Summary
本方案描述了一种保留血管的纵向肠套叠血管表皮造口术，使用现成的单针缝合线在中国，这是一种安全有效的手术，可以改善患者的通畅性和自然妊娠率。
Abstract
附睾是梗阻性无精子症 （OA） 中梗阻的常见部位。自2000年以来，血管顶端骨造口术已成为治疗附睾OA的重要方法。经典的显微镜血管顶端切开术有两个挑战。首先，用双针缝合线进行输精管和附睾的吻合术。然而，中国缺乏高质量和具有成本效益的双针缝合线，这导致吻合术的难度增加和成功率低。其次，输精管的分离不会保留输精管系统，尽管输精管输精管在输精管、附睾和睾丸的血液供应中起着重要作用。这会影响吻合口区域和附睾的血液供应。
因此，该团队进行了创新的改进来解决这些问题。质量好、性价比高的单针缝合线，在中国等国家容易购买，用于显微外科纵向肠套叠血管表脑造口术。这样可以优化手术程序，缩短手术时间，同时保证吻合的成功率。创新性地提出了保留输精管血管的手术方法，因为附睾OA的病因在中国主要是炎症性的。使用显微外科镊子分离和保护脉管系统，最大限度地保护输精管和附睾的血液供应。术后随访通畅率达到81.7%，表明手术治疗效果较好。
Introduction
不孕夫妇的人数每年都在增加。OA发生在20%-40%的育龄男性无精子症病例中1。附睾梗阻约占OA病例的30%，是最常见的梗阻部位之一。然而，这一比例在中国可能更高2，3。OA的治疗因梗阻部位而异。OA 的常见病因包括输精管切除术、泌尿生殖道感染、泌尿生殖系统结核、医源性损伤和特发性梗阻。在中国，OA的病因多为泌尿生殖道感染或附睾炎引起的附睾梗阻，而输精管切除术是西方国家最常见的病因2，3。这两种类型的梗阻需要略有不同的手术方法。
显微外科血管表雄腺造口术（MVE）自2000年以来已成为治疗附睾OA的重要方法4。MVE是男性显微外科手术中最具挑战性的手术，包括显微外科端到端单肾小管吻合术、端到端吻合口术、三角测量、肾小管内陷术和肾小管肠套叠技术5.纵向肠套叠血管表切开术（LIVE）更有利，因为附睾小管6，7，8的开口更宽。基于本案在中国的特点，提出了一种基于改进的单臂缝合MVE技术，改进的、保留船舶的、改良的单臂缝合LIVE技术。该技术不仅可以在不易获得双针缝合的区域进行血管表皮环切术（VE），还可以保留输精管的脉管系统并维持正常的生理结构。
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Protocol
该研究获得中山大学第一附属医院的批准。诊断标准、手术适应证和禁忌证均符合《男科诊疗指南》和《中国男科学会》和《欧洲泌尿外科学会性健康和生殖健康指南》的专家共识。如果女性伴侣患有影响生育能力的疾病，则患者将被排除在本研究之外。
1. 操作仪器
- 确保 材料表中提到的灭菌器械和其他设备的可用性。
2. 操作准备
- 手术前准备肠道（排便）。
- 手术前准备会阴皮肤（通过剃掉头发）。
- 在手术前30分钟肌肉注射东莨菪碱（20mg）或阿托品（0.5mg）和静脉输注头孢唑啉钠（1g）与100mL0.9%氯化钠溶液。
- 脊髓-硬膜外联合麻醉后，将患者置于手术台上的仰卧位。
- 用1%碘伏消毒手术区域，并用手术巾覆盖。
3.船舶备用改装单臂LIVE
- 插入16法式或16Fr Foley导管，并用皮肤标记标记切口部位。
- 通过3-4厘米垂直阴囊切口输送睾丸。
- 用输精管固定夹在睾丸附近的精索旁边，暴露输精管。将血管吊带穿过输精管和输精管输精管系统之间的空间。对血管吊带施加牵引力，在手术显微镜下用微静力镊子分离结缔组织，并用电刀切割。在手术显微镜下，用微恒力镊子小心地将顺从血管分离1厘米处（图1）。
- 用刀对输精管进行血液切除术后（图2A），通过用连接到1mL注射器的24G灌溉针头注射稀释的亚甲蓝并观察尿液中的染料，或通过注射0.9%氯化钠溶液无阻力或反流来确认输精管的通畅性（图2B）。
- 用微恒镊子分离阴道和睾丸之间的粘连，并在打开束腰阴道后用电刀切割。在手术显微镜下检查附睾，并选择扩张的附睾小管部位进行吻合。在此位置使用眼科剪刀切割一块直径为5毫米的附睾外衣。
- 用刀完全切开输精管，并用丝状，编织，不可吸收的缝合线将附睾附近的输精管断裂端进行缝合。使用止血镊子穿孔阴道，并通过隧道通过输精管的孤立部分到达吻合口部位（图3A）。修复输精管和附睾外衣使用两个中断的8-0聚丙烯缝合线，并确保输精管不会同时扭曲。使用显微镜下双极凝固以阻止输精管出血，以保持手术区域清晰（图3B）。
- 在输精管上标记四个缝合点（输精管部分的等距分布， 图4A）后，使用两个单臂10-0聚丙烯缝合线7执行这种改进的单臂缝合技术用于LIVE。用两根针以由外而内的方式分别穿过血管粘膜层的下部（图4A：a1，b1），使用微针支架稍微扩张血管腔并在显微镜下精确控制针头。避免将针头钩入管腔的后壁（图4B）。将两根针平行纵向移动，穿过同一附睾小管。
- 将两根针放入附睾小管中，使用15°眼科刀在两根针之间纵向打开（图5A）。用连接到1mL注射器的24G冲洗针头抽吸从小管切口流出的附睾液，并将其交给检查者检查精子（图5B）。
- 分别在附睾小管中轻轻拔出两根针，并以由内而外的方式将它们穿过血管粘膜层的上点（图6A：a2，b2）。用8-0缝合输精管和附睾外衣的外膜可以进行聚丙烯缝合线以降低附睾小管进入输精管的肠套叠前的张力（图6B）。
- 使用9-0聚丙烯的10-12根中断缝合线缝合输精管和附睾外衣的肌肉边缘（图7）。
4. 术后护理
- 确保患者在手术后等待6小时后进食，卧床休息3天，避免站立或行走。
- 术后继续静脉注射抗生素（头孢唑啉钠，1 g，100 mL 0.9%氯化钠溶液），以避免泌尿生殖道感染或附睾炎。
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Representative Results
一项研究纳入了92名在中国广州中山大学附属医院被诊断患有继发于附睾梗阻的无精子症的男性，他们在2017年1月至2018年12月期间接受了手术。92名男性的平均年龄为30.77±5.38岁（范围：20-47岁）（表1）。所有男性均接受了双侧容器保留，改进，单臂技术进行LIVE，平均手术时间为223.59±31.73 min。未发现术后并发症或严重不良事件。建立了定期随访计划，在术后6周进行第一次精液分析，然后每3个月进行一次。
在这项研究中，自然怀孕或手术后18个月的随访是随访的终点。最终统计分析纳入了82例（89.1%，82/92）病例的随访日期。通畅率为81.7%（67/82）。通畅的平均时间为4.63±3.29个月（范围：1~12个月），精液在第一次通畅时显示少精子症或无精子症。其中一名患者未婚。其他人配偶的平均年龄为28.83岁±5.05岁（范围：20-46岁）。这些配偶中没有一个患有任何影响其生育能力的疾病。自然怀孕率为35.8%（29/81）。一次怀孕是通过体 外 受精实现的，使用睾丸抽吸来获得精子。其余29例患者的伴侣自然怀孕，25例（86.2%）在手术后12个月内怀孕（表 2）。
图 1：解离遵从器。请单击此处查看此图的大图。
图2：确认远端输精管的通畅性。 （A）输精管被切除。（B）通过注射稀释的亚甲蓝或0.9%氯化钠溶液确认输精管远端通畅，无阻力或反流。 请点击此处查看此图的大图。
图3：固定输精管和附睾外衣。 （A）输精管的孤立部分通过外阴阴道的隧道。（B）采用显微镜双极凝血止输精管出血。 请点击此处查看此图的大图。
图4：改进的单臂缝合LIVE技术的前两步。 （A）在输精管上标记四个缝合部位。（B）.两根针分别由外向内（a1 和 b1）穿过血管粘膜层的下点。缩写：LIVE =纵向肠套叠血管顶端切开术。 请点击此处查看此图的大图。
图 5：检测附睾液。 （A） 使用 15° 眼刀打开附睾小管。（B）抽吸附睾小管周围的附睾液进行检查。 请点击此处查看此图的大图。
图6：改良的单臂缝合LIVE技术的最后两个步骤，（A）两根针分别以内向外的方式穿过血管粘膜层的上部点（a2和b2）。（B）缝合输精管和附睾外衣的外翻以减轻张力，然后附睾小管开口进入血管腔的肠套叠。缩写：LIVE =纵向肠套叠血管顶端切开术。请点击此处查看此图的大图。
图 7：缝合输精管的肌肉边缘和附睾外衣。请点击此处查看此图的放大版本。
| 项目 | 价值 |
| 年龄（岁） | 平均±标准偏差（范围） |
| 病人 | 30.77 ± 5.38 （20-47） |
| 女性伴侣 | 28.83 ± 5.05 （20-46） |
表1：患者及其伴侣的年龄。
| 项目 | 价值 |
| 操作时间、平均±标准偏差 | 223.59 ±31.73 |
| 随访率，n （%） | 82 (89.1) |
| 通畅率，n （%） | 67 (81.7) |
| 通畅时间、平均值±标准偏差（范围） | 4.63 ± 3.29 （1-12） |
| 自然怀孕率，n （%） | 29 (35.8) |
| 一年的自然怀孕率，n（%） | 25 (86.2) |
表2：患者的手术结局。
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Discussion
泌尿生殖道感染和附睾炎是附睾OA的常见原因。VE已成为治疗附睾OA的重要方法，自2000年以来已在临床上应用4。输精管和附睾的吻合术是用双针缝合线进行的，在经典的MVE6，8，9中不保留输精管的血管。由于双针缝合线价格昂贵且不易获得，且我国大多数患者的病因与西方国家不同，因此提出了血管保存技术的单针缝合。通过分离和保护输精管的血管，使用易于使用的单针缝合线并保持吻合口无张力，可以实现安全有效的VE。
在经典的MVE中，针头从内到外通过输精管的粘膜层放置，这对输精管的粘膜层具有一定的保护作用。然而，进口双针缝合线的价格在中国和许多其他国家都很高。家用双针缝合线质量差，导致吻合困难加大，成功率差。Monoski等人的一项研究已经描述了单针缝合技术，并证明其安全有效。该团队提出了一种用于人类MVE的改进的单臂技术，该技术首先由Zhao等人在国际上报道。现成的，质量好的单针缝合线用于LIVE。在Monoski的技术10中，针首先以由外向内的方式穿过血管粘膜层的上部，穿过附睾小管，最后以内向外的方式穿过血管粘膜层的下部点。在该协议中，第一针以由外向内的方式穿过血管粘膜层的下部，这不会对输精管的粘膜层造成任何显着的损伤。使用微针支架稍微扩张血管腔并在显微镜下精确控制针头。当时MVE的通畅率为50%~80%，而这种改进的MVE单臂技术在6月初的通畅率为61.5%，与时同期12，证明了改良单臂技术的安全性和有效性。
无张力吻合术对于VE6，8，9的成功至关重要。在吻合术期间存在张力的情况下，额外的输精管动员是必要的。然而，输精管过度活动可能会阻止输精管血管的保存。无张力吻合术也可以通过缝合8-0来实现通过输精管和附睾外衣的外膜形成减少张力的缝合线。这个8-0缝合线松散地绑在一起，以便在绑10-0个缝合线时可以看到吻合口。然后，使用10-12根9-0的中断缝合线来闭合输精管的肌肉边缘和附睾上衣，以减轻张力并避免附睾液体泄漏。附睾液的泄漏可能导致精子肉芽肿的形成。
保留输精管血管的手术方法已被创新地提出，因为附睾OA患者的病因在中国主要是炎症性的2，3。输精管动脉具有吻合口分支，睾丸动脉位于附睾中，其在输精管，附睾和睾丸13，14，15的血液供应中也起重要作用。输精管动脉的这种作用已被证明在精索静脉曲张切除术期间无意结扎睾丸动脉期间不引起睾丸萎缩16，17。使用显微外科镊子分离和保护输精管退筋膜血管，最大限度地保护输精管、吻合口造口和附睾的血液供应。在本研究中，术后随访期间的通畅率为81.7%，而同一外科医生12进行的接受非推断性血管保留LIVE的患者的通畅率为61.5%，显示出更好的手术治疗效果。Li等人18的回顾性对照研究也表明，保留血管的LIVE可以达到更好的通畅性和妊娠率，特别是在早期阶段的自然妊娠率。
MVE的实施受到限制，因为它是最复杂和最具挑战性的技术之一。需要专门的培训来执行此操作。本研究中的技术适用于附睾梗阻性无精子症和输精管切除术，而不会损害输精管的输精管系统。它也有严格的要求，因为输精管的血管在操作显微镜下分离，这是避免在分离过程中损坏血管所必需的。虽然LIVE期间血管保留的意义尚未得到证实，但脉管系统保存可以保护输精管，附睾和睾丸的血液供应，并且更符合生理结构。早期临床随访证明了其有效性，并改善了复发率和妊娠率7.综上所述，改良的单臂技术对保留血管脉管系统的LIVE是安全有效的。这项创新值得传播，并将提高患者的通畅性和自然怀孕率。
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Disclosures
作者没有利益冲突需要披露。
Acknowledgments
本研究由中山大学附属第一医院东科临床研究培训项目（编号：2019002、编号：2019008）和国家卫生健康委员会中华人民共和国男性生殖与遗传学重点实验室（编号：KF202001）资助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
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