Summary
Het huidige protocol beschrijft een vaatsparende, longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie met behulp van direct beschikbare hechtingen met één naald in China, een veilige en effectieve procedure, die de doorgankelijkheid en natuurlijke zwangerschapspercentages van patiënten kan verbeteren.
Abstract
De bijbal is een veel voorkomende plaats van obstructie bij obstructieve azoöspermie (OA). Vasoepididymostomie is sinds 2000 een belangrijke methode geworden voor de behandeling van epididymale artrose. Er zijn twee uitdagingen in de klassieke microscopische vasoepididymostomie. Eerst wordt anastomose van de zaadleider en epididymis uitgevoerd met dubbele naaldnaden. Er is echter een gebrek aan goede kwaliteit en kosteneffectieve dubbele naaldnaden in China, wat leidt tot verhoogde moeilijkheid en slechte slagingspercentages van anastomose. Ten tweede behoudt de scheiding van de zaadleider de vasculatuur niet, hoewel de zaadleider vasculatuur een belangrijke rol speelt in de bloedtoevoer naar de zaadleider, bijbal en testis. Dit beïnvloedt de bloedtoevoer naar het anastomotische gebied en de bijbal.
Daarom heeft dit team innovatieve verbeteringen aangebracht om deze problemen aan te pakken. Goede kwaliteit, kosteneffectieve hechtingen met één naald, die gemakkelijk te kopen zijn in China en andere landen, werden gebruikt in microchirurgische longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie. Dit kan de operatieprocedure optimaliseren en de operatietijd verkorten terwijl het succespercentage van de anastomose wordt gewaarborgd. De chirurgische methode voor het behoud van de zaadleidervaten werd innovatief voorgesteld omdat de etiologie van epididymale artrose meestal inflammatoir is in China. De bescherming van de bloedtoevoer naar de zaadleider en epididymis wordt gemaximaliseerd met behulp van microchirurgische tangen om de vasculatuur te scheiden en te beschermen. De doorgankelijkheid bereikte 81,7% in de postoperatieve follow-up, wat wijst op een beter chirurgisch behandelingseffect.
Introduction
Het aantal onvruchtbare paren neemt jaarlijks toe; Artrose komt voor in 20% -40% van de gevallen van azoöspermie bij mannen in de vruchtbare leeftijd1. Epididymale obstructie is goed voor ongeveer 30% van de gevallen van artrose en is een van de meest voorkomende obstructieplaatsen. Dit aandeel kan echter hoger zijn in China 2,3. De behandeling voor artrose varieert afhankelijk van de plaats van de obstructie. De meest voorkomende oorzaken van artrose zijn vasectomie, urogenitale tractusinfectie, urogenitale tuberculose, iatrogene verwonding en idiopathische obstructie. De etiologie van artrose in China is meestal epididymale obstructie veroorzaakt door urogenitale infectie of epididymitis, terwijl vasectomie de meest voorkomende etiologie is in westerse landen 2,3. De twee soorten obstructies vereisen enigszins verschillende chirurgische benaderingen.
Microchirurgische vasoepididymostomie (MVE) is sinds 2000 een belangrijke methode geworden voor de behandeling van epididymale artrose4. MVE is de meest uitdagende operatie in mannelijke microchirurgie, inclusief microchirurgische end-to-end single-tubulus anastomose, end-to-side anastomose, triangulatie, tubulaire invaginatie en tubulaire intussusceptietechnieken5. Longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie (LIVE) is voordeliger vanwege de bredere opening van de epididymale tubulus 6,7,8. Op basis van de kenmerken van deze zaak (hier gepresenteerd) in China, werd een verbeterde, schipsparende, gemodificeerde, eenarmige hechting LIVE-techniek voorgesteld op basis van een gemodificeerde eenarmige hechttechniek MVE. Deze techniek maakt het niet alleen mogelijk om vasoepididymostomie (VE) uit te voeren in gebieden waar hechtingen met dubbele naalden niet direct beschikbaar zijn, maar behoudt ook de vasculatuur van de zaadleider en handhaaft de normale fysiologische structuur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De studie werd goedgekeurd door het First Affiliated Hospital van Sun Yat-Sen University. Diagnostische criteria, chirurgische indicaties en contra-indicaties waren in overeenstemming met de richtlijnen voor diagnose en behandeling van andrologie en expertconsensus van de Chinese Society of Andrology en de European Association of Urology Guidelines for Sexual and Reproductive Health. Een patiënt zou worden uitgesloten van deze studie als de vrouwelijke partner medische aandoeningen had die de vruchtbaarheid beïnvloeden.
1. Instrumenten voor de werking
- Zorg voor de beschikbaarheid van gesteriliseerde instrumenten en andere apparatuur die in de tabel met materialen wordt vermeld.
2. Voorbereiding op de exploitatie
- Bereid de darm voor voorafgaand aan de operatie (door ontlasting).
- Bereid de perineale huid voor de operatie voor (door het haar af te scheren).
- Dien intramusculair scopolamine (20 mg) of atropine (0,5 mg) en een intraveneuze infusie van cefazolinenatrium (1 g) toe met 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing 30 minuten vóór de operatie.
- Plaats de patiënt in rugligging op de operatietafel na gecombineerde spinale epidurale anesthesie.
- Desinfecteer het operatiegebied met 1% jodofor en bedek het met chirurgische handdoeken.
3. Vaartuigsparende gemodificeerde eenarmige LIVE
- Plaats een 16 Franse of 16Fr Foley-katheter en markeer de incisieplaatsen met een huidmarker.
- Lever de testis af via een verticale scrotumincisie van 3-4 cm.
- Leg de zaadleider bloot met een vasfixatieklem naast de zaadstreng bij de testis. Passeer een vasculaire sling door de ruimte tussen de zaadleider en de zaadleider. Breng tractie aan op de vasculaire sling, scheid het bindweefsel met microhemostatische tang onder de operatiemicroscoop en snijd met een elektrisch mes. Dissociëer deferentiële vaten met de microhemostatische tang zorgvuldig met 1 cm van de zaadleider onder de operatiemicroscoop (figuur 1).
- Bevestig na het omsnijden van de zaadleider met een mes (figuur 2A) de doorgankelijkheid van de zaadleider door injectie van verdund methyleenblauw met een 24 G irrigerende naald aangesloten op een spuit van 1 ml en observatie van kleurstof in de urine, of door injectie van 0,9% natriumchlorideoplossing zonder weerstand of reflux (figuur 2B).
- Scheid de hechting tussen de tunica vaginalis en de testis met microhemostatische tang en snijd met een elektrisch mes na het openen van de tunica vaginalis. Onderzoek de bijbal onder de operatiemicroscoop en selecteer de plaats van de verwijde epididymale tubulus voor anastomose. Knip een stuk van 5 mm diameter van de epididymale tuniek met behulp van een oogheelkundige schaar op deze positie.
- Versteek de zaadleider volledig met een mes en lireer het gebroken uiteinde van de zaadleider in de buurt van de bijbal met zijde, gevlochten, niet-absorbeerbare hechtdraad. Perforeer de tunica vaginalis met behulp van hemostatische tang en passeer het geïsoleerde deel van de zaadleider door de tunnel om de anastomoseplaats te bereiken (figuur 3A). Bevestig de zaadleider en de tuniek van de bijbal met behulp van twee onderbroken 8-0 polypropyleen hechtingen en zorgen ervoor dat de zaadleider niet tegelijkertijd wordt gedraaid. Gebruik microscopische bipolaire stolling om te voorkomen dat de zaadleider bloedt om het operatieveld vrij te houden (figuur 3B).
- Na het markeren van vier hechtplaatsen op de zaadleider (equidistante verdeling op het gedeelte van de zaadleider, figuur 4A), voert u deze gemodificeerde eenarmige hechttechniek voor LIVE uit met behulp van twee eenarmige 10-0 polypropyleen hechtingen7. Steek twee naalden afzonderlijk door de inferieure punten van de zaadslijmvlieslaag op een outside-in-manier (figuur 4A: a1, b1), met behulp van een micronaaldhouder om het vasale lumen enigszins te verwijden en de naald nauwkeurig onder de microscoop te regelen. Vermijd het haken van de naald in de achterwand van het lumen (figuur 4B). Beweeg de twee naalden parallel en in de lengterichting door dezelfde epididymale buis.
- Plaats twee naalden in de epididymale tubulus, die in de lengterichting tussen de twee naalden wordt geopend met een oogheelkundig mes van 15° (figuur 5A). Zuig de epididymale vloeistof die uit de incisie in de tubulus stroomt op met een irrigerende naald van 24 G aangesloten op een spuit van 1 ml en overhandig deze aan een onderzoeker om te controleren op sperma (figuur 5B).
- Trek voorzichtig twee naalden in de epididymale tubulus afzonderlijk uit en passeer ze op een inside-out manier door de superieure punten (figuur 6A: a2, b2) van de vasale mucosale laag. Hecht de adventitia van de zaadleider en de epididymale tuniek met een 8-0 polypropyleen hechting om de spanning te verminderen voordat intussusceptie van de epididymale tubulus in de zaadleider kan worden uitgevoerd (figuur 6B).
- Hecht de muscularisrand van de zaadleider en de epididymale tuniek met behulp van 10-12 onderbroken hechtingen van 9-0 polypropyleen (figuur 7).
4. Postoperatieve zorg
- Zorg ervoor dat de patiënt 6 uur wacht na de operatie voor het eten, 3 dagen bedrust neemt en niet hoeft te staan of te lopen.
- Ga door met intraveneuze antibiotica (cefazolinenatrium, 1 g met 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing) na de operatie om urogenitale infectie of epididymitis te voorkomen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Een studie omvatte 92 mannen die werden gediagnosticeerd met azoöspermie secundair aan epididymale obstructie in het First Affiliated Hospital van Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China, en die tussen januari 2017 en december 2018 een operatie ondergingen. De gemiddelde leeftijd van de 92 mannen was 30,77 ± 5,38 jaar (bereik: 20-47 jaar) (tabel 1). Alle mannen ondergingen de bilaterale scheepssparende, aangepaste, eenarmige techniek voor LIVE en de gemiddelde operatietijd was 223,59 ± 31,73 min. Er werden geen postoperatieve complicaties of ernstige bijwerkingen opgemerkt. Er werd een regelmatig follow-upplan opgesteld, met de eerste spermaanalyse 6 weken postoperatief en daarna om de 3 maanden.
In deze studie waren natuurlijke zwangerschap of follow-up tot 18 maanden na de operatie het eindpunt van de follow-up. De follow-updata van 82 (89,1%, 82/92) gevallen werden opgenomen in de definitieve statistische analyse. De doorgankelijkheid was 81,7% (67/82). De gemiddelde tijd van doorgankelijkheid was 4,63 ± 3,29 maanden (bereik: 1-12 maanden), en het sperma onthulde oligospermie of asthenospermie op het moment van de eerste doorgankelijkheid. Een van de patiënten was ongehuwd. De gemiddelde leeftijd van de echtgenoten van de anderen was 28,83 ± 5,05 jaar (bereik: 20-46 jaar). Geen van deze echtgenoten had ziekten die hun vruchtbaarheid beïnvloedden. Het natuurlijke zwangerschapspercentage was 35,8% (29/81). Eén zwangerschap werd bereikt door in-vitrofertilisatie met behulp van testiculaire aspiratie om sperma te verkrijgen. De partners van de overige 29 patiënten werden op natuurlijke wijze zwanger en 25 (86,2%) waren zwanger binnen 12 maanden na de operatie (tabel 2).
Figuur 1: Dissociëer de deferentiële vaten. Klik hier voor een grotere versie van deze figuur.
Figuur 2: Bevestig de doorgankelijkheid van de distale zaadleider. (A) De zaadleider was gezoomd. (B) De distale doorgankelijkheid van de zaadleider werd bevestigd door injectie van verdund methyleenblauw of 0,9% natriumchlorideoplossing, zonder resistentie of reflux. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Bevestig de zaadleider en de bijbaltuniek. (A) Het geïsoleerde deel van de zaadleider werd door een tunnel in de tunica vaginalis geleid. (B) Microscopische bipolaire stolling werd gebruikt om het bloeden van de zaadleider te stoppen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: De eerste twee stappen van de gemodificeerde eenarmige hechttechniek. (A) Markeer vier hechtplaatsen op de zaadleider. (B). Twee naalden werden respectievelijk outside-in (a1 en b1) door de inferieure punten van de zaadslijmvlieslaag geplaatst. Afkorting: LIVE = longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Detecteer epididymale vloeistof. (A) Open de epididymale tubulus met een 15° oftalmisch mes. (B) Zuig de epididymale vloeistof rond de epididymale tubulus op voor onderzoek. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: De laatste twee stappen van de gemodificeerde enkelarmige hechting LIVE-techniek. (A) Twee naalden werden respectievelijk op een inside-out manier door de superieure punten (a2 en b2) van de vasale mucosale laag geleid. (B) De adventitia van de zaadleider en de epididymale tuniek werden gehecht om de spanning te verminderen, gevolgd door intussusceptie van de opening van de epididymale tubulus in het vasale lumen. Afkorting: LIVE = longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Hecht de muscularisrand van de zaadleider en de epididymale tuniek. Klik hier voor een grotere versie van deze figuur.
| Items | Waarde |
| Leeftijd (jaren) | Gemiddelde ± standaarddeviatie (bereik) |
| Patiënten | 30.77 ± 5.38 (20-47) |
| Vrouwelijke partners | 28.83 ± 5.05 (20-46) |
Tabel 1: Leeftijd van de patiënten en hun partners.
| Items | Waarde |
| Bedrijfstijd, gemiddelde ± standaardafwijking | 223,59 ± 31,73 |
| Follow-up rate, n (%) | 82 (89.1) |
| Doorgankelijkheid, n (%) | 67 (81.7) |
| Doorgankelijkheidstijd, gemiddelde±standaardafwijking (bereik) | 4,63 ± 3,29 (1-12) |
| Natuurlijk zwangerschapspercentage, n (%) | 29 (35.8) |
| Natuurlijk zwangerschapspercentage na één jaar, n (%) | 25 (86.2) |
Tabel 2: Chirurgische uitkomsten bij patiënten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Urogenitale infecties en epididymitis zijn veel voorkomende oorzaken van epididymale artrose. VE is een belangrijke methode geworden om epididymale artrose te behandelen en wordt sinds 2000 in klinieken toegepast4. Anastomose van de zaadleider en bijbal wordt uitgevoerd met dubbele naaldnaden zonder de vaten van de zaadleider te behouden in de klassieke MVE 6,8,9. Omdat hechtingen met dubbele naald duur en niet direct beschikbaar zijn, en de etiologie van de meeste patiënten in China verschilt van die in westerse landen, werd de enkele naald hechting van vatconserveringstechniek voorgesteld. Een veilige en effectievere VE kan worden bereikt door de vaten van de zaadleider te scheiden en te beschermen, gemakkelijk verkrijgbare hechtingen met één naald te gebruiken en de anastomose spanningsvrij te houden.
In klassieke MVE wordt de naald binnenstebuiten geplaatst door de slijmvlieslaag van de zaadleider, wat bepaalde beschermende effecten heeft op de slijmvlieslaag van de zaadleider. De prijzen van geïmporteerde dubbele naald hechtingen zijn echter hoog in China en vele andere landen. De kwaliteit van huishoudelijke dubbele naaldnaden is slecht, wat leidt tot verhoogde moeilijkheid en een slecht slagingspercentage van anastomose. Een hechttechniek met één naald is beschreven en aangetoond veilig en effectief te zijn in een studie van Monoski et al.10. Dit team stelde een aangepaste eenarmige techniek voor MVE bij mensen voor, die voor het eerst internationaal werd gerapporteerd door Zhao et al.11. Direct beschikbaar, goede kwaliteit, single-naald hechtingen werden gebruikt in LIVE. In Monoski's techniek10 ging de naald eerst op een outside-in-manier door de superieure punten van de vasale mucosale laag, door de epididymale tubulus en ten slotte door de inferieure punten van de vasale mucosale laag op een inside-out manier. In dit protocol werd de eerste steek op een outside-in-manier door de inferieure punten van de vasale mucosale laag gevoerd, wat geen significante schade aan de mucosale laag van de zaadleider veroorzaakte. Een micronaaldhouder werd gebruikt om het vasale lumen enigszins te verwijden en de naald nauwkeurig onder de microscoop te regelen. De doorgankelijkheid van MVE was op dat moment 50% -80%6, en deze gemodificeerde eenarmige techniek voor MVE bereikte een vroege 6-maands doorgankelijkheid van 61,5% gelijktijdig12, wat de veiligheid en effectiviteit van de gemodificeerde eenarmige techniek bewees.
Spanningsvrije anastomose is cruciaal voor het succes van VE 6,8,9. Extra mobilisatie van zaadleider is noodzakelijk in de aanwezigheid van spanning tijdens de anastomose. Overmobilisatie van de zaadleider kan echter verhinderen dat de vaten van de zaadleider behouden blijven. Spanningsvrije anastomose kan ook worden bereikt door een 8-0 te hechten spanningsverlagende hechting door de adventitia van de zaadleider en epididymale tuniek. Deze 8-0 hechtdraad werd losjes vastgebonden zodat de anastomose te zien was bij het binden van 10-0 hechtingen. Vervolgens werden 10-12 onderbroken hechtingen van 9-0 gebruikt om de muscularisrand van de zaadleider en de epididymale tuniek te sluiten om spanning te verminderen en epididymale vloeistoflekkage te voorkomen. Het lekken van epididymale vloeistof kan leiden tot de vorming van spermagranuloom.
De chirurgische methode voor het conserveren van de zaadleidervaten is innovatief voorgesteld omdat de etiologie van patiënten met epididymale artrose meestal inflammatoir is in China 2,3. De zaadleiderslagader heeft anastomotische takken met de testiculaire slagader in de bijbal, die ook een belangrijke rol speelt in de bloedtoevoer naar de zaadleider, epididymis en testis 13,14,15. Van deze rol van de zaadleider is aangetoond dat deze geen testiculaire atrofie veroorzaakt tijdens onbedoelde ligatie van de testiculaire slagader tijdens varicocelectomie16,17. Bescherming van de bloedtoevoer naar de zaadleider, anastomotische stoma's en epididymis wordt gemaximaliseerd met behulp van microchirurgische tangen om de zaadleidervaten te scheiden en te beschermen. De doorgankelijkheid bereikte 81,7% tijdens de postoperatieve follow-up in deze studie, vergeleken met een doorgankelijkheidspercentage van 61,5% voor degenen die niet-deferentiële vaatsparende LIVE ondergaan, uitgevoerd door dezelfde chirurg12, wat een beter chirurgisch behandelingseffect laat zien. Een retrospectieve gecontroleerde studie door Li et al.18 toonde ook aan dat vaatsparende LIVE betere doorgankelijkheid en zwangerschapspercentages kon bereiken, vooral natuurlijke zwangerschapspercentages in de vroege stadia.
De implementatie van MVE is beperkt omdat het een van de meest complexe en uitdagende technologieën is. Gespecialiseerde training is vereist om deze operatie uit te voeren. De techniek in deze studie is geschikt voor epididymale obstructieve azoöspermie en vasectomie zonder schade aan de vasculatuur van de zaadleider. Het heeft ook strenge eisen omdat de vaten van de zaadleider worden gescheiden onder de operatiemicroscoop, wat nodig is om schade aan de bloedvaten tijdens de scheiding te voorkomen. Hoewel de betekenis van vaatsparende tijdens LIVE niet is gedocumenteerd, kan vasculatuurbehoud de bloedtoevoer van de zaadleider, bijbal en testis beschermen, en het is meer consistent met de fysiologische structuur. De vroege klinische follow-up toonde de effectiviteit en verbeterde recidief- en zwangerschapspercentages7. Kortom, de aangepaste eenarmige techniek voor LIVE met geconserveerde vasculatuur was veilig en effectief. Deze innovatie is de moeite waard om te verspreiden en zal de doorgankelijkheid en natuurlijke zwangerschapspercentages van patiënten verbeteren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Acknowledgments
Deze studie werd ondersteund door clinical research training program, de east division van het first affiliated hospital van Sun Yat-Sen University (no.2019002, no.2019008) en de Foundation of National Health Commission van de Volksrepubliek China key laboratory of Male Reproduction and Genetics (No.KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
- Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
- Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
- Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
- Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258 (2000).
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
- Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
- Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
- Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
- Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
- Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
- Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
- Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
