Summary
本プロトコールは、中国で容易に入手可能な単針縫合糸を用いた血管温存、縦方向重積腸硬化症切除術、安全で効果的な手順を記載しており、患者の開存性および自然な妊娠率を改善する可能性がある。
Abstract
精巣上体は、閉塞性無精子症(OA)における閉塞の一般的な部位である。血管形成異常切除術は、2000年以来、精巣上体OAの治療のための重要な方法となっている。古典的な顕微鏡的血管精巣上体切除術には2つの課題があります。まず、精管および精巣上体の吻合は、二重針縫合糸を用いて行われる。しかし、中国では高品質で費用対効果の高い二重針縫合糸が不足しているため、吻合の難易度が高まり、成功率が低下しています。第二に、精管の分離は血管系を保持しないが、精管は精管、精巣上体、および精巣への血液供給において重要な役割を果たしている。これは、吻合領域および精巣上体への血液供給に影響を及ぼす。
したがって、このチームはこれらの問題に対処するために革新的な改善を行いました。中国および他の国々で購入が容易である良質で費用対効果の高い単針縫合糸は、顕微手術縦型重積症血管上顎骨摘出術に使用された。これにより、吻合の成功率を確保しながら、手術手順を最適化し、手術時間を短縮することができます。精巣上体OAの病因が中国では主に炎症性であるため、精管遅延血管を保存する外科的方法は革新的に提案された。精管および精巣上体への血液供給の保護は、血管系を分離および保護するために顕微手術鉗子を使用して最大化される。開存性は術後フォローアップで81.7%に達し、より良い外科的治療効果を示した。
Introduction
不妊症のカップルの数は毎年増加しています。OAは、生殖年齢1の男性の無精子症症例の20%〜40%で発生します。精巣上体閉塞はOA症例の約30%を占め、最も一般的な閉塞部位の1つである。しかし、この割合は中国でより高いかもしれません2,3。OAの治療は、閉塞部位によって異なります。OAの一般的な原因には、精管切除術、尿生殖路感染症、尿生殖器結核、医原性傷害、および特発性閉塞が含まれる。中国におけるOAの病因は、主に尿生殖路感染症または精巣上体炎によって引き起こされる精巣上体閉塞であり、精管切除術は西洋諸国で最も一般的な病因である2,3。2種類の閉塞は、わずかに異なる外科的アプローチを必要とする。
顕微外科的血管精巣上体切除術(MVE)は、2000年以来精巣上体OAを治療するための重要な方法となっている4。MVEは、マイクロサージカルエンドツーエンドの単一尿細管吻合、エンドツーサイド吻合、三角測量、管状浸潤、および管状腸重積症技術を含む、男性マイクロサージャリーにおいて最も困難な手術である5。縦重積性血管精巣上体切除術(LIVE)は、精巣上体尿細管6、7、8のより広い開口部のためにより有利である。中国におけるこの症例(ここに提示された)の特徴に基づいて、修正された単一アーム縫合MVE技術に基づいて、改良された、船舶を温存する、修正された、単武装縫合LIVE技術が提案された。この技術は、二重針縫合糸が容易に入手できない領域で血管形成異常切除術(VE)を行うことを可能にするだけでなく、精管の血管系を維持し、正常な生理学的構造を維持する。
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Protocol
この研究は、孫文大学の第一附属病院によって承認された。診断基準、外科的適応症、および禁忌は、アンドロロジーの診断および治療のためのガイドラインおよび中国アンドロロジー学会および欧州泌尿器科学会の性と生殖に関する健康のためのガイドラインの専門家のコンセンサスに従っていた。女性のパートナーが妊孕性に影響を与える病状を持っていた場合、患者はこの研究から除外されます。
1. 操作のための器械
- 材料表に記載されている滅菌器具およびその他の機器の可用性を確保します。
2. 運用準備
- 手術前に腸を準備します (排便によって).
- 手術前に会陰皮膚を準備します(髪を剃ることによって)。
- 筋肉内スコポラミン(20mg)またはアトロピン(0.5mg)およびセファゾリンナトリウム(1g)を手術の30分前に100mLの0.9%塩化ナトリウム溶液と共に静脈内注入する。
- 脊髄 - 硬膜外麻酔を併用した後、手術台の仰臥位で患者を置く。
- 手術領域を1%ヨードフォアで消毒し、手術用タオルで覆う。
3. 船舶スペアリング改造シングルアームLIVE
- 16フレンチまたは16Frフォーリーカテーテルを挿入し、切開部位に皮膚マーカーをマークします。
- 3〜4cmの垂直陰嚢切開部を通して精巣を送達する。
- 精巣の近くの精子の横にある裾固定クランプで精管を露出させます。血管スリングを精管と精管管の間の空間に通す。血管スリングに牽引力を加え、手術顕微鏡下で微小止血鉗子で結合組織を分離し、電気ナイフで切断する。操作顕微鏡下で、微小止血鉗子で遅延血管を精管から1cm離散させます(図1)。
- ナイフで精管を半透明化した後(図2A)、1mLシリンジに接続した24G灌注針で希釈メチレンブルーを注射し、尿中の色素を観察し、抵抗や逆流のない0.9%塩化ナトリウム溶液を注射して、精管の開存性を確認します(図2B)。
- 中膜膣と精巣の接着を微小止血鉗子で分離し、中膜膣を開いた後に電気ナイフで切断する。手術顕微鏡下で精巣上体を調べ、吻合のために拡張された精巣上体尿細管の部位を選択する。この位置で眼科用はさみを使用して精巣上体チュニックの直径5mmの部分を切断する。
- 精巣の静脈をナイフで完全に通過させ、精巣上体近くの精管の壊れた端を絹、編組、吸収不能な縫合糸で結紮する。止血鉗子を使用して中膜膣に穿孔し、精管の孤立した部分をトンネルを通って吻合部位に到達させる(図3A)。2つの中断された8-0を使用して精管デフェレンスと精巣上体チュニックを修正ポリプロピレン縫合糸、および精管が同時にねじれていないことを確認してください。顕微鏡的バイポーラ凝固を使用して、血管遅延の出血を止め、手術野を明瞭に保ちます(図3B)。
- 精管デフェレンス上の4つの縫合部位にマーキングした後(精管デフェレンスのセクション上の等距離分布、 図4A)、2つのシングルアーム10−0ポリプロピレン縫合糸7を使用して、LIVE用のこの修正シングルアーム縫合技術を実行する。マイクロニードルホルダーを使用して、外側-イン方式で2本の針を別々に肛門粘膜層の下点に通し(図4A:a1、b1)、マイクロニードルホルダーを使用して胸腔内腔をわずかに拡張し、顕微鏡下で針を正確に制御する。針を内腔の後ろ壁に引っ掛けないでください(図4B)。2本の針を同じ精巣上体尿細管を通して平行かつ縦方向に動かす。
- 精巣上体尿細管に2本の針を置き、15°オフサルミックナイフを使用して2本の針の間を縦方向に開いた(図5A)。尿細管内の切開部から流れ出る精巣上体液を、1mLシリンジに接続された24Gの灌注針で吸引し、それを検査官に渡して精子をチェックする(図5B)。
- 精巣上体尿細管内の2本の針を別々に静かに引き出し、血管粘膜層の優れた点(図6A:a2、b2)をインサイドアウト方式で通過させる。精管の外耳と精巣上体チュニックを8-0で縫合する精巣上体細管から精管への精管瘤形成前の張力を低下させるポリプロピレン縫合糸を行うことができる(図6B)。
- 9-0ポリプロピレンの10-12の中断された縫合糸を使用して、精管の精管および精巣上体チュニックの筋肉縁を縫合する(図7)。
4. 術後ケア
- 患者が手術後6時間待ってから食べる前に、3日間ベッドレストを取り、立ったり歩いたりしないようにしてください。
- 尿生殖路感染症または精巣上体炎を避けるために、手術後に静脈内抗生物質(セファゾリンナトリウム、100mLの0.9%塩化ナトリウム溶液1g)を継続する。
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Representative Results
ある研究には、中国広州市の孫文大学第一附属病院で精巣上体閉塞に続発する無精子症と診断され、2017年1月から2018年12月の間に手術を受けた92人の男性が含まれていました。92人の男性の平均年齢は30.77歳±5.38歳(範囲:20-47歳)であった(表1)。すべての男性はLIVEのために二国間の船舶を撹榴し、改造された、単武装の技術を受け、平均操作時間は223.59±31.73分でした。術後の合併症または重篤な有害事象は認められなかった。定期的なフォローアップ計画が確立され、術後6週間で最初の精液分析が行われ、その後3ヶ月ごとに検査された。
この研究では、手術後18ヶ月までの自然な妊娠またはフォローアップがフォローアップのエンドポイントであった。82例(89.1%、82/92例)の追跡調査日が最終統計分析に含まれた。開存率は81.7%(67/82)であった。開存性の平均時間は4.63±3.29ヶ月(範囲:1〜12ヶ月)であり、精液は最初の開存時に精子減少症または精子無力症を明らかにした。患者の一人は未婚でした。他の配偶者の平均年齢は28.83歳±5.05歳(範囲:20-46歳)であった。これらの配偶者の誰も彼らの生殖能力に影響を与える病気を持っていませんでした。自然妊娠率は35.8%(29/81)であった。1つの妊娠は、精子を得るために精巣吸引を用いた 体外 受精によって達成された。残りの29人の患者のパートナーは自然に妊娠し、25人(86.2%)は手術後12ヶ月以内に妊娠していた(表2)。
図 1: 遅延する血管を解離する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:遠位静脈の開存性を確認する (A)遠位精巣を半角化した。(b)精管遅延の遠位開存性は、希釈メチレンブルーまたは0.9%塩化ナトリウム溶液の注入によって確認され、耐性または逆流はなかった。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:精管および精巣上体中膜を固定する(A)精管の孤立した部分は、中膜膣内のトンネルを通過した。(b)微視的バイポーラ凝固は、精管遅延出血を止めるために使用した。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:修正された片腕縫合糸LIVE技術の最初の2つのステップ。 (A)精管の4つの縫合部位に印をつける。2本の針を、それぞれ外側・内側(a1及びb1)に血管粘膜層の下点を通して配置した。略語: LIVE = 縦型重積症血管上体胸切除術。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:精巣上体液を検出する。(A)15°点眼ナイフを使用して精巣上体尿細管を開きます。(B)精巣上体尿細管周辺の精巣上体液を吸引して検査する。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6:修正された片腕縫合糸LIVE技術の最後の2つのステップ。 (A)2本の針を、それぞれインサイドアウト方式で胸部粘膜層の優れた点(a2 および b2)に通した。(B)精管および精巣上体チュニックの外側を縫合して張力を軽減し、続いて精巣上体尿細管の開口部を胸郭内腔に重積させた。略語: LIVE = 縦型重積症血管上体胸切除術。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 7: 精管の筋膜縁と精巣上体中膜を縫合します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 項目 | 価値 |
| 年齢(年) | 平均±標準偏差 (範囲) |
| 患者 | 30.77 ± 5.38 (20-47) |
| 女性パートナー | 28.83 ± 5.05 (20-46) |
表1:患者とそのパートナーの年齢。
| 項目 | 価値 |
| 動作時間、平均±標準偏差 | 223.59 ± 31.73 |
| フォローアップ率、n(%) | 82 (89.1) |
| 開存率、n(%) | 67 (81.7) |
| パテンシ時間、平均±標準偏差(範囲) | 4.63 ± 3.29 (1-12) |
| 自然妊娠率、n(%) | 29 (35.8) |
| 1年での自然妊娠率、n(%) | 25 (86.2) |
表2:患者の外科的転帰。
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Discussion
尿生殖路感染症および精巣上体炎は、精巣上体OAの一般的な原因である。VEは精巣上体OAを治療するための重要な方法となっており、2000年以来診療所で適用されている4。精管および精巣上体の吻合は、古典的なMVE 6,8,9の精管の血管を保存することなく、二重針縫合糸を用いて行われる。二本針縫合糸は高価で容易に入手できず、中国のほとんどの患者の病因が西洋諸国のそれと異なるため、血管保存技術の単針縫合糸が提案された。安全でより効果的なVEは、精管の血管を分離して保護し、容易に入手可能な単針縫合糸を使用し、吻合を張力フリーに保つことによって達成することができる。
古典的なMVEでは、針は精管の粘膜層を介して裏返しに配置され、これは精管の粘膜層に一定の保護効果を有する。しかし、輸入された二重針縫合糸の価格は、中国および他の多くの国で高い。国内の二重針縫合糸の品質は悪く、これは困難の増加および吻合の成功率の低下につながる。単針縫合技術は、Monoskiらの研究において安全で効果的であることが記載され、実証されている10。このチームは、ヒトにおけるMVEのための修正された単一武装技術を提案し、Zhaoらによって国際的に最初に報告された11。容易に入手でき、良質の単針縫合糸がLIVEで使用された。モノスキーの技法10では、針は、まず、外側から、精巣上体尿細管を通って、最後に、内側から、内側に、肛門粘膜層の劣った点を、内側から、内側に通した。このプロトコルでは、最初のステッチを外側的に血管粘膜層の下点を通過し、精管の粘膜層に大きな損傷を引き起こさなかった。マイクロニードルホルダーを使用して、胸郭内腔をわずかに拡張し、顕微鏡下で針を正確に制御した。当時、MVEの開存率は50%~80%であった6、そして、MVEのためのこの修正された単一武装技術は、同時に61.5%の初期の61.5%の開存率を達成した12、これは修正された片腕技術の安全性と有効性を証明した。
緊張のない吻合は、VE 6,8,9の成功にとって不可欠です。吻合中の緊張の存在下では、追加の精管動員が必要である。しかし、精管の過剰動員は、精管の血管が保存されるのを妨げる可能性がある。張力のない吻合は、8-0の縫合によっても達成することができる精管および精巣上体チュニックの外側を通る張力低下縫合糸。この8-0縫合糸は、10-0の縫合糸を結んだときに吻合が見えるように緩く結ばれていた。次いで、9-0の10-12の中断された縫合糸を使用して、緊張を軽減し、精巣上体液漏れを避けるために、精管デフェレンスおよび精巣上体チュニックの筋膜縁を閉じた。精巣上体液の漏出は、精子肉芽腫形成につながる可能性がある。
精巣上体OAを有する患者の病因が中国において主に炎症性であるため、精管遅延血管を保存する外科的方法が革新的に提案されている2,3。精管脱毛動脈は精巣上体に精巣動脈を有する吻合枝を有し、これは精巣上体、精巣上体、および精巣13、14、15への血液供給においても重要な役割を果たしている。精管繰延動脈のこの役割は、静脈瘤摘出術中の精巣動脈の意図しない結紮時に精巣萎縮を引き起こさないことが示されている16、17。精管、吻合ストーマ、および精巣上体への血液供給の保護は、精管遅延血管を分離および保護するために顕微手術用鉗子を使用して最大化される。この研究における術後フォローアップ中に開存率は81.7%に達し、同じ外科医によって実施された非遅延血管温存LIVEを受けた人々の開存率は61.5%であった12と比較して、これはより良い外科的治療効果を示す。Liら18によるレトロスペクティブ対照研究では、血管温存LIVEがより良い開存性と妊娠率、特に初期段階での自然妊娠率を達成できることも示されました。
MVEの実装は、最も複雑で困難な技術の1つであるため、制限されています。この操作を実行するには、専門的なトレーニングが必要です。この研究における技術は、精巣上体閉塞性無精子症および精管排卵管の血管系の損傷なしに精巣上体閉塞性無精子症および精管切除術に適している。また、分離中の血管の損傷を避けるために必要な、操作顕微鏡下で分離されるので、厳しい要件を有する。LIVE中の血管温存の重要性は文書化されていないが、血管系の保存は精管、精巣上体、および精巣の血液供給を保護することができ、生理学的構造とより一貫している。早期の臨床追跡調査は、その有効性を実証し、再発率および妊娠率を改善した7。要約すると、保存された血管血管系を有するLIVEのための改変された片腕技術は、安全で効果的であった。この革新は広める価値があり、患者の開存性と自然な妊娠率を向上させます。
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Disclosures
著者らは、開示する利益相反はありません。
Acknowledgments
本研究は、臨床研究研修プログラム、孫文大学第一附属病院東課(No.2019002、No.2019008)、中華人民共和国国家衛生委員会財団の男性生殖遺伝学主要研究所(No.KF202001)の支援を受けた。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
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