Summary
Il presente protocollo descrive una vasoepidomostomia longitudinale con intussuscezione che risparmia i vasi utilizzando suture ad ago singolo prontamente disponibili in Cina, una procedura sicura ed efficace, che può migliorare la pervietà delle pazienti e i tassi di gravidanza naturali.
Abstract
L'epididimo è un sito comune di ostruzione nell'azoospermia ostruttiva (OA). La vasoepididimostomia è diventata un metodo importante per il trattamento dell'OA epididimale dal 2000. Ci sono due sfide nella classica vasoepididimostomia microscopica. In primo luogo, l'anastomosi dei dotti deferenti e dell'epididimo viene eseguita con suture a doppio ago. Tuttavia, c'è una mancanza di suture a doppio ago di buona qualità ed economiche in Cina, che porta ad una maggiore difficoltà e scarsi tassi di successo dell'anastomosi. In secondo luogo, la separazione dei dotti deferenti non trattiene la vascolarizzazione, sebbene la vascolarizzazione dei dotti deferenti svolga un ruolo importante nell'afflusso di sangue ai dotti deferenti, all'epididimo e al testicolo. Ciò influisce sull'afflusso di sangue all'area anastomotica e all'epididimo.
Pertanto, questo team ha apportato miglioramenti innovativi per affrontare questi problemi. Le suture ad ago singolo di buona qualità, economiche, facili da acquistare in Cina e in altri paesi, sono state utilizzate nella vasoepidididimostomia longitudinale microchirurgica. Ciò può ottimizzare la procedura operativa e abbreviare i tempi di operazione, garantendo al contempo il tasso di successo dell'anastomosi. Il metodo chirurgico per preservare i vasi vas deferenti è stato proposto in modo innovativo perché l'eziologia dell'OA epididimale è per lo più infiammatoria in Cina. La protezione dell'afflusso di sangue ai dotti deferenti e all'epididimo è massimizzata utilizzando pinze microchirurgiche per separare e proteggere la vascolarizzazione. La pervietà ha raggiunto l'81,7% nel follow-up postoperatorio, indicando un migliore effetto del trattamento chirurgico.
Introduction
Il numero di coppie infertili è aumentato ogni anno; L'OA si verifica nel 20%-40% dei casi di azoospermia negli uomini in età riproduttiva1. L'ostruzione epididimale rappresenta circa il 30% dei casi di OA ed è uno dei siti di ostruzione più comuni. Tuttavia, questa percentuale potrebbe essere più alta in Cina 2,3. Il trattamento per l'OA varia a seconda del sito dell'ostruzione. Le cause comuni di OA includono vasectomia, infezione del tratto genito-urinario, tubercolosi genito-urinaria, lesioni iatrogene e ostruzione idiopatica. L'eziologia dell'OA in Cina è per lo più ostruzione epididimale causata da infezione del tratto genito-urinario o epididimite, mentre la vasectomia è l'eziologia più comune nei paesi occidentali 2,3. I due tipi di ostruzioni richiedono approcci chirurgici leggermente diversi.
La vasoepididimostomia microchirurgica (MVE) è diventata un metodo importante per il trattamento dell'OA epididimale dal 20004. MVE è l'operazione più impegnativa nella microchirurgia maschile, tra cui anastomosi microchirurgica end-to-end a singolo tubulo, anastomosi end-to-side, triangolazione, invaginazione tubulare e tecniche di intussuscezione tubulare5. L'intussuscezione longitudinale vasoepididimomia (LIVE) è più vantaggiosa a causa della più ampia apertura del tubulo epididimale 6,7,8. Sulla base delle caratteristiche di questo caso (presentato qui) in Cina, è stata proposta una tecnica LIVE di sutura a braccio singolo migliorata, che risparmia le navi, modificata, basata su una tecnica MVE di sutura a braccio singolo modificata. Questa tecnica non solo consente di eseguire la vasoepididimostomia (VE) in aree in cui le suture a doppio ago non sono prontamente disponibili, ma preserva anche la vascolarizzazione dei dotti deferenti e mantiene la normale struttura fisiologica.
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Protocol
Lo studio è stato approvato dal primo ospedale affiliato della Sun Yat-Sen University. I criteri diagnostici, le indicazioni chirurgiche e le controindicazioni erano conformi alle linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'andrologia e al consenso degli esperti della Società cinese di andrologia e dell'Associazione europea delle linee guida di urologia per la salute sessuale e riproduttiva. Un paziente sarebbe escluso da questo studio se la partner femminile avesse condizioni mediche che influenzano la fertilità.
1. Strumenti per il funzionamento
- Garantire la disponibilità di strumenti sterilizzati e altre attrezzature menzionate nella Tabella dei materiali.
2. Preparazione per il funzionamento
- Preparare l'intestino prima dell'intervento chirurgico (per defecazione).
- Preparare la pelle perineale prima dell'intervento chirurgico (radendo i capelli).
- Somministrare scopolamina intramuscolare (20 mg) o atropina (0,5 mg) e un'infusione endovenosa di cefazolina sodica (1 g) con 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 30 minuti prima dell'intervento chirurgico.
- Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio dopo l'anestesia combinata spinale-epidurale.
- Disinfettare l'area chirurgica con l'1% di iodoforo e coprirla con asciugamani chirurgici.
3. Vessel-sparing modified single-armed LIVE
- Inserire un catetere Foley 16 French o 16Fr e contrassegnare i siti di incisione con un marcatore cutaneo.
- Consegnare il testicolo attraverso un'incisione scrotale verticale di 3-4 cm.
- Esporre i dotti deferenti con un morsetto di fissazione del vas vicino al cordone spermatico vicino al testicolo. Passare una fionda vascolare attraverso lo spazio tra il dotto deferente e la vascolarizzazione vascolare deferente. Applicare la trazione all'imbragatura vascolare, separare il tessuto connettivo con una pinza microemostatica al microscopio operatorio e tagliare con un coltello elettrico. Dissociare accuratamente i vasi deferenti con la pinza microemostatica di 1 cm dal dotto deferente al microscopio operatorio (Figura 1).
- Dopo aver emesso i dotti deferenti con un coltello (Figura 2A), confermare la pervietà dei dotti deferenti mediante iniezione di blu di metilene diluito con un ago irrigatore da 24 G collegato a una siringa da 1 mL e osservazione del colorante nelle urine, o mediante iniezione di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% senza resistenza o reflusso (Figura 2B).
- Separare l'adesione tra la tunica vaginalis e il testicolo con pinze microemostatiche e tagliare con un coltello elettrico dopo aver aperto la tunica vaginalis. Esaminare l'epididimo al microscopio operatorio e selezionare il sito del tubulo epididimale dilatato per l'anastomosi. Tagliare un pezzo di 5 mm di diametro della tunica epididimale usando forbici oftalmiche in questa posizione.
- Trascorre completamente i dotti deferenti con un coltello e ligate l'estremità rotta dei dotti deferenti vicino all'epididimo con seta, sutura intrecciata e non assorbibile. Perforare la tunica vaginale usando una pinza emostatica e passare la parte isolata del dotto deferente attraverso il tunnel per raggiungere il sito di anastomosi (Figura 3A). Fissare il dotto deferente e la tunica epididimo usando due 8-0 interrotti suture in polipropilene e assicurano che il dotto deferente non sia attorcigliato allo stesso tempo. Utilizzare la coagulazione bipolare microscopica per fermare il sanguinamento dei dotti deferenti per mantenere chiaro il campo operatorio (Figura 3B).
- Dopo aver contrassegnato quattro siti di sutura sui dotti deferenti (distribuzione equidistante sulla sezione dei dotti deferenti, Figura 4A), eseguire questa tecnica di sutura a braccio singolo modificata per LIVE utilizzando due suture in polipropilene 10-0 a braccio singolo7. Passare due aghi attraverso i punti inferiori dello strato di mucosa vasale separatamente in modo esterno (Figura 4A: a1, b1), utilizzando un supporto microneedle per dilatare leggermente il lume vasale e controllare accuratamente l'ago al microscopio. Evitare di agganciare l'ago alla parete posteriore del lume (Figura 4B). Muovere i due aghi in parallelo e longitudinalmente attraverso lo stesso tubulo epididimale.
- Posizionare due aghi nel tubulo epididimale, aperto longitudinalmente tra i due aghi utilizzando un coltello oftalmico a 15° (Figura 5A). Aspirare il liquido epididimale che scorre dall'incisione nel tubulo con un ago irrigatore da 24 G collegato a una siringa da 1 mL e consegnarlo a un esaminatore per verificare la presenza di spermatozoi (Figura 5B).
- Estrarre delicatamente due aghi nel tubulo epididimale separatamente e passarli attraverso i punti superiori (Figura 6A: a2, b2) dello strato di mucosa vassallo in modo dentro-fuori. Suturare l'avventizia dei dotti deferenti e la tunica epididimale con un 8-0 può essere eseguita la sutura di polipropilene per ridurre la tensione prima dell'intussuscezione del tubulo epididimale nei dotti deferenti (Figura 6B).
- Suturare il bordo muscolare dei dotti deferenti e la tunica epididimale utilizzando 10-12 suture interrotte di polipropilene 9-0 (Figura 7).
4. Cura postoperatoria
- Assicurarsi che il paziente attenda 6 ore dopo l'operazione prima di mangiare, riposi a letto per 3 giorni ed eviti di stare in piedi o camminare.
- Continuare antibiotici per via endovenosa (cefazolina sodica, 1 g con 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) dopo l'intervento chirurgico per evitare l'infezione del tratto genito-urinario o l'epididimite.
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Representative Results
Uno studio ha incluso 92 uomini a cui è stata diagnosticata un'azoospermia secondaria a ostruzione epididimale nel primo ospedale affiliato della Sun Yat-Sen University, Guangzhou, in Cina, e che sono stati sottoposti a operazione tra gennaio 2017 e dicembre 2018. L'età media dei 92 maschi era di 30,77 ± 5,38 anni (range: 20-47 anni) (Tabella 1). Tutti gli uomini sono stati sottoposti alla tecnica bilaterale di risparmio della nave, modificata, a braccio singolo per LIVE, e il tempo medio di operazione è stato di 223,59 ± 31,73 min. Non sono state osservate complicanze postoperatorie o eventi avversi gravi. È stato stabilito un piano di follow-up regolare, con la prima analisi del seme a 6 settimane postoperatoria e poi ogni 3 mesi in seguito.
In questo studio, la gravidanza naturale o il follow-up fino a 18 mesi dopo l'operazione sono stati gli endpoint del follow-up. Le date di follow-up di 82 (89,1%, 82/92) casi sono state incluse nell'analisi statistica finale. Il tasso di pervietà è stato dell'81,7% (67/82). Il tempo medio di pervietà è stato di 4,63 ± 3,29 mesi (intervallo: 1-12 mesi) e lo sperma ha rivelato oligospermia o astenospermia al momento della prima pervietà. Uno dei pazienti non era sposato. L'età media dei coniugi altrui era di 28,83 ± 5,05 anni (range: 20-46 anni). Nessuno di questi coniugi aveva malattie che influivano sulla loro fertilità. Il tasso di gravidanza naturale è stato del 35,8% (29/81). Una gravidanza è stata ottenuta con la fecondazione in vitro utilizzando l'aspirazione testicolare per ottenere spermatozoi. Le parti delle restanti 29 pazienti sono rimaste incinte naturalmente e 25 (86,2%) sono rimaste incinte entro 12 mesi dall'intervento (Tabella 2).
Figura 1: Dissociare i vasi deferenti. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Confermare la pervietà dei dotti deferenti distali. (A) Il dotto deferente è stato emisettato. (B) La pervietà distale dei dotti deferenti è stata confermata mediante iniezione di blu di metilene diluito o di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, senza resistenza o reflusso. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Fissare i dotti deferenti e la tunica dell'epididimo. (A) La parte isolata del dotto deferente è stata fatta passare attraverso un tunnel nella tunica vaginale. (B) La coagulazione bipolare microscopica è stata utilizzata per fermare il sanguinamento dei dotti deferenti. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Le prime due fasi della tecnica LIVE di sutura a braccio singolo modificata. (A) Contrassegnare quattro siti di sutura sui dotti deferenti. (B). Due aghi sono stati posizionati rispettivamente all'esterno (a1 e b1) attraverso i punti inferiori dello strato vasale della mucosa. Abbreviazione: LIVE = intussusception vasoepididimostomia longitudinale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Rilevare il liquido epididimale. (A) Aprire il tubulo epididimale utilizzando un coltello oftalmico a 15°. (B) Aspirare il liquido epididimale attorno al tubulo epididimale per l'esame. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Le ultime due fasi della tecnica LIVE di sutura a braccio singolo modificata. (A) Due aghi sono stati fatti passare rispettivamente attraverso i punti superiori (a2 e b2) dello strato di mucosa vassallo in modo interno-esterno. (B) L'avventizia dei dotti deferenti e la tunica epididimale sono state suturate per ridurre la tensione seguita da intussuscezione dell'apertura del tubulo epididimale nel lume vassallo. Abbreviazione: LIVE = intussusception vasoepididimostomia longitudinale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Sutura del bordo muscolare dei dotti deferenti e della tunica epididimale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Elementi | Valore |
| Età (anni) | Deviazione media ± standard (intervallo) |
| Pazienti | 30,77 ± 5,38 (20-47) |
| Partner femminili | 28,83 ± 5,05 (20-46) |
Tabella 1: Età dei pazienti e dei loro partner.
| Elementi | Valore |
| Tempo di funzionamento, deviazione media ± standard | 223.59 ± 31.73 |
| Tasso di follow-up, n (%) | 82 (89.1) |
| Tasso di pervietà, n (%) | 67 (81.7) |
| Tempo di pervietà, deviazione media±standard (intervallo) | 4,63 ± 3,29 (1-12) |
| Tasso di gravidanza naturale, n (%) | 29 (35.8) |
| Tasso di gravidanza naturale a un anno, n (%) | 25 (86.2) |
Tabella 2: Esiti chirurgici nei pazienti.
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Discussion
Le infezioni del tratto genito-urinario e l'epididimite sono cause comuni di OA epididimale. VE è diventato un metodo importante per il trattamento dell'OA epididimale ed è stato applicato nelle cliniche dal 20004. L'anastomosi del dotto deferente e dell'epididimo viene eseguita con suture a doppio ago senza preservare i vasi dei dotti deferenti nel classico MVE 6,8,9. Poiché le suture a doppio ago sono costose e non prontamente disponibili, e l'eziologia della maggior parte dei pazienti in Cina è diversa da quella dei paesi occidentali, è stata proposta la sutura a singolo ago della tecnica di conservazione dei vasi. Un VE sicuro e più efficace può essere ottenuto separando e proteggendo i vasi del dotto deferente, utilizzando suture ad ago singolo facilmente disponibili e mantenendo l'anastomosi priva di tensione.
Nella MVE classica, l'ago viene posizionato dall'interno verso l'esterno attraverso lo strato mucoso del dotto deferente, che ha alcuni effetti protettivi sullo strato mucoso del dotto deferente. Tuttavia, i prezzi delle suture a doppio ago importate sono alti in Cina e in molti altri paesi. La qualità delle suture domestiche a doppio ago è scarsa, il che porta ad una maggiore difficoltà e a uno scarso tasso di successo dell'anastomosi. Una tecnica di sutura a singolo ago è stata descritta e dimostrata sicura ed efficace in uno studio di Monoski et al.10. Questo team ha proposto una tecnica a braccio singolo modificata per MVE negli esseri umani, che è stata riportata per la prima volta a livello internazionale da Zhao et al.11. Prontamente disponibili, di buona qualità, suture a singolo ago sono state utilizzate in LIVE. Nella tecnica10 di Monoski, l'ago passava prima attraverso i punti superiori dello strato di mucosa vassalla in modo esterno-interno, attraverso il tubulo epididimale e infine attraverso i punti inferiori dello strato di mucosa vasale in modo dentro-fuori. In questo protocollo, il primo punto è stato fatto passare attraverso i punti inferiori dello strato della mucosa vassalla in modo esterno-interno, che non ha causato alcun danno significativo allo strato mucoso del dotto deferente. Un porta microneedle è stato utilizzato per dilatare leggermente il lume vasale e controllare accuratamente l'ago al microscopio. Il tasso di pervietà di MVE era del 50% -80% a quel tempo6, e questa tecnica a braccio singolo modificata per MVE ha raggiunto un tasso di pervietà iniziale di 6 mesi del 61,5% contemporaneamente12, che ha dimostrato la sicurezza e l'efficacia della tecnica a braccio singolo modificata.
L'anastomosi senza tensione è fondamentale per il successo di VE 6,8,9. Un'ulteriore mobilizzazione del dotto deferente è necessaria in presenza di tensione durante l'anastomosi. Tuttavia, la sovramobilitazione dei dotti deferenti può impedire la conservazione dei vasi dei dotti deferenti. L'anastomosi senza tensione può anche essere ottenuta suturando un 8-0 sutura che riduce la tensione attraverso l'avventizia dei dotti deferenti e della tunica epididimale. Questo 8-0 la sutura era legata liberamente in modo che l'anastomosi potesse essere vista quando si legavano suture 10-0. Quindi, 10-12 suture interrotte di 9-0 sono state utilizzate per chiudere il bordo muscolare dei dotti deferenti e la tunica epididimale per ridurre la tensione ed evitare perdite di liquido epididimale. La perdita di liquido epididimale potrebbe portare alla formazione di granuloma spermatico.
Il metodo chirurgico per preservare i vasi del dotto deferente è stato proposto in modo innovativo perché l'eziologia dei pazienti con OA epididimale è per lo più infiammatoria in Cina 2,3. L'arteria del dotto deferente ha rami anastomotici con l'arteria testicolare nell'epididimo, che svolge anche un ruolo importante nell'afflusso di sangue ai dotti deferenti, all'epididimo e al testicolo 13,14,15. Questo ruolo dell'arteria vascolare deferente ha dimostrato di non causare atrofia testicolare durante la legatura involontaria dell'arteria testicolare durante la varicocelectomia16,17. La protezione dell'afflusso di sangue ai dotti deferenti, agli stomi anastomotici e all'epididimo è massimizzata utilizzando pinze microchirurgiche per separare e proteggere i vasi vas deferenti. Il tasso di pervietà ha raggiunto l'81,7% durante il follow-up postoperatorio in questo studio, rispetto a un tasso di pervietà del 61,5% per coloro che sono sottoposti a LIVE non defeferenziale di risparmio dei vasi eseguito dallo stesso chirurgo12, che mostra un migliore effetto del trattamento chirurgico. Uno studio retrospettivo controllato da Li et al.18 ha anche dimostrato che il LIVE risparmiatore di vasi potrebbe ottenere migliori tassi di pervietà e gravidanza, in particolare il tasso di gravidanza naturale nelle fasi iniziali.
L'implementazione di MVE è limitata perché è una delle tecnologie più complesse e impegnative. Per eseguire questa operazione è necessaria una formazione specializzata. La tecnica in questo studio è adatta per l'azoospermia ostruttiva epididimale e la vasectomia senza danni alla vascolarizzazione dei dotti deferenti. Ha anche requisiti rigorosi perché i vasi dei dotti deferenti sono separati al microscopio operatorio, il che è necessario per evitare danni ai vasi durante la separazione. Sebbene il significato del risparmio dei vasi durante la LIVE non sia stato documentato, la conservazione delle vascolarizzazioni può proteggere l'afflusso di sangue dei dotti deferenti, dell'epididimo e del testicolo, ed è più coerente con la struttura fisiologica. Il follow-up clinico precoce ha dimostrato la sua efficacia e ha migliorato i tassi di recidiva e gravidanza7. In sintesi, la tecnica a braccio singolo modificata per LIVE con vascolarizzazione vascolare preservata era sicura ed efficace. Questa innovazione merita di essere diffusa e migliorerà la pervietà delle pazienti e i tassi di gravidanza naturali.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare.
Acknowledgments
Questo studio è stato supportato dal Clinical Research Training Program, dalla East Division del First Affiliated Hospital della Sun Yat-Sen University (No.2019002, No.2019008) e dalla Fondazione della Commissione Sanitaria Nazionale della Repubblica Popolare Cinese laboratorio chiave di Riproduzione e Genetica Maschile (No.KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
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