Summary
Detta protokoll presenterar den kliniska tillämpningen av en 24 G kanyl och 3-0 polypropen sutur som en enkel och effektiv metod för utforskning av vas deferens.
Abstract
Målet med denna artikel är att presentera tillämpningen av en 24 G kanyl och 3-0 polypropen sutur som en enkel metod för utforskning av vas deferens. Under utforskningen av vas deferens användes en 24 G kanylnål för att punktera den. Vätskan i smeten bekräftade närvaron av spermier, för att avgöra om det fanns samtidig obstruktion vid korsningen av epididymis och vas deferens. Därefter passerade en 3-0 polypropen sutur (denna suturspecifikation har fördelarna med en slät yta, robust kvalitet och kan passera genom en 24 G kanylnål) genom kanylnålen för att undersöka platsen för den blockerade platsen. Med denna teknik kan utforskningen av vas deferens vara mer riktad och exakt.
Introduction
Mikrokirurgisk vasovasostomi (MVV) är en vanlig behandling för vas deferens obstruktion efter herniorrhaphy i barndomen 1,2. Obstruktionsstället kan inte identifieras preoperativt, och det är inte klart om spermier är närvarande i vas deferens eller inte. Detta kan leda till svårigheter att välja snitt och skada på vas deferens under halvöppen utforskning, vilket minskar framgångsgraden för anastomos, förlänger operationstiden och ökar risken för bukutforskning 3,4.
Skada på vas deferens i inguinalkanalen är sannolikt en efterverkan av ljumskbråckkirurgi i barndomen, vilket vanligtvis kan orsakas av ligering, snitt eller översträckning1. Graden av azoospermi efter herniorrhaphy i barndomen är cirka 0,8% -2,0% hos pediatriska patienter. I den infertila befolkningen ökar emellertid graden av iatrogen obstruktion signifikant, med en historia av vas deferensskada i 7,2% av andrologiska förfaranden 2,3. Kirurgisk utforskning av inguinalområdet utförs vanligtvis för att leta efter vas deferens rester för anastomos4. I tidigare fall finns vanligtvis inte den brutna änden av vas deferens under inguinal utforskning, vilket leder till att operationen avslutas och ökar kirurgiskt trauma för patienten. Därför är det mycket viktigt att använda en enkel metod för att bestämma platsen för obstruktionen för att klargöra följande kirurgiska ingrepp.
I denna studie användes en 24 G-kanyl för att punktera vas deferens för att bekräfta närvaron av spermier i den, och en 3-0 polypropensutur passerade genom kanylen för att bestämma platsen för det blockerade stället. Baserat på denna enkla operation kan vi bestämma nästa kirurgiska ingrepp. Efter att ha övat och sammanfattat den kliniska verksamheten presenteras vår specifika kirurgiska metod nedan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla metoder som beskrivs här godkändes av etikkommittén för Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Vi fick patientens samtycke till att använda hans kirurgiska bilder som en video efter ingreppet.
1. Instrument för drift
- Se till att det finns ett kirurgiskt mikroskopsystem, mikrokirurgiskt instrument och mikroskopisk bipolär elektrokoagulering.
2. Förberedelse för drift
- Kriterier för inklusion
- Inkludera alla patienter som diagnostiserats med azoospermi som går med på att genomgå operation. Låt alla kvinnliga partners till patienterna genomgå gynekologisk fertilitetstestning
OBS: I den presenterade studien opererades patienterna på sjukhuset mellan juni 2013 och juli 2020. Alla kvinnliga patienters partners gynekologiska fertilitetstestresultat var normala. - Säkerställa normala serumnivåer av follikelstimulerande hormon och testosteron hos alla patienter.
- Se till att det inte finns några genitala missbildningar, högt blodtryck, diabetes, hypertyreos, hjärtsjukdomar, bäckentrauma, onormala psykiska eller psykiska störningar eller andra allvarliga redan existerande sjukdomar eller tillstånd.
- Inkludera alla patienter som diagnostiserats med azoospermi som går med på att genomgå operation. Låt alla kvinnliga partners till patienterna genomgå gynekologisk fertilitetstestning
- Kriterier för uteslutning
- Uteslut patienter med genitala missbildningar, onormala psykiska eller psykiska störningar, akut urinvägsinfektion eller urintuberkulos, allvarligt buktrauma eller kirurgi, allvarliga koagulationsstörningar eller andra kontraindikationer för anestesi eller laparoskopi.
- Gör en riskbedömning av anestesi på patienter före operationen. Be patienter som har tagit aspirin att avbryta det.
- Markera huden 15 cm runt perineum med en hudberedningskniv för att förbereda operationen.
- Administrera antibiotika till patienten via intravenöst dropp 30 min före operationen. Använd helst cefoperazonnatrium (2,0 g) tillsammans med 100 ml 0,9% natriumkloridlösning.
- Se till att patienten är under allmän eller intraspinal anestesi.
3. Förfarande
- Placera patienten under generell anestesi med endotrakeal intubation. Utför sedan standarddesinfektion med 1% jodofor medan patienten är i ryggläge.
- Gör ett 3 cm snitt längs mitten av skrotvecket. Nyp sedan en testikel och skär köttmembranet för att exponera testikelmanteln och spermatkabeln.
- Dissekera fascian mellan vas deferens och spermatkabelkärlen. Separera längs utrymmet mellan vas deferens vaskulatur och vaskulaturen i spermatkabeln med en vaskulär klämma. Säkra vas deferens med vävnadstång och förbered den för vesikocentes.
- För in en 24 G kanylnål snett 15° nedåt längs den långa axeln på vas deferens. Dra ut nålkärnan efter det uppenbara taktila genombrottet och skjut den mjuka trokaren till lumen.
- Injicera 2 ml 0,9% natriumkloridlösning i vas deferens med en 5 ml spruta ansluten till 24 G kanylen. Om motståndet är högt bekräftar detta att det finns ett hinder i vas deferens.
- Ta ett prov av vätska från sprutan och ge det till en undersökare för att undersöka det under mikroskopet för spermier.
- För fram 3-0 polypropen suturen genom trokaren. Om det finns motstånd indikerar det obstruktion. Mät suturens längd för att bestämma obstruktionsstället.
4. Postoperativ vård
- Få patienten att stanna på ICU i ~ 1-2 h postoperativt, tills han helt återfår medvetandet.
- Skicka patienten tillbaka till avdelningen när han vaknar helt.
- Implantera en kateter i 6-24 timmar.
- Lyft pungen med underkläder i 1 vecka.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
67 patienter ingick i studien. Som framgår av tabell 1 var patienternas medelålder 28,8 ± 3,7 år (intervall: 23–45 år). Tiden sedan herniorrhaphy var 24,5 ± 3,2 år (intervall: 21-43 år). De kvinnliga partnerna var 25,2 ± 3,2 år (intervall: 23-42 år) år. Totalt 11 (16,4%) patienter hade smärta i pungen. Fyra patienter (6,0%) var underviktiga (BMI < 18,5 kg/m 2), 53 (79,1%) hade normalvikt (BMI 18,5-24,9 kg/m 2), åtta (11,9%) var överviktiga (BMI 25-29,9 kg/m 2) och två (3,0%) var feta (BMI > 30 kg/m 2) .
I vår studie klassificerades obstruktionsplatserna i tre grupper. (1) Obstruktionen av vas deferens är vid snittet av den ursprungliga bråckreparationen (>2 cm); (2) obstruktionen av vas deferens är 2 cm högre än det ursprungliga snittet; (3) Obstruktionen av vas deferens är mer än 5 cm från den övre kanten av det ursprungliga snittet. Tabell 2 visar placeringen av vas deferens obstruktion och resultaten enligt den kirurgiska metoden i de olika undergrupperna. Utstrykningen visade att 25 fall (37,3%) inte hade några spermier i kanylvätskan. Av dessa genomgick tre (12,0%) bilateral VV-kirurgi med obstruktionsstället i det ursprungliga snittet, och patencyfrekvensen var 33,3% (en av tre). Totalt genomgick 22 (88,0%) assisterad reproduktionsteknik (ART), där obstruktionen av vas deferens var 2 cm högre än den övre kanten av det ursprungliga snittet. Smeten upptäckte spermier i kanylnålens vätska i 42 (62,7%) fall. Av dessa genomgick 29 (69,0%) bilateral VV-kirurgi med obstruktionsstället i det ursprungliga snittet, och patencyfrekvensen var 79,3% (23 av 29). Totalt 10 (23,0%) genomgick laparoskopiassisterad (lapa)-VV, med obstruktionsstället 2 cm högre än det ursprungliga snittet, och patencyfrekvensen var 40% (fyra av 10). Ytterligare tre (7,10%) genomgick seminal vesikuloskopi (SV), där obstruktionsstället var 5 cm högre än det ursprungliga snittet, och patency-frekvensen var 33,3% (en av tre).
Figur 1: Schematisk över proceduren . (A) De förtjockade vas deferensna separerades. (B) En 3-0 polypropen sutur passerade genom kanylnålen för att undersöka positionen för det blockerade stället. (C) Vas deferens identifierades under bukhinnan. (D) Vas deferens mobiliserades med sin blodtillförsel från ärrvävnad. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Karakteristika | N |
| Patientens ålder, år | |
| Medel±SD | 28.8±3.7 |
| Sortiment | 23-45 |
| Tid sedan herniorrhaphy, år | |
| Medel±SD | 24.5±3.2 |
| Sortiment | 21-43 |
| Kvinnlig partner ålder, år | |
| Medel±SD | 25.2±3.2 |
| Sortiment | 23-42 |
| Med skrotsmärta, n (%) | |
| Ja | 11(16.4%) |
| Nej | 56(83.6%) |
| BMI | |
| Undervikt (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normal (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Övervikt (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Överviktiga (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| BMI, kroppsmassindex. |
Tabell 1: Grundläggande information om patienterna. Förkortning: BMI = kroppsmassindex. Data för denna tabell trycks om med tillstånd från Wang et al.5
| Spermier finns i vas deferens | Patienter, n (%) | Platsen för obstruktion | Patienter, n (%) | Behandling (%) | Patency n (%) |
| Nej | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | KONST | - | ||
| Ja | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabell 2: Platsen för vas deferensobstruktion och resultaten baserade på operativa sätt i olika undergrupper. Förkortningar: MVE = mikrokirurgisk vasoepididymostomi; MVV = mikrokirurgisk vasovasostomi; Bi-VV = bilateral vasovasostomi; lapa-VV = laparoskopiassisterad vasovasostomi; SV = nyskapande vesikuloskopi; ART = assisterad befruktning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som tidigare nämnts kan placeringen av vas deferens-stubben inte bestämmas vid inguinalsnittet, vilket kräver utforskning av det ursprungliga inguinalsnittet. I denna studie kan vi använda denna enkla operation för att bestämma obstruktionsplatsen och fatta kirurgiska beslut. Om obstruktionsstället är i det ursprungliga snittet kan MVV övervägas. Om vas deferens-skadan inte finns i inguinalkanalen kan vi använda lapa-VV eller SV.
När pastaformig vätska utan spermier hittades och obstruktionen av vas deferens var 2 cm högre än det ursprungliga snittet, stoppades proceduren och snittet suturerades. Men på grund av den långa operationstiden, kostsamma ingrepp, stora kirurgiska snitt och osäkra resultat av den kombinerade lapa-VV-MVE-operationen kan många patienter vägra att genomgå denna operation och välja ART6.
Patienter i vilka naturlig graviditet inte kunde uppnås, främst på grund av dålig spermakvalitet, ansåg intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) eller artificiell insemination som ett annat alternativ. Artificiell insemination av hanen eller ICSI kan försökas mer än en gång. Komplikationer registrerades efter 12 månader 7,8. Patienter med långvarig epididymal stasis kan utveckla epididymal obstruktion som orsakar pastaaktig vasalvätska utan spermier9. Kombinationen av MVV och MVE kan vara ett potentiellt terapeutiskt alternativ hos vissa patienter10.
I överensstämmelse med öppen kirurgi är VV en svår ljumskoperation efter herniorrhaphy, och obstruktionsstället kan inte identifieras preoperativt. Överundersökning kan leda till skada på testikel- och vas deferenskärlen, eller återkommande bråckreparation11. Kirurgi är svårt att utföra, särskilt när resterna av vas deferens inte kan hittas. Därför är intraoperativ utvärdering av obstruktionsstället mycket viktigt.
I vår studie finns det flera möjligheter till utforskning: om ett smet avslöjar att det inte finns några spermier i kanylvätskan kan det finnas en samtidig obstruktion vid korsningen av vas deferens och epididymis. Om obstruktionen av vas deferens är 2 cm högre än toppen av det ursprungliga snittet som palperas av polypropensuturen, kan man överväga att genomgå ART direkt. Om obstruktionsstället finns i det ursprungliga snittet kan MVE + MVV övervägas. Om ett smet visar att spermier är närvarande i kanylens vätska medan obstruktionsstället med 3-0 polypropensuturen är i snittet av den ursprungliga bråckreparationen, kan det ursprungliga inguinala snittet undersökas direkt. Om ett smet visar att spermier finns i kanylvätskan medan 3-0 polypropensuturen ligger inom 2 cm från toppen av det ursprungliga snittet för bevis på obstruktion, kan laparoskopiassisterad vas deferensutforskning övervägas, och de proximala vas deferens kan dras ut ur den yttre inguinalringen för anastomos. Om ett smet visar att spermier är närvarande i kanylens vätska medan 3-0 polypropensuturen är mer än 5 cm från den övre kanten av det ursprungliga snittet, kan sädesblåsdysplasi eller utlösningskanalobstruktion vara närvarande. I kombination med preoperativ spermavolym och seminal vesikelmagnetisk resonanstomografi (MRI) kan endoskopisk undersökning av sädesblåsan övervägas.
Enkel kirurgi med en 24 G kanyl och en 3-0 polypropen sutur resulterar i liten skada på vas deferens, optimerar den kirurgiska processen, ökar intensiteten i kirurgiskt beslutsfattande och ger en enkel och effektiv metod för att maximera patientens intressen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har ingen intressekonflikt och inget att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar ZHZ för utformningen och utformningen av studien. JW och YPZ utförde och övervakade operationen. YH, YBX, SL bidrog till dataanalys. JW och WJL förberedde utkastet till videon. Alla författare deltog i revisionen av manuskriptet. Alla författare läste och godkände det slutliga manuskriptet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
