Summary
이 프로토콜은 정관 탐사를위한 간단하고 효과적인 방법으로 24G 캐뉼라 및 3-0 폴리 프로필렌 봉합사의 임상 적용을 제시합니다.
Abstract
이 기사의 목표는 정관 탐사를위한 간단한 방법으로 24G 캐뉼라 및 3-0 폴리 프로필렌 봉합사의 적용을 제시하는 것입니다. 정관을 탐험하는 동안 24G 캐뉼라 바늘을 사용하여 구멍을 뚫었습니다. 도말의 유체는 부고환과 정관의 교차점에 수반되는 방해가 있는지 여부를 결정하기 위해 정자의 존재를 확인했습니다. 그런 다음 3-0 폴리프로필렌 봉합사(이 봉합사 사양은 표면이 매끄럽고 품질이 견고하며 24G 캐뉼라 바늘을 통과할 수 있음)를 캐뉼라 바늘에 통과시켜 막힌 부위의 위치를 조사했습니다. 이 기술을 사용하면 정관의 탐사가 더 표적화되고 정확해질 수 있습니다.
Introduction
미세 수술 혈관 절개술 (MVV)은 어린 시절 1,2의 탈장 후 정관 폐쇄에 대한 일반적인 치료법입니다. 폐색 부위는 수술 전에 확인할 수 없으며 정관에 정자가 존재하는지 여부는 명확하지 않습니다. 이로 인해 반 개방 탐사 중 정관의 절개 및 손상을 선택하는 데 어려움을 겪을 수 있으며, 이는 문합 성공률을 감소시키고 수술 시간을 연장하며 복부 탐사 3,4의 위험을 증가시킵니다.
사타구니 운하의 정관 손상은 어린 시절 사타구니 탈장 수술의 후유증일 가능성이 높으며, 이는 일반적으로 결찰, 절개 또는 과도한스트레칭으로 인해 발생할 수 있습니다1. 어린 시절의 탈장 후 무정자 증의 비율은 소아 환자에서 약 0.8 % -2.0 %입니다. 그러나 불임 인구에서 의원 성 폐쇄의 비율이 유의하게 증가하여 남성학 절차 2,3의7.2 %에서 정관 손상의 병력이 있습니다. 사타구니 부위의 외과 적 탐사는 일반적으로 문합4에 대한 정관 잔해를 찾기 위해 수행됩니다. 이전의 경우, 정관의 파열 된 끝은 일반적으로 사타구니 탐사 중에 발견되지 않아 수술이 종료되고 환자에게 외과 적 외상이 증가합니다. 따라서 다음과 같은 수술 절차를 명확히하기 위해 간단한 방법을 사용하여 장애물의 위치를 결정하는 것이 매우 중요합니다.
이 연구에서는 정관에 정자의 존재를 확인하기 위해 24G 캐뉼러를 사용하여 정관을 뚫고 3-0 폴리 프로필렌 봉합사를 캐뉼라를 통과시켜 막힌 부위의 위치를 결정했습니다. 이 간단한 수술을 바탕으로 다음 수술 절차를 결정할 수 있습니다. 임상 수술을 연습하고 요약 한 후 구체적인 수술 방법이 아래에 나와 있습니다.
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Protocol
여기에 설명 된 모든 방법은 Huazhong 과학 기술 대학의 연합 병원 Tongji 의과 대학 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 수술 후 수술 영상을 비디오로 사용하기 위해 환자의 동의를 얻었습니다.
1. 작동용 기기
- 수술용 현미경 시스템, 미세 수술 기구 및 현미경 양극성 전기 응고의 가용성을 보장합니다.
2. 수술 준비
- 포함 기준
- 수술을 받기로 동의하는 무정자증으로 진단된 모든 환자를 포함합니다. 환자의 모든 여성 파트너가 부인과 불임 검사를 받도록하십시오.
참고: 제시된 연구에서 환자들은 2013년 6월에서 2020년 7월 사이에 병원에서 수술을 받았습니다. 모든 여성 환자의 파트너의 부인과 불임 검사 결과는 정상이었습니다. - 모든 환자에서 난포 자극 호르몬과 테스토스테론의 정상 혈청 수준을 확인하십시오.
- 생식기 기형, 고혈압, 당뇨병, 갑상선 기능 항진증, 심장병, 골반 외상, 비정상적인 심리적 또는 정신적 장애 또는 기타 심각한 기존 질병이나 상태가 없는지 확인하십시오.
- 수술을 받기로 동의하는 무정자증으로 진단된 모든 환자를 포함합니다. 환자의 모든 여성 파트너가 부인과 불임 검사를 받도록하십시오.
- 제외 기준
- 생식기 기형, 비정상적인 심리적 또는 정신적 장애, 급성 요로 감염 또는 요로 결핵, 심한 복부 외상 또는 수술, 심한 응고 장애 또는 기타 마취 또는 복강경 검사 금기 사항이있는 환자는 제외하십시오.
- 수술 전에 환자에 대한 마취 위험 평가를 수행하십시오. 아스피린을 복용하고 있는 환자에게 중단하도록 요청하십시오.
- 수술을 준비하기 위해 피부 준비 칼로 회음부 주위 15cm의 피부를 표시하십시오.
- 수술 30 분 전에 정맥 주사를 통해 환자에게 항생제를 투여하십시오. 이상적으로는 세포페라존 나트륨(2.0g)을 0.9% 염화나트륨 용액 100mL와 함께 사용하는 것이 좋습니다.
- 환자가 전신 또는 척추 내 마취하에 있는지 확인하십시오.
3. 절차
- 기관 내 삽관으로 환자를 전신 마취하에 두십시오. 그런 다음 환자가 앙와위 자세에있는 동안 1 % 요오드 포로 표준 소독을 수행하십시오.
- 중간 음낭 주름을 따라 3cm 절개를하십시오. 그런 다음 한쪽 고환을 꼬집고 살막을 절개하여 고환 덮개와 정자를 노출시킵니다.
- 정관과 정자 혈관 사이의 근막을 해부하십시오. 정관과 정자의 혈관 구조 사이의 공간을 따라 혈관 클램프로 분리하십시오. 조직 집게로 정관을 고정하고 vesicocentesis를 준비하십시오.
- 24G 캐뉼라 바늘을 정관의 장축을 따라 아래쪽으로 15° 비스듬히 삽입합니다. 명백한 촉각 돌파 후 바늘 코어를 빼내고 부드러운 투관침을 루멘으로 밉니다.
- 24G 캐뉼러에 연결된 5mL 주사기를 사용하여 2mL의 0.9% 염화나트륨 용액을 정관에 주입합니다. 저항이 높으면 정관에 장애물이 있음을 확인합니다.
- 주사기에서 체액 샘플을 채취하여 검사관에게 제공하여 현미경으로 정자를 검사하십시오.
- 투관침을 통해 3-0 폴리프로필렌 봉합사를 전진시킵니다. 저항이 있으면 방해를 나타냅니다. 봉합사의 길이를 측정하여 방해 부위를 결정합니다.
4. 수술 후 관리
- 환자가 의식을 완전히 회복할 때까지 수술 후 ~1-2시간 동안 ICU에 머물게 합니다.
- 환자가 완전히 깨어 났을 때 와드로 다시 보내십시오.
- 카테터를 6-24 시간 동안 이식하십시오.
- 1 주일 동안 속옷으로 음낭을 들어 올리십시오.
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Representative Results
이 연구에는 67 명의 환자가 등록되었습니다. 표 1에 나타낸 바와 같이, 환자의 평균 연령은 28.8세 ± 3.7세였다(범위: 23-45세). 탈장 이후의 시간은 24.5 ± 3.2 년 (범위 : 21-43 세)이었습니다. 여성 파트너는 25.2 세± 3.2 세 (범위 : 23-42 세)였습니다. 총 11 명 (16.4 %)의 환자가 음낭에 통증이있었습니다. 4 명의 환자 (6.0 %)는 저체중 (BMI < 18.5 kg / m 2), 53 명 (79.1 %)은 정상 체중 (BMI 18.5-24.9 kg / m 2), 8 명 (11.9 %)은 과체중 (BMI 25-29.9 kg / m 2), 2 명 (3.0 %)은 비만 (BMI > 30 kg / m 2)이었다.
우리의 연구에서, 방해 부위는 세 그룹으로 분류되었습니다. (1) 정관의 막힘은 원래 탈장 수리 (>2cm)의 절개에 있습니다. (2) 정관의 막힘이 원래 절개보다 2cm 높습니다. (3) 정관의 막힘은 원래 절개의 상단 가장자리에서 5cm 이상 떨어져 있습니다. 표 2 는 정관폐색의 위치와 다른 하위군에서의 수술 방법에 따른 결과를 나타낸다. 도말 검사 결과 25 건 (37.3 %)이 캐뉼라 액에 정자가 없음을 보여주었습니다. 이 중 3 명 (12.0 %)은 원래 절개 부위에서 폐쇄 부위로 양측 VV 수술을 받았으며 개통 률은 33.3 % (3 명 중 1 명)였다. 총 22 명 (88.0 %)이 보조 생식 기술 (ART)을 받았으며, 정관의 막힘은 원래 절개의 상단 가장자리보다 2cm 높았습니다. 도말은 42 건 (62.7 %)에서 캐뉼라 바늘의 액체에서 정자를 검출했다. 이 중 29 명 (69.0 %)은 원래 절개 부위에서 폐쇄 부위로 양측 VV 수술을 받았으며 개통 률은 79.3 % (29 명 중 23 명)였다. 총 10 명 (23.0 %)이 복강경 보조 (lapa) -VV를 받았으며 폐쇄 부위는 원래 절개보다 2cm 높았으며 개통 률은 40 % (10 명 중 4 명)였습니다. 추가로 3 명 (7.10 %)은 정낭 내시경 검사 (SV)를 받았으며, 폐색 부위는 원래 절개보다 5cm 높았고 개통 율은 33.3 % (3 개 중 1 개)였습니다.
그림 1: 절차의 개략도 . (A) 두꺼워진 정관을 분리하였다. (B) 3-0 폴리 프로필렌 봉합사를 캐뉼라 바늘에 통과시켜 막힌 부위의 위치를 조사했습니다. (C) 정관은 복막 아래에서 확인되었습니다. (D) 정관은 흉터 조직에서 혈액을 공급하여 동원되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 특성 | N |
| 환자 연령, 년 | |
| 평균±SD | 28.8±3.7 |
| 레인지 | 23-45 |
| 탈장 이후의 시간, 년 | |
| 평균±SD | 24.5±3.2 |
| 레인지 | 21-43 |
| 여성 파트너 연령, 년 | |
| 평균±SD | 25.2±3.2 |
| 레인지 | 23-42 |
| 음낭 통증이있는 경우 n (%) | |
| 예 | 11(16.4%) |
| 아니요 | 56(83.6%) |
| 체질량 지수 | |
| 저체중 (<18.5 kg / m2) | 4(6.0%) |
| 일반 (18.5-24.9 kg / m2) | 53(79.1%) |
| 과체중 (25-29.9 kg / m2) | 8(11.9%) |
| 비만 (≥30 kg / m2) | 2(3.0%) |
| BMI, 체질량 지수. |
표 1 : 환자의 기본 정보. 약어 : BMI = 체질량 지수. 이 테이블의 데이터는 Wang et al.5의 허가를 받아 재인쇄됩니다.
| 정자는 정관에 존재합니다. | 환자, n (%) | 방해 부위 | 환자, n (%) | 처리율(%) | 개통 n (%) |
| 아니요 | 25(37.3) | < 2 cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2 센티미터 | 22(88.0) | 예술 | - | ||
| 예 | 42(62.7) | <2 센티미터 | 29(69.0) | 바이 브이브이 | 23(79.3) |
| >2 센티미터 | 10(23.8) | 라파 -VV | 4(40.0) | ||
| >5 센티미터 | 3(7.1) | 증권 시세 표시기 | 1(33.3) |
표 2 : 정관의 부위는 다른 하위 그룹의 수술 방식을 기반으로 한 폐쇄 및 결과. 약어 : MVE = 미세 수술 부고환 절제술; MVV = 미세 수술 혈관 절제술; Bi-VV = 양측 혈관 절제술; lapa-VV = 복강경 보조 혈관 절제술; SV = 정낭 내시경 검사; ART = 보조 생식 기술.
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Discussion
앞서 언급했듯이, 정관 그루터기의 위치는 사타구니 절개에서 결정할 수 없으므로 원래의 사타구니 절개를 탐색해야합니다. 이 연구에서는 이 간단한 수술을 사용하여 방해 부위를 결정하고 외과적 결정을 내릴 수 있습니다. 방해 부위가 원래 절개 부위에있는 경우 MVV를 고려할 수 있습니다. 정관 손상이 사타구니 운하에서 발견되지 않으면 lapa-VV 또는 SV를 사용할 수 있습니다.
정자가없는 반죽 액체가 발견되고 정관의 막힘이 원래 절개보다 2cm 높았을 때 절차를 중단하고 절개를 봉합했습니다. 그러나 긴 수술 시간, 비용이 많이 드는 절차, 큰 수술 절개 및 복합 lapa-VV-MVE 수술의 불확실한 결과로 인해 많은 환자들이 이 수술을 거부하고 ART6을 선택할 수 있습니다.
주로 정액의 질이 좋지 않아 자연 임신을 할 수없는 환자는 세포질 내 정자 주입 (ICSI) 또는 인공 수정을 또 다른 옵션으로 간주했습니다. 남성 또는 ICSI에 의한 인공 수정은 두 번 이상 시도 될 수 있습니다. 합병증은 12 개월 후에 기록되었다 7,8. 장기 부고환 정체 환자는 정자 9가 없는 반죽 혈관액을 유발하는 부고환 폐쇄가 발생할 수있습니다. MVV와 MVE의 조합은 일부 환자에서 잠재적인 치료 옵션이 될 수 있다(10).
개복 수술과 일관되게 VV는 탈장 후 어려운 사타구니 수술이며 수술 전 폐색 부위를 식별 할 수 없습니다. 과도한 탐사는 고환 및 정관 혈관에 손상을 입히거나 탈장 복구11의 재발을 초래할 수 있습니다. 수술은 특히 정관의 잔해를 찾을 수없는 경우 수행하기가 어렵습니다. 따라서 방해 부위의 수술 중 평가가 매우 중요합니다.
우리의 연구에서, 탐구를위한 몇 가지 가능성이 있습니다 : 얼룩이 캐뉼라 액에 정자가 없다는 것을 밝혀 내면, 정관과 부고환의 교차점에 수반되는 장애물이있을 수 있습니다. 정관의 막힘이 폴리 프로필렌 봉합사에 의해 촉진 된 원래 절개의 상단보다 2cm 높으면 ART를 직접 시행하는 것을 고려할 수 있습니다. 폐색 부위가 원래 절개에 있는 경우 MVE + MVV를 고려할 수 있습니다. 3-0 폴리 프로필렌 봉합사의 폐색 부위가 원래 탈장 수리의 절개에있는 동안 정자가 캐뉼라의 유체에 존재한다는 것을 도말이 입증하면 원래의 사타구니 절개를 직접 검사 할 수 있습니다. 3-0 폴리 프로필렌 봉합사가 폐쇄의 증거를 위해 원래 절개 부위의 상단에서 2cm 이내에있는 동안 도말이 정자가 캐뉼라 액에 존재한다는 것을 입증하면 복강경 보조 정관 탐색을 고려할 수 있으며 근위 정관은 문합을 위해 외부 사타구니 링에서 꺼낼 수 있습니다. 3-0 폴리 프로필렌 봉합사가 원래 절개 부위의 상단 가장자리에서 5cm 이상 떨어져있는 동안 도말이 캐뉼라의 유체에 정자가 존재한다는 것을 입증하면 정낭 이형성증 또는 사정 관 폐쇄가있을 수 있습니다. 수술 전 정액 부피 및 정낭 자기 공명 영상 (MRI)과 함께 정낭의 내시경 검사를 고려할 수 있습니다.
24G 캐뉼라와 3-0 폴리 프로필렌 봉합사를 사용한 간단한 수술은 정관에 거의 손상을 입히지 않고 수술 과정을 최적화하며 수술 의사 결정의 강도를 높이고 환자의 이익을 극대화하는 간단하고 효과적인 방법을 제공합니다.
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Disclosures
저자는 이해 상충이 없으며 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
우리는 연구의 개념과 설계에 대해 ZHZ에 감사드립니다. JW와 YPZ가 작업을 수행하고 감독했습니다. YH, YBX, SL은 데이터 분석에 기여했습니다. JW와 WJL은 비디오 초안을 준비했습니다. 모든 저자는 원고 개정에 참여했습니다. 모든 저자는 최종 원고를 읽고 승인했습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
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