Summary
Den nuværende protokol beskriver en karbesparende, langsgående intussusception vasoepididymostomi ved hjælp af let tilgængelige enkeltnålsuturer i Kina, en sikker og effektiv procedure, som kan forbedre patienternes patency og naturlige graviditetsrater.
Abstract
Epididymis er et almindeligt sted for obstruktion i obstruktiv azoospermi (OA). Vasoepididymostomi er blevet en vigtig metode til behandling af epididymal OA siden 2000. Der er to udfordringer i klassisk mikroskopisk vasoepididymostomi. For det første udføres anastomose af vas deferens og epididymis med dobbeltnålsuturer. Der mangler imidlertid god kvalitet og omkostningseffektive dobbeltnålesugturer i Kina, hvilket fører til øget vanskelighed og dårlige succesrater for anastomose. For det andet bevarer adskillelsen af vas deferens ikke vaskulatur, selvom vas deferens vaskulaturen spiller en vigtig rolle i blodtilførslen til vas deferens, epididymis og testikler. Dette påvirker blodtilførslen til det anastomotiske område og epididymis.
Derfor har dette team foretaget innovative forbedringer for at løse disse problemer. God kvalitet, omkostningseffektive, enkeltnål suturer, som er nemme at købe i Kina og andre lande, blev brugt i mikrokirurgisk langsgående intussusception vasoepididymostomi. Dette kan optimere driftsproceduren og forkorte driftstiden, samtidig med at anastomosens succesrate sikres. Den kirurgiske metode til bevarelse af vas deferens-karrene blev innovativt foreslået, fordi ætiologien af epididymal OA for det meste er inflammatorisk i Kina. Beskyttelsen af blodtilførslen til vas deferens og epididymis maksimeres ved hjælp af mikrokirurgiske tang til at adskille og beskytte vaskulaturen. Patency nåede 81,7% i den postoperative opfølgning, hvilket indikerer en bedre kirurgisk behandlingseffekt.
Introduction
Antallet af ufrugtbare par har været stigende årligt; OA forekommer i 20%-40% af azoospermi tilfælde hos mænd i reproduktiv alder1. Epididymal obstruktion tegner sig for ca. 30% af OA-tilfældene og er et af de mest almindelige obstruktionssteder. Denne andel kan dog være højere i Kina 2,3. Behandlingen af OA varierer afhængigt af obstruktionsstedet. De almindelige årsager til OA omfatter vasektomi, genitourinary tract infektion, genitourinary tuberkulose, iatrogen skade, og idiopatisk obstruktion. Ætiologien af OA i Kina er for det meste epididymal obstruktion forårsaget af genitourinary tract infektion eller epididymitis, mens vasektomi er den mest almindelige ætiologi i vestlige lande 2,3. De to typer obstruktioner kræver lidt forskellige kirurgiske tilgange.
Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) er blevet en vigtig metode til behandling af epididymal OA siden 20004. MVE er den mest udfordrende operation inden for mandlig mikrokirurgi, herunder mikrokirurgisk ende-til-ende enkelttubuli anastomose, end-to-side anastomose, triangulering, rørformet invagination og rørformet intussusception teknikker5. Langsgående intussusception vasoepididymostomi (LIVE) er mere fordelagtig på grund af den bredere åbning af den epididymale tubuli 6,7,8. Baseret på egenskaberne ved denne sag (præsenteret her) i Kina blev der foreslået en forbedret, fartøjsbesparende, modificeret, enarmet sutur LIVE-teknik baseret på en modificeret enkeltarmet sutur MVE-teknik. Denne teknik gør det ikke kun muligt at udføre vasoepididymostomi (VE) i områder, hvor dobbeltnålsuturer ikke er let tilgængelige, men bevarer også vaskulaturen af vas deferens og opretholder den normale fysiologiske struktur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Undersøgelsen blev godkendt af det første tilknyttede hospital ved Sun Yat-Sen University. Diagnostiske kriterier, kirurgiske indikationer og kontraindikationer var i overensstemmelse med retningslinjerne for diagnose og behandling af andrologi og ekspertkonsensus fra chinese Society of Andrology og European Association of Urology Guidelines for Sexual and Reproductive Health. En patient ville blive udelukket fra denne undersøgelse, hvis den kvindelige partner havde medicinske tilstande, der påvirker fertiliteten.
1. Instrumenter til drift
- Sørg for tilgængeligheden af steriliserede instrumenter og andet udstyr, der er nævnt i materialetabellen.
2. Forberedelse til drift
- Forbered tarmen før operationen (ved afføring).
- Forbered perineal hud før operationen (ved barbering af håret).
- Administrer intramuskulær scopolamin (20 mg) eller atropin (0,5 mg) og en intravenøs infusion af cefazolinnatrium (1 g) med 100 ml 0,9% natriumchloridopløsning 30 minutter før operationen.
- Placer patienten i liggende stilling på operationsbordet efter kombineret spinal-epidural anæstesi.
- Desinficer det kirurgiske område med 1% iodphor og dæk det med kirurgiske håndklæder.
3. Fartøjsbesparende modificeret enkeltarmet LIVE
- Indsæt et 16 fransk eller 16Fr Foley kateter, og markér snitstederne med en hudmarkør.
- Lever testiklerne gennem et 3-4 cm lodret scrotal snit.
- Udsæt vas deferens med en vas-fikseringsklemme ved siden af spermatisk ledning nær testiklerne. Før en vaskulær slynge gennem rummet mellem vas deferens og vas deferens vaskulatur. Påfør trækkraft på den vaskulære slynge, adskil bindevævet med mikrohemostatiske tang under driftsmikroskopet og skær med en elektrisk kniv. Adsociere forsigtigt deferentielle kar med den mikrohemostatiske tang med 1 cm fra vas deferens under driftsmikroskopet (figur 1).
- Efter hemisecting af vas deferens med en kniv (figur 2A) bekræftes vas deferens patency ved injektion af fortyndet methylenblåt med en 24 G vandingsnål forbundet med en 1 ml sprøjte og observation af farvestof i urinen eller ved injektion af 0,9% natriumchloridopløsning uden resistens eller tilbagesvaling (figur 2B).
- Adskil vedhæftningen mellem tunika vaginalis og testiklerne med mikrohemostatiske tang, og skær med en elektrisk kniv efter åbning af tunica vaginalis. Undersøg epididymis under driftsmikroskopet, og vælg stedet for dilateret epididymal tubuli til anastomose. Skær et stykke med en diameter på 5 mm af den epididymale tunika ved hjælp af en oftalmisk saks i denne position.
- Transekter vas deferens helt med en kniv, og ligate den ødelagte ende af vas deferens nær epididymis med silke, flettet, ikke-acceptabel sutur. Perforere tunika vaginalis ved hjælp af hæmostatiske tang og passere den isolerede del af vas deferens gennem tunnelen for at nå anastomosestedet (figur 3A). Fix vas deferens og epididymis tunika ved hjælp af to afbrudte 8-0 polypropylen suturer, og sørg for, at vas deferens ikke er snoet på samme tid. Brug mikroskopisk bipolar koagulation til at stoppe vas deferens fra blødning for at holde det operative felt klart (figur 3B).
- Efter markering af fire sutursteder på vas deferens (lige stor fordeling på sektionen af vas deferens, figur 4A), udfør denne modificerede enarmede suturteknik til LIVE ved hjælp af to enarmede 10-0 polypropylensuturer7. Før to nåle gennem de nedre punkter i vasalslimhindelaget separat på en udvendig måde (figur 4A: a1, b1) ved hjælp af en mikronålholder til let at udvide vasallumen og nøjagtigt kontrollere nålen under mikroskopet. Undgå at hægte nålen fast i lumens bagvæg (figur 4B). Flyt de to nåle parallelt og i længderetningen gennem det samme epididymale rør.
- Anbring to nåle i den epididymale tubuli, der åbnes i længderetningen mellem de to nåle ved hjælp af en 15 ° oftalmisk kniv (figur 5A). Aspirer den epididymale væske, der strømmer fra snittet i tubuli med en 24 G vandingsnål forbundet til en 1 ml sprøjte, og afær den til en eksaminator for at kontrollere for sæd (figur 5B).
- Træk forsigtigt to nåle ud i det epididymale rør separat og før dem gennem de overordnede punkter (figur 6A: a2, b2) i vasalslimhindelaget på en indvendig måde. Suturer adventitia af vas deferens og den epididymal tunika med en 8-0 polypropylensutur for at reducere spændingen før intussusception af det epididymale tubuli i vas deferens kan udføres (figur 6B).
- Sutur muskelkanten af vas deferens og den epididymale tunika ved hjælp af 10-12 afbrudte suturer på 9-0 polypropylen (figur 7).
4. Postoperativ pleje
- Sørg for, at patienten venter i 6 timer efter operationen, før han spiser, tager sengeleje i 3 dage og undgår at stå eller gå.
- Fortsæt intravenøse antibiotika (cefazolinnatrium, 1 g med 100 ml 0,9% natriumchloridopløsning) efter operationen for at undgå kønsorganinfektion eller epididymitis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En undersøgelse omfattede 92 mænd, der blev diagnosticeret med azoospermi sekundært til epididymal obstruktion på det første tilknyttede hospital ved Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Kina, og som gennemgik operation mellem januar 2017 og december 2018. Gennemsnitsalderen for de 92 mænd var 30,77 ± 5,38 år (interval: 20-47 år) (tabel 1). Alle mænd gennemgik den bilaterale fartøjsbesparende, modificerede, enarmede teknik til LIVE, og den gennemsnitlige operationstid var 223,59 ± 31,73 min. Der blev ikke konstateret postoperative komplikationer eller alvorlige bivirkninger. Der blev udarbejdet en regelmæssig opfølgningsplan med den første sædanalyse efter 6 uger postoperativt og derefter hver 3. måned derefter.
I denne undersøgelse var naturlig graviditet eller opfølgning til 18 måneder efter operationen endepunkterne for opfølgningen. Opfølgningsdatoerne for 82 (89,1 %, 82/92) tilfælde blev medtaget i den endelige statistiske analyse. Patency rate var 81,7% (67/82). Den gennemsnitlige patency tid var 4,63 ± 3,29 måneder (interval: 1-12 måneder), og sæden afslørede oligospermi eller asthenospermi på tidspunktet for første patency. En af patienterne var ugift. Gennemsnitsalderen for de andres ægtefæller var 28,83 ± 5,05 år (spændvidde: 20-46 år). Ingen af disse ægtefæller havde nogen sygdomme, der påvirkede deres fertilitet. Den naturlige graviditetsrate var 35,8% (29/81). En graviditet blev opnået ved in vitro-befrugtning ved hjælp af testikelaspiration for at opnå sædceller. Partnerne til de resterende 29 patienter blev gravide naturligt, og 25 (86,2 %) var gravide inden for 12 måneder efter operationen (tabel 2).
Figur 1: Dissocier de deferentielle fartøjer. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Bekræft patency af de distale vas deferens. (A) Vas deferens blev hemisected. (B) Vas deferens distale patency blev bekræftet ved injektion af fortyndet methylenblåt eller 0,9% natriumchloridopløsning uden resistens eller tilbagesvaling. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Fix vas deferens og epididymis tunika. (A) Den isolerede del af vas deferens blev ført gennem en tunnel i tunica vaginalis. (B) Mikroskopisk bipolar koagulation blev brugt til at stoppe vas deferens blødning. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: De første to trin i modificeret enarmet sutur LIVE-teknik. (A) Marker fire sutursteder på vas deferens. (B). To nåle blev henholdsvis placeret udenfor -in (a1 og b1) gennem de nedre punkter i vasalslimhindelaget. Forkortelse: LIVE = langsgående intussusception vasoepididymostomi. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Påvis epididymal væske. (A) Åbn den epididymale tubuli ved hjælp af en 15 ° oftalmisk kniv. (B) Aspirer den epididymale væske omkring den epididymale tubuli til undersøgelse. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: De sidste to trin i modificeret enarmet sutur LIVE-teknik. (A) To nåle blev henholdsvis passeret gennem de overordnede punkter (a2 og b2) i vasalslimhindelaget på en indefra og ud måde. (B) Adventitia af vas deferens og den epididymale tunika blev sutureret for at reducere spændingen efterfulgt af intussusception af åbningen af den epididymale tubuli i vasallumen. Forkortelse: LIVE = langsgående intussusception vasoepididymostomi. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Suturer muskelkanten af vas deferens og den epididymale tunika.
| Elementer | Værdi |
| Alder (år) | Gennemsnitlig ± standardafvigelse (interval) |
| Patienter | 30.77 ± 5.38 (20-47) |
| Kvindelige partnere | 28.83 ± 5.05 (20-46) |
Tabel 1: Patienternes og deres partneres alder.
| Elementer | Værdi |
| Driftstid, gennemsnitlig ± standardafvigelse | 223.59 ± 31.73 |
| Opfølgningsrate, n (%) | 82 (89.1) |
| Patency rate, n (%) | 67 (81.7) |
| Patency tid, Middel±standard afvigelse (interval) | 4.63 ± 3.29 (1-12) |
| Naturlig graviditetsrate, n (%) | 29 (35.8) |
| Naturlig graviditetsrate på et år, n (%) | 25 (86.2) |
Tabel 2: Kirurgiske resultater hos patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Genitourinary tract infektioner og epididymitis er almindelige årsager til epididymal OA. VE er blevet en vigtig metode til behandling af epididymal OA og er blevet anvendt på klinikker siden 20004. Anastomose af vas deferens og epididymis udføres med dobbeltnålsuturer uden at bevare fartøjer af vas deferens i den klassiske MVE 6,8,9. Fordi suturer med dobbelt nåle er dyre og ikke let tilgængelige, og ætiologien hos de fleste patienter i Kina er forskellig fra den i vestlige lande, blev enkeltnålsuturen af karkonserveringsteknikken foreslået. En sikker og mere effektiv VE kan opnås ved at adskille og beskytte vas deferens kar, ved hjælp af let tilgængelige enkeltnåles suturer og holde anastomosen spændingsfri.
I klassisk MVE placeres nålen indefra og ud gennem slimhindelaget af vas deferens, som har visse beskyttende virkninger på slimhindelaget af vas deferens. Priserne på importerede dobbeltnålesugturer er dog høje i Kina og mange andre lande. Kvaliteten af indenlandske dobbeltnålsuturer er dårlig, hvilket fører til øget vanskelighed og en dårlig succesrate for anastomose. En enkeltnål suturteknik er blevet beskrevet og vist sig at være sikker og effektiv i en undersøgelse af Monoski et al.10. Dette hold foreslog en modificeret enarmet teknik til MVE hos mennesker, som først blev rapporteret internationalt af Zhao et al.11. Let tilgængelige, god kvalitet, enkeltnål suturer blev brugt i LIVE. I Monoskis teknik10 passerede nålen først gennem de overordnede punkter i vasalslimhindelaget på en udvendig måde, gennem den epididymale tubuli og til sidst gennem de ringere punkter i vasalslimhindelaget på en indefra-ud-måde. I denne protokol blev den første søm passeret gennem de ringere punkter i vasalslimhindelaget på en udvendig måde, hvilket ikke forårsagede nogen væsentlig skade på slimhindelaget i vas deferens. En mikronålholder blev brugt til let at udvide vasallumen og nøjagtigt styre nålen under mikroskopet. MVE's patencyrate var 50%-80% på det tidspunkt6, og denne modificerede enarmede teknik til MVE opnåede en tidlig 6-måneders patency rate på 61,5% samtidig12, hvilket beviste sikkerheden og effektiviteten af den modificerede enarmede teknik.
Spændingsfri anastomose er afgørende for succesen med VE 6,8,9. Yderligere vas deferens mobilisering er nødvendig i nærvær af spændinger under anastomosen. Overmobilisering af vas deferens kan dog forhindre vas deferens kar i at blive bevaret. Spændingsfri anastomose kan også opnås ved at suturere en 8-0 spændingsreducerende sutur gennem adventitia af vas deferens og epididymal tunika. Dette 8-0 suturen blev bundet løst, så anastomosen kunne ses, når man bandt 10-0 suturer. Derefter blev 10-12 afbrudte suturer på 9-0 brugt til at lukke muskelkanten af vas deferens og den epididymale tunika for at reducere spændinger og undgå epididymal væskelækage. Lækage af epididymal væske kan føre til dannelse af sædgranulom.
Den kirurgiske metode til konservering af vas deferens-karrene er blevet innovativt foreslået, fordi ætiologien hos patienter med epididymal OA for det meste er inflammatorisk i Kina 2,3. Vas deferens arterien har anastomotiske grene med testikelarterien i epididymis, som også spiller en vigtig rolle i blodtilførslen til vas deferens, epididymis og testis 13,14,15. Denne rolle af vas deferens arterien har vist sig ikke at forårsage testikelatrofi under utilsigtet ligering af testikelarterien under varicocelektomi16,17. Beskyttelse af blodtilførslen til vas deferens, anastomotiske stomier og epididymis maksimeres ved hjælp af mikrokirurgiske tang til at adskille og beskytte vas deferens karrene. Patency-raten nåede 81,7% under den postoperative opfølgning i denne undersøgelse sammenlignet med en patency rate på 61,5% for dem, der gennemgår ikke-udenferentiel fartøjsbesparende LIVE udført af den samme kirurg12, hvilket viser en bedre kirurgisk behandlingseffekt. En retrospektiv kontrolleret undersøgelse af Li et al.18 viste også, at fartøjsbesparende LIVE kunne opnå bedre patency og graviditetsrater, især naturlig graviditetsrate i de tidlige stadier.
Implementeringen af MVE er begrænset, fordi det er en af de mest komplekse og udfordrende teknologier. Specialuddannelse er nødvendig for at udføre denne operation. Teknikken i denne undersøgelse er egnet til epididymal obstruktiv azoospermi og vasektomi uden skade på vaskulaturen af vas deferens. Det har også strenge krav, fordi vas deferens fartøjer er adskilt under driftsmikroskopet, hvilket er nødvendigt for at undgå beskadigelse af karrene under adskillelse. Selvom betydningen af karbesparende under LIVE ikke er dokumenteret, kan vaskulaturbevarelse beskytte blodtilførslen af vas deferens, epididymis og testikler, og det er mere i overensstemmelse med den fysiologiske struktur. Den tidlige kliniske opfølgning viste sin effektivitet og forbedrede tilbagefalds- og graviditetsrater7. Sammenfattende var den modificerede enarmede teknik til LIVE med konserveret vaskulær vaskulatur sikker og effektiv. Denne innovation er værd at udbrede og vil forbedre patienternes patency og naturlige graviditetsrater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Acknowledgments
Denne undersøgelse blev støttet af Clinical Research Training Program, East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University (No.2019002, No.2019008) og Foundation of National Health Commission of the People's Republic of China nøglelaboratorium for mandlig reproduktion og genetik (nr. KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
- Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
- Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
- Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
- Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258 (2000).
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
- Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
- Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
- Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
- Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
- Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
- Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
- Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
