Summary
Le présent protocole décrit une vasoépidididymostomie longitudinale d’invasusception épargnant les vaisseaux utilisant des sutures à aiguille unique facilement disponibles en Chine, une procédure sûre et efficace, qui peut améliorer la perméabilité des patientes et les taux de grossesse naturelle.
Abstract
L’épididyme est un site commun d’obstruction dans l’azoospermie obstructive (OA). La vasoépidymostomie est devenue une méthode importante pour le traitement de l’arthrose épididymale depuis 2000. Il y a deux défis dans la vasoépidymostomie microscopique classique. Tout d’abord, l’anastomose du canal déférent et de l’épididyme est réalisée avec des sutures à double aiguille. Cependant, il y a un manque de sutures à double aiguille de bonne qualité et rentables en Chine, ce qui entraîne une difficulté accrue et de faibles taux de réussite de l’anastomose. Deuxièmement, la séparation du canal déférent ne retient pas le système vasculaire, bien que le canal déférent joue un rôle important dans l’apport sanguin au canal déférent, à l’épididyme et au testicule. Cela affecte l’apport sanguin à la zone anastomotique et à l’épididyme.
Par conséquent, cette équipe a apporté des améliorations novatrices pour résoudre ces problèmes. Des sutures à une seule aiguille de bonne qualité, rentables et faciles à acheter en Chine et dans d’autres pays, ont été utilisées dans la vasoépidididymostomie longitudinale microchirurgicale. Cela permet d’optimiser la procédure opératoire et de raccourcir le temps d’opération tout en assurant le taux de réussite de l’anastomose. La méthode chirurgicale de préservation des vaisseaux du canal déférent a été proposée de manière innovante car l’étiologie de l’arthrose épididymale est principalement inflammatoire en Chine. La protection de l’apport sanguin au canal déférent et à l’épididyme est maximisée à l’aide de pinces microchirurgicales pour séparer et protéger le système vasculaire. La perméabilité a atteint 81,7% dans le suivi postopératoire, indiquant un meilleur effet du traitement chirurgical.
Introduction
Le nombre de couples infertiles augmente chaque année; L’arthrose survient dans 20% à 40% des cas d’azoospermie chez les hommes en âge de procréer1. L’obstruction épididymale représente environ 30% des cas d’arthrose et est l’un des sites d’obstruction les plus courants. Cependant, cette proportion pourrait être plus élevée en Chine 2,3. Le traitement de l’arthrose varie en fonction du site de l’obstruction. Les causes courantes d’arthrose comprennent la vasectomie, l’infection des voies génito-urinaires, la tuberculose génito-urinaire, les lésions iatrogènes et l’obstruction idiopathique. L’étiologie de l’arthrose en Chine est principalement une obstruction épididymaire causée par une infection des voies génito-urinaires ou une épididymite, tandis que la vasectomie est l’étiologie la plus courante dans les pays occidentaux 2,3. Les deux types d’obstructions nécessitent des approches chirurgicales légèrement différentes.
La vasoépidymostomie microchirurgicale (MVE) est devenue une méthode importante pour traiter l’arthrose épididymale depuis 20004. La MVE est l’opération la plus difficile en microchirurgie masculine, y compris l’anastomose microchirurgicale de bout en bout à un seul tubule, l’anastomose de bout en bout, la triangulation, l’invagination tubulaire et les techniques d’invagination tubulaire5. La vasoépidididymostomie longitudinale de l’invagination (LIVE) est plus avantageuse en raison de l’ouverture plus large du tubule épididymaire 6,7,8. Sur la base des caractéristiques de ce cas (présenté ici) en Chine, une technique LIVE améliorée, économe en navires, modifiée et à un seul bras a été proposée sur la base d’une technique MVE de suture à un seul bras modifiée. Cette technique permet non seulement d’effectuer une vasoépidymostomie (VE) dans des zones où les sutures à double aiguille ne sont pas facilement disponibles, mais préserve également la vascularisation du canal déférent et maintient la structure physiologique normale.
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Protocol
L’étude a été approuvée par le premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-Sen. Les critères diagnostiques, les indications chirurgicales et les contre-indications étaient conformes aux Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l’andrologie et au consensus d’experts de la Société chinoise d’andrologie et des Lignes directrices de l’Association européenne d’urologie pour la santé sexuelle et reproductive. Un patient serait exclu de cette étude si la partenaire féminine avait des conditions médicales qui affectent la fertilité.
1. Instruments de fonctionnement
- S’assurer de la disponibilité des instruments stérilisés et des autres équipements mentionnés dans la Table des matières.
2. Préparation à l’exploitation
- Préparer l’intestin avant la chirurgie (par défécation).
- Préparez la peau périnéale avant la chirurgie (en rasant les cheveux).
- Administrer la scopolamine intramusculaire (20 mg) ou l’atropine (0,5 mg) et une perfusion intraveineuse de céfazoline sodique (1 g) avec 100 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 % 30 min avant la chirurgie.
- Placez le patient en position couchée sur la table d’opération après une anesthésie spinale-péridurale combinée.
- Désinfectez la zone chirurgicale avec 1% d’iodophore et couvrez-la de serviettes chirurgicales.
3. Live modifié à un seul bras économe en navires
- Insérez un cathéter Foley de 16 Français ou 16fr et marquez les sites d’incision avec un marqueur cutané.
- Administrer le testicule à travers une incision scrotale verticale de 3 à 4 cm.
- Exposez le canal déférent à l’aide d’une pince de fixation du canal à côté du cordon spermatique près du testicule. Passer une écharpe vasculaire à travers l’espace entre le canal déférent et le canal déférent. Appliquez une traction sur l’élingue vasculaire, séparez le tissu conjonctif avec une pince microhémostatique au microscope opératoire et coupez-la avec un couteau électrique. Dissocier soigneusement les vaisseaux déférents avec la pince microhémostatique à 1 cm du canal déférent au microscope opératoire (Figure 1).
- Après avoir hemisecté le canal déférent avec un couteau (Figure 2A), confirmer la perméabilité du canal déférent par injection de bleu de méthylène dilué avec une aiguille irrigante de 24 G reliée à une seringue de 1 mL et observation du colorant dans l’urine, ou par injection d’une solution de chlorure de sodium à 0,9 % sans résistance ni reflux (Figure 2B).
- Séparez l’adhérence entre la tunique vaginale et le testicule à l’aide d’une pince microhémostatique et coupez avec un couteau électrique après avoir ouvert la tunique vaginale. Examinez l’épididyme au microscope opératoire et sélectionnez le site du tubule épididymaire dilaté pour l’anastomose. Coupez un morceau de 5 mm de diamètre de la tunique épididymale à l’aide de ciseaux ophtalmiques à cette position.
- Transectez complètement le canal déférent avec un couteau et ligaturez l’extrémité brisée du canal déférent près de l’épididyme avec une suture en soie, tressée et non absorbable. Perforer la tunique vaginale à l’aide d’une pince hémostatique et passer la partie isolée du canal déférent à travers le tunnel pour atteindre le site de l’anastomose (Figure 3A). Fixer le canal déférent et la tunique d’épididyme à l’aide de deux 8-0 interrompus sutures en polypropylène, et s’assurer que le canal déférent n’est pas tordu en même temps. Utilisez la coagulation bipolaire microscopique pour empêcher le canal déférent de saigner afin de garder le champ opératoire dégagé (Figure 3B).
- Après avoir marqué quatre sites de suture sur le canal déférent (distribution équidistante sur la section du canal déférent, figure 4A), effectuer cette technique de suture à un seul bras modifiée pour LIVE à l’aide de deux sutures en polypropylène 10-0 à un seul bras7. Passer deux aiguilles à travers les points inférieurs de la couche muqueuse vasale séparément de manière extérieure (Figure 4A: a1, b1), en utilisant un porte-aiguilles pour dilater légèrement la lumière vasale et contrôler avec précision l’aiguille au microscope. Évitez d’accrocher l’aiguille à la paroi arrière de la lumière (Figure 4B). Déplacez les deux aiguilles en parallèle et longitudinalement à travers le même tubule épididymaire.
- Placer deux aiguilles dans le tubule épididymaire, ouvert longitudinalement entre les deux aiguilles à l’aide d’un couteau ophtalmique à 15° (figure 5A). Aspirer le liquide épididymaire qui s’écoule de l’incision dans le tubule à l’aide d’une aiguille irriguante de 24 G reliée à une seringue de 1 mL et la remettre à un examinateur pour vérifier la présence de spermatozoïdes (figure 5B).
- Retirez doucement deux aiguilles dans le tubule épididymaire séparément et passez-les à travers les points supérieurs (Figure 6A: a2, b2) de la couche muqueuse vasale de manière inversée. Suture de l’adventice du canal déférent et de la tunique épididymale avec un 8-0 suture en polypropylène pour réduire la tension avant l’invagination du tubule épididymaire dans le canal déférent peut être effectuée (Figure 6B).
- Suturer le bord musculaire du canal déférent et la tunique épididymale à l’aide de sutures interrompues 10-12 de polypropylène 9-0 (Figure 7).
4. Soins postopératoires
- Assurez-vous que le patient attend 6 h après l’opération avant de manger, prend le repos au lit pendant 3 jours et évite de se tenir debout ou de marcher.
- Continuer les antibiotiques intraveineux (céfazoline sodique, 1 g avec 100 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9%) après la chirurgie pour éviter une infection des voies génito-urinaires ou une épididymite.
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Representative Results
Une étude a inclus 92 hommes qui ont reçu un diagnostic d’azoospermie secondaire à une obstruction épididymale dans le premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-Sen, à Guangzhou, en Chine, et qui ont subi une opération entre janvier 2017 et décembre 2018. L’âge moyen des 92 hommes était de 30,77 ± 5,38 ans (intervalle : 20 à 47 ans) (tableau 1). Tous les hommes ont subi la technique bilatérale d’épargne des navires, modifiée et à un seul bras pour LIVE, et le temps moyen de l’opération était de 223,59 ± 31,73 min. Aucune complication postopératoire ou événement indésirable grave n’a été noté. Un plan de suivi régulier a été établi, avec la première analyse du sperme à 6 semaines après l’opération, puis tous les 3 mois par la suite.
Dans cette étude, la grossesse naturelle ou le suivi jusqu’à 18 mois après l’opération étaient les critères d’évaluation du suivi. Les dates de suivi de 82 cas (89,1 %, 82/92) ont été incluses dans l’analyse statistique finale. Le taux de perméabilité était de 81,7 % (67/82). Le temps moyen de perméabilité était de 4,63 ± 3,29 mois (intervalle: 1-12 mois), et le sperme a révélé une oligospermie ou une asthénospermie au moment de la première perméabilité. L’un des patients n’était pas marié. L’âge moyen des conjoints des autres était de 28,83 ± de 5,05 ans (intervalle : 20-46 ans). Aucun de ces conjoints n’avait de maladie qui affectait leur fertilité. Le taux de grossesse naturelle était de 35,8 % (29/81). Une grossesse a été obtenue par fécondation in vitro par aspiration testiculaire pour obtenir des spermatozoïdes. Les partenaires des 29 autres patientes sont tombées enceintes naturellement et 25 (86,2 %) étaient enceintes dans les 12 mois suivant la chirurgie (tableau 2).
Figure 1: Dissocier les navires déférents. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Confirmer la perméabilité du canal déférent distal. (A) Le canal déférent a été hémisséqué. (B) La perméabilité distale du canal déférent a été confirmée par injection de bleu de méthylène dilué ou de solution de chlorure de sodium à 0,9 %, sans résistance ni reflux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Fixer le canal déférent et la tunique de l’épididyme. (A) La partie isolée du canal déférent a été passée à travers un tunnel dans la tunique vaginale. (B) La coagulation bipolaire microscopique a été utilisée pour arrêter le saignement du canal déférent. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Les deux premières étapes de la technique LIVE de suture à un seul bras modifiée. (A) Marquer quatre sites de suture sur le canal déférent. (B). Deux aiguilles ont été placées respectivement à l’extérieur (a1 et b1) à travers les points inférieurs de la couche muqueuse vasale. Abréviation : LIVE = invasoépidymostomie longitudinale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Détecter le liquide épididymique. (A) Ouvrir le tubule épididymique à l’aide d’un couteau ophtalmique à 15°. (B) Aspirer le liquide épididymique autour du tubule épididymaire pour examen. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6: Les deux dernières étapes de la technique LIVE modifiée de suture à un seul bras. (A) Deux aiguilles ont été passées respectivement à travers les points supérieurs (a2 et b2) de la couche muqueuse vasale de manière inversée. (B) L’adventice du canal déférent et la tunique épididymale ont été suturées pour réduire la tension suivie d’une invagination de l’ouverture du tubule épididymaire dans la lumière vasale. Abréviation : LIVE = invasoépidymostomie longitudinale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7: Suture du bord musculaire du canal déférent et de la tunique épididymale. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
| Articles | Valeur |
| Âge (années) | Écart type moyen ± (plage) |
| Patient | 30,77 ± 5,38 (20-47) |
| Partenaires féminines | 28,83 ± 5,05 (20-46) |
Tableau 1 : Âge des patients et de leurs partenaires.
| Articles | Valeur |
| Temps de fonctionnement, écart type moyen ± | 223,59 ± 31,73 |
| Taux de suivi, n (%) | 82 (89.1) |
| Taux de perméabilité, n (%) | 67 (81.7) |
| Temps de perméabilité, écart moyen±normal (plage) | 4,63 ± 3,29 (1 à 12) |
| Taux de grossesse naturelle, n (%) | 29 (35.8) |
| Taux de grossesse naturelle à un an, n (%) | 25 (86.2) |
Tableau 2 : Résultats chirurgicaux chez les patients.
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Discussion
Les infections des voies génito-urinaires et l’épididymite sont des causes courantes d’arthrose épididymaire. L’EV est devenue une méthode importante pour traiter l’arthrose épididymale et est appliquée dans les cliniques depuis 20004. L’anastomose du canal déférent et de l’épididyme est réalisée avec des sutures à double aiguille sans préserver les vaisseaux du canal déférent dans le MVEclassique 6,8,9. Parce que les sutures à double aiguille sont coûteuses et peu disponibles, et que l’étiologie de la plupart des patients en Chine est différente de celle des pays occidentaux, la technique de suture à une aiguille de préservation des vaisseaux a été proposée. Une EV sûre et plus efficace peut être obtenue en séparant et en protégeant les vaisseaux du canal déférent, en utilisant des sutures à aiguille unique facilement disponibles et en maintenant l’anastomose sans tension.
Dans la MVE classique, l’aiguille est placée à l’envers à travers la couche muqueuse du canal déférent, ce qui a certains effets protecteurs sur la couche muqueuse du canal déférent. Cependant, les prix des sutures à double aiguille importées sont élevés en Chine et dans de nombreux autres pays. La qualité des sutures domestiques à double aiguille est médiocre, ce qui entraîne une difficulté accrue et un faible taux de réussite de l’anastomose. Une technique de suture à aiguille unique a été décrite et démontrée comme étant sûre et efficace dans une étude de Monoski et al.10. Cette équipe a proposé une technique modifiée à un seul bras pour la MVE chez l’homme, qui a été rapportée pour la première fois à l’échelle internationale par Zhao et al.11. Des sutures à aiguille unique facilement disponibles et de bonne qualité ont été utilisées dans LIVE. Dans la technique10 de Monoski, l’aiguille a d’abord traversé les points supérieurs de la couche muqueuse vasale de manière extérieure-intérieure, à travers le tubule épididymaire, et enfin à travers les points inférieurs de la couche muqueuse vasale de manière inversée. Dans ce protocole, le premier point a été passé à travers les points inférieurs de la couche muqueuse vasale d’une manière extérieure-intérieure, ce qui n’a pas causé de dommages significatifs à la couche muqueuse du canal déférent. Un porte-micro-aiguilles a été utilisé pour dilater légèrement la lumière vasale et contrôler avec précision l’aiguille au microscope. Le taux de perméabilité de la MVE était de 50% à 80% àl’époque 6, et cette technique modifiée à un seul bras pour la MVE a atteint un taux de perméabilité précoce de 61,5% en même temps12, ce qui a prouvé l’innocuité et l’efficacité de la technique modifiée à un seul bras.
L’anastomose sans tension est cruciale pour le succès de VE 6,8,9. Une mobilisation supplémentaire du canal déférent est nécessaire en présence de tension pendant l’anastomose. Cependant, la surmobilisation du canal déférent peut empêcher la préservation des vaisseaux du canal déférent. L’anastomose sans tension peut également être obtenue en suturant un 8-0 suture réduisant la tension par l’adventice du canal déférent et de la tunique épididymale. Ce 8-0 la suture était attachée lâchement afin que l’anastomose puisse être vue lors de l’attache de sutures 10-0. Ensuite, 10-12 sutures interrompues de 9-0 ont été utilisées pour fermer le bord musculaire du canal déférent et la tunique épididymale afin de réduire la tension et d’éviter les fuites de liquide épididymaire. La fuite de liquide épididymique pourrait entraîner la formation de granulomes de spermatozoïdes.
La méthode chirurgicale de préservation des vaisseaux du canal déférent a été proposée de manière innovante car l’étiologie des patients atteints d’arthrose épididymale est principalement inflammatoire en Chine 2,3. L’artère du canal déférent a des branches anastomotiques avec l’artère testiculaire dans l’épididyme, qui joue également un rôle important dans l’apport sanguin au canal déférent, à l’épididyme et au testicule 13,14,15. Il a été démontré que ce rôle de l’artère du canal déférent ne provoque pas d’atrophie testiculaire lors de la ligature involontaire de l’artère testiculaire lors d’une varicocélémie16,17. La protection de l’apport sanguin au canal déférent, aux stomies anastomiotiques et à l’épididyme est maximisée à l’aide de pinces microchirurgicales pour séparer et protéger les vaisseaux du canal déférent. Le taux de perméabilité a atteint 81,7% au cours du suivi postopératoire de cette étude, contre un taux de perméabilité de 61,5% pour ceux qui subissent un LIVE d’épargne des vaisseaux non déférents effectué par le même chirurgien12, ce qui montre un meilleur effet de traitement chirurgical. Une étude contrôlée rétrospective par Li et al.18 a également montré que live épargnant les vaisseaux pouvait atteindre de meilleurs taux de perméabilité et de grossesse, en particulier le taux de grossesse naturelle dans les premiers stades.
La mise en œuvre de MVE est limitée car il s’agit de l’une des technologies les plus complexes et les plus difficiles. Une formation spécialisée est nécessaire pour effectuer cette opération. La technique de cette étude convient à l’azoospermie obstructive épididymale et à la vasectomie sans endommager le système vasculaire déférent. Il a également des exigences strictes car les vaisseaux du canal déférent sont séparés sous le microscope opératoire, ce qui est nécessaire pour éviter d’endommager les vaisseaux pendant la séparation. Bien que l’importance de l’épargne des vaisseaux pendant la vie n’ait pas été documentée, la préservation du système vasculaire peut protéger l’approvisionnement en sang du canal déférent, de l’épididyme et des testicules, et elle est plus cohérente avec la structure physiologique. Le suivi clinique précoce a démontré son efficacité et l’amélioration des taux de récidive et de grossesse7. En résumé, la technique modifiée à un seul bras pour VIVRE avec une vascularisation vasculaire préservée était sûre et efficace. Cette innovation mérite d’être diffusée et améliorera la perméabilité des patientes et les taux de grossesse naturelle.
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Disclosures
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Acknowledgments
Cette étude a été soutenue par le programme de formation à la recherche clinique, la division Est du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-Sen (n ° 2019002, n ° 2019008) et la Fondation de la Commission nationale de la santé de la République populaire de Chine, laboratoire clé de reproduction masculine et de génétique (n ° KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
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