Summary
פרוטוקול זה מציג את היישום הקליני של צינורית 24 גרם ותפר פוליפרופילן 3-0 כשיטה פשוטה ויעילה לחקר הווסים דפרנס.
Abstract
מטרת מאמר זה היא להציג את היישום של צינורית 24 G ותפר פוליפרופילן 3-0 כשיטה פשוטה לחקר vas deferens. במהלך החקירה של vas deferens, מחט צינורית 24 G שימש כדי לנקב אותו. הנוזל בכתם אישר את נוכחות הזרע, כדי לקבוע אם הייתה חסימה במקביל בצומת האפידידימיס והווסים דפרנס. לאחר מכן, תפר פוליפרופילן 3-0 (מפרט תפר זה יש את היתרונות של משטח חלק, איכות חזקה, והוא יכול להיות מועבר דרך מחט צינורית 24 גרם) הועבר דרך מחט צינורית כדי לבדוק את המיקום של האתר חסום. בעזרת טכניקה זו, חקר הווסים יכול להיות ממוקד ומדויק יותר.
Introduction
כריתת כלי דם מיקרו-כירורגית (MVV) היא טיפול נפוץ לחסימת vas deferens לאחר פריצת שיער בילדות 1,2. לא ניתן לזהות את אתר החסימה לפני הניתוח, ולא ברור אם הזרע נמצא ב- vas deferens או לא. הדבר עלול להוביל לקושי בבחירת החתך ולפגיעה בכפות הרגליים במהלך חקירה פתוחה למחצה, מה שמקטין את אחוזי ההצלחה של האנסטומוזיס, מאריך את זמן הניתוח ומגדיל את הסיכון לחקר הבטן 3,4.
פגיעה ב-vas deferens בתעלה המפשעתית היא ככל הנראה תופעת לוואי של ניתוח בקע מפשעתי בילדות, אשר בדרך כלל יכול להיגרם על ידי קשירה, חתך, או overstretching1. שיעור אזוספרמיה לאחר herniorrhaphy בילדות הוא כ 0.8%-2.0% בחולי ילדים. עם זאת, באוכלוסייה העקרה, שיעור החסימה האיטרוגנית גדל באופן משמעותי, עם היסטוריה של פגיעה ב- vas deferens ב -7.2% מההליכים האנדרולוגיים 2,3. חקירה כירורגית של אזור המפשעה מבוצעת בדרך כלל כדי לחפש שרידי vas deferens עבור anastomosis4. במקרים קודמים, הקצה הקרוע של vas deferens בדרך כלל לא נמצא במהלך חקירה מפשעתית, מה שמוביל לסיום הניתוח ומגביר את הטראומה הכירורגית למטופל. לכן, חשוב מאוד להשתמש בשיטה פשוטה כדי לקבוע את המיקום של החסימה כדי להבהיר את ההליכים הכירורגיים הבאים.
במחקר זה, צינורית של 24 גרם שימשה לניקוב הווסים דפרנס כדי לאשר את נוכחות הזרע בה, ותפר פוליפרופילן 3-0 הועבר דרך הצינורית כדי לקבוע את מיקומו של האתר החסום. בהתבסס על פעולה פשוטה זו, אנו יכולים לקבוע את ההליך הכירורגי הבא. לאחר תרגול וסיכום הפעולות הקליניות, השיטה הכירורגית הספציפית שלנו מוצגת להלן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל השיטות המתוארות כאן אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים יוניון טונג'י המכללה הרפואית, אוניברסיטת Huazhong למדע וטכנולוגיה. קיבלנו את הסכמת המטופל להשתמש בצילומי הניתוח שלו כסרטון לאחר ההליך.
1. מכשירים להפעלה
- להבטיח את הזמינות של מערכת מיקרוסקופ כירורגית, מכשיר מיקרו-כירורגי ואלקטרוקואגולציה דו-קוטבית מיקרוסקופית.
2. הכנה לפעולה
- קריטריוני הכללה
- כלול את כל החולים שאובחנו עם אזוספרמיה שמסכימים לעבור ניתוח. האם כל בנות הזוג הנשיות של המטופלות עברו בדיקות פוריות גינקולוגיות
הערה: במחקר המוצג, מטופלים עברו ניתוח בבית החולים בין יוני 2013 ליולי 2020. תוצאות בדיקת הפוריות הגינקולוגית של כל המטופלות היו תקינות. - ודא רמות נורמליות בסרום של הורמון מגרה זקיק וטסטוסטרון בכל החולים.
- ודא כי אין מומים באברי המין, יתר לחץ דם, סוכרת, בלוטת התריס, מחלות לב, טראומה באגן, הפרעות פסיכולוגיות או נפשיות חריגות, או מחלות או מצבים חמורים אחרים.
- כלול את כל החולים שאובחנו עם אזוספרמיה שמסכימים לעבור ניתוח. האם כל בנות הזוג הנשיות של המטופלות עברו בדיקות פוריות גינקולוגיות
- קריטריונים לאי-הכללה
- לא לכלול חולים עם מומים באברי המין, הפרעות פסיכולוגיות או נפשיות חריגות, זיהום חריף בדרכי השתן או שחפת בשתן, טראומה או ניתוח בטן חמורים, הפרעות קרישה חמורות, או התוויות נגד אחרות להרדמה או לפרוסקופיה.
- בצע הערכת סיכוני הרדמה על מטופלים לפני הניתוח. בקשו ממטופלים שנטלו אספירין להפסיק אותו.
- מסמנים את העור 15 ס"מ סביב הפרינאום בסכין להכנת העור כדי להתכונן לניתוח.
- מתן אנטיביוטיקה לחולה באמצעות טפטוף תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח. באופן אידיאלי, השתמש נתרן cefoperazone (2.0 גרם) יחד עם 100 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי תמיסה.
- ודא כי המטופל נמצא תחת הרדמה כללית או intraspinal.
3. נוהל
- מקם את המטופל תחת הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית. לאחר מכן, בצע חיטוי סטנדרטי עם 1% יודופור בזמן שהחולה נמצא במצב שכיבה.
- בצע חתך של 3 ס"מ לאורך הקפל האמצעי. לאחר מכן, צבוט אשך אחד וחתוך את קרום הבשר כדי לחשוף את נדן האשכים ואת כבל הזרע.
- נתחו את החיתולית בין כלי הדם לבין כלי החוט הזרעי. להפריד לאורך החלל בין vas deferens vasculature ואת כלי הדם של כבל הזרע עם מהדק כלי הדם. אבטחו את הווסים עם מלקחיים של רקמות והכינו אותם ל-vesicocentesis.
- הכנס מחט צינורית 24 G אלכסונית 15° כלפי מטה לאורך הציר הארוך של vas deferens. שלפו את ליבת המחט לאחר פריצת הדרך המישושי הברורה, והחליקו את הטרוקאר הרך אל לומן.
- יש להזריק 2 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% לתוך הווסים דפרנים באמצעות מזרק 5 מ"ל המחובר לצינורית 24 גרם. אם ההתנגדות גבוהה, זה מאשר שיש חסימה ב- vas deferens.
- קח דגימה של נוזל מהמזרק ותן אותה לבוחן שיבדוק אותה מתחת למיקרוסקופ לזרע.
- מקדמים את תפר הפוליפרופילן 3-0 דרך הטרוקר. אם יש התנגדות, זה מצביע על חסימה. מדוד את אורך התפר כדי לקבוע את אתר החסימה.
4. טיפול לאחר הניתוח
- לגרום למטופל להישאר ביחידה לטיפול נמרץ במשך ~ 1-2 שעות לאחר הניתוח, עד שהוא חוזר להכרה מלאה.
- שלח את המטופל בחזרה למחלקה כאשר הוא מתעורר לחלוטין.
- להשתיל קטטר במשך 6-24 שעות.
- הרם את שק האשכים עם תחתונים במשך שבוע אחד.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
במחקר השתתפו 67 מטופלים. כפי שניתן לראות בטבלה 1, הגיל הממוצע של החולים היה 28.8 ± 3.7 שנים (טווח: 23-45 שנים). הזמן מאז herniorrhaphy היה 24.5 ± 3.2 שנים (טווח: 21-43 שנים). בנות הזוג היו בנות 25.2 ± 3.2 שנים (טווח: 23-42 שנים). בסך הכל 11 (16.4%) חולים סבלו מכאבים בשק האשכים. ארבעה חולים (6.0%) סבלו מתת-משקל (BMI <-18.5 ק"ג/מ"ר), 53 (79.1%) סבלו ממשקל תקין (BMI 18.5-24.9 ק"ג/מ"ר), שמונה (11.9%) סבלו מעודף משקל (BMI 25-29.9 ק"ג/מ"ר) ושניים (3.0%) סבלו מהשמנת יתר (BMI >-30 ק"ג/מ"ר).
במחקר שלנו, אתרי החסימה סווגו לשלוש קבוצות. (1) החסימה של הווסים היא בחתך של תיקון הבקע המקורי (>2 ס"מ); (2) החסימה של הווסים דפרנס גבוהה ב-2 ס"מ מהחתך המקורי; (3) החסימה של הווסים היא יותר מ-5 ס"מ מהקצה העליון של החתך המקורי. טבלה 2 מציגה את מיקום החסימה של vas deferens ואת התוצאות בהתאם לשיטת הניתוח בתת-הקבוצות השונות. הכתם הראה כי ב-25 מקרים (37.3%) לא היה זרע בנוזל הצינורית. מתוכם, שלושה (12.0%) עברו ניתוח VV דו-צדדי עם אתר החסימה בחתך המקורי, ושיעור הפטנט היה 33.3% (אחד משלושה). בסך הכל, 22 (88.0%) עברו טכנולוגיית רבייה מסייעת (ART), שבה החסימה של הווסים דפרנס הייתה גבוהה ב-2 ס"מ מהקצה העליון של החתך המקורי. הכתם זיהה זרע בנוזל מחט הצינורית ב-42 מקרים (62.7%). מתוכם, 29 (69.0%) עברו ניתוח VV דו-צדדי עם אתר החסימה בחתך המקורי, ושיעור הפטנט היה 79.3% (23 מתוך 29). בסך הכל 10 (23.0%) עברו לפרוסקופיה בסיוע (lapa)-VV, כאשר אתר החסימה גבוה ב-2 ס"מ מהחתך המקורי, ושיעור הפטנט היה 40% (4 מתוך 10). שלושה נוספים (7.10%) עברו ווסיקולוסקופיה ראשונית (SV), שבה אתר החסימה היה גבוה ב-5 ס"מ מהחתך המקורי, ושיעורי הפטנט היו 33.3% (אחד משלושה).
איור 1: סכמטי של ההליך . (A) הווסים המעובים הופרדו. (B) תפר פוליפרופילן 3-0 הועבר דרך מחט הצינורית כדי לבחון את מיקום האתר החסום. (C) הווסים דפרנס זוהו מתחת לצפק. (D) הוואס דפרנס גויס עם אספקת הדם שלו מרקמה צלקתית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
| מאפיינים | N |
| גיל החולה, שנים | |
| ממוצע±SD | 28.8±3.7 |
| טווח | 23-45 |
| זמן מאז הרנורפיה, שנים | |
| ממוצע±SD | 24.5±3.2 |
| טווח | 21-43 |
| גיל בן זוג נקבה, שנים | |
| ממוצע±SD | 25.2±3.2 |
| טווח | 23-42 |
| עם כאב סקרוטלי, n (%) | |
| כן | 11(16.4%) |
| לא | 56(83.6%) |
| BMI | |
| תת משקל (<18.5 ק"ג /מ"ר) | 4(6.0%) |
| רגיל (18.5-24.9 ק"ג/מ"ר 2) | 53(79.1%) |
| עודף משקל (25-29.9 ק"ג /מ"ר 2) | 8(11.9%) |
| השמנת יתר (≥30 ק"ג /מ"ר) | 2(3.0%) |
| BMI, מדד מסת הגוף. |
טבלה 1: מידע בסיסי של המטופלים. קיצור: BMI = מדד מסת הגוף. הנתונים עבור טבלה זו מודפסים מחדש באישור Wang et al.5
| זרע קיים ב vas deferens | מטופלים, n (%) | אתר החסימה | מטופלים, n (%) | טיפול (%) | פטנטיות n (%) |
| לא | 25(37.3) | < 2 ס"מ | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2 ס"מ | 22(88.0) | אמנות | - | ||
| כן | 42(62.7) | <2 ס"מ | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2 ס"מ | 10(23.8) | לאפה-VV | 4(40.0) | ||
| >5 ס"מ | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
טבלה 2: האתר של vas deferens חסימה והתוצאות מבוססות על נימוסים אופרטיביים בתת-קבוצות שונות. קיצורים: MVE = וזואפידידימוסטומיה מיקרו-כירורגית; MVV = כריתת כלי דם מיקרו-כירורגית; Bi-VV = vasovasostomy דו-צדדי; lapa-VV = vasovasostomy בסיוע לפרוסקופיה; SV = וזיקולוסקופיה ראשונית; ART = טכנולוגיית רבייה בסיוע.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כאמור, לא ניתן לקבוע את מיקומו של גדם הוואס דפרנס בחתך המפשעתי, הדורש חקירה של החתך המפשעה המקורי. במחקר זה, אנו יכולים להשתמש בפעולה פשוטה זו כדי לקבוע את אתר החסימה ולקבל החלטות כירורגיות. אם אתר החסימה הוא בחתך המקורי, ניתן לשקול MVV. אם הפגיעה ב-vas deferens לא נמצאת בתעלה המפשעתית, אנו יכולים להשתמש ב-lapa-VV או SV.
כאשר נמצא נוזל דביק ללא זרע וחסימת הווסים הייתה גבוהה ב-2 ס"מ מהחתך המקורי, ההליך הופסק והחתך נתפר. עם זאת, בגלל זמן הניתוח הארוך, ההליך היקר, החתך הניתוחי הגדול והתוצאות הלא ברורות של הניתוח המשולב של lapa-VV-MVE, מטופלים רבים עשויים לסרב לעבור ניתוח זה ולבחור ב- ART6.
חולים בהם לא ניתן היה להשיג הריון טבעי, בעיקר בגלל איכות זרע ירודה, נחשבים להזרקת זרע תוך ציטופלסמית (ICSI) או הזרעה מלאכותית כאפשרות נוספת. הזרעה מלאכותית על ידי הזכר או ICSI ניתן לנסות יותר מפעם אחת. סיבוכים נרשמו לאחר 12 חודשים 7,8. חולים עם קיפאון אפידידימלי ארוך טווח עלולים לפתח חסימה אפידידימלית הגורמת לנוזל כלי הדם ללא זרע9. השילוב של MVV ו- MVE עשוי להיות אופציה טיפולית פוטנציאלית בחלק מהחולים10.
בהתאם לניתוח פתוח, VV הוא ניתוח מפשעתי קשה לאחר herniorrhaphy, ואת האתר של חסימה לא ניתן לזהות לפני הניתוח. חשיפת יתר עלולה לגרום לפגיעה בכלי האשכים והוואס, או להישנות תיקון בקע11. ניתוח קשה לביצוע, במיוחד כאשר שרידי vas deferens לא ניתן למצוא. לכן, הערכה תוך ניתוחית של אתר החסימה חשובה מאוד.
במחקר שלנו, ישנן מספר אפשרויות לחקירה: אם כתם מגלה שאין זרע בנוזל הצינורית, ייתכן שיש חסימה במקביל בצומת של vas deferens ו epididymis. אם החסימה של ה-vas deferens גבוהה ב-2 ס"מ מהחלק העליון של החתך המקורי שמישוש על ידי תפר הפוליפרופילן, ניתן לתת את הדעת לעבור ART ישירות. אם אתר החסימה נמצא בחתך המקורי, ניתן לשקול MVE + MVV. אם כתם מדגים כי זרע נמצא בנוזל של צינורית בעוד שאתר החסימה עם תפר פוליפרופילן 3-0 נמצא בחתך של תיקון הבקע המקורי, ניתן לבדוק ישירות את החתך המפשעה המקורי. אם כתם מדגים כי זרע נמצא בנוזל הצינורית בעוד תפר הפוליפרופילן 3-0 נמצא בטווח של 2 ס"מ מראש החתך המקורי לעדות לחסימה, ניתן לשקול חיפוש vas deferens בסיוע לפרוסקופיה, וניתן לשלוף את הווסים הפרוקסימליים מהטבעת המפשעתית החיצונית עבור אנסטומזה. אם כתם מדגים כי זרע נמצא בנוזל של צינורית בעוד תפר פוליפרופילן 3-0 הוא יותר מ 5 ס"מ מן הקצה העליון של החתך המקורי עשוי להיות נוכח. בשילוב עם נפח זרע לפני הניתוח והדמיית תהודה מגנטית של שלפוחית הזרע (MRI), ניתן לשקול בדיקה אנדוסקופית של שלפוחית הזרע.
ניתוח פשוט עם צינורית של 24 גרם ותפר פוליפרופילן 3-0 גורם לפגיעה מועטה בוואס דפרנס, מייעל את התהליך הכירורגי, מגביר את עוצמת קבלת ההחלטות הכירורגיות ומספק שיטה פשוטה ויעילה למקסום תחומי העניין של המטופל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגוד עניינים ואין מה לחשוף.
Acknowledgments
אנו מודים ל- ZHZ על התפיסה והעיצוב של המחקר. JW ו-YPZ ביצעו ופיקחו על הפעולה. YH, YBX, SL תרמו לניתוח נתונים. JW ו-WJL הכינו את טיוטת הסרטון. כל המחברים השתתפו בתיקון כתב היד. כל המחברים קראו ואישרו את כתב היד הסופי.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
