このプロトコルの目的は、心房細動の治療のための左心房アブレーションからの食道熱損傷を打ち消すために食道温度変調の使用を記述することである。
無線周波(RF)または発熱エネルギーのいずれかを用いた左心房のアブレーションは、心房細動(AF)に対する有効な治療法であり、最も頻繁に行われる心臓アブレーション処置である。一般的には安全であるが、周囲の構造、特に食道への副次的損傷は依然として懸念される。食道を冷却または温めて、RFアブレーションからの熱を打ち消したり、寒冷から冷やしたりすると、熱食道損傷を軽減するために用いられる方法であり、このアプローチを支えるデータが増加している。このプロトコルは、左心房アブレーション中の食道損傷を軽減するために食道を冷却または温める市販の食道温度管理装置の使用を記述する。温度管理装置は標準的な水毛布の熱交換器によって動力を与えられ、胃吸引および減圧のために置かれる標準的な口臭の管のような形をする。水は閉ループ回路で装置を通って循環し、食道壁を通して装置のシリコーン壁を横切って熱を伝達する。装置の配置は典型的な外胃管の配置に類似し、温度は外部熱交換器コンソールを介して調節される。
肺静脈分離(PVI)を行うための心房アブレーションの左心房は、心房細動1の治療にますます利用されている。PVIの達成は、心房組織を燃やす無線周波(RF)エネルギーまたは発熱エネルギーの直接適用で達成することができます。しかし、周囲の構造物への担保損傷はどちらの方法でもリスクであり、食道損傷は最も深刻な22、3、43,4の1つである。最も極端な食道損傷、房食道瘻(AEF)は、予防と診断に挑戦したままであり、非常に高い死亡率55、66を運ぶ。
AEFのリスクを低減するために多くの技術が利用されているが、脆弱な地域に適用される電力の低減、発光食道温度(LET)のモニタリング、アブレーション中の食道の逸脱、食道の冷却又は温和7。食道に送られる熱エネルギーに直接対抗し、主にRF加熱に対する冷却によって、8、9、10、11、12、13、14、15、16のさまざまな形式で使用されている。8,9,10,11,12,13,14,15,16凍結アブレーション中のRFアブレーションまたは温暖化時の冷却の利点は、温度監視とは対照的に、損傷に対する予防的アプローチが取られ、反応的なアプローチ(温度が上昇したときにアブレーションを停止する)が含まれることです。反応的アプローチは、しばしば使用されるが、効能が限られているかもしれない17、最近のレビューでは、現在利用可能な離散センサープローブは、単一か複数かにかかわらず、傷害率を有意に低下させないようである7。冷却または温暖化はまた、食道外傷を引き起こし、使用困難を伴うと報告されている食道偏差技術で必要な手続き的休止および装置操作の必要性を回避し、18,19.18,RFアブレーション中に食道を保護する目的で食道冷却の最近のメタ分析は、合計494人の患者20で高品位病変形成の61%の減少を発見した。最近の無作為化比較試験では、標準的なLETモニタリング21と比較して、専用冷却装置を使用した場合に内視鏡的に同定された病変の統計的に有意な83%の減少が見つかりました。
このプロトコルの目的は、食道温度管理装置を用いた左心房の無線周波または凍結切膜の間に食道冷却または温暖化の使用を実証することである(図1)。
配置手順の修正は、水分流出管を圧入して、配置時に熱交換装置の剛性を高めることによって必要とされ得る。どの接続チューブが水流出であるかの識別は、いずれかのチューブを圧着し、デバイスが硬くなる原因とデバイスが柔らかくなる原因を調べることによって行うことができます。入口管を圧着すると、水の入口の流れが減少し、デバイスを柔らかくし、出口を圧着すると、水の背圧を増加させ、それを硬くします。
この食道温度変調法の制限は、左心房アブレーションからの熱損傷に対抗するために、あらゆる技術の固有の熱伝達制限を含む。食道熱交換で全身温度変調を実現できるが、アブレーションに十分なエネルギーを利用すれば、この熱伝達能力を克服する可能性が依然として存在する。そのため、標準アブレーションパラメータからの変更は推奨されず、通常のアブレーション手法は維持する必要があります。一般に、装置は管挿管される患者で利用される;しかし、多くのサイトは、困難のない意識的な沈下の患者にこのプロトコルを利用しています 22.最後に、瘻孔形成に必要な要因については不確実性が残っており、エネルギー交換以外の側面が関与している可能性があります。
心房アブレーション中の食道損傷を防ぐための直接食道温度変調の使用は、ここ数年にわたって様々な形態で使用されてきた。最も一般的な使用は、気球装置または冷たい流体の直接の点込を使用して、RFアブレーション中の冷却にあった8,,9,,10,11,12,13,,14,,15.13最近の使用は、凍結アブレーション23、24、25、26,24,25の間に凍結他性傷害を打ち消すために温暖化に焦点を当てています。このプロトコルに記載されているような専用の食道熱伝達装置を使用すると、食道内の特定の温度を標的にし、消化管への自由液体の直接注入の重大なリスクおよびロジスティック作業負荷を回避できるという利点があります。
この方法の将来の応用は、患者の温度変調の既知のプロテアン効果のレバレッジ、特に温度低下27、28を含む。負傷したニューロンに対する低体温症の十分に説明された保護効果を考えると、追加の適用は術後認知機能障害29、30、31、3230,31の減少を32伴う可能性がある。292,495人の患者をレビューする火傷文献の最近のデータは、熱の放出だけでなく、乳酸塩およびヒスタミンの放出を減少させ、トロンボキサンおよびプロスタグランジンレベルを安定させ、カレリンリキジン活性を阻害するメカニズムが単に熱の消散以上のものを含むことを強調し、火傷深度、移植、および手術要件を減らす際の熱損傷を冷却することの重要性を強調している。同様の作用機序が食道に関与する場合、周囲の構造にさらなる利点が期待される可能性があります。予備的な知見および逸話的データは、心筋損傷の特定のサブセット、移植後の腎機能障害、術後心膜炎の発生、および手術後胃腸炎34、35、36、37,36,の割合の後に、冷却の抗炎症効果が梗塞サイズを34,減少させる可能性があることを示唆している。37
重要なステップには、(a)熱伝達装置(b)の適切な配置を確保する、適切な水温セットポイント、および(c)熱伝達装置を通して継続的な水循環を保証する。装置の適切な配置は、透視検査で容易に確認され、特に熱交換装置の先端が終了すると予想される上胃領域付近に注意を払う。水温は熱交換器コンソールで簡単に調整でき、循環水が開始温度から設定点温度を得るためには最大7〜10分が必要になる可能性があることを念頭に置いています。装置が適切に熱を伝達するためには、絶え間ない水循環が必要です。水循環は、一部の熱交換器モデルに存在する回転水流パドルホイールの可視化によって確認することができる。水流パドルホイールを備え付けた熱交換器モデルでは、流れが妨げられるとアラームがトリガーされます。水流閉塞の潜在的な原因は、熱交換装置の不適切な配置である(深く置き過ぎると、遠位胃の管の曲げ/キンキングを引き起こす場合、またはまれに、配置中に中咽頭または近位食道で巻き上げて曲がることを許される場合)。この場合のトラブルシューティングでは、蛍光検査の下で簡単に視覚化して配置レベルを決定し、必要に応じて調整します。
The authors have nothing to disclose.
なし
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |