Summary
Ce protocole présente l’application clinique d’une canule de 24 G et d’une suture en polypropylène 3-0 comme une méthode simple et efficace pour l’exploration du canal déférent.
Abstract
Le but de cet article est de présenter l’application d’une canule 24 G et d’une suture en polypropylène 3-0 comme méthode simple pour l’exploration du canal déférent. Lors de l’exploration du canal déférent, une aiguille de canule de 24 G a été utilisée pour le percer. Le liquide dans le frottis a confirmé la présence de spermatozoïdes, afin de déterminer s’il y avait ou non une obstruction concomitante à la jonction de l’épididyme et du canal déférent. Ensuite, une suture en polypropylène 3-0 (cette spécification de suture présente les avantages d’une surface lisse, d’une qualité robuste et peut être passée à travers une aiguille de canule de 24 G) a été passée à travers l’aiguille de la canule pour sonder l’emplacement du site obstrué. Avec cette technique, l’exploration du canal déférent pourrait être plus ciblée et précise.
Introduction
La vasovasostomie microchirurgicale (MVV) est un traitement courant de l’obstruction du canal déférent après une herniorrhie dans l’enfance 1,2. Le site d’obstruction ne peut pas être identifié avant l’opération, et il n’est pas clair si des spermatozoïdes sont présents dans le canal déférent ou non. Cela peut entraîner des difficultés à choisir l’incision et une lésion du canal déférent lors de l’exploration semi-ouverte, ce qui diminue le taux de réussite de l’anastomose, prolonge la durée de l’opération et augmente le risque d’exploration abdominale 3,4.
Une lésion du canal déférent dans le canal inguinal est probablement un effet secondaire de la chirurgie de la hernie inguinale dans l’enfance, qui peut généralement être causée par une ligature, une incision ou un étirement excessif1. Le taux d’azoospermie après herniorraphie dans l’enfance est d’environ 0,8% à 2,0% chez les patients pédiatriques. Cependant, dans la population infertile, le taux d’obstruction iatrogène est significativement augmenté, avec des antécédents de lésions du canal déférent dans 7,2% des procédures andrologiques 2,3. L’exploration chirurgicale de la région inguinale est généralement effectuée pour rechercher des restes du canal déférent pour l’anastomose4. Dans les cas précédents, la rupture de l’extrémité du canal déférent n’est généralement pas retrouvée lors de l’exploration inguinale, ce qui conduit à l’arrêt de l’opération et augmente le traumatisme chirurgical du patient. Par conséquent, il est très important d’utiliser une méthode simple pour déterminer l’emplacement de l’obstruction afin de clarifier les procédures chirurgicales suivantes.
Dans cette étude, une canule de 24 G a été utilisée pour percer le canal déférent afin de confirmer la présence de spermatozoïdes, et une suture en polypropylène 3-0 a été passée à travers la canule pour déterminer l’emplacement du site obstrué. Sur la base de cette opération simple, nous pouvons déterminer la prochaine intervention chirurgicale. Après avoir pratiqué et résumé les opérations cliniques, notre méthode chirurgicale spécifique est présentée ci-dessous.
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Protocol
Toutes les méthodes décrites ici ont été approuvées par le comité d’éthique de l’Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Nous avons obtenu le consentement du patient pour utiliser ses images chirurgicales comme vidéo après l’intervention.
1. Instruments d’exploitation
- Assurer la disponibilité d’un système de microscope chirurgical, d’un instrument microchirurgical et d’une électrocoagulation bipolaire microscopique.
2. Préparation à l’exploitation
- Critères d’inclusion
- Inclure tous les patients diagnostiqués avec une azoospermie qui acceptent de subir une intervention chirurgicale. Demander à toutes les partenaires féminines des patientes de subir des tests de fertilité gynécologique
REMARQUE: Dans l’étude présentée, les patients ont subi une intervention chirurgicale à l’hôpital entre juin 2013 et juillet 2020. Les résultats des tests de fertilité gynécologique de toutes les patientes étaient normaux. - Assurer des taux sériques normaux d’hormone folliculo-stimulante et de testostérone chez tous les patients.
- Assurez-vous qu’il n’y a pas de malformations génitales, d’hypertension, de diabète, d’hyperthyroïdie, de maladie cardiaque, de traumatisme pelvien, de troubles psychologiques ou mentaux anormaux ou d’autres maladies ou affections préexistantes graves.
- Inclure tous les patients diagnostiqués avec une azoospermie qui acceptent de subir une intervention chirurgicale. Demander à toutes les partenaires féminines des patientes de subir des tests de fertilité gynécologique
- Critères d’exclusion
- Exclure les patients présentant des malformations génitales, des troubles psychologiques ou mentaux anormaux, une infection aiguë des voies urinaires ou une tuberculose urinaire, un traumatisme abdominal grave ou une intervention chirurgicale, des troubles graves de la coagulation ou d’autres contre-indications à l’anesthésie ou à la laparoscopie.
- Effectuer une évaluation des risques d’anesthésie sur les patients avant la chirurgie. Demandez aux patients qui ont pris de l’aspirine d’arrêter.
- Marquez la peau de 15 cm autour du périnée avec un couteau de préparation de la peau pour préparer la chirurgie.
- Administrer des antibiotiques au patient par perfusion intraveineuse 30 minutes avant la chirurgie. Idéalement, utiliser du céfopérazone sodique (2,0 g) avec 100 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 %.
- Assurez-vous que le patient est sous anesthésie générale ou intrarachidienne.
3. Procédure
- Placer le patient sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Ensuite, effectuez une désinfection standard avec 1% d’iodophor pendant que le patient est en décubitus dorsal.
- Faites une incision de 3 cm le long du pli mi-scrotal. Ensuite, pincez un testicule et incisez la membrane de chair pour exposer la gaine testiculaire et le cordon spermatique.
- Disséquer le fascia entre le canal déférent et les vaisseaux spermatiques. Séparez le long de l’espace entre le système vasculaire du canal déférent et le système vasculaire du cordon spermatique à l’aide d’une pince vasculaire. Fixez le canal déférent avec une pince tissulaire et préparez-le pour la vésicocentèse.
- Insérer une aiguille de canule de 24 G obliquement de 15° vers le bas le long de l’axe long du canal déférent. Retirez le noyau de l’aiguille après la percée tactile évidente et faites glisser le trocart souple jusqu’à la lumière.
- Injecter 2 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 % dans le canal déférent à l’aide d’une seringue de 5 mL reliée à la canule de 24 G. Si la résistance est élevée, cela confirme qu’il y a une obstruction dans le canal déférent.
- Prélevez un échantillon de liquide de la seringue et donnez-le à un examinateur pour qu’il l’examine au microscope à la recherche de spermatozoïdes.
- Faites avancer la suture en polypropylène 3-0 à travers le trocart. S’il y a résistance, cela indique une obstruction. Mesurez la longueur de la suture pour déterminer le site d’obstruction.
4. Soins postopératoires
- Faites en sorte que le patient reste dans l’unité de soins intensifs pendant ~1-2 h postopératoire, jusqu’à ce qu’il reprenne complètement conscience.
- Renvoyez le patient au service lorsqu’il se réveille complètement.
- Implantez un cathéter pendant 6-24 h.
- Soulevez le scrotum avec des sous-vêtements pendant 1 semaine.
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Representative Results
Il y avait 67 patients inclus dans l’étude. Comme le montre le tableau 1, l’âge moyen des patients était de 28,8 ± 3,7 ans (intervalle : 23-45 ans). Le temps écoulé depuis la hernorrhie était de 24,5 ± 3,2 ans (intervalle: 21-43 ans). Les partenaires féminines étaient âgées de 25,2 ± 3,2 ans (intervalle : 23-42 ans). Au total, 11 patients (16,4%) avaient des douleurs dans le scrotum. Quatre patients (6,0%) présentaient une insuffisance pondérale (IMC < 18,5 kg / m 2), 53 (79,1%) avaient un poids normal (IMC 18,5-24,9 kg / m 2), huit (11,9%) étaient en surpoids (IMC 25-29,9 kg / m 2) et deux (3,0%) étaient obèses (IMC > 30 kg / m 2).
Dans notre étude, les sites d’obstruction ont été classés en trois groupes. (1) L’obstruction du canal déférent se fait à l’incision de la réparation de la hernie d’origine (>2 cm); 2° l’obstruction du canal déférent est 2 cm plus haute que l’incision originale; (3) L’obstruction du canal déférent se trouve à plus de 5 cm du bord supérieur de l’incision initiale. Le tableau 2 montre la localisation de l’obstruction du canal déférent et les résultats selon la méthode chirurgicale dans les différents sous-groupes. Le frottis a montré que 25 cas (37,3%) n’avaient pas de spermatozoïdes dans le liquide de la canule. Parmi ceux-ci, trois (12,0%) ont subi une chirurgie bilatérale VV avec le site d’obstruction dans l’incision d’origine, et le taux de perméabilité était de 33,3% (un sur trois). Au total, 22 (88,0 %) ont subi une technologie de procréation assistée (PMA), dans laquelle l’obstruction du canal déférent était de 2 cm plus élevée que le bord supérieur de l’incision initiale. Le frottis a détecté des spermatozoïdes dans le liquide de l’aiguille de la canule dans 42 cas (62,7%). Parmi ceux-ci, 29 (69,0%) ont subi une chirurgie bilatérale VV avec le site d’obstruction dans l’incision d’origine, et le taux de perméabilité était de 79,3% (23 sur 29). Au total, 10 (23,0 %) ont subi une VV assistée par laparoscopie (lapa), le site d’obstruction étant 2 cm plus élevé que l’incision d’origine, et le taux de perméabilité était de 40 % (quatre sur 10). Trois autres (7,10%) ont subi une vésiculoscopie séminale (SV), dans laquelle le site d’obstruction était 5 cm plus haut que l’incision originale, et les taux de perméabilité étaient de 33,3% (un sur trois).
Figure 1 : Schéma de la procédure. (A) Le canal déférent épaissi a été séparé. (B) Une suture en polypropylène 3-0 a été passée à travers l’aiguille de la canule pour sonder la position du site obstrué. (C) Le canal déférent a été identifié sous le péritoine. (D) Le canal déférent a été mobilisé avec son apport sanguin à partir du tissu cicatriciel. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Caractéristiques | N |
| Âge du patient, années | |
| Moyenne±ET | 28,8±3,7 |
| Gamme | 23-45 |
| Temps écoulé depuis herniorrhaphie, années | |
| Moyenne±ET | 24,5±3,2 |
| Gamme | 21-43 |
| Âge du partenaire féminin, années | |
| Moyenne±ET | 25.2±3.2 |
| Gamme | 23-42 |
| En cas de douleur scrotale, n (%) | |
| Oui | 11(16.4%) |
| Non | 56(83.6%) |
| IMC | |
| Insuffisance pondérale (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normale (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Surpoids (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Obésité (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| IMC, indice de masse corporelle. |
Tableau 1 : Informations de base sur les patients. Abréviation : IMC = indice de masse corporelle. Les données de ce tableau sont reproduites avec la permission de Wang et coll.5
| Les spermatozoïdes existent dans le canal déférent | Patients, n (%) | Le site de l’obstruction | Patients, n (%) | Traitement (%) | Perméabilité n (%) |
| Non | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | ART | - | ||
| Oui | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tableau 2 : Le site de l’obstruction du canal déférent et les résultats basés sur les manières opératoires dans différents sous-groupes. Abréviations : MVE = vasoépididymostomie microchirurgicale; MVV = vasovasostomie microchirurgicale; Bi-VV = vasovasostomie bilatérale; lapa-VV = vasovasostomie assistée par laparoscopie; SV = vésiculoscopie séminale; TAR = technologie de procréation assistée.
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Discussion
Comme mentionné précédemment, l’emplacement du moignon du canal déférent ne peut pas être déterminé à l’incision inguinale, ce qui nécessite l’exploration de l’incision inguinale originale. Dans cette étude, nous pouvons utiliser cette opération simple pour déterminer le site d’obstruction et prendre des décisions chirurgicales. Si le site d’obstruction se trouve dans l’incision d’origine, le MVV peut être envisagé. Si la lésion du canal déférent n’est pas trouvée dans le canal inguinal, nous pouvons utiliser lapa-VV ou SV.
Lorsque du liquide pâteux sans spermatozoïdes a été trouvé et que l’obstruction du canal déférent était 2 cm plus haute que l’incision d’origine, la procédure a été arrêtée et l’incision a été suturée. Cependant, en raison de la longue durée de l’opération, de la procédure coûteuse, de la grande incision chirurgicale et des résultats incertains de l’opération combinée lapa-VV-MVE, de nombreux patients pourraient refuser de subir cette opération et opter pour l’ART6.
Les patientes chez lesquelles une grossesse naturelle n’a pas pu être obtenue, principalement en raison de la mauvaise qualité du sperme, ont considéré l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ou l’insémination artificielle comme une autre option. L’insémination artificielle par le mâle ou l’ICSI peut être tentée plus d’une fois. Des complications ont été enregistrées après 12 mois 7,8. Les patients présentant une stase épididymaire à long terme peuvent développer une obstruction épididymaire provoquant un liquide vasal pâteux sans spermatozoïdes9. L’association du MVV et de la MVE peut être une option thérapeutique potentielle chez certains patients10.
Conformément à la chirurgie ouverte, la VV est une opération inguinale difficile après une herniorrhophie, et le site d’obstruction ne peut pas être identifié avant l’opération. Une surexploration peut entraîner des lésions aux vaisseaux testiculaires et vévaux déférents, ou la récurrence de la réparation de la hernie11. La chirurgie est difficile à réaliser, surtout lorsque les restes du canal déférent ne peuvent pas être trouvés. Par conséquent, l’évaluation peropératoire du site d’obstruction est très importante.
Dans notre étude, il existe plusieurs possibilités d’exploration : si un frottis révèle qu’il n’y a pas de spermatozoïdes dans la canule, il peut y avoir une obstruction concomitante à la jonction du canal déférent et de l’épididyme. Si l’obstruction du canal déférent est 2 cm plus haute que le sommet de l’incision originale palpée par la suture en polypropylène, on peut envisager de subir directement un TAR. Si le site d’obstruction est dans l’incision d’origine, MVE + MVV peut être envisagé. Si un frottis démontre que du sperme est présent dans le liquide de la canule alors que le site d’obstruction avec la suture en polypropylène 3-0 est dans l’incision de la réparation de la hernie d’origine, l’incision inguinale d’origine peut être examinée directement. Si un frottis démontre que des spermatozoïdes sont présents dans le liquide canule alors que la suture en polypropylène 3-0 est à moins de 2 cm du sommet de l’incision d’origine pour des signes d’obstruction, l’exploration du canal déférent assistée par laparoscopie peut être envisagée et le canal déférent proximal peut être retiré de l’anneau inguinal externe pour l’anastomose. Si un frottis démontre que des spermatozoïdes sont présents dans le liquide de la canule alors que la suture en polypropylène 3-0 est à plus de 5 cm du bord supérieur de l’incision d’origine, une dysplasie des vésicules séminales ou une obstruction du canal éjaculatoire peut être présente. En combinaison avec le volume de sperme préopératoire et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) des vésicules séminales, un examen endoscopique de la vésicule séminale pourrait être envisagé.
Une chirurgie simple avec une canule de 24 G et une suture en polypropylène 3-0 entraîne peu de lésions au canal déférent, optimise le processus chirurgical, augmente l’intensité de la prise de décision chirurgicale et fournit une méthode simple et efficace pour maximiser les intérêts du patient.
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Disclosures
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts et rien à divulguer.
Acknowledgments
Nous remercions ZHZ pour la conception et la conception de l’étude. JW et YPZ ont effectué et supervisé l’opération. YH, YBX, SL ont contribué à l’analyse des données. JW et WJL ont préparé l’ébauche de la vidéo. Tous les auteurs ont participé à la révision du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
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