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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

As costas são a fonte mais comum de dor no corpo. O exame das costas pode ser um desafio devido às suas inúmeras estruturas, incluindo ossos, discos, ligamentos, nervos e músculos - tudo isso pode gerar dor. Às vezes, a localização da dor pode ser sugestiva de etiologia. Os componentes essenciais do exame lombar incluem inspeção e palpação para sinais de deformidade e inflamação, avaliação da faixa de movimento (ROM) das costas, teste da força dos músculos inervados pelos nervos que saem na coluna lombar-sacral, avaliação neurológica e testes especiais (incluindo o teste de Cegonha e o teste de Patrick).

Procedure

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1. Inspeção

A inspeção deve ser feita com o paciente em pé, observando por trás. Faça com que o paciente remova roupas suficientes para que toda a parte de trás e área sacral possam ser devidamente inspecionadas.

  1. Inspecione toda a parte de trás para vermelhidão, assimetria, deformidade, escoliose ou crescimento anormal do cabelo.
  2. De lado, observe a lordose lombar, que normalmente aparece como uma curva suave e inversa em forma de C da coluna vertebral.

2. Palpação

Palpato para áreas de ternura. Áreas importantes para verificar incluem:

  1. Processos espinhosos: Estas são as estruturas ósseas duras que escorrem pela linha média da parte de trás. Procure um passo-off em L4-S1, que é sugestivo de espondilolestese.
  2. Músculos paraspinos: Estes são os músculos que correm ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos e são muitas vezes macios com o uso excessivo das costas.
  3. Articulação sacroiliac (SI): Palpate abaixo e lateral à coluna ilíaca superior posterior.
  4. Entalhe ciático: O entalhe ciático está localizado no meio do caminho entre a coluna ilíaca superior posterior (que é a ponta posterior da crista ilíaca) e a tuberosidade isquial. Empurre aqui para agravar a dor causada pelo ciático.
  5. Cristas ilíacas: Coloque as mãos em ambas as cristas ilíacas e compare sua altura. Se uma mão se sentar mais alto que a outra, pode sugerir desigualdade de comprimento da perna ou escoliose.

3. Faixa de movimento (ROM)

Avalie a ROM da parte de trás. Procure por déficits ou dor excessiva. Os principais movimentos incluem:

  1. Flexão para a frente (normalmente 80-90°): Para avaliar, doe o paciente dobrar para a frente para tocar os dedo dos dedo. Isso carrega os discos, o que torna mais provável aumentar a dor do disco. Certifique-se de observar por trás quando o paciente está inclinado para a frente para procurar a assimetria da parte de trás, o que é sugestivo de escoliose.
  2. Extensão (20-30°): Fazer com que o paciente dobre para trás o mais longe possível. Isso carrega as facetas, o que torna mais provável aumentar a dor na faceta.
  3. Dobra lateral (20-30° em cada sentido): Avalie fazendo com que o paciente dobre, primeiro para um lado e depois para o outro. Isso alonga os músculos e é mais provável que agrave a dor por tensão muscular.
  4. Torção (30-40° em cada direção): Fazer com que o paciente (em pé) gire o mais longe possível, primeiro para um lado e depois para o outro. Isso também alonga os músculos e aumenta a dor da fonte.

4. Teste de força

Avalie a força dos músculos inervados pelas principais raízes nervosas que saem na coluna lombar-sacral. A fraqueza sugere irritação dessas raízes nervosas da patologia do disco ou osso. Estes incluem:

  1. Caminhada de calcanhar (músculos tibiais anteriores; L4): Peça ao paciente para andar alguns passos nos calcanhares.
  2. Andar de dedo (músculos gastrocnemius soleus; S1): Peça ao paciente para andar alguns passos nos dedo dos degraus.
  3. Resisti a grande dorsiflexão do dedo do pé (L5): Peça ao paciente para sentar e levantar o dedão do pé contra sua resistência, pressionando para baixo na parte superior do dedo do pé.

5. Exame Neurológico

Realizar um exame neurológico focado em pacientes com dor lombar.

  1. Reflexos profundos do tendão (empurrão do joelho - Raiz nervosa L4; puxão de tornozelo - raiz nervosa S1): Toque um martelo reflexo rapidamente contra os tendões da patela e de Aquiles, comparando lado a lado.
  2. Clonus do tornozelo: Elicit tornozelo clonus por dorsiflexão passiva súbita do tornozelo, o que pode resultar em repetidas e descontroladas contrações no tornozelo. Isso sugere uma lesão do neurônio motor superior, como a compressão da medula espinhal proximal.
  3. Elevação da perna reta: Levante a perna do paciente, com o joelho estendido, na posição sentada (ou supina). Dor irradiando após o joelho sugere ciática, provavelmente causada por hérnia de disco na área lombar-sacral (raízes nervosas L5 e S1). A dorsiflexão do tornozelo durante o teste de elevação da perna reta aumenta a tensão ciática e a dor, enquanto a flexão plantar alivia a tensão ciática e a dor.
  4. Levantador de perna reta cruzada: Faça um teste de elevação de perna reta na perna oposta, perna não envolvida. Se essa manobra agrava a dor na perna oposta, é sugestiva de ciática.
  5. Quando suspeitar da síndrome de cauda equina, considere um exame retal para verificar a diminuição do tom esfíncter e sensação perianal.

6. Testes Especiais

Testes especiais na parte de trás incluem:

  1. Teste de cegonha (teste de hiperextensão de uma perna): O paciente hiperestudo as costas enquanto está em uma perna. Esta posição agrava a dor associada à espondilolise, espondilonese ou disfunção articular do SI.
  2. Teste de flexão, abdução e rotação externa (FABER) de Patrick ou de flexão: Coloque o quadril e a perna do paciente na posição figura de quatro (flexão, abdução e rotação externa). Esta posição agrava a dor articular do SI.

A região lombar é uma das fontes mais comuns de dor no corpo humano. No entanto, o exame desta região pode ser um desafio devido às suas inúmeras estruturas - incluindo vários ossos, discos, nervos, ligamentos e músculos - todos os quais podem gerar dor.

Este vídeo se concentrará nos componentes essenciais do exame lombar, que incluem inspeção, palpação para sinais de deformidade e inflamação, avaliação da amplitude de movimento, teste a força dos músculos inervados pelos nervos que saem na coluna lombar-sacral, avaliação neurológica e alguns testes especiais.

Vamos começar com inspeção e palpação. Antes de começar, lave bem as mãos. Peça ao paciente para remover roupas suficientes, fique em linha reta e vire as costas para você. Inspecione cuidadosamente toda a área para vermelhidão, assimetria, deformidade, escoliose ou crescimento anormal do cabelo. Em seguida, faça seu paciente virar para um lado para que você possa observar a lordose lombar, que normalmente aparece como uma curva suave em forma de C da coluna vertebral.

Após a inspeção, comece com palpação. Comece pelos processos espinhosos, estas são as estruturas ósseas duras que escorrem pela linha média posterior. Palpato para ternura e step-off. Além disso, palpa os músculos paraspinos, que corre ao longo dos lados dos processos espinhosos. Ternura nos músculos pode sugerir uso excessivo das costas. Em seguida, coloque seus dedos indicadores na crista ilíaca e mova seus polegares para o centro para palpar especificamente o espaço do disco L4-L5, e abaixo disso seria o espaço L5-S1. Em seguida, para palpar a articulação sacroilíaca, primeiro localize a coluna ilíaca superior posterior, e ligeiramente abaixo e medial para isso é a articulação sacroiliac. Em seguida, transição para o entalhe ciático, que está localizado no meio do caminho entre a coluna ilíca superior posterior e a tuberosidade isquial. Aplique pressão moderada na área. Dor experimentada pelo paciente pode sugerir ciática. Por fim, coloque as mãos nas cristas ilíacas do paciente e compare suas localizações. Se uma mão se sentar mais alto que a outra, pode sugerir desigualdade de comprimento da perna ou escoliose.

Após inspeção e palpação, passe a testar o alcance de movimento da parte traseira. Ao fazê-lo, procure por déficits ou dor excessiva. Comece com flexão para a frente. Que o paciente se dobre para a frente para tocar os dedo dos dedo. Isso carrega os discos, o que torna mais provável aumentar a dor do disco. A faixa normal de movimento para flexão para a frente é de cerca de 80° a 90°. Certifique-se de observar por trás quando o paciente está inclinado para a frente para procurar assimetria da parte de trás sugestiva de escoliose.

Em seguida, teste de extensão fazendo com que o paciente dobre para trás o mais longe possível. Normalmente, isso seria cerca de 20° a 30°. Em seguida, avalie a dobra lateral fazendo com que o paciente se dobre para um lado e depois para o outro. Isso alonga os músculos e é mais provável que agrave a dor por tensão muscular. Normalmente, deve-se ser capaz de dobrar por 20-30° em cada direção.

Por último, teste a capacidade de torcer. Peça ao paciente para ficar em linha reta e girar o mais longe que puder ir de um lado e depois do outro. A faixa normal de movimento para este movimento é de 30°a 40° em cada direção.

Após a gama de testes de movimento, avalie a força dos músculos inervados pelas principais raízes nervosas que saem na coluna lombar-sacral. A fraqueza sugere irritação dessas raízes nervosas da patologia do disco ou osso.

Para o primeiro teste de força, peça ao paciente para andar alguns passos em seus calcanhares. Isso avaliará os músculos tibiais anteriores inervados por L4. Em seguida, peça ao paciente para andar alguns passos em seus dedos para testar os músculos gastrocnemius soleus e a inervação S1 correspondente. Por fim, peça ao paciente para se sentar na mesa de exame. Em seguida, instrua-os a levantar o dedão do pé enquanto você aplica resistência pressionando-o para baixo. Isso examina a raiz nervosa L5.

Após os testes de força, se o paciente está sentindo dor lombar, você deve realizar um exame neurológico focado.

Comece com o teste de reflexo do tendão profundo. Com o paciente em posição sentada, bata o martelo reflexo rapidamente contra o tendão da patela e, em seguida, o tendão de Aquiles, procurando uma rápida contração do proximal muscular para esse tendão. Compare ambos os lados e observe seus resultados.

Em seguida, avalie para clonus tornozelo. Pegue o pé do paciente e provoque dorsiflexão súbita e passiva. Quaisquer subsequentes contrações repetitivas e descontroladas do tornozelo, que estão ausentes aqui, podem sugerir uma lesão no neurônio motor superior.

Posteriormente, realize o teste de elevação da perna reta, elevando a perna do paciente com o joelho estendido. Dor irradiando após o joelho pode sugerir ciática provavelmente causada por hérnia de disco na área lombar-sacral. A dorsiflexão do tornozelo durante o teste de elevação da perna reta aumenta a tensão ciática e a dor, enquanto a flexão plantar alivia a tensão e a dor associada.

Em seguida, realize um teste de elevação da perna reta cruzada, elevando a perna oposta do paciente com o joelho estendido. A dor experimentada pelo paciente na perna não elevada pode ser mais um sinal de ciática.

Depois de realizar todas as manobras acima mencionadas, avalie a parte de trás realizando alguns testes especiais. O primeiro deles é o teste da Cegonha. Que o paciente fique em uma perna e hiperestença suas costas. Se o paciente sentir dor, pode sugerir espondilolise, espondilolestese e/ou disfunção articular si.

Por último, conduza o teste do Patrick. Tenha a transição do paciente para uma posição supina. Instrua o paciente a colocar o tornozelo direito acima do joelho esquerdo formando uma posição de figura quatro, em seguida, empurrar mostrado no joelho dobrado. A dor com esta manobra pode sugerir lesão articular SI. Este teste também é conhecido como teste FABER, pois avalia a flexão, o abdução e a rotação externa simultaneamente.

Você acabou de assistir um artigo de vídeo da JoVE Clinical Skills no exame lombar. A apresentação revisou os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, amplitude de movimento, teste de força, exame neurológico e manobras de diagnóstico especial adicionais para reduzir o diagnóstico diferencial relacionado à dor nas costas comumente encontrada. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Dor lombar é muito comum, e ocasionalmente pode ser uma manifestação de uma condição subjacente grave, como câncer, infecção ou uma emergência cirúrgica. O exame físico sistemático complementa as informações obtidas na história, ajudando a identificar problemas graves que requerem ações clínicas anteriores ou disfunção neurológica. O exame da parte inferior das costas é melhor feito com o paciente em posições sentadas e em pé, seguindo uma abordagem passo a passo. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia da superfície possa ser facilmente vista e avaliada. O exame começa com inspeção, procurando assimetria ou deformidade. Isso é seguido por palpação, procurando por pontos macios ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, uma avaliação da ROM, procurando dor ou limitação em movimento. A partir daí, pode-se fazer uma avaliação para problemas nervosos lombares, avaliando a força e os reflexos profundos do tendão, e conduzindo o aumento da perna reta. Isso é seguido por testes especiais, incluindo o teste stork e o teste FABER.

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