाह सहित) थर्मोमेट्री)।

  1. एसोफेगल कूलिंग का उपयोग करते समय रोगी के तापमान को बनाए रखने के लिए, यदि आवश्यक हो तो वार्मिंग कंबल या सिर कवर जैसे पूरक वार्मिंग के तौर-तरीकों का उपयोग करें। क्रायोएब्लेशन करते समय एसोफेगल वार्मिंग के दौरान, रोगी का तापमान आमतौर पर नॉर्मदरिक रेंज में रहेगा।

6. समस्या निवारण

  1. सुनिश्चित करें कि पानी के प्रवाह में कोई रुकावट नहीं होती है, और यह कि पानी का पैडल पहिया, यदि मौजूद है, लगातार घूम रहा है, या कम प्रवाह वाला अलार्म सक्रिय नहीं है।
  2. सिस्टम में पानी के प्रवाह में रुकावट के कारण पैडल व्हील कताई बंद हो जाएगा और बाहरी हीट एक्सचेंजर स्टॉप ट्रीटमेंट पर एक ऑक्क्लूजन अलर्ट और बाधा के स्थान और कारण का निर्धारण करेगा। यदि आवश्यक हो, तो एसोफेगल तापमान प्रबंधन डिवाइस को हटा दें और बदलें।
  3. पर्याप्त दबाव (डिवाइस दृढ़ हो जाएगा) और उचित तापमान सुनिश्चित करने के लिए सेटपॉइंट और छू उपकरण की जांच करके सही तापमान पर पानी के प्रवाह की पुष्टि करें।

7. डिवाइस को हटाना

  1. पानी के प्रवाह को थामने के लिए उपयुक्त बटन दबाएं; इसे "मॉनिटर" या "अस्थायी सेट" लेबल किया जा सकता है, लेकिन मॉडल के अनुसार भिन्न हो सकता है।
  2. यदि वर्तमान, नली सेट और/या डिवाइस ट्यूबिंग पर बंद क्लैंप, और धीरे से मानक orogastric ट्यूब हटाने के लिए एक समान तरीके से पूर्वकाल खींच द्वारा रोगी से डिवाइस वापस ले लो ।
  3. दीवार बिजली से अनप्लगिंग से पहले पावर स्विच के माध्यम से हीट एक्सचेंज यूनिट को नीचे बिजली।
  4. डिवाइस से पानी की नली कनेक्टर डिस्कनेक्ट करें और संस्थागत नीति (आमतौर पर दूषित अपशिष्ट कंटेनर के माध्यम से) के अनुसार निपटानी करें।

Representative Results

आरएफ एब्लेशन के दौरान घेघा में ठंडे तरल के प्रत्यक्ष आसवन के माध्यम से एसोफेगल कूलिंग का उपयोग करके बड़ी संख्या में रोगियों का अध्ययन किया गया है (उदाहरण के लिए, ऊपरी घेघा में ओरोगास्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से बर्फ-ठंडे खारे के 20 मिलीग्राम बोलस को इंजेक्शन देकर जब एलई बेसलाइन से 0.5 डिग्री सेल्सियस ऊपर बढ़ जाता है)। इस तकनीक का उपयोग करके मौजूदा अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण के निष्कर्षों को चित्र620में संक्षेप में बताया गया है।

एक समर्पित कूलिंग डिवाइस का मूल्यांकन करने वाले यादृच्छिक-नियंत्रित नैदानिक परीक्षण से डेटा हाल ही में प्रस्तुत किया गया था, और तालिका 121में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है। नियंत्रण और उपचार हथियारों के लिए एब्लेशन पैरामीटर क्रमशः इस प्रकार थे: आरएफ अवधि, 14.1 बनाम 14.5 मिनट; औसत बल, 19.1 बनाम 17.8 ग्राम, अधिकतम आरएफ पावर, 33.9 बनाम 34.1 डब्ल्यू, और औसत एब्लेशन इंडेक्स, 394 बनाम 384, सभी मतभेदों के साथ गैर-महत्वपूर्ण। सभी रोगियों को अतिरिक्त घाव सेट के साथ PVI था जब आवश्यक हो । प्रस्तुति के समय, 6 महीने में अलिंद फिब्रिलेशन की पुनरावृत्ति दर में कोई अंतर नहीं दो समूहों (नियंत्रण समूह में 4/27, उपचार समूह में 3/17) के बीच पाया गया था ।

उदाहरण आरएफ एब्लेशन परिणाम:
हाइपरलिपिडेमिया, मधुमेह, और आवर्ती पैराऑक्सीस्मल अलिंद फिब्रिलेशन के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ एक 59 वर्षीय महिला एक आरएफ एब्लेशन प्रक्रिया के लिए प्रस्तुत किया। 14 डिग्री सेल्सियस पानी परिसंचारी एक एसोफेगल हीट ट्रांसफर डिवाइस को घेघा में रखा गया था, जिसमें ट्रांससेप्टल पंचर के बाद सेटपॉइंट 4 डिग्री सेल्सियस तक कम हो गया था, जो एब्लेशन शुरू होने से पहले लगभग 8 मिन था। एब्लेशन एक त्रि-आयामी मानचित्रण प्रणाली और खंडीय फेफड़े की नस अलगाव के लिए 3.5 मिमी सिंचित एब्लेशन कैथेटर का उपयोग करके किया गया था। पल्मोनरी नसों के पीछे के पहलू पर 30 डब्ल्यू की एक सेटिंग, पूर्वकाल पर 40 डब्ल्यू तक के साथ उपयोग किया गया था, जिसकी अवधि 20 एस पीवी आई वीआई के साथ-साथ रैखिक पीछे की दीवार अलगाव (बॉक्स घाव) की अवधि थी। रोगी का तापमान नार्स में 10 सेमी से कम रखा गया था, जिसमें रोगी 36.4 डिग्री सेल्सियस तापमान शुरू करते हैं, और 36.1 डिग्री सेल्सियस का अंत तापमान होता है। लगभग 20 min पीछे की दीवार पर ablation पूरा होने के बाद, esophageal हीट ट्रांसफर डिवाइस सेटपॉइंट को 40 डिग्री सेल्सियस तक उठाया गया था ताकि रोगी वार्मिंग प्रदान की जा सके जबकि एक्सेस म्यान हटा दिए गए और संवहनी बंद कर दिया गया। एंडोस्कोपी ने अगले दिन एक शोध प्रोटोकॉल के हिस्से के रूप में प्रदर्शन किया, जिसमें कोई एसोफेगल घाव नहीं थे।

उदाहरण क्रायोएब्लेशन परिणाम:
उच्च रक्तचाप के पिछले चिकित्सा इतिहास और पैराक्सीस्मल अलिंद फाइब्रिलेशन के बढ़ते एपिसोड के साथ एक ६८ वर्षीय पुरुष क्रायोबैलून एब्लेशन के लिए प्रस्तुत किया । एसोफेगल हीट ट्रांसफर डिवाइस परिसंचारी कमरे का तापमान (22 डिग्री सेल्सियस) पानी घेघा में रखा गया था। एक बार रखे जाने के बाद सेटपॉइंट तापमान को बढ़ाकर 42 डिग्री सेल्सियस कर दिया गया। एब्लेशन एक क्रायोबैलून सिस्टम के साथ किए गए थे। प्रारंभिक रोगी कोर तापमान फोले कैथेटर तापमान सेंसर के माध्यम से 36.3 डिग्री सेल्सियस मापा गया था। घेघा में तापमान एक एकल सेंसर तापमान जांच के साथ मापा गया (एक तापमान जांच डिवाइस के नियमित उपयोग के सह गर्मी हस्तांतरण डिवाइस के साथ स्थित की सिफारिश नहीं है, के रूप में इष्टतम लाभ गर्मी हस्तांतरण के बीच पूर्ण संपर्क के साथ प्राप्त किया जाता है डिवाइस और एसोफेगल म्यूकोसा, लेकिन अत्यधिक तापमान घटने को रोकने पर प्रभाव दिखाने के लिए यहां वर्णित है)। बाएं बेहतर फेफड़े की नस पर क्रायोएब्लेशन के साथ शुरुआत, प्रारंभिक एसोफेगल तापमान 38.6 डिग्री सेल्सियस मापा गया था और क्रायोएब्लेशन के दौरान 36.4 डिग्री सेल्सियस के नादिर तक पहुंच गया। नादिर गुब्बारे का तापमान -51 डिग्री सेल्सियस था। ब्लॉक 30 एस के तहत प्राप्त किया गया था, एक १८० दूसरे फ्रीज के साथ प्रदर्शन किया । बाईं अवर फेफड़े की नस पर, शुरुआत ी तापमान 38.5 डिग्री सेल्सियस था और उपचार के दो चक्रों के बाद 38.0 डिग्री सेल्सियस के निचले स्तर पर पहुंच गया (प्रारंभिक फ्रीज पर ब्लॉक प्राप्त करने में देरी के कारण 120 एस का बोनस फ्रीज किया गया था 70 एस में तक)। नादिर गुब्बारे का तापमान -48 डिग्री सेल्सियस था। सही बेहतर फेफड़े की नस में, प्रारंभिक एसोफेगल तापमान 38.4 डिग्री सेल्सियस था, दो चक्रों के माध्यम से अपरिवर्तित रहा, और 38.5 डिग्री सेल्सियस पर समाप्त हुआ। नादिर गुब्बारे का तापमान -47 डिग्री सेल्सियस था। अंत में, सही अवर फेफड़े की नस में, प्रारंभिक एसोफेगल तापमान 38.9 डिग्री सेल्सियस था और उपचार के दो चक्रों में 38.8 डिग्री सेल्सियस के नादिर तक पहुंच गया। नादिर गुब्बारे का तापमान -39 डिग्री सेल्सियस था। प्रक्रिया के अंत में रोगी का तापमान 36.0 डिग्री सेल्सियस था, और सभी क्रायोबैलून उपचार ों ने सामान्य रोक थ्रेसहोल्ड (15 डिग्री सेल्सियस से 25 डिग्री सेल्सियस) से ऊपर एसोफेगल तापमान को अच्छी तरह से बनाए रखा।

Figure 1
चित्रा 1: esophageal तापमान प्रबंधन डिवाइस की छवि में सीटू (Attune चिकित्सा से अनुमति के साथ) । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 2
चित्रा 2: एसोफेजल तापमान प्रबंधन डिवाइस के लिए उपयुक्त प्रविष्टि गहराई का मापन। यह रोगी के होठों से कान के लिए डिवाइस का विस्तार और फिर ईयरलोब से xiphoid प्रक्रिया की नोक के लिए, और फिर डिवाइस पर प्रविष्टि गहराई अंकन द्वारा किया जाता है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 3
चित्रा 3: डिवाइस का स्नेहन। एसोफेगल तापमान प्रबंधन उपकरण का स्नेहन, उदारता से पानी में घुलनशील स्नेहक के साथ 25 सेमी तक लगभग स्नेहक लागू करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 4
चित्रा 4: प्रकाश दबाव के साथ डिवाइस की उन्नति, जब तक ट्यूब की आवश्यक लंबाई डाला गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 5
चित्रा 5: डायाफ्राम के नीचे डिवाइस की नोक का प्रदर्शन करने वाली फ्लोरोस्कोपिक छवि। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 6
चित्रा 6: प्रत्यक्ष तरल आसवन का उपयोग करते हुए एसोफेगल शीतलन पर अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण से डेटा का सारांश। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Table 1
तालिका 1: समर्पित एसोफेगल कूलिंग डिवाइस के यादृच्छिक-नियंत्रित अध्ययन के प्राथमिक परिणाम का सारांश।

Discussion

प्लेसमेंट प्रक्रिया में संशोधन पानी बहिर्वाह ट्यूब को समेटकर, प्लेसमेंट के दौरान हीट एक्सचेंज डिवाइस की कठोरता को बढ़ाकर आवश्यक हो सकता है। ट्यूब को जोड़ने की पहचान पानी बहिर्वाह है या तो ट्यूब crimping और देखने के लिए जो डिवाइस कठोर करने का कारण बनता है की जांच करके किया जा सकता है, और जो डिवाइस नरम करने के लिए कारण बनता है । इनलेट ट्यूब को समेटने से पानी के इनलेट फ्लो में कमी आएगी और डिवाइस को नरम किया जाएगा, आउटलेट को समेटने से पानी बैकप्रेशर बढ़ेगा और इसे कड़ा कर दिया जाएगा ।

बाएं एट्रियल एब्लेशन से थर्मल इंजरी का प्रतिकार करने के लिए एसोफेगल तापमान मॉड्यूलेशन की इस विधि की सीमाओं में किसी भी तकनीक की अंतर्निहित गर्मी-हस्तांतरण सीमा शामिल है। हालांकि पूरे शरीर के तापमान मॉड्यूलेशन को एसोफेगल हीट एक्सचेंज के साथ प्राप्त किया जा सकता है, फिर भी इस गर्मी हस्तांतरण क्षमता को दूर करने की क्षमता है यदि पर्याप्त ऊर्जा का उपयोग एब्लेशन में किया जाता है। इस प्रकार, मानक एब्लेशन मापदंडों से परिवर्तन की सिफारिश नहीं की जाती है, और सामान्य एब्लेशन तकनीक को बनाए रखा जाना चाहिए। सामान्य तौर पर, डिवाइस का उपयोग उन रोगियों में किया जाता है जो एंडोट्रेचेले रूप से इंट्यूबेट किए जाते हैं; हालांकि, साइटों के एक नंबर22कठिनाई बिना सचेत सेडेशन के तहत रोगियों में इस प्रोटोकॉल का उपयोग करें . अंत में, फिस्टुला गठन के लिए आवश्यक कारकों के रूप में कुछ अनिश्चितता बनी हुई है, और ऊर्जा विनिमय से परे पहलुओं को शामिल किया जा सकता है ।

एट्रियल एब्लेशन के दौरान एसोफेगल इंजरी को रोकने के लिए डायरेक्ट एसोफेगल तापमान मॉड्यूलेशन का इस्तेमाल पिछले कई वर्षों में विभिन्न रूपों में किया गया है। सबसे आम उपयोग आरएफ एब्लेशन के दौरान ठंडा करने में रहा है, या तो गुब्बारे उपकरणों का उपयोग कर या ठंड े तरल पदार्थ8,9,10,11,12,,13,1414,15का प्रत्यक्ष आसवन । हाल ही में 23,24,,25,25,26के दौरान क्राइसेथर्मल इंजरी का प्रतिकार करने के लिए वार्मिंग पर ध्यान केंद्रित किया गया है । इस प्रोटोकॉल में वर्णित एक समर्पित एसोफेगल हीट ट्रांसफर डिवाइस का उपयोग जीआई ट्रैक्ट में मुफ्त तरल के प्रत्यक्ष आसवन के महत्वपूर्ण जोखिमों और साजो-सामान के कार्यभार से बचते हुए घेघा में विशिष्ट तापमान को लक्षित करने का लाभ प्रदान करता है।

इस विधि के भविष्य के अनुप्रयोगों में रोगी तापमान मॉड्यूलेशन के ज्ञात प्रोटियन प्रभावों का लाभ उठाना, विशेष रूप से तापमान में कमी27,,28शामिल है। घायल न्यूरॉन्स पर हाइपोथर्मिया के अच्छी तरह से वर्णित सुरक्षात्मक प्रभावों को देखते हुए, एक अतिरिक्त आवेदन में पोस्ट-ऑपरेटिव संज्ञानात्मक रोग29,,30,,31,,32की कमी शामिल हो सकती है। बर्न साहित्य में हाल के डेटा २,४९५ रोगियों की समीक्षा जला गहराई, ग्राफ्टिंग, और ऑपरेटिव आवश्यकताओं को कम करने में थर्मल चोट ठंडा करने के महत्व को उजागर, ध्यान देने की बात है कि तंत्र सिर्फ गर्मी के अपव्यय से अधिक शामिल है, लेकिन यह भी लैक्टेट और हिस्टामाइन की कम रिहाई के माध्यम से सेलुलर व्यवहार के परिवर्तन, थ्रोमबोक्टेन और प्रोस्टाग्लैंडिन के स्तर को स्थिर करने, और kallikrein गतिविधि३३अवरोध । यदि कार्रवाई के समान तंत्र घेघा में शामिल हैं, आसपास की संरचनाओं के लिए अतिरिक्त लाभ प्रत्याशित किया जा सकता है । प्रारंभिक निष्कर्षों और वास्तविक आंकड़ों से पता चलता है कि कूलिंग के विरोधी भड़काऊ प्रभाव मायोकार्डियल चोट के कुछ सबसेट, प्रत्यारोपण के बाद गुर्दे की शिथिलता, पोस्ट-ऑपरेटिव पेरिकार्डाइटिस की घटना, और प्रक्रिया के बाद गैस्ट्रोपरेसिस34,,35,,36,,37की दर के बाद असार आकार को कम कर सकते हैं।

महत्वपूर्ण चरणों में हीट ट्रांसफर डिवाइस (ख) उचित पानी के तापमान सेटपॉइंट का उचित स्थान सुनिश्चित करना, और (ग) हीट ट्रांसफर डिवाइस के माध्यम से नित्य जल परिसंचरण शामिल है। डिवाइस के उचित प्लेसमेंट की पुष्टि फ्लोरोस्कोपी के साथ आसानी से की जाती है, जिसमें एपिगास्ट्रिक क्षेत्र की ओर विशेष ध्यान दिया जाता है, जहां हीट एक्सचेंज डिवाइस की नोक समाप्त होने की उम्मीद है। गर्मी एक्सचेंजर कंसोल पर पानी के तापमान को आसानी से समायोजित किया जाता है, यह ध्यान में रखते हुए कि शुरुआती तापमान से सेटपॉइंट तापमान प्राप्त करने के लिए परिसंचारी पानी के लिए 7-10 मिनट तक की आवश्यकता हो सकती है। डिवाइस के लिए गर्मी को ठीक से स्थानांतरित करने के लिए नित्य जल परिसंचरण आवश्यक है। कुछ हीट एक्सचेंजर मॉडल पर मौजूद कताई जल प्रवाह पैडल व्हील के दृश्य से जल परिसंचरण की पुष्टि की जा सकती है। हीट एक्सचेंजर मॉडल पर, जिनमें पानी के प्रवाह पैडल व्हील की कमी होती है, प्रवाह बाधित होने पर अलार्म ट्रिगर करेगा। पानी के प्रवाह में बाधा का एक संभावित कारण हीट एक्सचेंज डिवाइस का अनुचित प्लेसमेंट है (यदि बहुत गहरा रखा जाता है, तो डिस्टल पेट में ट्यूब के झुकने/किंकिंग के कारण, या दुर्लभ मामलों में, यदि प्लेसमेंट के दौरान ओरोफेनिक्स या समीपस्थ घेघा में कुंडलऔर मोड़ की अनुमति दी जाती है)। इस मामले में समस्या निवारण में प्लेसमेंट स्तर निर्धारित करने और आवश्यकतानुसार समायोजन करने के लिए फ्लोरोस्कोपी के तहत एक सरल दृश्य शामिल है।

Disclosures

EK अट्यून मेडिकल, एसोफेगल हीट ट्रांसफर तकनीक के निर्माता का एक इक्विटी मालिक है। एमजी, पीएस, सीटी, जेजी और बीसी अपने अस्पताल संस्थानों को धन के साथ esophageal शीतलन के अध्ययन के लिए प्रमुख जांचकर्ताओं के रूप में सेवा करते हैं, लेकिन कोई प्रत्यक्ष कॉर्पोरेट मुआवजा प्राप्त करते हैं । एमएम ने अट्यून मेडिकल के लिए कंसल्टिंग सेवाएं प्रदान की हैं। अन्य सभी लेखक इस कार्य के साथ हितों के टकराव की घोषणा नहीं करते हैं।

Acknowledgments

कोई नहीं

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cincinnati SubZero Blanketrol II Gentherm n/a Compatible heat-exchanger with the ECD02
Cincinnati SubZero Blanketrol III Gentherm n/a Compatible heat-exchanger with the ECD02
EnsoETM Attune Medical ECD01 Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System
EnsoETM Attune Medical ECD02 Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III
Gaymar/Stryker Medi-Therm III Stryker n/a Compatible heat-exchanger with the ECD01
Stryker Altrix Precision Temperature Management System Stryker n/a Compatible heat-exchanger with the ECD01
Water-soluble lubricant Various n/a Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits

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एट्रियल फिब्रिलेशन के उपचार में बाएं एट्रियल एब्लेशन के दौरान एसोफेगल इंजरी को कम करने के लिए एसोफैगस को ठंडा या वार्मिंग करना
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Zagrodzky, J., Gallagher, M. M., Leung, L. W. M., Sharkoski, T., Santangeli, P., Tschabrunn, C., Guerra, J. M., Campos, B., MacGregor, J., Hayat, J., Clark, B., Mazur, A., Feher, M., Arnold, M., Metzl, M., Nazari, J., Kulstad, E. Cooling or Warming the Esophagus to Reduce Esophageal Injury During Left Atrial Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (157), e60733, doi:10.3791/60733 (2020).More

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