Summary
Dieses Protokoll stellt die klinische Anwendung einer 24-G-Kanüle und einer 3-0-Polypropylennaht als einfache und effektive Methode zur Erforschung des Samenleiters dar.
Abstract
Das Ziel dieses Artikels ist es, die Anwendung einer 24-G-Kanüle und einer 3-0-Polypropylennaht als einfache Methode zur Erforschung des Samenleiters vorzustellen. Während der Erforschung des Samenleiters wurde eine 24-G-Kanülennadel verwendet, um ihn zu punktieren. Die Flüssigkeit im Abstrich bestätigte das Vorhandensein von Spermien, um festzustellen, ob an der Verbindung von Nebenhoden und Vas deferens eine gleichzeitige Obstruktion vorlag oder nicht. Dann wurde eine 3-0-Polypropylennaht (diese Nahtspezifikation hat die Vorteile einer glatten Oberfläche, robuster Qualität und kann durch eine 24-G-Kanülennadel geführt werden) durch die Kanülennadel geführt, um die Position der blockierten Stelle zu untersuchen. Mit dieser Technik könnte die Erforschung des Samenleiters gezielter und genauer sein.
Introduction
Die mikrochirurgische Vasovasostomie (MVV) ist eine häufige Behandlung der Obstruktion des Vas deferens nach Herniorrhaphie im Kindesalter 1,2. Die Stelle der Obstruktion kann präoperativ nicht identifiziert werden, und es ist nicht klar, ob Spermien im Samenleiter vorhanden sind oder nicht. Dies kann zu Schwierigkeiten bei der Auswahl des Einschnitts und einer Verletzung des Samenleiters während der halboffenen Exploration führen, was die Erfolgsrate der Anastomose verringert, die Operationszeit verlängert und das Risiko einer Bauchexploration erhöht 3,4.
Eine Verletzung des Vas deferens im Leistenkanal ist wahrscheinlich eine Nachwirkung einer Leistenbruchoperation in der Kindheit, die normalerweise durch Ligatur, Inzision oder Überdehnung verursacht werden kann1. Die Rate der Azoospermie nach Herniorrhaphie in der Kindheit beträgt etwa 0,8% -2,0% bei pädiatrischen Patienten. In der unfruchtbaren Population ist die Rate der iatrogenen Obstruktion jedoch signifikant erhöht, mit einer Vorgeschichte von Vas deferens Verletzungen in 7,2% der andrologischen Eingriffe 2,3. Die chirurgische Untersuchung der Leistenregion wird normalerweise durchgeführt, um nach Vas deferens-Resten für Anastomose4 zu suchen. In früheren Fällen wird das gerissene Ende des Vas deferens normalerweise nicht während der Leistenexploration gefunden, was zum Abbruch der Operation führt und das chirurgische Trauma des Patienten erhöht. Daher ist es sehr wichtig, eine einfache Methode zu verwenden, um den Ort der Obstruktion zu bestimmen, um die folgenden chirurgischen Verfahren zu klären.
In dieser Studie wurde eine 24-G-Kanüle verwendet, um den Samenleiter zu punktieren, um das Vorhandensein von Spermien darin zu bestätigen, und eine 3-0-Polypropylennaht wurde durch die Kanüle geführt, um die Position der verstopften Stelle zu bestimmen. Basierend auf dieser einfachen Operation können wir den nächsten chirurgischen Eingriff bestimmen. Nach dem Üben und Zusammenfassen der klinischen Operationen wird im Folgenden unsere spezifische Operationsmethode vorgestellt.
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Protocol
Alle hier beschriebenen Methoden wurden von der Ethikkommission des Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology genehmigt. Wir haben die Zustimmung des Patienten eingeholt, seine chirurgischen Aufnahmen nach dem Eingriff als Video zu verwenden.
1. Instrumente für den Betrieb
- Stellen Sie die Verfügbarkeit eines chirurgischen Mikroskopsystems, eines mikrochirurgischen Instruments und einer mikroskopischen bipolaren Elektrokoagulation sicher.
2. Vorbereitung auf die Operation
- Einschlusskriterien
- Schließen Sie alle Patienten ein, bei denen Azoospermie diagnostiziert wurde und die einer Operation zustimmen. Lassen Sie alle Partnerinnen der Patienten einer gynäkologischen Fruchtbarkeitsprüfung unterzogen werden
HINWEIS: In der vorgestellten Studie wurden die Patienten zwischen Juni 2013 und Juli 2020 im Krankenhaus operiert. Die gynäkologischen Fruchtbarkeitstestergebnisse aller Partnerinnen waren normal. - Stellen Sie bei allen Patienten einen normalen Serumspiegel von follikelstimulierendem Hormon und Testosteron sicher.
- Stellen Sie sicher, dass keine Genitalfehlbildungen, Bluthochdruck, Diabetes, Hyperthyreose, Herzerkrankungen, Beckentraumata, abnormale psychische oder psychische Störungen oder andere schwerwiegende bereits bestehende Krankheiten oder Zustände vorliegen.
- Schließen Sie alle Patienten ein, bei denen Azoospermie diagnostiziert wurde und die einer Operation zustimmen. Lassen Sie alle Partnerinnen der Patienten einer gynäkologischen Fruchtbarkeitsprüfung unterzogen werden
- Ausschlusskriterien
- Schließen Sie Patienten mit Genitalfehlbildungen, abnormalen psychischen oder psychischen Störungen, akuten Harnwegsinfektionen oder Harntuberkulose, schweren Bauchtraumata oder Operationen, schweren Gerinnungsstörungen oder anderen Kontraindikationen für Anästhesie oder Laparoskopie aus.
- Führen Sie vor der Operation eine Risikobewertung der Anästhesie bei Patienten durch. Bitten Sie Patienten, die Aspirin eingenommen haben, es abzusetzen.
- Markieren Sie die Haut 15 cm um den Perineum herum mit einem Hautvorbereitungsmesser, um sich auf die Operation vorzubereiten.
- Verabreichen Sie dem Patienten 30 Minuten vor der Operation Antibiotika über einen intravenösen Tropf. Idealerweise verwenden Sie Cefoperazon-Natrium (2,0 g) zusammen mit 100 ml 0,9% iger Natriumchloridlösung.
- Stellen Sie sicher, dass sich der Patient in Vollnarkose oder intraspinaler Betäubung befindet.
3. Verfahren
- Stellen Sie den Patienten unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation. Führen Sie dann eine Standarddesinfektion mit 1% Iodophor durch, während sich der Patient in Rückenlage befindet.
- Machen Sie einen 3 cm langen Schnitt entlang der mittleren Skrotalfalte. Kneifen Sie dann einen Hoden und schneiden Sie die Fleischmembran ein, um die Hodenscheide und den Samenstrang freizulegen.
- Sezieren Sie die Faszie zwischen dem Samenleiter und den Samenstranggefäßen. Trennen Sie den Raum zwischen dem Vas deferens Vaskulatur und dem Gefäßsystem des Samenstrangs mit einer Gefäßklemme. Sichern Sie den Samenleiter mit einer Gewebezange und bereiten Sie ihn für die Vesikozentese vor.
- Führen Sie eine 24-G-Kanülennadel schräg 15° nach unten entlang der Längsachse des Samenleiters ein. Ziehen Sie den Nadelkern nach dem offensichtlichen taktilen Durchbruch heraus und schieben Sie den weichen Trokar zum Lumen.
- Injizieren Sie 2 ml 0,9% ige Natriumchloridlösung in den Samenleiter mit einer 5-ml-Spritze, die an die 24-G-Kanüle angeschlossen ist. Wenn der Widerstand hoch ist, bestätigt dies, dass eine Obstruktion im Samenleiter vorliegt.
- Nehmen Sie eine Flüssigkeitsprobe aus der Spritze und geben Sie sie einem Untersucher, um sie unter dem Mikroskop auf Spermien zu untersuchen.
- Schieben Sie die 3-0-Polypropylennaht durch den Trokar. Wenn es Widerstand gibt, deutet dies auf eine Obstruktion hin. Messen Sie die Länge der Naht, um die Stelle der Obstruktion zu bestimmen.
4. Nachsorge
- Lassen Sie den Patienten für ~1-2 h postoperativ auf der Intensivstation bleiben, bis er das Bewusstsein vollständig wiedererlangt.
- Schicken Sie den Patienten zurück auf die Station, wenn er vollständig aufwacht.
- Implantieren Sie einen Katheter für 6-24 h.
- Heben Sie den Hodensack mit Unterwäsche für 1 Woche an.
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Representative Results
Es wurden 67 Patienten in die Studie aufgenommen. Wie aus Tabelle 1 hervorgeht, betrug das Durchschnittsalter der Patienten 28,8 ± 3,7 Jahre (Bereich: 23-45 Jahre). Die Zeit seit Herniorrhaphie betrug 24,5 ± 3,2 Jahre (Bereich: 21-43 Jahre). Die Partnerinnen waren 25,2 ± 3,2 Jahre alt (Bereich: 23-42 Jahre). Insgesamt 11 (16,4%) Patienten hatten Schmerzen im Hodensack. Vier Patienten (6,0%) waren untergewichtig (BMI < 18,5 kg/m 2), 53 (79,1%) hatten Normalgewicht (BMI 18,5-24,9 kg/m 2), acht (11,9%) waren übergewichtig (BMI 25-29,9 kg/m 2) und zwei (3,0%) waren fettleibig (BMI > 30 kg/m 2).
In unserer Studie wurden die Stellen der Obstruktion in drei Gruppen eingeteilt. (1) Die Obstruktion des Vas deferens befindet sich am Schnitt der ursprünglichen Hernienreparatur (>2 cm); (2) die Obstruktion des Vas deferens ist 2 cm höher als der ursprüngliche Einschnitt; (3) Die Obstruktion des Vas deferens ist mehr als 5 cm vom oberen Rand des ursprünglichen Einschnitts entfernt. Tabelle 2 zeigt die Lage der Vas deferens Obstruktion und die Ergebnisse nach der Operationsmethode in den verschiedenen Untergruppen. Der Abstrich zeigte, dass 25 Fälle (37,3%) keine Spermien in der Kanülenflüssigkeit hatten. Von diesen wurden drei (12,0%) einer bilateralen VV-Operation mit der Obstruktionsstelle im ursprünglichen Schnitt unterzogen, und die Durchgängigkeitsrate betrug 33,3% (eine von drei). Insgesamt wurden 22 (88,0%) einer assistierten Reproduktionstechnologie (ART) unterzogen, bei der die Obstruktion des Vas deferens 2 cm höher war als die Oberkante des ursprünglichen Schnitts. Der Abstrich wies in 42 (62,7%) Fällen Spermien in der Flüssigkeit der Kanülennadel nach. Von diesen wurden 29 (69,0%) einer bilateralen VV-Operation mit der Obstruktionsstelle im ursprünglichen Schnitt unterzogen, und die Durchgängigkeitsrate betrug 79,3% (23 von 29). Insgesamt 10 (23,0%) wurden einer laparoskopiegestützten (lapa)-VV unterzogen, wobei die Obstruktionsstelle 2 cm höher war als die ursprüngliche Inzision und die Durchgängigkeitsrate 40% betrug (vier von 10). Weitere drei (7,10%) wurden einer Samenvesikuloskopie (SV) unterzogen, bei der die Obstruktionsstelle 5 cm höher war als die ursprüngliche Inzision und die Durchgängigkeitsraten 33,3% betrugen (eine von dreien).
Abbildung 1: Schematische Darstellung des Verfahrens . (A) Der verdickte Samenleiter wurde abgetrennt. (B) Eine 3-0-Polypropylennaht wurde durch die Kanülennadel geführt, um die Position der blockierten Stelle zu untersuchen. (C) Der Vas deferens wurde unterhalb des Bauchfells identifiziert. (D) Der Vas deferens wurde mit seiner Blutversorgung aus Narbengewebe mobilisiert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Charaktereigenschaften | N |
| Alter des Patienten, Jahre | |
| Mittelwert±SD | 28,8±3,7 |
| Bereich | 23-45 |
| Zeit seit Herniorrhaphie, Jahre | |
| Mittelwert±SD | 24,5±3,2 |
| Bereich | 21-43 |
| Alter der Partnerin, Jahre | |
| Mittelwert±SD | 25.2±3.2 |
| Bereich | 23-42 |
| Bei Skrotalschmerzen, n (%) | |
| Ja | 11(16.4%) |
| Nein | 56(83.6%) |
| BMI | |
| Untergewicht (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normal (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Übergewicht (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Übergewichtig (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| BMI, Body-Mass-Index. |
Tabelle 1: Grundlegende Informationen der Patienten. Abkürzung: BMI = Body Mass Index. Die Daten für diese Tabelle wurden mit freundlicher Genehmigung von Wang et al.5 abgedruckt.
| Spermien existieren im Samenleiter | Patienten, n (%) | Der Ort der Behinderung | Patienten, n (%) | Behandlung (%) | Durchgängigkeit n (%) |
| Nein | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | KUNST | - | ||
| Ja | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabelle 2: Die Stelle der Vas deferens Obstruktion und die Ergebnisse basierend auf operativen Manieren in verschiedenen Untergruppen. Abkürzungen: MVE = mikrochirurgische Vasoepididymostomie; MVV = mikrochirurgische Vasovasostomie; Bi-VV = bilaterale Vasovasostomie; lapa-VV = laparoskopie-assistierte Vasovasostomie; SV = seminale Vesikuloskopie; ART = assistierte Reproduktionstechnologie.
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Discussion
Wie bereits erwähnt, kann die Lage des Samenleiterstumpfes am Leistenschnitt nicht bestimmt werden, was eine Untersuchung des ursprünglichen Leistenschnitts erfordert. In dieser Studie können wir diese einfache Operation verwenden, um die Stelle der Obstruktion zu bestimmen und chirurgische Entscheidungen zu treffen. Wenn sich die Stelle der Obstruktion im ursprünglichen Einschnitt befindet, kann MVV in Betracht gezogen werden. Wenn die Vas deferens Verletzung nicht im Leistenkanal gefunden wird, können wir lapa-VV oder SV verwenden.
Wenn pastöse Flüssigkeit ohne Sperma gefunden wurde und die Obstruktion des Samenleiters 2 cm höher war als der ursprüngliche Einschnitt, wurde der Eingriff gestoppt und der Schnitt vernäht. Aufgrund der langen Operationszeit, des kostspieligen Eingriffs, des großen chirurgischen Schnitts und der unsicheren Ergebnisse der kombinierten lapa-VV-MVE-Operation könnten sich viele Patienten jedoch weigern, sich dieser Operation zu unterziehen und sich für ART6 entscheiden.
Patienten, bei denen eine natürliche Schwangerschaft vor allem wegen schlechter Samenqualität nicht erreicht werden konnte, zogen eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) oder künstliche Befruchtung als weitere Option in Betracht. Eine künstliche Befruchtung durch das Männchen oder ICSI kann mehr als einmal versucht werden. Komplikationen wurden nach 12Monaten 7,8 registriert. Patienten mit langfristiger Nebenhodenstauung können eine Nebenhodenobstruktion entwickeln, die pastöse Vasallenflüssigkeit ohne Spermien verursacht9. Die Kombination von MVV und MVE kann bei einigen Patienten eine mögliche therapeutische Option sein10.
Im Einklang mit der offenen Operation ist VV eine schwierige Leistenoperation nach Herniorrhaphie, und die Stelle der Obstruktion kann nicht präoperativ identifiziert werden. Eine Überexploration kann zu einer Verletzung der Hoden- und Samendeferensgefäße oder zum Wiederauftreten der Hernienreparatur führen11. Eine Operation ist schwierig durchzuführen, besonders wenn die Reste des Samenleiters nicht gefunden werden können. Daher ist die intraoperative Beurteilung der Obstruktionsstelle sehr wichtig.
In unserer Studie gibt es mehrere Möglichkeiten zur Erkundung: Wenn ein Abstrich zeigt, dass sich keine Spermien in der Kanülenflüssigkeit befinden, kann es zu einer begleitenden Obstruktion an der Verbindung von Samenleiter und Nebenhoden kommen. Wenn die Obstruktion des Samenleiters 2 cm höher ist als die Oberseite des ursprünglichen Schnitts, die durch die Polypropylennaht ertastet wird, kann erwogen werden, sich direkt einer ART zu unterziehen. Wenn sich die Obstruktionsstelle im ursprünglichen Schnitt befindet, kann MVE + MVV in Betracht gezogen werden. Wenn ein Abstrich zeigt, dass Spermien in der Flüssigkeit der Kanüle vorhanden sind, während sich die Obstruktionsstelle mit der 3-0-Polypropylennaht im Schnitt der ursprünglichen Hernienreparatur befindet, kann der ursprüngliche Leistenschnitt direkt untersucht werden. Wenn ein Abstrich zeigt, dass Spermien in der Kanülenflüssigkeit vorhanden sind, während die 3-0-Polypropylennaht innerhalb von 2 cm von der Oberseite des ursprünglichen Einschnitts zum Nachweis einer Obstruktion liegt, kann eine laparoskopiegestützte Vas deferens Exploration in Betracht gezogen werden, und der proximale Vas deferens kann aus dem äußeren Leistenring für Anastomose gezogen werden. Wenn ein Abstrich zeigt, dass Spermien in der Flüssigkeit der Kanüle vorhanden sind, während die 3-0-Polypropylennaht mehr als 5 cm vom oberen Rand des ursprünglichen Einschnitts entfernt ist, kann eine Samenbläschendysplasie oder eine Obstruktion des Ejakulationsgangs vorliegen. In Kombination mit präoperativem Samenvolumen und Samenspintomographie (MRT) könnte eine endoskopische Untersuchung des Samenbläschens in Betracht gezogen werden.
Eine einfache Operation mit einer 24-G-Kanüle und einer 3-0-Polypropylennaht führt zu einer geringen Verletzung des Samenleiters, optimiert den chirurgischen Prozess, erhöht die Intensität der chirurgischen Entscheidungsfindung und bietet eine einfache und effektive Methode, um die Interessen des Patienten zu maximieren.
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Disclosures
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt und nichts offenzulegen.
Acknowledgments
Wir danken dem ZHZ für die Konzeption und Gestaltung der Studie. JW und YPZ führten die Operation durch und überwachten sie. YH, YBX, SL trugen zur Datenanalyse bei. JW und WJL bereiteten den Entwurf des Videos vor. Alle Autoren waren an der Überarbeitung des Manuskripts beteiligt. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
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