Summary
يقدم هذا البروتوكول التطبيق السريري لقنية 24 جم وخياطة البولي بروبيلين 3-0 كطريقة بسيطة وفعالة لاستكشاف الأسهر.
Abstract
الهدف من هذه المقالة هو تقديم تطبيق قنية 24 جم وخياطة 3-0 بولي بروبيلين كطريقة بسيطة لاستكشاف الأسهر. أثناء استكشاف الأسهر ، تم استخدام إبرة قنية 24 جرام لثقبها. أكد السائل في اللطاخة وجود الحيوانات المنوية ، لتحديد ما إذا كان هناك انسداد مصاحب عند تقاطع البربخ والأسهر أم لا. بعد ذلك ، تم تمرير خياطة 3-0 من مادة البولي بروبيلين (تتميز مواصفات الخياطة هذه بمزايا السطح الأملس والجودة القوية ويمكن تمريرها من خلال إبرة قنية 24 جرام) عبر إبرة القنية لاستكشاف موقع الموقع المسدود. باستخدام هذه التقنية ، يمكن أن يكون استكشاف الأسهر أكثر استهدافا ودقة.
Introduction
فغر الأوعية الدموية المجهري (MVV) هو علاج شائع لانسداد الأسهر بعد الفتق في مرحلة الطفولة 1,2. لا يمكن تحديد موقع الانسداد قبل الجراحة ، وليس من الواضح ما إذا كانت الحيوانات المنوية موجودة في الأسهر أم لا. قد يؤدي ذلك إلى صعوبة في اختيار الشق وإصابة الأسهر أثناء الاستكشاف شبه المفتوح ، مما يقلل من معدل نجاح المفاغرة ، ويطيل وقت العملية ، ويزيد من خطر استكشاف البطن 3,4.
من المحتمل أن تكون إصابة الأسهر في القناة الأربية من الآثار اللاحقة لجراحة الفتق الإربي في مرحلة الطفولة ، والتي يمكن أن تحدث عادة بسبب الربط أو الشق أو التمددالزائد 1. معدل فقد النطاف بعد الفتق في مرحلة الطفولة هو حوالي 0.8 ٪ -2.0 ٪ في مرضى الأطفال. ومع ذلك ، في السكان المصابين بالعقم ، يزداد معدل انسداد علاجي المنشأ بشكل كبير ، مع وجود تاريخ من إصابة الأسهر في 7.2 ٪ من الإجراءات الذكورية 2,3. عادة ما يتم إجراء الاستكشاف الجراحي للمنطقة الأربية للبحث عن بقايا الأسهر للمفاغرة4. في الحالات السابقة ، لا يتم العثور عادة على النهاية الممزقة للأسهر أثناء الاستكشاف الإربي ، مما يؤدي إلى إنهاء العملية ويزيد من الصدمة الجراحية للمريض. لذلك ، من المهم جدا استخدام طريقة بسيطة لتحديد موقع الانسداد لتوضيح الإجراءات الجراحية التالية.
في هذه الدراسة ، تم استخدام قنية 24 G لثقب الأسهر لتأكيد وجود الحيوانات المنوية فيه ، وتم تمرير خياطة 3-0 من مادة البولي بروبيلين عبر القنية لتحديد موقع الموقع المسدود. بناء على هذه العملية البسيطة ، يمكننا تحديد الإجراء الجراحي التالي. بعد ممارسة وتلخيص العمليات السريرية ، يتم عرض طريقتنا الجراحية المحددة أدناه.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على جميع الطرق الموضحة هنا من قبل لجنة الأخلاقيات في كلية الطب بمستشفى الاتحاد تونغجي ، جامعة هواتشونغ للعلوم والتكنولوجيا. حصلنا على موافقة المريض لاستخدام لقطاته الجراحية كفيديو بعد العملية.
1. أدوات للتشغيل
- ضمان توافر نظام المجهر الجراحي ، وأداة الجراحة المجهرية ، والتخثير الكهربائي المجهري ثنائي القطب.
2. التحضير للعملية
- معايير الإدراج
- قم بتضمين جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بفقد النطاف والذين يوافقون على الخضوع لعملية جراحية. جعل جميع شريكات المرضى يخضعن لاختبار الخصوبة النسائية
ملاحظة: في الدراسة المقدمة ، خضع المرضى لعملية جراحية في المستشفى بين يونيو 2013 ويوليو 2020. كانت نتائج اختبار الخصوبة النسائية لجميع شركاء المرضى الإناث طبيعية. - ضمان مستويات المصل الطبيعية من الهرمون المنبه للجريب والتستوستيرون في جميع المرضى.
- تأكد من عدم وجود تشوهات في الأعضاء التناسلية أو ارتفاع ضغط الدم أو السكري أو فرط نشاط الغدة الدرقية أو أمراض القلب أو صدمات الحوض أو الاضطرابات النفسية أو العقلية غير الطبيعية أو غيرها من الأمراض أو الحالات الخطيرة الموجودة مسبقا.
- قم بتضمين جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بفقد النطاف والذين يوافقون على الخضوع لعملية جراحية. جعل جميع شريكات المرضى يخضعن لاختبار الخصوبة النسائية
- معايير الاستبعاد
- استبعاد المرضى الذين يعانون من تشوهات في الأعضاء التناسلية ، أو اضطرابات نفسية أو عقلية غير طبيعية ، أو عدوى المسالك البولية الحادة أو السل البولي ، أو صدمة البطن الشديدة أو الجراحة ، أو اضطرابات التخثر الشديدة ، أو موانع أخرى للتخدير أو تنظير البطن.
- إجراء تقييم مخاطر التخدير على المرضى قبل الجراحة. اطلب من المرضى الذين يتناولون الأسبرين التوقف عنه.
- ضع علامة على الجلد 15 سم حول العجان بسكين تحضير الجلد للتحضير للجراحة.
- تطبيق المضادات الحيوية للمريض عن طريق بالتنقيط في الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة. من الناحية المثالية ، استخدم سيفوبيرازون الصوديوم (2.0 جم) مع 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪.
- تأكد من أن المريض تحت التخدير العام أو داخل النخاع.
3. الإجراء
- ضع المريض تحت التخدير العام مع التنبيب الرغامي. بعد ذلك ، قم بإجراء التطهير القياسي باستخدام 1٪ يودوفور بينما يكون المريض في وضع الاستلقاء.
- قم بعمل شق 3 سم على طول طية منتصف كيس الصفن. ثم ، قرصة خصية واحدة وشق غشاء اللحم لفضح غمد الخصية والحبل المنوي.
- تشريح اللفافة بين الأسهر وأوعية الحبل المنوي. افصل على طول المسافة بين الأوعية الدموية المؤجلة والأوعية الدموية للحبل المنوي باستخدام مشبك وعائي. تأمين الأسهر مع ملقط الأنسجة وإعداده لبزل حويصلي.
- أدخل إبرة قنية 24 جم بشكل غير مباشر 15 درجة لأسفل على طول المحور الطويل للأسهر. اسحب قلب الإبرة بعد الاختراق اللمسي الواضح ، وحرك المبزل الناعم إلى التجويف.
- حقن 2 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ في الأسهر باستخدام حقنة 5 مل متصلة بقنية 24 جرام. إذا كانت المقاومة عالية ، فهذا يؤكد وجود انسداد في الأسهر.
- أخذ عينة من السائل من المحقنة وإعطائها للفاحص لفحصها تحت المجهر للحيوانات المنوية.
- تقدم خياطة البولي بروبلين 3-0 من خلال المبزل. إذا كانت هناك مقاومة ، فهذا يشير إلى انسداد. قياس طول الخيط لتحديد موقع الانسداد.
4. رعاية ما بعد الجراحة
- اجعل المريض يبقى في وحدة العناية المركزة لمدة ~ 1-2 ساعة بعد الجراحة ، حتى يستعيد وعيه بالكامل.
- أرسل المريض مرة أخرى إلى الجناح عندما يستيقظ تماما.
- زرع قسطرة لمدة 6-24 ساعة.
- رفع كيس الصفن مع الملابس الداخلية لمدة 1 أسبوع.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كان هناك 67 مريضا مسجلين في الدراسة. كما هو مبين في الجدول 1 ، كان متوسط عمر المرضى 28.8 ± 3.7 سنة (النطاق: 23-45 سنة). كان الوقت منذ الفتق 24.5 ± 3.2 سنة (المدى: 21-43 سنة). كانت الشريكات 25.2 ± 3.2 سنة (النطاق: 23-42 سنة). كان ما مجموعه 11 مريضا (16.4٪) يعانون من ألم في كيس الصفن. كان أربعة مرضى (6.0٪) يعانون من نقص الوزن (مؤشر كتلة الجسم < 18.5 كجم / م 2) ، و 53 (79.1٪) لديهم وزن طبيعي (مؤشر كتلة الجسم 18.5-24.9 كجم / م 2) ، وثمانية (11.9٪) يعانون من زيادة الوزن (مؤشر كتلة الجسم 25-29.9 كجم / م 2) ، واثنان (3.0٪) يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم > 30 كجم / م 2).
في دراستنا ، تم تصنيف مواقع الانسداد إلى ثلاث مجموعات. (1) انسداد الأسهر هو عند شق إصلاح الفتق الأصلي (>2 سم) ؛ (2) انسداد الأسهر أعلى بمقدار 2 سم من الشق الأصلي ؛ (3) انسداد الأسهر أكثر من 5 سم من الحافة العلوية للشق الأصلي. يوضح الجدول 2 موقع انسداد الأسهر والنتائج وفقا للطريقة الجراحية في المجموعات الفرعية المختلفة. أظهرت اللطاخة أن 25 حالة (37.3٪) لم يكن لديها منوية في سائل القنية. من بين هؤلاء ، خضع ثلاثة (12.0٪) لجراحة VV ثنائية مع موقع الانسداد في الشق الأصلي ، وكان معدل المباح 33.3٪ (واحد من ثلاثة). في المجموع ، خضع 22 (88.0٪) لتقنية الإنجاب المساعدة (ART) ، حيث كان انسداد الأسهر أعلى بمقدار 2 سم من الحافة العلوية للشق الأصلي. اكتشفت اللطاخة الحيوانات المنوية في سائل إبرة القنية في 42 حالة (62.7٪). من بين هؤلاء ، خضع 29 (69.0٪) لجراحة VV ثنائية مع موقع الانسداد في الشق الأصلي ، وكان معدل المباح 79.3٪ (23 من 29). خضع ما مجموعه 10 (23.0٪) لتنظير البطن بمساعدة (lapa) -VV ، مع موقع الانسداد 2 سم أعلى من الشق الأصلي ، وكان معدل المباح 40٪ (أربعة من 10). خضع ثلاثة آخرون (7.10٪) لتنظير الحويصلة المنوية (SV) ، حيث كان موقع الانسداد أعلى بمقدار 5 سم من الشق الأصلي ، وكانت معدلات المباح 33.3٪ (واحدة من ثلاثة).
الشكل 1: رسم تخطيطي للإجراء . (أ) انفصلت الأسهر السميكة. (ب) تم تمرير خياطة بولي بروبيلين 3-0 عبر إبرة القنية لاستكشاف موضع الموقع المسدود. (ج) تم تحديد الأسهر أسفل الصفاق. (د) تمت تعبئة الأسهر بإمداده بالدم من النسيج الندبي. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| الخصائص | N |
| عمر المريض ، سنوات | |
| يعني±SD | 28.8±3.7 |
| نطاق | 23-45 |
| الوقت منذ الفتق ، سنوات | |
| يعني±SD | 24.5±3.2 |
| نطاق | 21-43 |
| عمر الشريك الأنثوي ، سنوات | |
| يعني±SD | 25.2±3.2 |
| نطاق | 23-42 |
| مع ألم كيس الصفن ، ن (٪) | |
| نعم | 11(16.4%) |
| لا | 56(83.6%) |
| مؤشر كتله الجسم | |
| نقص الوزن (<18.5 كجم/م2) | 4(6.0%) |
| عادي (18.5-24.9 كجم / م2) | 53(79.1%) |
| زيادة الوزن (25-29.9 كجم / م2) | 8(11.9%) |
| السمنة (≥30 كجم / م2) | 2(3.0%) |
| مؤشر كتلة الجسم ، مؤشر كتلة الجسم. |
الجدول 1: المعلومات الأساسية للمرضى. اختصار: مؤشر كتلة الجسم = مؤشر كتلة الجسم. أعيد طبع بيانات هذا الجدول بإذن من وانغ وآخرون.5
| الحيوانات المنوية موجودة في الأسهر | المرضى ، ن (٪) | موقع الانسداد | المرضى ، ن (٪) | العلاج (٪) | المباح ن (٪) |
| لا | 25(37.3) | < 2 سم | 3(12.0) | MVE + MVV | 1(33.3) |
| >2 سم | 22(88.0) | فن | - | ||
| نعم | 42(62.7) | <2 سم | 29(69.0) | ثنائي VV | 23(79.3) |
| >2 سم | 10(23.8) | لابا-في في | 4(40.0) | ||
| >5 سم | 3(7.1) | إس في | 1(33.3) |
الجدول 2: موقع انسداد الأسهر والنتائج القائمة على الأساليب الجراحية في مجموعات فرعية مختلفة. الاختصارات: MVE = فغر الأوعية الدموية المجهرية ؛ MVV = فغر الأوعية الدموية المجهرية. Bi-VV = فغر الأوعية الدموية الثنائي ؛ lapa-VV = فغر الأوعية بمساعدة تنظير البطن ؛ SV = تنظير الحويصلة المنوية. ART = التكنولوجيا الإنجابية المساعدة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
كما ذكرنا من قبل ، لا يمكن تحديد موقع جذع الأسهر عند الشق الإربي ، الأمر الذي يتطلب استكشاف الشق الإربي الأصلي. في هذه الدراسة ، يمكننا استخدام هذه العملية البسيطة لتحديد موقع الانسداد واتخاذ القرارات الجراحية. إذا كان موقع الانسداد في الشق الأصلي ، فيمكن اعتبار MVV. إذا لم يتم العثور على إصابة الأسهر في القناة الأربية ، فيمكننا استخدام lapa-VV أو SV.
عندما تم العثور على سائل فطيرة بدون منوية وكان انسداد الأسهر أعلى بمقدار 2 سم من الشق الأصلي ، تم إيقاف الإجراء وخياطة الشق. ومع ذلك ، نظرا لوقت العملية الطويل ، والإجراء المكلف ، والشق الجراحي الكبير ، والنتائج غير المؤكدة لعملية lapa-VV-MVE المدمجة ، قد يرفض العديد من المرضى الخضوع لهذه العملية ويختارون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية6.
المرضى الذين لا يمكن تحقيق الحمل الطبيعي ، ويرجع ذلك أساسا إلى سوء نوعية السائل المنوي ، يعتبرون حقن الحيوانات المنوية داخل الهيولى (الحقن المجهري) أو التلقيح الاصطناعي كخيار آخر. يمكن محاولة التلقيح الاصطناعي من قبل الذكور أو الحقن المجهري أكثر من مرة. تم تسجيل المضاعفات بعد 12 شهرا 7,8. المرضى الذين يعانون من ركود البربخ على المدى الطويل قد يصابون بانسداد البربخ مما يسبب السائل الوعائي الفطري بدون الحيوانات المنوية9. قد يكون الجمع بين MVV و MVE خيارا علاجيا محتملا في بعض المرضى10.
تمشيا مع الجراحة المفتوحة ، VV هي عملية إربية صعبة بعد الفتق ، ولا يمكن تحديد موقع الانسداد قبل الجراحة. قد يؤدي الإفراط في الاستكشاف إلى إصابة أوعية الخصية والأسهر ، أو تكرار إصلاح الفتق11. من الصعب إجراء الجراحة ، خاصة عندما يتعذر العثور على بقايا الأسهر. لذلك ، فإن التقييم أثناء العملية لموقع الانسداد مهم جدا.
في دراستنا ، هناك العديد من الاحتمالات للاستكشاف: إذا كشفت اللطاخة أنه لا يوجد منوي في سائل القنية ، فقد يكون هناك انسداد مصاحب عند تقاطع الأسهر والبربخ. إذا كان انسداد الأسهر أعلى بمقدار 2 سم من الجزء العلوي من الشق الأصلي الذي تم ملامسته بواسطة خياطة البولي بروبلين ، فيمكن النظر في الخضوع للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية مباشرة. إذا كان موقع الانسداد في الشق الأصلي ، فيمكن النظر في MVE + MVV. إذا أظهرت اللطاخة وجود الحيوانات المنوية في سائل القنية بينما يكون موقع الانسداد مع خياطة البولي بروبلين 3-0 في شق إصلاح الفتق الأصلي ، فيمكن فحص الشق الإربي الأصلي مباشرة. إذا أظهرت اللطاخة وجود الحيوانات المنوية في سائل القنية بينما تكون خياطة البولي بروبلين 3-0 في حدود 2 سم من الجزء العلوي من الشق الأصلي للحصول على دليل على الانسداد ، فيمكن النظر في استكشاف الأسهر بمساعدة تنظير البطن ، ويمكن سحب الأسهر القريب من الحلقة الأربية الخارجية للمفاغرة. إذا أظهرت اللطاخة وجود الحيوانات المنوية في سائل القنية بينما تكون خياطة البولي بروبلين 3-0 أكثر من 5 سم من الحافة العلوية للشق الأصلي ، فقد يكون خلل التنسج الحويصلي المنوي أو انسداد قناة القذف موجودا. بالاقتران مع حجم السائل المنوي قبل الجراحة والتصوير بالرنين المغناطيسي للحويصلة المنوية (MRI) ، يمكن النظر في الفحص بالمنظار للحويصلة المنوية.
تؤدي الجراحة البسيطة باستخدام قنية 24 جم وخياطة 3-0 من مادة البولي بروبيلين إلى إصابة قليلة في الأسهر ، وتحسن العملية الجراحية ، وتزيد من كثافة اتخاذ القرار الجراحي ، وتوفر طريقة بسيطة وفعالة لتعظيم اهتمامات المريض.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح وليس لديهم ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
نشكر ZHZ على تصور وتصميم الدراسة. قام JW و YPZ بإجراء العملية والإشراف عليها. ساهم YH و YBX و SL في تحليل البيانات. أعدت JW و WJL مسودة الفيديو. شارك جميع المؤلفين في مراجعة المخطوطة. قرأ جميع المؤلفين المخطوطة النهائية ووافقوا عليها.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
