Summary
Den nåværende protokollen beskriver en fartøysparende, langsgående intussusception vasoepididymostomy ved hjelp av lett tilgjengelige enkeltnål suturer i Kina, en sikker og effektiv prosedyre, som kan forbedre pasientens patency og naturlige graviditet priser.
Abstract
Epididymis er et vanlig sted for obstruksjon i obstruktiv azoospermia (OA). Vasoepididymostomy har blitt en viktig metode for behandling av epididymal OA siden 2000. Det er to utfordringer i klassisk mikroskopisk vasoepididymostomy. For det første utføres anastomose av vas deferens og epididymis med dobbeltnål suturer. Det er imidlertid mangel på god kvalitet og kostnadseffektive dobbeltnåls suturer i Kina, noe som fører til økt vanskelighetsgrad og dårlig suksessrate for anastomose. For det andre beholder separasjonen av vas deferens ikke vaskulaturen, selv om vasen utsetter vaskulatur spiller en viktig rolle i blodtilførselen til vassens deferens, epididymis og testis. Dette påvirker blodtilførselen til det anastomotiske området og epididymis.
Derfor har dette teamet gjort innovative forbedringer for å løse disse problemene. God kvalitet, kostnadseffektive enkeltnål suturer, som er enkle å kjøpe i Kina og andre land, ble brukt i mikrokirurgisk langsgående intussusception vasoepididymostomy. Dette kan optimalisere operasjonsprosedyren og forkorte operasjonstiden samtidig som du sikrer suksessraten for anastomose. Den kirurgiske metoden for å bevare vas deferensfartøyene ble innovativt foreslått fordi etiologien til epididymal OA for det meste er inflammatorisk i Kina. Beskyttelsen av blodtilførselen til vasutsettelsene og epididymis maksimeres ved hjelp av mikrokirurgiske tang for å skille og beskytte vaskulaturen. Patency nådde 81,7% i den postoperative oppfølgingen, noe som indikerer en bedre kirurgisk behandlingseffekt.
Introduction
Antallet ufruktbare par har økt årlig; OA forekommer hos 20%-40% av azoospermia tilfeller hos menn i reproduktiv alder1. Epididymal obstruksjon står for omtrent 30% av OA-tilfeller og er et av de vanligste hindringsstedene. Denne andelen kan imidlertid være høyere i Kina 2,3. Behandlingen for OA varierer avhengig av obstruksjonsstedet. De vanlige årsakene til OA inkluderer vasektomi, genitourinary tract infeksjon, genitourinary tuberkulose, iatrogen skade og idiopatisk obstruksjon. Etiologien til OA i Kina er for det meste epididymal obstruksjon forårsaket av genitourinary tract infeksjon eller epididymitt, mens vasectomy er den vanligste etiologien i vestlige land 2,3. De to typer hindringer krever litt forskjellige kirurgiske tilnærminger.
Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) har blitt en viktig metode for behandling av epididymal OA siden 20004. MVE er den mest utfordrende operasjonen i mannlig mikrokirurgi, inkludert mikrokirurgisk ende-til-ende en-tubule anastomose, ende-til-side anastomose, triangulering, rørformet invaginasjon og rørformede intussusception teknikker5. Langsgående intussusception vasoepididymostomy (LIVE) er mer fordelaktig på grunn av den bredere åpningen av den epididymale tubule 6,7,8. Basert på egenskapene til denne saken (presentert her) i Kina, ble en forbedret, fartøysparende, modifisert, enarmet sutur LIVE-teknikk foreslått basert på en modifisert enkeltarmet sutur MVE-teknikk. Denne teknikken gjør det ikke bare mulig å utføre vasoepididymostomi (VE) i områder der dobbeltnål suturer ikke er lett tilgjengelige, men også bevarer vaskulaturen av vasen utsetter og opprettholder den normale fysiologiske strukturen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studien ble godkjent av First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University. Diagnostiske kriterier, kirurgiske indikasjoner og kontraindikasjoner var i samsvar med retningslinjene for diagnose og behandling av andrologi og ekspertkonsensus fra Det kinesiske selskap for andrologi og European Association of Urology Guidelines for Sexual and Reproductive Health. En pasient ville bli ekskludert fra denne studien hvis den kvinnelige partneren hadde medisinske tilstander som påvirker fruktbarheten.
1. Instrumenter for drift
- Sørg for tilgjengeligheten av steriliserte instrumenter og annet utstyr som er nevnt i materialtabellen.
2. Forberedelse til drift
- Forbered tarmen før operasjonen (ved avføring).
- Forbered perineal hud før operasjonen (ved å barbere av håret).
- Administrer intramuskulært skopolamin (20 mg) eller atropin (0,5 mg) og en intravenøs infusjon av cefazolinnatrium (1 g) med 100 ml 0,9% natriumkloridoppløsning 30 min før operasjonen.
- Plasser pasienten i liggende stilling på operasjonsbordet etter kombinert spinal-epidural anestesi.
- Desinfiser det kirurgiske området med 1% iodofor og dekk det med kirurgiske håndklær.
3. Fartøysparende modifisert enkeltarmet LIVE
- Sett inn et 16 fransk eller 16Fr Foley kateter, og merk snittstedene med en hudmarkør.
- Lever testen gjennom et 3-4 cm vertikalt scrotal snitt.
- Utsett vasutene med en vasfikseringsklemme ved siden av spermatisk ledning nær testisene. Før en vaskulær slynge gjennom rommet mellom vas deferens og vasen utsetter vaskulaturen. Påfør trekkraft på den vaskulære slyngen, skill bindevevet med mikrohemostatiske tang under operasjonsmikroskopet, og kutt med en elektrisk kniv. Fjern forsiktig utsatte kar med de mikrohemostatiske tangene med 1 cm fra vasen som utsettes under operasjonsmikroskopet (figur 1).
- Etter hemisecting vas deferens med en kniv (Figur 2A), bekreft patency av vas deferens ved injeksjon av fortynnet metylenblå med en 24 G vanning nål koblet til en 1 ml sprøyte og observasjon av fargestoff i urinen, eller ved injeksjon av 0,9% natriumkloridoppløsning uten motstand eller refluks (figur 2B).
- Skill vedheft mellom tunika vaginalis og testis med mikrohemostatiske tang, og kutt med en elektrisk kniv etter å ha åpnet tunika vaginalis. Undersøk epididymis under operasjonsmikroskopet, og velg stedet for utvidet epididymal tubule for anastomose. Klipp et 5 mm diameter stykke av epididymal tunika ved hjelp av oftalmisk saks i denne posisjonen.
- Fullstendig transekt vasen utsetter med en kniv, og ligat den ødelagte enden av vasen utsetter nær epididymis med silke, flettet, nonabsorbable sutur. Perforere tunika vaginalis ved hjelp av hemostatiske tang og passere den isolerte delen av vasen utsetter gjennom tunnelen for å nå anastomose området (figur 3A). Fest vas deferens og epididymis tunika ved hjelp av to avbrutte 8-0 polypropylen suturer, og sørg for at vas deferens ikke er vridd samtidig. Bruk mikroskopisk bipolar koagulasjon for å hindre at vasen utsettes for blødning for å holde det operative feltet klart (figur 3B).
- Etter å ha markert fire sutursteder på vasutsettelsene (likeverdig fordeling på delen av vas deferens, figur 4A), utfør denne modifiserte enkeltarmede suturteknikken for LIVE ved hjelp av to enkeltarmede 10-0 polypropylen suturer7. Før to nåler gjennom de dårligere punktene på vasal slimhinnelaget separat på en utvendig måte (figur 4A: a1, b1), bruk en mikroneedleholder for å utvide vasallumen litt og nøyaktig kontrollere nålen under mikroskopet. Unngå å hekte kanylen inn i lumens bakvegg (figur 4B). Beveg de to nålene parallelt og langsgående gjennom samme epididymale tubule.
- Plasser to nåler i den epididymale tubule, åpnet langsgående mellom de to nålene med en 15° oftalmisk kniv (figur 5A). Aspirer den epididymale væsken som strømmer fra snittet i tubule med en 24 G vanningsnål koblet til en 1 ml sprøyte, og gi den til en sensor for å se etter sæd (figur 5B).
- Trekk forsiktig ut to nåler i den epididymale tubule separat og send dem gjennom de overlegne punktene (figur 6A: a2, b2) av vasal slimhinnelaget på innsiden og ut. Sutur adventitia av vas deferens og epididymal tunika med en 8-0 polypropylen sutur for å redusere spenningen før intussusception av den epididymale tubule i vas deferens kan utføres (Figur 6B).
- Suturer muskulærkanten av vasen utsetter og epididymal tunika ved hjelp av 10-12 avbrutte suturer på 9-0 polypropylen (figur 7).
4. Postoperativ omsorg
- Forsikre deg om at pasienten venter i 6 timer etter operasjonen før du spiser, tar sengestøtte i 3 dager og unngår å stå eller gå.
- Fortsett intravenøse antibiotika (cefazolin natrium, 1 g med 100 ml 0,9% natriumkloridoppløsning) etter operasjonen for å unngå genitourinary tract infeksjon eller epididymitt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En studie inkluderte 92 menn som ble diagnostisert med azoospermia sekundær til epididymal obstruksjon i First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Kina, og som gjennomgikk drift mellom januar 2017 og desember 2018. Gjennomsnittsalderen til de 92 hannene var 30,77 ± 5,38 år (område: 20-47 år) (tabell 1). Alle menn gjennomgikk den bilaterale fartøysparende, modifiserte, enarmede teknikken for LIVE, og gjennomsnittlig operasjonstid var 223,59 ± 31,73 min. Ingen postoperative komplikasjoner eller alvorlige bivirkninger ble notert. Det ble etablert en regelmessig oppfølgingsplan, med den første sædanalysen på 6 uker postoperativt og deretter hver tredje måned etterpå.
I denne studien var naturlig graviditet eller oppfølging inntil 18 måneder etter operasjonen endepunktene for oppfølgingen. Oppfølgingsdatoene for 82 (89,1 %, 82/92) ble inkludert i den endelige statistiske analysen. Patency rate var 81,7% (67/82). Gjennomsnittlig patencytid var 4,63 ± 3,29 måneder (område: 1-12 måneder), og sæden avslørte oligospermia eller asthenospermia på tidspunktet for første patency. En av pasientene var ugift. Gjennomsnittsalderen til de andre ektefellene var 28,83 ± 5,05 år (område: 20-46 år). Ingen av disse ektefellene hadde noen sykdommer som påvirket deres fruktbarhet. Den naturlige graviditetsraten var 35,8% (29/81). En graviditet ble oppnådd ved in vitro befruktning ved hjelp av testikkel aspirasjon for å oppnå sædceller. Partnerne til de resterende 29 pasientene ble naturlig gravide, og 25 (86,2 %) var gravide innen 12 måneder etter operasjonen (tabell 2).
Figur 1: Ta avstand fra de utsatte fartøyene. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Bekreft patency av distal vas deferens. (A) Vas deferens ble hemisected. (B) Den distale patency av vas deferens ble bekreftet ved injeksjon av fortynnet metylenblå eller 0,9% natriumkloridoppløsning, uten motstand eller refluks. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Fest vas deferens og epididymis tunika. (A) Den isolerte delen av vas deferens ble passert gjennom en tunnel i tunika vaginalis. (B) Mikroskopisk bipolar koagulasjon ble brukt til å stoppe vas deferens blødning. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: De to første trinnene i modifisert enkeltarmet sutur LIVE-teknikk. (A) Merk fire sutursteder på vasen utsetter. (B). To nåler ble plassert utenfor (a1 og b1) gjennom de dårligere punktene i vasal mucosallaget. Forkortelse: LIVE = langsgående intussusception vasoepididymostomy. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Påvis epididymal væske. (A) Åpne den epididymale tubule med en 15° oftalmisk kniv. (B) Aspirer epididymalvæsken rundt den epididymale tubule for undersøkelse. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: De to siste trinnene i modifisert enkeltarmet sutur LIVE-teknikk. (A) To nåler ble henholdsvis passert gjennom de overlegne punktene (a2 og b2) på vasal mucosallaget på innsiden og ut. (B) Vasens adventitia deferens og den epididymale tunikaen ble suturert for å redusere spenningen etterfulgt av intussusception av åpningen av den epididymale tubule inn i vasal lumen. Forkortelse: LIVE = langsgående intussusception vasoepididymostomy. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Suturer muskulærkanten av vasen og den epididymale tunikaen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Elementer | Verdi |
| Alder (år) | Gjennomsnittlig ± standardavvik (område) |
| Pasienter | 30.77 ± 5.38 (20-47) |
| Kvinnelige partnere | 28.83 ± 5.05 (20-46) |
Tabell 1: Pasientenes alder og deres partnere.
| Elementer | Verdi |
| Operasjonstid, gjennomsnitt ± standardavvik | 223.59 ± 31.73 |
| Oppfølgingsrate, n (%) | 82 (89.1) |
| Patency rate, n (%) | 67 (81.7) |
| Patency-tid, middelverdi±standardavvik (område) | 4,63 ± 3,29 (1-12) |
| Naturlig graviditetsrate, n (%) | 29 (35.8) |
| Naturlig graviditetsrate på ett år, n (%) | 25 (86.2) |
Tabell 2: Kirurgiske utfall hos pasienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Genitourinary tract infeksjoner og epididymitt er vanlige årsaker til epididymal OA. VE har blitt en viktig metode for å behandle epididymal OA og har vært brukt i klinikker siden 20004. Anastomose av vas deferens og epididymis utføres med dobbeltnål suturer uten å bevare kar av vas deferens i den klassiske MVE 6,8,9. Fordi dobbeltnåls suturer er dyre og ikke lett tilgjengelige, og etiologien til de fleste pasienter i Kina er forskjellig fra den i vestlige land, ble enkeltnåls suturen av fartøybevaringsteknikk foreslått. En sikker og mer effektiv VE kan oppnås ved å skille og beskytte karene i vas deferens, ved hjelp av lett tilgjengelige enkeltnål suturer og holde anastomose spenningsfri.
I klassisk MVE plasseres nålen innvendig ut gjennom slimhinnelaget av vas deferens, som har visse beskyttende effekter på slimhinnen i vas deferens. Prisene på importerte dobbeltnåls suturer er imidlertid høye i Kina og mange andre land. Kvaliteten på innenlandske dobbeltnål suturer er dårlig, noe som fører til økt vanskelighetsgrad og en dårlig suksessrate for anastomose. En enkeltnåls suturteknikk har blitt beskrevet og vist å være trygg og effektiv i en studie av Monoski et al.10. Dette teamet foreslo en modifisert enkeltarmet teknikk for MVE hos mennesker, som først ble rapportert internasjonalt av Zhao et al.11. Lett tilgjengelige suturer av god kvalitet og enkeltnål ble brukt i LIVE. I Monoskis teknikk10 passerte nålen først gjennom de overlegne punktene i vasal mucosallaget på en utvendig måte, gjennom den epididymale tubule, og til slutt gjennom de dårligere punktene i vasal mucosallaget på innsiden av ut. I denne protokollen ble den første masken passert gjennom de dårligere punktene i vasal slimhinnelaget på en utvendig måte, noe som ikke forårsaket noen betydelig skade på slimhinnelaget av vas deferens. En mikroneedle holder ble brukt til å litt utvide vasal lumen og nøyaktig kontrollere nålen under mikroskopet. Patency rate av MVE var 50%-80% på den tiden6, og denne modifiserte enkeltarmede teknikken for MVE oppnådde en tidlig 6-måneders patency rate på 61,5% samtidig12, noe som viste sikkerheten og effektiviteten til den modifiserte enkeltarmede teknikken.
Spenningsfri anastomose er avgjørende for suksessen til VE 6,8,9. Ytterligere vas deferens mobilisering er nødvendig i nærvær av spenning under anastomose. Overmobilisering av vas deferens kan imidlertid forhindre at fartøyene i vasen utsettes fra å bli bevart. Spenningsfri anastomose kan også oppnås ved å suturere en 8-0 spenningsreduserende sutur gjennom adventitia av vas deferens og epididymal tunika. Denne 8-0 suturen ble løst bundet slik at anastomose kunne ses ved binding av 10-0 suturer. Deretter ble 10-12 avbrutte suturer på 9-0 brukt til å lukke muskelkanten av vasutsettelsene og den epididymale tunikaen for å redusere spenningen og unngå epididymal væskelekkasje. Lekkasjen av epididymal væske kan føre til sperm granulomdannelse.
Den kirurgiske metoden for å bevare vas deferens fartøyene har blitt innovativt foreslått fordi etiologien til pasienter med epididymal OA er for det meste inflammatorisk i Kina 2,3. Vas deferens arterien har anastomotiske grener med testikkelarterien i epididymis, som også spiller en viktig rolle i blodtilførselen til vas deferens, epididymis og testis 13,14,15. Denne rollen av vas deferens arterie har vist seg å ikke forårsake testikkel atrofi under utilsiktet ligasjon av testikkelarterien under varicocelectomy16,17. Beskyttelse av blodtilførselen til vas deferens, anastomotiske stomer og epididymis er maksimert ved hjelp av mikrokirurgiske tang for å skille og beskytte vas deferens karene. Patency rate nådde 81,7% under den postoperative oppfølgingen i denne studien, sammenlignet med en patency rate på 61,5% for de som gjennomgår ikke-utsatt fartøysparende LIVE utført av samme kirurg12, som viser en bedre kirurgisk behandlingseffekt. En retrospektiv kontrollert studie av Li et al.18 viste også at fartøysparende LIVE kunne oppnå bedre patency og graviditetsrater, spesielt naturlig graviditetsrate i de tidlige stadiene.
Implementering av MVE er begrenset fordi det er en av de mest komplekse og utfordrende teknologiene. Spesialisert opplæring er nødvendig for å utføre denne operasjonen. Teknikken i denne studien er egnet for epididymal obstruktiv azoospermia og vasektomi uten skade på vaskulaturen av vasutene. Det har også strenge krav fordi fartøyene til vassens deferens er skilt under operasjonsmikroskopet, noe som er nødvendig for å unngå skade på karene under separasjon. Selv om betydningen av karsparing under LIVE ikke er dokumentert, kan vaskulaturbevaring beskytte blodtilførselen av vassutsettelsene, epididymis og testis, og det er mer i samsvar med den fysiologiske strukturen. Den tidlige kliniske oppfølgingen viste effektiviteten og forbedret tilbakefall og graviditetsrater7. Oppsummert var den modifiserte enkeltarmede teknikken for LIVE med bevart vaskulær vaskulatur trygg og effektiv. Denne innovasjonen er verdt å spre og vil forbedre pasientenes patency og naturlige graviditetsrater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter å avsløre.
Acknowledgments
Denne studien ble støttet av Clinical Research Training Program, East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University (No.2019002, No.2019008) og Foundation of National Health Commission of the People's Republic of China key laboratory of Male Reproduction and Genetics (No.KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
- Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
- Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
- Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
- Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258 (2000).
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
- Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
- Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
- Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
- Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
- Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
- Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
- Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
