Summary
В этом протоколе представлено клиническое применение канюли 24 Г и полипропиленовой шва 3-0 в качестве простого и эффективного метода исследования семявыносящих протоков.
Abstract
Цель данной статьи – представить применение канюли 24 Г и полипропилена 3-0 шва как простой метод исследования семявыносящих протоков. Во время исследования семявыносящих протоков для его прокола использовалась игла канюли весом 24 Г. Жидкость в мазке подтвердила наличие сперматозоидов, чтобы определить, была ли сопутствующая обструкция на стыке придатка яичка и семявыносящих протоков. Затем полипропиленовый шов 3-0 (эта спецификация шва имеет преимущества гладкой поверхности, прочного качества и может быть пропущен через иглу канюли 24 G) был пропущен через иглу канюли, чтобы исследовать местоположение заблокированного участка. С помощью этой техники исследование семявыносящих протоков может быть более целенаправленным и точным.
Introduction
Микрохирургическая вазовазостомия (МВВ) является распространенным методом лечения обструкции семявыносящих протоков после грыжи в детском возрасте 1,2. Место обструкции не может быть идентифицировано до операции, и неясно, присутствуют ли сперматозоиды в семявыносящих протоках или нет. Это может привести к трудностям в выборе разреза и травмированию семявыносящих протоков во время полуоткрытого исследования, что снижает вероятность успешности анастомоза, продлевает время операции и увеличивает риск абдоминального исследования 3,4.
Повреждение семявыносящих протоков в паховом канале, вероятно, является последствием операции паховой грыжи в детстве, которая обычно может быть вызвана перевязкой, разрезом или перенапряжением1. Частота азооспермии после грыжи в детском возрасте составляет примерно 0,8%-2,0% у педиатрических больных. Однако в бесплодной популяции скорость ятрогенной обструкции значительно повышена, при этом в анамнезе травмируют семявыносящие протоки в 7,2% андрологических процедур 2,3. Хирургическое исследование паховой области обычно выполняется для поиска остатков семявыносящих протоков при анастомозе4. В предыдущих случаях разорванный конец семявыносящих протоков обычно не обнаруживается во время пахового исследования, что приводит к прекращению операции и усиливает хирургическую травматизм пациента. Поэтому очень важно использовать простой метод определения локализации обструкции для уточнения следующих хирургических процедур.
В этом исследовании канюля 24 G использовалась для пункции семявыносящих протоков, чтобы подтвердить наличие в ней сперматозоидов, а полипропиленовый шов 3-0 был пропущен через канюлю для определения местоположения заблокированного участка. Основываясь на этой простой операции, мы можем определить следующую хирургическую процедуру. После отработки и подведения итогов клинических операций, наш конкретный хирургический метод представлен ниже.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все методы, описанные здесь, были одобрены Комитетом по этике Медицинского колледжа Tongji Больницы Союза, Университета науки и технологии Хуачжун. Мы получили согласие пациента на использование его хирургических кадров в качестве видео после процедуры.
1. Инструменты для эксплуатации
- Обеспечьте наличие хирургической микроскопической системы, микрохирургического инструмента и микроскопической биполярной электрокоагуляции.
2. Подготовка к эксплуатации
- Критерии включения
- Включите всех пациентов с диагнозом азооспермия, которые согласны на операцию. Все женщины-партнеры пациенток проходят гинекологическое тестирование на фертильность
ПРИМЕЧАНИЕ: В представленном исследовании пациенты перенесли операцию в больнице в период с июня 2013 года по июль 2020 года. Результаты гинекологического теста на фертильность всех партнеров женской пациентки были нормальными. - Обеспечить нормальный уровень фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в сыворотке крови у всех пациентов.
- Убедитесь, что нет генитальных пороков развития, гипертонии, диабета, гипертиреоза, сердечных заболеваний, травм таза, аномальных психологических или психических расстройств или других серьезных ранее существовавших заболеваний или состояний.
- Включите всех пациентов с диагнозом азооспермия, которые согласны на операцию. Все женщины-партнеры пациенток проходят гинекологическое тестирование на фертильность
- Критерии исключения
- Исключить пациентов с генитальными пороками развития, аномальными психологическими или психическими расстройствами, острой инфекцией мочевыводящих путей или туберкулезом мочевыводящих путей, тяжелой травмой живота или хирургическим вмешательством, тяжелыми нарушениями свертываемости крови или другими противопоказаниями к анестезии или лапароскопии.
- Проведите оценку риска анестезии у пациентов до операции. Попросите пациентов, которые принимали аспирин, прекратить его прием.
- Отметьте кожу 15 см вокруг промежности ножом для подготовки кожи к операции.
- Вводите антибиотики пациенту внутривенно за 30 мин до операции. В идеале применяют цефоперазон натрия (2,0 г) вместе со 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
- Убедитесь, что пациент находится под общей или интраспинальной анестезией.
3. Процедура
- Поместите пациента под общую анестезию с эндотрахеальной интубацией. Затем выполнить стандартную дезинфекцию 1% йодофором, пока пациент находится в положении лежа на спине.
- Сделайте разрез 3 см вдоль средней мошоночной складки. Затем зажмите одно яичко и прорежьте оболочку плоти, чтобы обнажить оболочку яичка и семенной канатик.
- Рассекните фасцию между семявыносящими протоками и сосудами семенного канатика. Отделяются вдоль пространства между vasculature семявыносящих протоков и сосудистой системой семенного канатика с помощью сосудистого зажима. Закрепите семявыносящие протоки тканевыми щипцами и подготовьте их к пузыроцентезу.
- Вставьте иглу канюли 24 Г наклонно на 15° вниз вдоль длинной оси семявыносящих протоков. Вытащите сердцевину иглы после очевидного тактильного прорыва и сдвиньте мягкий троакар к просвету.
- Вводят 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида в семявыносящие протоки с помощью шприца 5 мл, соединенного с канюлей 24 Г. Если сопротивление высокое, это подтверждает, что есть обструкция в семявыносящих протоках.
- Возьмите образец жидкости из шприца и отдайте его экзаменатору, чтобы исследовать его под микроскопом на наличие сперматозоидов.
- Продвиньте полипропиленовый шов 3-0 через троакар. Если есть сопротивление, это указывает на обструкцию. Измерьте длину шва, чтобы определить место обструкции.
4. Послеоперационный уход
- Заставьте пациента находиться в отделении интенсивной терапии в течение ~1-2 ч после операции, пока он полностью не придет в сознание.
- Отправьте пациента обратно в палату, когда он полностью проснется.
- Имплантируют катетер на 6-24 ч.
- Поднимите мошонку нижним бельем на 1 неделю.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В исследовании приняли участие 67 пациентов. Как показано в таблице 1, средний возраст пациентов составил 28,8 ± 3,7 года (диапазон: 23-45 лет). Время с момента грыжи составляло 24,5 ± 3,2 года (диапазон: 21-43 года). Партнерам женского пола было 25,2 ± 3,2 года (диапазон: 23-42 года) лет. В общей сложности у 11 (16,4%) пациентов наблюдались боли в мошонке. Четыре пациента (6,0%) имели недостаточный вес (ИМТ < 18,5 кг/м2), 53 (79,1%) имели нормальный вес (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2), восемь (11,9%) имели избыточный вес (ИМТ 25-29,9 кг/м2), а двое (3,0%) страдали ожирением (ИМТ > 30 кг/м2).
В нашем исследовании места обструкции были классифицированы на три группы. (1) Обструкция семявыносящих протоков происходит при разрезах первоначального грыжесечения (>2 см); 2) обструкция семявыносящих протоков на 2 см выше первоначального разреза; (3) обструкция семявыносящих протоков находится более чем в 5 см от верхнего края первоначального разреза. В таблице 2 показано расположение обструкции семявыносящих протоков и результаты по хирургическому методу в различных подгруппах. Мазок показал, что в 25 случаях (37,3%) не было сперматозоидов в жидкости канюли. Из них трое (12,0%) перенесли двустороннюю операцию VV с участком обструкции в исходном разрезе, а показатель проходимости составил 33,3% (один из трех). В общей сложности 22 (88,0%) прошли вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), при которых обструкция семявыносящих протоков была на 2 см выше верхнего края исходного разреза. Мазок обнаруживал сперму в жидкости иглы канюли в 42 (62,7%) случаях. Из них 29 (69,0%) перенесли двустороннюю операцию VV с участком обструкции в исходном разрезе, а показатель проходимости составил 79,3% (23 из 29). В общей сложности 10 (23,0%) прошли лапароскопию с помощью лапароскопии (лапа)-VV, причем место обструкции на 2 см выше, чем первоначальный разрез, а коэффициент проходимости составил 40% (четыре из 10). Еще трое (7,10%) прошли семенную везикулоскопию (SV), при которой участок обструкции был на 5 см выше, чем первоначальный разрез, а показатели проходимости составили 33,3% (один из трех).
Рисунок 1: Схема процедуры. (А) Утолщенные семявыносящие протоки были отделены. (B) Полипропиленовый шов 3-0 пропускали через иглу канюли для зондирования положения заблокированного участка. (C) Семявыносящий проток был идентифицирован под брюшиной. (D) Семявыносящий проток был мобилизован с его кровоснабжением из рубцовой ткани. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Характеристики | N |
| Возраст пациента, лет | |
| Среднее ±SD | 28.8±3.7 |
| Диапазон | 23-45 |
| Время с момента грыжи, лет | |
| Среднее ±SD | 24.5±3.2 |
| Диапазон | 21-43 |
| Возраст партнера, лет | |
| Среднее ±SD | 25.2±3.2 |
| Диапазон | 23-42 |
| При болях в мошонке, n (%) | |
| Да | 11(16.4%) |
| Нет | 56(83.6%) |
| ИМТ | |
| Недостаточный вес (<18,5 кг/м2) | 4(6.0%) |
| Нормальный (18,5-24,9 кг/м2) | 53(79.1%) |
| Избыточный вес (25-29,9 кг/м2) | 8(11.9%) |
| Ожирение (≥30 кг/м2) | 2(3.0%) |
| ИМТ, индекс массы тела. |
Таблица 1: Основная информация о пациентах. Аббревиатура: ИМТ = индекс массы тела. Данные для этой таблицы перепечатываются с разрешения Wang et al.5
| Сперматозоиды существуют в семявыносящих протоках | Пациенты, n (%) | Место засорения | Пациенты, n (%) | Лечение (%) | Проходимость n (%) |
| Нет | 25(37.3) | < 2см | 3(12.0) | МВЭ+МВВ | 1(33.3) |
| >2см | 22(88.0) | ИСКУССТВО | - | ||
| Да | 42(62.7) | <2см | 29(69.0) | Би-ВВ | 23(79.3) |
| >2см | 10(23.8) | Лапа-ВВ | 4(40.0) | ||
| >5см | 3(7.1) | СВ | 1(33.3) |
Таблица 2: Место обструкции семявыносящих протоков и результаты, основанные на оперативных способах в различных подгруппах. Сокращения: MVE = микрохирургическая вазоэпидидимостомия; MVV = микрохирургическая вазовазостомия; Bi-VV = двусторонняя вазовазостомия; лапа-ВВ = лапароскопическая вазовазостомия; SV = семенная везикулоскопия; АРТ = вспомогательные репродуктивные технологии.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Как упоминалось ранее, расположение культи семявыносящих протоков не может быть определено на паховом разрезе, что требует исследования исходного пахового разреза. В этом исследовании мы можем использовать эту простую операцию для определения места обструкции и принятия хирургических решений. Если место обструкции находится в исходном разрезе, можно рассмотреть MVV. Если травма семявыносящих протоков не обнаружена в паховом канале, мы можем использовать лапа-VV или SV.
Когда была обнаружена пастообразная жидкость без спермы и обструкция семявыносящих протоков была на 2 см выше, чем первоначальный разрез, процедура была остановлена и разрез был зашит. Однако из-за длительного времени операции, дорогостоящей процедуры, большого хирургического разреза и неопределенных результатов комбинированной операции лапа-ВВ-МВЕ многие пациенты могут отказаться от этой операции и выбрать АРТ6.
Пациентки, у которых естественная беременность не могла быть достигнута, в основном из-за плохого качества спермы, рассматривали интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ИКСИ) или искусственное оплодотворение в качестве другого варианта. Искусственное оплодотворение самцом или ИКСИ может быть предпринято более одного раза. Осложнения были зафиксированы через 12 месяцев 7,8. У пациентов с длительным застоем придатка яичка может развиться придатковая обструкция, вызывающая пастообразную проазуальную жидкость без сперматозоидов9. Комбинация MVV и MVE может быть потенциальным терапевтическим вариантом у некоторых пациентов10.
В соответствии с открытой хирургией, ВВ является сложной паховой операцией после грыжей, и место обструкции не может быть идентифицировано до операции. Чрезмерное исследование может привести к повреждению сосудов яичка и семявыносящих протоков или рецидиву грыжесечения11. Операцию трудно выполнить, особенно когда остатки семявыносящих протоков не могут быть найдены. Поэтому интраоперационная оценка места обструкции очень важна.
В нашем исследовании есть несколько возможностей для исследования: если мазок показывает, что в жидкости канюли нет сперматозоидов, может возникнуть сопутствующая обструкция на стыке семявыносящих протоков и придатка яичка. Если обструкция семявыносящих протоков на 2 см выше, чем верхняя часть первоначального разреза, пальпированного полипропиленовым швом, может быть рассмотрен вопрос о прохождении АРТ напрямую. Если место обструкции находится в исходном разрезе, может быть рассмотрен MVE + MVV. Если мазок демонстрирует, что сперма присутствует в жидкости канюли, в то время как место обструкции с полипропиленовым швом 3-0 находится в разрезе оригинальной грыжесечения, оригинальный паховый разрез может быть исследован напрямую. Если мазок демонстрирует, что сперматозоид присутствует в жидкости канюли, в то время как полипропиленовый шов 3-0 находится в пределах 2 см от верхней части исходного разреза для доказательства обструкции, можно рассмотреть возможность исследования семявыносящих протоков с помощью лапароскопии, и проксимальный семявыносящий проток может быть вытащен из наружного пахового кольца для анастомоза. Если мазок демонстрирует, что сперматозоид присутствует в жидкости канюли, в то время как полипропиленовый шов 3-0 находится более чем в 5 см от верхнего края исходного разреза, может присутствовать дисплазия семенного пузырька или обструкция эякуляторного протока. В сочетании с предоперационным объемом спермы и семенной везикулярной магнитно-резонансной томографией (МРТ) может быть рассмотрено эндоскопическое исследование семенного пузырька.
Простая операция с канюлей 24 G и полипропиленовым швом 3-0 приводит к небольшому повреждению семявыносящих протоков, оптимизирует хирургический процесс, увеличивает интенсивность принятия хирургических решений и обеспечивает простой и эффективный метод для максимизации интересов пациента.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов и нечего раскрывать.
Acknowledgments
Мы благодарим ZHZ за концепцию и дизайн исследования. JW и YPZ выполняли и контролировали операцию. YH, YBX, SL внесли свой вклад в анализ данных. JW и WJL подготовили черновик видео. Все авторы участвовали в доработке рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
