Summary
O presente protocolo descreve uma vasoepididymostomia intusdiscepção longitudinal e poupadora de vasoepididymostomias prontamente disponíveis na China, um procedimento seguro e eficaz, que pode melhorar as taxas de patência e gravidez natural dos pacientes.
Abstract
A epidídida é um local comum de obstrução na azoospermia obstrutiva (OA). Vasoepididymostomia tornou-se um importante método para o tratamento de OA epididímal desde 2000. Há dois desafios na vasoepididymostomia microscópica clássica. Primeiro, a anastomose dos vasos deferens e epidídis é realizada com suturas de agulha dupla. No entanto, há uma falta de suturas de agulha dupla de boa qualidade e econômicas na China, o que leva a maior dificuldade e baixas taxas de sucesso da anastomose. Em segundo lugar, a separação dos vasos deferens não retém vasculatura, embora o vas deferens vasculatura desempenha um papel importante no suprimento de sangue para os vasos deferens, epidídis e testis. Isso afeta o suprimento de sangue para a área anastomótica e epidídicos.
Por isso, essa equipe tem feito melhorias inovadoras para resolver esses problemas. Suturas de boa qualidade, econômicas e de agulha única, fáceis de comprar na China e em outros países, foram usadas na vasoepididymostomia microsúrgica longitudinal. Isso pode otimizar o procedimento de operação e encurtar o tempo de operação, garantindo a taxa de sucesso da anastomose. O método cirúrgico de preservação dos vasos vas deferens foi inovadormente proposto porque a etiologia do OA epidídmico é principalmente inflamatória na China. A proteção do suprimento de sangue para os vasos deferens e epidídicos é maximizada usando fórceps microcirúrgicos para separar e proteger a vasculatura. A patency atingiu 81,7% no seguimento pós-operatório, indicando melhor efeito de tratamento cirúrgico.
Introduction
O número de casais inférteis vem aumentando anualmente; OA ocorre em 20%-40% dos casos de azoospermia em homens de idade reprodutiva1. A obstrução epidídica é responsável por aproximadamente 30% dos casos de OA e é um dos locais de obstrução mais comuns. No entanto, essa proporção pode ser maior na China 2,3. O tratamento para OA varia dependendo do local da obstrução. As causas comuns da OA incluem vasectomia, infecção do trato genitourinary, tuberculose genitourinary, lesão iatrogênica e obstrução idiopática. A etiologia da OA na China é principalmente obstrução epidímica causada por infecção do trato genitourinary ou epididomie, enquanto a vasectomia é a etiologia mais comum nos países ocidentais 2,3. Os dois tipos de obstruções requerem abordagens cirúrgicas ligeiramente diferentes.
A vasoepididymostomia microcirúrgica (MVE) tornou-se um importante método para o tratamento de OA epidídico desde 20004. MVE é a operação mais desafiadora na microcirurgia masculina, incluindo anastomose microcirúrgica de ponta a ponta, anastomose de ponta a ponta, anastomose de ponta a ponta, triangulação, invaginação tubular e técnicas tubulares de intussuscepção5. A vasoepididistomia intussuscepção longitudinal (LIVE) é mais vantajosa devido à abertura mais ampla doúbulo epidídmico 6,7,8. Com base nas características deste caso (apresentado aqui) na China, uma técnica aprimorada, poupadora de embarcações, modificada, sutura monoarmada LIVE foi proposta com base em uma técnica MVE de sutura mono armada modificada. Esta técnica não só permite que a vasoepididymostomia (VE) seja realizada em áreas onde suturas de agulha dupla não estão prontamente disponíveis, mas também preserva a vasculatura dos vasos deferente e mantém a estrutura fisiológica normal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
O estudo foi aprovado pelo Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen. Os critérios diagnósticos, indicações cirúrgicas e contraindicações estiveram de acordo com as Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento de Andrologia e Consenso Especializado da Sociedade Chinesa de Andrologia e da Associação Europeia de Diretrizes de Urologia para Saúde Sexual e Reprodutiva. Um paciente seria excluído deste estudo se o parceiro feminino tivesse condições médicas que afetam a fertilidade.
1. Instrumentos de operação
- Garantir a disponibilidade de instrumentos esterilizados e outros equipamentos mencionados na Tabela de Materiais.
2. Preparação para operação
- Prepare o intestino antes da cirurgia (por defecação).
- Prepare a pele perineal antes da cirurgia (raspando o cabelo).
- Administrar escopolamina intramuscular (20 mg) ou atropina (0,5 mg) e uma infusão intravenosa de sódio cefazolina (1 g) com 100 mL de solução de cloreto de sódio 0,9% 30 min antes da cirurgia.
- Coloque o paciente na posição supina na mesa de operação após anestesia peridural combinada.
- Desinfete a área cirúrgica com 1% de iodophor e cubra-a com toalhas cirúrgicas.
3. Poupador de embarcações modificados monoa braço VIVO
- Insira um cateter Foley de 16 franceses ou 16Fr e marque os locais de incisão com um marcador de pele.
- Entregue o teste através de uma incisão escrotal vertical de 3-4 cm.
- Exponha os adiamentos vas com um grampo de fixação de vas ao lado do cordão espermático perto do testífe. Passe uma tipátil vascular pelo espaço entre os vas deferens e o vas deferens vasculatura. Aplique tração no sling vascular, separe o tecido conjuntivo com fórceps microhemostáticos sob o microscópio de operação e corte com uma faca elétrica. Dissocia cuidadosamente os vasos deferentes com as fórceps microhemostáticas em 1 cm dos vasos deferentes sob o microscópio operacional (Figura 1).
- Após hemisectar os vasos deferente com uma faca (Figura 2A), confirme a patência dos diferimentos vas por injeção de azul de metileno diluído com uma agulha irrigante de 24 G conectada a uma seringa de 1 mL e observação de corante na urina, ou por injeção de 0,9% solução de cloreto de sódio sem resistência ou refluxo (Figura 2B).
- Separe a adesão entre a tunica vaginalis e a testíase com fórceps microhemostáticos, e corte com uma faca elétrica após abrir a tunica vaginalis. Examine a epidídima sob o microscópio operacional e selecione o local do túbulo epidídico dilatado para anastomose. Corte uma peça de 5 mm de diâmetro da túnica epidídimo usando uma tesoura oftálmica nesta posição.
- Transecte completamente os vas diferi com uma faca, e ligate a extremidade quebrada do vas diferir perto do epidídis com seda, trançado, sutura nãoabsorbável. Perfurar a tunica vaginalis usando fórceps hemostáticos e passar a parte isolada do vas adia através do túnel para chegar ao local da anastomose (Figura 3A). Corrigir os adiamentos vas e a túnica epidídico usando dois 8-0 interrompidos suturas de polipropileno, e garantir que o vas deferens não seja torcido ao mesmo tempo. Use coagulação bipolar microscópica para impedir que os vas adiem o sangramento para manter o campo operacional limpo (Figura 3B).
- Depois de marcar quatro locais de sutura nos vas deferens (distribuição equidistante na seção dos diferimentos vas, Figura 4A), execute esta técnica de sutura mono-armada modificada para LIVE usando duas suturas de polipropileno 10-0 de um braço único7. Passe duas agulhas através dos pontos inferiores da camada mucosa vasal separadamente de forma externa (Figura 4A: a1, b1), usando um suporte de microagulha para dilatar ligeiramente o lúmen vasalo e controlar com precisão a agulha sob o microscópio. Evite enganchar a agulha na parede traseira do lúmen (Figura 4B). Mova as duas agulhas em paralelo e longitudinalmente através do mesmo túbulo epidídmico.
- Coloque duas agulhas no túbulo epidídimo, aberto longitudinalmente entre as duas agulhas usando uma faca oftalmica de 15° (Figura 5A). Aspire o fluido epidídmico que flui da incisão no túbulo com uma agulha irrigante de 24 G conectada a uma seringa de 1 mL, e entregue-a a um examinador para verificar se há esperma (Figura 5B).
- Puxe suavemente duas agulhas no túbulo epidídico separadamente e passe-as pelos pontos superiores (Figura 6A: a2, b2) da camada mucosa vasal de dentro para fora. Sutura a adventitia dos vas deferens e a túnica epidídima com um 8-0 a sutura de polipropileno para reduzir a tensão antes da intussuscepção do túbulo epidídmico nos deferens vas pode ser realizada (Figura 6B).
- Sutura a borda musculare dos vasos deferens e a túnica epidímica usando suturas interrompidas 10-12 de polipropileno 9-0 (Figura 7).
4. Cuidados pós-operatórios
- Certifique-se de que o paciente espera por 6h após a operação antes de comer, descansa na cama por 3 dias e evita ficar em pé ou caminhar.
- Continue com antibióticos intravenosos (sódio cefazolina, 1 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9%) após a cirurgia para evitar infecção do trato genitourinary ou epididímite.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Um estudo incluiu 92 homens que foram diagnosticados com azoospermia secundária à obstrução epidídica no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen, Guangzhou, China, e que foram operados entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018. A idade média dos 92 homens foi de 30,77 ± 5,38 anos (faixa: 20-47 anos) (Tabela 1). Todos os homens foram submetidos à técnica bilateral de estese de embarcações, modificadas e monoarmes para LIVE, e o tempo médio de operação foi de 223,59 ± 31,73 min. Não foram observadas complicações pós-operatórias ou eventos adversos graves. Foi estabelecido um plano regular de acompanhamento, com a primeira análise de sêmen em 6 semanas de pós-operatório e, em seguida, a cada 3 meses depois.
Neste estudo, a gravidez natural ou o acompanhamento até 18 meses após a operação foram os pontos finais do seguimento. As datas de seguimento de 82 (89,1%, 82/92) foram incluídas na análise estatística final. A taxa de patê foi de 81,7% (67/82). O tempo médio de patência foi de 4,63 ± 3,29 meses (intervalo: 1-12 meses), e o sêmen revelou oligospermia ou asthenospermia no momento da primeira patency. Um dos pacientes era solteiro. A média de idade dos cônjuges dos outros foi de 28,83 ± 5,05 anos (intervalo: 20-46 anos). Nenhum desses cônjuges tinha doenças que afetassem sua fertilidade. A taxa de gravidez natural foi de 35,8% (29/81). Uma gravidez foi alcançada por fertilização in vitro usando aspiração testicular para obtenção de espermatozoides. Os parceiros das 29 pacientes restantes engravidaram naturalmente, e 25 (86,2%) estavam grávidas em 12 meses após a cirurgia (Tabela 2).
Figura 1: Dissociar os vasos deferentes. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Confirmar a patência dos diferidos distal vas. (A) O vas deferens foi hemisected. (B) A patência distal dos deferens vas foi confirmada pela injeção de azul de metileno diluído ou solução de cloreto de sódio de 0,9%, sem resistência ou refluxo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Fixar os vasos deferens e epidídicos túnicas. (A) A parte isolada dos adiamentos vas foi passada através de um túnel na tunica vaginalis. (B) A coagulação bipolar microscópica foi usada para parar o sangramento do vaso. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Os dois primeiros passos da técnica de sutura mono armada modificada. (A) Marque quatro locais de sutura nos vasos deferidores. (B) Duas agulhas foram colocadas respectivamente fora de in (a1 e b1) através dos pontos inferiores da camada mucosa vasal. Abreviação: AO VIVO = vasoepididymostomia intussusception longitudinal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Detecte fluido epidídimo. (A) Abra o túbulo epidídimo usando uma faca oftalmica de 15°. (B) Aspire o fluido epidídmico ao redor do túbulo epidídmico para exame. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: As duas últimas etapas da técnica de sutura mono-armada modificada LIVE. (A) Duas agulhas foram respectivamente passadas através dos pontos superiores (a2 e b2) da camada mucosa vasal de uma forma de dentro para fora. (B) A adventitia dos vas deferens e da túnica epidídimamal foram suturadas para reduzir a tensão seguida pela intussuscepção da abertura do túbulo epidídico no lúmen vasal. Abreviação: AO VIVO = vasoepididymostomia intussusception longitudinal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Suture a borda muscularis dos adiamentos vas e da túnica epidímica. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Itens | Valor |
| Idade (anos) | Desvio padrão ± médio (intervalo) |
| Pacientes | 30.77 ± 5.38 (20-47) |
| Parceiras femininas | 28.83 ± 5.05 (20-46) |
Tabela 1: Idade dos pacientes e seus parceiros.
| Itens | Valor |
| Tempo de operação, desvio padrão ± médio | 223,59 ± 31,73 |
| Taxa de seguimento, n (%) | 82 (89.1) |
| Taxa de patência, n (%) | 67 (81.7) |
| Tempo de patency, Desvio ± padrão médio (intervalo) | 4.63 ± 3.29 (1-12) |
| Taxa de gravidez natural, n (%) | 29 (35.8) |
| Taxa de gravidez natural em um ano, n (%) | 25 (86.2) |
Tabela 2: Desfechos cirúrgicos em pacientes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Infecções do trato genitourinary e epidídite são causas comuns de OA epididímal. O VE tornou-se um método importante para tratar o OA epidídmico e tem sido aplicado em clínicas desde 20004. A anastomose dos vasos deferens e epididímis é realizada com suturas de agulha dupla sem preservar vasos dos vasos deferens no clássico MVE 6,8,9. Como as suturas de agulha dupla são caras e não estão prontamente disponíveis, e a etiologia da maioria dos pacientes na China é diferente da dos países ocidentais, a sutura de agulha única da técnica de preservação de vasos foi proposta. Um VE seguro e mais eficaz pode ser alcançado separando e protegendo os vasos dos vasos dos adiamentos vas, usando suturas de agulha única facilmente disponíveis e mantendo a anastomose livre de tensão.
No MVE clássico, a agulha é colocada de dentro para fora através da camada mucosa dos diferimentos vas, que tem certos efeitos protetores na camada mucosa dos vasos deferens. No entanto, os preços das suturas de agulha dupla importadas são altos na China e em muitos outros países. A qualidade das suturas domésticas de agulha dupla é ruim, o que leva a maior dificuldade e uma baixa taxa de sucesso de anastomose. Uma técnica de sutura de agulha única foi descrita e demonstrada como segura e eficaz em um estudo de Monoski et al.10. Esta equipe propôs uma técnica modificada de armas únicas para mve em humanos, que foi relatada pela primeira vez internacionalmente por Zhao et al.11. Prontamente disponíveis, suturas de agulha única foram usadas em LIVE. Na técnica de Monoski10, a agulha passou pela primeira vez pelos pontos superiores da camada mucosa vasal de forma externa, através do túbulo epidídico, e finalmente através dos pontos inferiores da camada mucosa vasal de dentro para fora. Neste protocolo, o primeiro ponto foi passado pelos pontos inferiores da camada mucosa vasal de forma externa, o que não causou nenhum dano significativo à camada mucosa dos vasos deferes. Um suporte de microagulha foi usado para dilatar ligeiramente o lúmen vasalo e controlar com precisão a agulha sob o microscópio. A taxa de patency de MVE foi de 50%-80% na época6, e esta técnica modificada de monoarmamento para MVE alcançou uma taxa de patência de 6 meses no início de 6 meses de 61,5% contemporâneo12, o que comprovou a segurança e a eficácia da técnica monoarmada modificada.
A anastomose sem tensão é crucial para o sucesso do VE 6,8,9. É necessária uma mobilização adicional de vas deferens na presença de tensão durante a anastomose. No entanto, a supermobilização dos adiamentos dos vas pode impedir que os vasos dos vas deferir sejam preservados. A anastomose sem tensão também pode ser alcançada com a sutura de um 8-0 sutura redutor de tensão através da adventitia dos vas deferens e túnica epidímica. Este 8-0 a sutura foi amarrada livremente para que a anastomose pudesse ser vista ao empatar suturas 10-0. Em seguida, 10-12 suturas interrompidas de 9-0 foram usadas para fechar a borda muscularis dos diferimentos vas e a túnica epidímica para reduzir a tensão e evitar vazamento de fluido epidídico. O vazamento de fluido epidídmico pode levar à formação de granuloma de esperma.
O método cirúrgico de preservação dos vasos vas deferens foi proposto de forma inovadora porque a etiologia de pacientes com OA epidídimamal é principalmente inflamatória na China 2,3. A artéria vas deferens tem ramos anastomóticos com a artéria testicular na epidídida, que também desempenha um papel importante no suprimento de sangue para os vasos deferens, epidídicos e testículos 13,14,15. Este papel da artéria vas deferens tem sido demonstrado para não causar atrofia testicular durante a ligadura não intencional da artéria testicular durante varicocelectomia16,17. A proteção do suprimento de sangue para os vas deferens, estomas anastomóticos e epidídimos é maximizada usando fórceps microcirúrgicos para separar e proteger os vasos vas deferens. A taxa de patência atingiu 81,7% durante o seguimento pós-operatório neste estudo, em comparação com uma taxa de patência de 61,5% para aqueles submetidos a um LIVE não deferente realizado pelo mesmo cirurgião12, o que mostra um melhor efeito de tratamento cirúrgico. Um estudo controlado retrospectivo por Li et al.18 também mostrou que o LIVE poupador de vasos poderia alcançar melhores taxas de patency e gravidez, especialmente a taxa natural de gravidez nos estágios iniciais.
A implementação do MVE é limitada porque é uma das tecnologias mais complexas e desafiadoras. É necessário treinamento especializado para realizar esta operação. A técnica deste estudo é adequada para azoospermia obstrutiva epidímica e vasectomia sem danos à vasculatura dos vas deferens. Também tem requisitos rigorosos porque os vasos dos vasos deferimentos são separados sob o microscópio operacional, o que é necessário para evitar danos dos vasos durante a separação. Embora a significância do poupar vasos durante a LIVE não tenha sido documentada, a preservação da vasculatura pode proteger o suprimento sanguíneo dos vasos deferente, epidídico e testículos, e é mais consistente com a estrutura fisiológica. O acompanhamento clínico precoce demonstrou sua eficácia e melhorou as taxas de recidiva e gravidez7. Em resumo, a técnica modificada de monoarmamento para LIVE com vasculatura vascular preservada foi segura e eficaz. Essa inovação vale a pena disseminar e melhorará as taxas de patência e gravidez natural das pacientes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse para divulgar.
Acknowledgments
Este estudo foi apoiado pelo Clinical Research Training Program, a Divisão Leste do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen (No.2019002, No.2019008) e a Fundação da Comissão Nacional de Saúde da República Popular da China, laboratório-chave de Reprodução e Genética Masculina (No.KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
- Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
- Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
- Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
- Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258 (2000).
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
- Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
- Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
- Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
- Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
- Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
- Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
- Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
