Uniportal Tam Endoskopik Posterolateral Transforaminal Lomber İnterbody Füzyonu

Uniportal endoskopik lomber interbody füzyonun kapsamına odaklanıyoruz. Daha verimli ve daha güvenli prosedür için öğrenme eğrisinin üstesinden gelmek için gereken teknik becerilerde uzmanlaşma konusunda zorluklarla yüzleşmeye çalışıyoruz. Endoskopik posterolateral transforaminal lomber interbody füzyon için uniportal için öğrenme eğrisi daha diktir. Yaygın zorluklar arasında ekipman sınırlaması ve görselleştirilmiş sinir korumasının olmaması yer alır. Geleneksel TD prosedürlerinde ortak olan çeşitli araçların kullanımını dahil ediyoruz. Uç plaka hazırlığı ve kafes yerleştirme sırasında sinir koruması için endoskopik görselleştirme.

[Anlatıcı] Başlamak için, anestezi uygulanan hastayı dekompresyon verimliliğini artırmak için hafif fleksiyonlu bir Wilson çerçevesine yüzüstü pozisyonda konumlandırın. Ameliyat alanını povidon iyot kullanarak dezenfekte edin, sırtın ortasından kalçaya kadar örtün ve cerrahi alanı aseptik olarak örtün. Daha sonra bir baraj ve su torbası yerleştirin. Şimdi aletleri düzenleyin ve yerçekimine dayalı akışı sağlamak için normal salin torbasını cerrahi alanın yaklaşık iki metre yukarısına asın. Endoskopik çalışma portalını oluşturmak için, işaretli bölgede bir neşter ile 1,2 santimetre uzunlamasına bir kesi yapın. Ardından, altında toplam 2,5 ila 3 santimetre uzunluğunda daha derin bir fasya kesisi yapın. Floroskopik görüntüleme ile yerleşimini onaylarken obtüratörü sağ L4 isthmus bölgesine yerleştirin. Kemiğe temas etmek ve konumu doğrulamak için obtüratörü kullanın. Ardından, seri dilatörleri ve ardından 11,2 milimetre dış çapa ve 10,2 milimetre iç çapa sahip açık konik çalışma borusunu yerleştirin. Dilatörleri sabit tutulan obturatör üzerine yönlendirin ve floroskopi ile tüp konumunu doğrulayın. Ardından, anatomik işaretleri bulmak için 10 milimetre dış çapa sahip 15 derecelik açılı bir endoskop tanıtın. Bir radyo frekansı ablatörü kullanarak, floroskopik yardımla Woo ve Kim'in noktalarını belirlemek için sağ L4-L5 fasetinin etrafındaki yumuşak dokuyu inceleyin. Belirlenen yer işaretlerinde kemikli bir yüzey oluşturmak için bir frez kullanın ve oryantasyon bozukluğunu önlemek için konumu onaylayın. Şimdi çalışma borusunu 12,5 milimetre dış çapa ve 11,5 milimetre iç çapa sahip bir raybayla uyumlu daha büyük bir boruyla değiştirin. Tüp kılıfını eklem boşluğuna ilerletin ve tüp stabilitesini korurken trefin'i yavaşça döndürün. Alt eklem sürecini çıkarmak için bir trefin ile dıştan içe tekniği kullanın. Trefin içindeki kemik kırıldığında, gözle görülür şekilde dönmelidir. Daha sonra, kalan alt eklem sürecini çıkarmak için bir osteotom ile dıştan içe tekniği kullanın. İpsilateral dura dekompresyon ve flebektomi için, yüksek hızlı dört milimetrelik elmas frez veya Kerrison rongeur kullanarak sağ L4'ün kaudal laminasını, sağ L5'in kraniyal laminasını ve superior eklem sürecinin medial tabanını çıkararak ligamentum flavumun orijinini ve insersiyonunu belirleyin. Endoskopik hipofiz forseps veya Kerrison rongeur kullanarak sağ L5 çapraz kökü ve foraminal diski ortaya çıkarmak için ipsilateral ligamentum flavumunu küçük parçalar halinde çıkarın. Kontralateral dekompresyon için, kontralateral kraniyal lamina, kaudal lamina ve kontralateral faset görünene kadar dikenli sürecin tabanını çıkarmak için over-the-top tekniğini uygulayın. Dura dekompresyon yapmak ve flebektomi yapmak için, kontralateral ligamentum flavumun orijinini ve insersiyonunu çıkarın. Ardından, sol L5 çapraz kökünü serbest bırakmak için üst eklem çıkıntısının kontralateral medial tabanını çıkarın. Şimdi, kontralateral ligamentum flavumun orijini ve yerleştirilmesi açıkça ortaya çıkana kadar kraniyal ve kaudal laminayı çıkarmaya devam edin. Serbest kalan ligamentum flavumu, dura görünene kadar endoskopik hipofiz rongeur veya Kerrison rongeur kullanarak parça parça çıkarın. Dura'nın lateralinde yer alan kontralateral travers kökünü korumak için ligamentum flavumun en dış kısmını koruyun. Son olarak, kalan kontralateral ligamentum flavumu tamamen çıkarın. Orijinal çalışma borusunu çıkarın ve dış çapı 16 milimetre ve iç çapı 15 milimetre ölçülerinde, saplı ve uzun dudaklı daha büyük bir çalışma borusuyla değiştirin. Sağ L5 geçiş kökünü korumak için bir disektör kullanın ve sinir kökünü geri çekmek için uzun dudağı hafifçe döndürün. Planlanan kafes giriş yerinde kanca makası kullanarak anülotomi yapın. Uç plakalı tıraş makinelerini geleneksel transforaminal lomber interbody füzyon prosedürünü izleyerek seri olarak yerleştirin. Uç plakalı tıraş makinesinin konumunu izlemek için floroskopu yanal projeksiyona değiştirin. Çalışma tüpünü sıkıca tutun ve uç plakalı tıraş makinesinin geçişine izin vermek için endoskopu geri çekin. Uç plakalı tıraş makinesinin her iki tarafını alırken, sinir kökünü serbest bırakmak için uzun dudağı döndürün. Disk boşluğunu incelemek ve sinir kökü durumunu değerlendirmek için endoskopu tekrar takın. Bir hipofiz kelepçesi kullanarak, disk malzemesini ve kıkırdağı doğrudan görselleştirme altında çıkarın ve L5 çapraz kökünü korurken uygun kafes boyutunu belirlemek için kafes denemelerini sırayla yerleştirin. Şimdi, sekiz milimetreden başlayarak bir milimetrelik artışlarla seri kafes denemeleri ekleyerek en uygun kafes yüksekliğini belirleyin. Her kafes denemesini çıkarırken, çalışma borusunun sabit ve bozulmadan kalmasını sağlarken bir tokat çekici kullanarak eksenel kuvvet uygulayın. Çalışma kılıfını döndürerek sinir kökünü koruyun. Ardından, çalışma tüpünü sabit tutun ve kemik greftleme hunisinin disk boşluğuna geçişine izin vermek için endoskopu geri çekin. Huni şeklinde bir kemik grefti cihazı kullanarak, disk boşluğuna ideal yerleşimini floroskopik olarak onaylayın. Obturatörü huni kemik greftleme cihazından çıkarın. Otolog kemik grefti yerleştirin, ardından sırayla yapay kemik ikamesi yapın. Çalışma tüpünden geleneksel bir transforaminal lomber interbody füzyon kafesi yerleştirin. Tüpü sıkıca tutun, endoskopu geri çekin ve kafesi arka disk boşluğuna yerleştirin. Yanal floroskopik görüntüleme kullanarak kafesin eksenini ve konumunu kontrol edin. Floroskopi altında kafes konumunu onaylayın. Yanal görünümde, posterior işaretleyicinin posterior vertebral gövde çizgisinin önünde olduğunu doğrulayın. Ön-arka görünümde, ön işaretleyicinin dikenli çıkıntı ile hizalandığından emin olun. Son kontrolü gerçekleştirmek için, yeterli dura ve kök dekompresyonu için kafes yerleştirildikten sonra endoskopiyi tekrar kullanın. Standart teknik kullanarak bilateral L4 ve L5 perkütan pedikül vidalarını yerleştirin. Kanüllü bir iğne ile bir kılavuz tel yerleştirin ve iğneyi çıkardıktan sonra yerinde bırakın. Yumuşak doku genişlediğinde, kanüllü pedikül vidasını kılavuz telin üzerine yerleştirin. Çubuğu perkütan olarak uygulayın ve önce distal vidaları takın. Distal vidaları sıkın, ardından ipsilateral vida kompresyonu uygulayın ve spondilolistezisi manuel olarak azaltmak için proksimal vidaları sıkın. Ameliyat sonrası hastalar hem sırt hem de bacak ağrısı skorunda 7.2'den 1.3'e anlamlı iyileşme bildirdiler. Ameliyat sonrası birinci gün koğuşta oturup ayakta durabildiler ve ikinci gün terzi korsesi ile bağımsız yürümeye başladılar. Drenaj tüpü ikinci günde çıkarıldı ve hastalar dördüncü günde taburcu edildi. McNab'ın kriterlerine göre, hastaların %60'ı mükemmel, %30'u iyi sonuçlar ve %10'u adil sonuçlar elde etti. Epidural hematom, sinir yaralanması ve vida yanlış yerleşimi gibi komplikasyonlar görülmedi. Ameliyat sonrası iki gün çekilen radyografilerde hastanın ön-arka ve yan görünümlerinde implant pozisyonunun iyi olduğu ve spondilolistezis azaldığı görüldü. Ameliyattan altı hafta sonra yapılan manyetik rezonans görüntülemede L4-L5 nöral yapısında iyi bir dekompresyon görüldü.