Summary
Este protocolo apresenta a aplicação clínica de uma cânula 24 G e sutura de polipropileno 3-0 como um método simples e eficaz para a exploração do ducto deferente.
Abstract
O objetivo deste artigo é apresentar a aplicação de uma cânula 24 G e sutura de polipropileno 3-0 como método simples para a exploração do ducto deferente. Durante a exploração do ducto deferente, uma agulha de cânula 24 G foi utilizada para puncioná-lo. O líquido no esfregaço confirmou a presença de espermatozoides, para determinar se havia ou não obstrução concomitante na junção do epidídimo e do ducto deferente. Em seguida, uma sutura de polipropileno 3-0 (esta especificação de sutura tem as vantagens de uma superfície lisa, de qualidade robusta, e pode ser passada através de uma agulha de cânula 24 G) foi passada através da agulha de cânula para sondar a localização do local obstruído. Com essa técnica, a exploração do ducto deferente poderia ser mais direcionada e precisa.
Introduction
A vasovasostomia microcirúrgica (VMV) é um tratamento comum para a obstrução do ducto deferente após herniorrafia na infância 1,2. O local da obstrução não pode ser identificado no pré-operatório, e não está claro se os espermatozoides estão presentes no ducto deferente ou não. Isso pode levar à dificuldade na seleção da incisão e lesão do ducto deferente durante a exploração semiaberta, o que diminui a taxa de sucesso da anastomose, prolonga o tempo de operação e aumenta o risco de exploração abdominal 3,4.
A lesão do ducto deferente no canal inguinal é provavelmente um efeito posterior da cirurgia de hérnia inguinal na infância, que geralmente pode ser causada por ligadura, incisão ou estiramento excessivo1. A taxa de azoospermia após herniorrafia na infância é de aproximadamente 0,8%-2,0% em pacientes pediátricos. Entretanto, na população infértil, a taxa de obstrução iatrogênica está significativamente aumentada, com história de lesão do ducto deferente em 7,2% dos procedimentos andrológicos 2,3. A exploração cirúrgica da região inguinal geralmente é realizada para procurar restos de ducto deferente para anastomose4. Em casos anteriores, a extremidade rompida do ducto deferente geralmente não é encontrada durante a exploração inguinal, o que leva ao término da operação e aumenta o trauma cirúrgico para o paciente. Portanto, é muito importante usar um método simples para determinar a localização da obstrução para esclarecer os seguintes procedimentos cirúrgicos.
Neste estudo, uma cânula de 24 G foi usada para puncionar o ducto deferente para confirmar a presença de espermatozoides nele, e uma sutura de polipropileno 3-0 foi passada através da cânula para determinar a localização do local obstruído. Com base nesta operação simples, podemos determinar o próximo procedimento cirúrgico. Após a prática e resumo das operações clínicas, nosso método cirúrgico específico é apresentado a seguir.
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Protocol
Todos os métodos descritos aqui foram aprovados pelo Comitê de Ética do Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Obtivemos o consentimento do paciente para usar suas filmagens cirúrgicas como um vídeo após o procedimento.
1. Instrumentos de funcionamento
- Garantir a disponibilidade de um sistema de microscópio cirúrgico, instrumento microcirúrgico e eletrocoagulação bipolar microscópica.
2. Preparação para a operação
- Critérios de inclusão
- Inclua todos os pacientes diagnosticados com azoospermia que concordem em se submeter à cirurgia. Fazer com que todas as parceiras das pacientes sejam submetidas a testes de fertilidade ginecológica
NOTA: No estudo apresentado, os pacientes foram operados no hospital entre junho de 2013 e julho de 2020. Os resultados dos testes de fertilidade ginecológica de todas as parceiras das pacientes do sexo feminino foram normais. - Garantir níveis séricos normais de hormônio folículo-estimulante e testosterona em todos os pacientes.
- Certifique-se de que não há malformações genitais, hipertensão, diabetes, hipertireoidismo, doenças cardíacas, trauma pélvico, distúrbios psicológicos ou mentais anormais ou outras doenças ou condições preexistentes graves.
- Inclua todos os pacientes diagnosticados com azoospermia que concordem em se submeter à cirurgia. Fazer com que todas as parceiras das pacientes sejam submetidas a testes de fertilidade ginecológica
- Critérios de exclusão
- Exclua pacientes com malformações genitais, distúrbios psicológicos ou mentais anormais, infecção aguda do trato urinário ou tuberculose urinária, trauma ou cirurgia abdominal grave, distúrbios graves de coagulação ou outras contraindicações à anestesia ou laparoscopia.
- Realizar uma avaliação de risco anestésico em pacientes antes da cirurgia. Pergunte aos pacientes que tomaram aspirina para interrompê-lo.
- Marque a pele 15 cm ao redor do períneo com uma faca de preparação da pele para se preparar para a cirurgia.
- Administrar antibióticos ao paciente via gotejamento intravenoso 30 minutos antes da cirurgia. Idealmente, use cefoperazona sódica (2,0 g) juntamente com 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%.
- Certifique-se de que o paciente está sob anestesia geral ou intraraquidiana.
3. Procedimento
- Coloque o paciente sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Em seguida, realize a desinfecção padrão com iodóforo a 1% enquanto o paciente estiver em decúbito dorsal.
- Faça uma incisão de 3 cm ao longo da prega escrotal média. Em seguida, aperte um testículo e incite a membrana da carne para expor a bainha testicular e o cordão espermático.
- Dissecar a fáscia entre o ducto deferente e os vasos do cordão espermático. Separe ao longo do espaço entre a vasculatura do ducto deferente e a vasculatura do cordão espermático com uma braçadeira vascular. Prenda o ducto deferente com pinça de tecido e prepare-o para vesicocentese.
- Inserir uma agulha de cânula de 24 G obliquamente 15° para baixo ao longo do longo eixo do ducto deferente. Puxe o núcleo da agulha após o avanço tátil óbvio e deslize o trocarte macio para o lúmen.
- Injete 2 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% no ducto deferente usando uma seringa de 5 mL conectada à cânula 24 G. Se a resistência for alta, isso confirma que há uma obstrução no ducto deferente.
- Pegue uma amostra de fluido da seringa e entregue-a a um examinador para examiná-la sob o microscópio em busca de espermatozoides.
- Avance a sutura de polipropileno 3-0 através do trocar. Se houver resistência, indica obstrução. Meça o comprimento da sutura para determinar o local da obstrução.
4. Cuidados pós-operatórios
- Faça com que o paciente permaneça na UTI por ~1-2 h de pós-operatório, até que ele recupere totalmente a consciência.
- Envie o paciente de volta para a enfermaria quando ele acordar completamente.
- Implante um cateter por 6-24 h.
- Levante o escroto com roupa interior durante 1 semana.
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Representative Results
Havia 67 pacientes incluídos no estudo. Conforme apresentado na Tabela 1, a média de idade dos pacientes foi de 28,8 ± 3,7 anos (variação: 23-45 anos). O tempo desde a herniorrafia foi de 24,5 ± 3,2 anos (variação: 21-43 anos). As parceiras do sexo feminino tinham 25,2 ± 3,2 anos (variação: 23-42 anos) de idade. Um total de 11 (16,4%) pacientes apresentou dor no escroto. Quatro pacientes (6,0%) estavam abaixo do peso (IMC < 18,5 kg/m 2), 53 (79,1%) tinham peso normal (IMC 18,5-24,9 kg/m 2), oito (11,9%) estavam com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m 2) e dois (3,0%) eram obesos (IMC > 30 kg/m 2).
Em nosso estudo, os locais de obstrução foram classificados em três grupos. (1) A obstrução do ducto deferente é na incisão do reparo original da hérnia (>2 cm); (2) a obstrução do ducto deferente é 2 cm maior que a incisão original; (3) a obstrução do ducto deferente está a mais de 5 cm da borda superior da incisão original. A Tabela 2 mostra a localização da obstrução do ducto deferente e os resultados de acordo com o método cirúrgico nos diferentes subgrupos. O esfregaço mostrou que 25 casos (37,3%) não apresentavam espermatozoides no líquido da cânula. Destes, três (12,0%) foram submetidos à cirurgia bilateral de VV com o local da obstrução na incisão original, e a taxa de perviedade foi de 33,3% (uma das três). No total, 22 (88,0%) foram submetidos à tecnologia de reprodução assistida (TARV), na qual a obstrução do ducto deferente foi 2 cm maior que a borda superior da incisão original. O esfregaço detectou espermatozoides no líquido da agulha da cânula em 42 (62,7%) casos. Destes, 29 (69,0%) foram submetidos à cirurgia bilateral de VV com o local da obstrução na incisão original, e a taxa de perviedade foi de 79,3% (23 de 29). Um total de 10 (23,0%) foi submetido à VV assistida por laparoscopia (lapa), com o local de obstrução 2 cm maior que a incisão original, e a taxa de perviedade foi de 40% (quatro de 10). Outros três (7,10%) foram submetidos à vesiculoscopia seminal (VS), na qual o local de obstrução foi 5 cm maior que a incisão original, e as taxas de perviedade foram de 33,3% (uma das três).
Figura 1: Esquema do procedimento . (A) O ducto deferente espessado foi separado. (B) Uma sutura de polipropileno 3-0 foi passada através da agulha da cânula para sondar a posição do local obstruído. (C) O ducto deferente foi identificado abaixo do peritônio. (D) O ducto deferente foi mobilizado com seu suprimento sanguíneo do tecido cicatricial. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Características | N |
| Idade do paciente, anos | |
| DP± Médio | 28,8±3,7 |
| Gama | 23-45 |
| Tempo desde a herniorrafia, anos | |
| DP± Médio | 24,5±3,2 |
| Gama | 21-43 |
| Idade do parceiro feminino, anos | |
| DP± Médio | 25.2±3.2 |
| Gama | 23-42 |
| Com dor escrotal, n (%) | |
| Sim | 11(16.4%) |
| Não | 56(83.6%) |
| IMC | |
| Abaixo do peso (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normal (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Excesso de peso (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Obeso (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| IMC, índice de massa corporal. |
Tabela 1: Informações básicas dos pacientes. Abreviação: IMC = índice de massa corporal. Os dados dessa tabela são reimpressos com permissão de Wang et al.5
| Os espermatozoides existem no ducto deferente | Pacientes, n (%) | O local da obstrução | Pacientes, n (%) | Tratamento (%) | Patência n (%) |
| Não | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | ARTE | - | ||
| Sim | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabela 2: O local da obstrução do ducto deferente e os resultados baseados nas formas operatórias nos diferentes subgrupos. Abreviaturas: MVE = vasoepididimostomia microcirúrgica; VMV = vasovasostomia microcirúrgica; Bi-VV = vasovasostomia bilateral; lapa-VV = vasovasostomia assistida por laparoscopia; VS = vesiculoscopia seminal; TARV = tecnologia de reprodução assistida.
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Discussion
Como mencionado anteriormente, a localização do coto ducto deferente não pode ser determinada na incisão inguinal, o que requer a exploração da incisão inguinal original. Neste estudo, podemos usar esta operação simples para determinar o local da obstrução e tomar decisões cirúrgicas. Se o local da obstrução estiver na incisão original, a VMV pode ser considerada. Se a lesão do ducto deferente não for encontrada no canal inguinal, podemos usar a lapa-VV ou a SV.
Quando foi encontrado líquido pastoso sem espermatozoides e a obstrução do ducto deferente foi 2 cm maior que a incisão original, o procedimento foi interrompido e a incisão foi suturada. No entanto, devido ao longo tempo de operação, procedimento dispendioso, grande incisão cirúrgica e resultados incertos da operação combinada lapa-VV-MVE, muitos pacientes podem se recusar a se submeter a essa operação e optar pela ART6.
Pacientes nas quais a gravidez natural não pôde ser alcançada, principalmente devido à má qualidade do sêmen, consideraram a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) ou a inseminação artificial como outra opção. A inseminação artificial pelo homem ou ICSI pode ser tentada mais de uma vez. As complicações foram registradas após 12 meses 7,8. Pacientes com estase epididimal a longo prazo podem desenvolver obstrução epididimal causando líquido vasal pastoso sem espermatozoides9. A combinação de VMV e VMV pode ser uma potencial opção terapêutica em alguns pacientes10.
Consistente com a cirurgia aberta, a VV é uma operação inguinal difícil após a herniorrafia, e o local da obstrução não pode ser identificado no pré-operatório. A superexploração pode resultar em lesão dos vasos testicular e ducto deferente, ou recorrência do reparo da hérnia11. A cirurgia é difícil de realizar, especialmente quando os restos do ducto deferente não podem ser encontrados. Portanto, a avaliação intraoperatória do local da obstrução é muito importante.
Em nosso estudo, existem várias possibilidades de exploração: se um esfregaço revelar que não há espermatozoides no líquido da cânula, pode haver uma obstrução concomitante na junção do ducto deferente e do epidídimo. Se a obstrução do ducto deferente for 2 cm maior que o topo da incisão original palpada pela sutura de polipropileno, pode-se considerar a realização direta à TARV. Se o local da obstrução estiver na incisão original, a MVE + MVV pode ser considerada. Se um esfregaço demonstrar que o esperma está presente no fluido da cânula, enquanto o local de obstrução com a sutura de polipropileno 3-0 está na incisão do reparo original da hérnia, a incisão inguinal original pode ser examinada diretamente. Se um esfregaço demonstrar que o esperma está presente no líquido da cânula enquanto a sutura de polipropileno 3-0 estiver a menos de 2 cm do topo da incisão original para evidência de obstrução, a exploração do ducto deferente assistida por laparoscopia pode ser considerada, e o ducto deferente proximal pode ser retirado do anel inguinal externo para anastomose. Se um esfregaço demonstrar que o esperma está presente no fluido da cânula, enquanto a sutura de polipropileno 3-0 está a mais de 5 cm da borda superior da incisão original, displasia seminal da vesícula ou obstrução do ducto ejaculatório podem estar presentes. Em combinação com o volume de sêmen pré-operatório e a ressonância magnética (RM) da vesícula seminal, o exame endoscópico da vesícula seminal pôde ser considerado.
A cirurgia simples com cânula 24 G e sutura de polipropileno 3-0 resulta em pouca lesão do ducto deferente, otimiza o processo cirúrgico, aumenta a intensidade da tomada de decisão cirúrgica e fornece um método simples e eficaz para maximizar os interesses do paciente.
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Disclosures
Os autores não têm conflito de interesses e nada a divulgar.
Acknowledgments
Agradecemos a ZHZ pela concepção e desenho do estudo. JW e YPZ realizaram e supervisionaram a operação. YH, YBX, SL contribuíram para a análise dos dados. JW e WJL prepararam o rascunho do vídeo. Todos os autores participaram da revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
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