Summary
该协议介绍了24G套管和3-0聚丙烯缝合线的临床应用，作为探索输精管的简单有效的方法。
Abstract
本文的目的是介绍24 G套管和3-0聚丙烯缝合线的应用，作为探索输精管的简单方法。在探索输精管期间，使用24 G套管针刺穿它。涂片中的液体证实了精子的存在，以确定附睾和输精管的连接处是否存在伴随的阻塞。然后，将3-0聚丙烯缝合线（该缝合线规格具有表面光滑，质量坚固，并且可以通过24 G套管针穿过）穿过套管针以探测阻塞部位的位置。使用这种技术，对输精管的探索可以更有针对性和准确性。
Introduction
显微外科血管造瘘术 （MVV） 是儿童1，2 疝后输精管梗阻的常用治疗方法。术前无法确定梗阻部位，也不清楚输精管中是否存在精子。这可能导致半开放探查时输精管切口选择困难和损伤，降低吻合成功率，延长手术时间，增加腹部探查风险3，4。
腹股沟管输精管损伤可能是儿童期腹股沟疝手术的后遗症，通常可由结扎、切口或过度拉伸引起1.儿童期疝后无精子症的发生率在儿童患者中约为0.8%-2.0%。然而，在不孕人群中，医源性梗阻的发生率显着增加，在7.2%的男科手术中存在输精管损伤史2，3。通常对腹股沟区域进行手术探查，以寻找输精管残留物以进行吻合4。在以前的病例中，在腹股沟探查期间通常不会发现输精管末端破裂，这导致手术终止并增加对患者的手术创伤。因此，使用简单的方法确定梗阻的位置以明确以下外科手术非常重要。
在这项研究中，使用24 G套管刺穿输精管以确认其中是否存在精子，并通过套管进行3-0聚丙烯缝合以确定阻塞部位的位置。基于这个简单的操作，我们可以确定下一个外科手术。在实践和总结临床操作之后，我们具体的手术方法如下。
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Protocol
此处描述的所有方法均由华中科技大学同济医学院协和医院伦理委员会批准。我们征得了患者的同意，在手术后将他的手术录像用作视频。
1. 操作仪器
- 确保手术显微镜系统、显微手术器械和显微双极电凝术的可用性。
2. 操作准备
- 入选标准
- 包括所有被诊断为同意接受手术的无精子症患者。让患者的所有女性伴侣接受妇科生育能力测试
注意：在所介绍的研究中，患者在 2013 年 6 月至 2020 年 7 月期间在医院接受了手术。所有女性患者伴侣的妇科生育力检查结果均正常。 - 确保所有患者血清促卵泡激素和睾酮水平正常。
- 确保没有生殖器畸形、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、心脏病、骨盆创伤、异常心理或精神障碍或其他严重的预先存在的疾病或病症。
- 包括所有被诊断为同意接受手术的无精子症患者。让患者的所有女性伴侣接受妇科生育能力测试
- 排除标准
- 排除生殖器畸形、异常心理或精神障碍、急性尿路感染或尿路结核、严重腹部创伤或手术、严重凝血障碍或其他麻醉或腹腔镜禁忌证的患者。
- 手术前对患者进行麻醉风险评估。要求服用阿司匹林的患者停止服用。
- 用皮肤准备刀在会阴周围标记15厘米的皮肤，为手术做准备。
- 在手术前 30 分钟通过静脉滴注 给 患者抗生素。理想情况下，将头孢哌酮钠（2.0 g）与 100 mL 0.9% 氯化钠溶液一起使用。
- 确保患者处于全身或脊髓内麻醉状态。
3. 程序
- 将患者置于气管插管的全身麻醉下。然后，在患者仰卧位时用 1% 碘伏进行标准消毒。
- 沿阴囊中部褶皱做一个3厘米的切口。然后，捏住一个睾丸并切开肉膜以露出睾丸鞘和精索。
- 解剖输精管和精索血管之间的筋膜。用血管夹沿输精管脉管系统和精索脉管系统之间的空间分开。用组织镊固定输精管，并准备进行膀胱穿刺术。
- 沿输精管的长轴向下倾斜 15° 插入 24 G 套管针。在明显的触觉突破后拔出针芯，将柔软的穿刺器滑到腔内。
- 使用连接到 24 G 套管的 5 mL 注射器将 2 mL 0.9% 氯化钠溶液注入输精管中。如果阻力高，则确认输精管中存在阻塞。
- 从注射器中取出液体样本并将其交给检查员，在显微镜下检查精子。
- 将 3-0 聚丙烯缝合线推进穿刺器。如果有阻力，则表示阻塞。测量缝合线的长度以确定梗阻部位。
4. 术后护理
- 使患者术后在ICU停留~1-2小时，直到他完全恢复意识。
- 当病人完全醒来时，将他送回病房。
- 植入导管6-24小时。
- 用内衣提起阴囊 1 周。
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Representative Results
有67名患者参加了这项研究。如表1所示，患者的平均年龄为28.8岁±3.7岁（范围：23-45岁）。自疝气以来的时间是24.5±3.2年（范围：21-43年）。女性伴侣年龄分别为25.2岁±3.2岁（范围：23-42岁）。共有11例（16.4%）患者阴囊疼痛。四名患者（6.0%）体重不足（BMI < 18.5 kg/m 2），53 名（79.1%）体重正常（BMI 18.5-24.9 kg/m 2），八名（11.9%）超重（BMI 25-29.9 kg/m 2），两名（3.0%）肥胖（BMI > 30 kg/m 2）。
在我们的研究中，梗阻部位分为三组。（1）输精管的阻塞在原始疝修补术（>2厘米）的切口处;（2）输精管梗阻比原切口高2厘米;（3）输精管阻塞距离原切口上缘5cm以上。 表2 显示了输精管梗阻的位置以及根据不同亚组中手术方法的结果。涂片显示，25例（37.3%）的套管液中没有精子。其中3例（12.0%）行双侧VV手术，原切口梗阻部位，通畅率为33.3%（3例1例）。总共有22人（88.0%）接受了辅助生殖技术（ART），其中输精管的阻塞比原始切口的上边缘高2厘米。涂片在42例（62.7%）病例中检测到套管针液中的精子。其中29例（69.0%）行双侧VV手术，梗阻部位在原切口，通畅率为79.3%（29例中有23例）。共有10例（23.0%）接受腹腔镜辅助（lapa）-VV，梗阻部位比原切口高2 cm，通畅率为40%（10例中有4例）。另有3例（7.10%）接受了精囊镜检查（SV），其中梗阻部位比原切口高5厘米，通畅率为33.3%（3例之一）。
图 1：程序示意图 。 （A）将增厚的输精管分开。（B）通过套管针将3-0聚丙烯缝合线穿过，以探测阻塞部位的位置。（C）在腹膜下方发现了输精管。（D）输精管被动员起来，其血液供应来自疤痕组织。 请点击此处查看此图的大图。
| 特性 | N |
| 患者年龄，年限 | |
| 平均值±标清 | 28.8±3.7 |
| 范围 | 23-45 |
| 自疝以来的时间，岁月 | |
| 平均值±标清 | 24.5±3.2 |
| 范围 | 21-43 |
| 女性伴侣年龄，岁月 | |
| 平均值±标清 | 25.2±3.2 |
| 范围 | 23-42 |
| 伴有阴囊疼痛，n （%） | |
| 是的 | 11(16.4%) |
| 不 | 56(83.6%) |
| 体重指数 | |
| 重量不足 （<18.5 千克/米2） | 4(6.0%) |
| 正常 （18.5-24.9 千克/米2） | 53(79.1%) |
| 超重（25-29.9公斤/米2） | 8(11.9%) |
| 肥胖 （≥30 公斤/米2） | 2(3.0%) |
| BMI，体重指数。 |
表1：患者的基本信息。缩写：BMI = 体重指数。本表数据经Wang等人许可转载5
| 精子存在于输精管中 | 患者，n （%） | 梗阻部位 | 患者，n （%） | 治疗 （%） | 通畅性 n （%） |
| 不 | 25(37.3) | < 2厘米 | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2厘米 | 22(88.0) | 艺术 | - | ||
| 是的 | 42(62.7) | <2厘米 | 29(69.0) | 双VV | 23(79.3) |
| >2厘米 | 10(23.8) | 拉帕-VV | 4(40.0) | ||
| >5厘米 | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
表2：输精管梗阻部位及基于不同亚组手术方式的结果。 缩写：MVE = 显微外科血管附睾切开术;MVV = 显微外科血管造瘘术;Bi-VV = 双侧血管造瘘术;lapa-VV = 腹腔镜辅助血管造瘘术;SV = 精囊镜检查;ART = 辅助生殖技术。
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Discussion
如前所述，输精管残端的位置无法在腹股沟切口处确定，这需要探索原始腹股沟切口。在这项研究中，我们可以使用这种简单的操作来确定梗阻部位并做出手术决策。如果梗阻部位在原始切口中，可以考虑MVV。如果在腹股沟管中未发现输精管损伤，我们可以使用lapa-VV或SV。
当发现没有精子的糊状液体并且输精管的阻塞比原始切口高2厘米时，停止手术并缝合切口。然而，由于手术时间长、手术费用昂贵、手术切口大以及 lapa-VV-MVE 联合手术的结果不确定，许多患者可能会拒绝接受这种手术并选择 ART6。
主要由于精液质量差而无法实现自然妊娠的患者考虑卵胞浆内单精子注射（ICSI）或人工授精作为另一种选择。雄性或ICSI的人工授精可以尝试多次。12个月后记录并发症7，8。长期附睾淤滞患者可能出现附睾梗阻，导致无精子的糊状血管液9.MVV 和 MVE 的组合可能是某些患者的潜在治疗选择10.
与开放手术一致，VV是疝后难以进行的腹股沟手术，术前无法确定梗阻部位。过度探查可能导致睾丸和输精管损伤，或疝气修复复发11.手术很难进行，特别是当找不到输精管的残余物时。因此，术中评估梗阻部位非常重要。
在我们的研究中，有几种探索的可能性：如果涂片显示套管液中没有精子，则输精管和附睾的连接处可能存在伴随的阻塞。如果输精管阻塞比聚丙烯缝合线触诊的原始切口顶部高 2 cm，可以考虑直接进行 ART。如果梗阻部位位于原始切口中，可考虑 MVE + MVV。如果涂片显示精子存在于套管液中，而3-0聚丙烯缝合线的阻塞部位位于原始疝修补的切口中，则可以直接检查原始腹股沟切口。如果涂片显示插管液中存在精子，而 3-0 聚丙烯缝合线位于原始切口顶部 2 cm 以内以寻找梗阻证据，则可以考虑腹腔镜辅助输精管探查，并且可以将近端输精管从腹股沟外环中拉出以进行吻合术。如果涂片显示精子存在于套管液中，而 3-0 聚丙烯缝合线距离原始切口上边缘超过 5 厘米，则可能存在精囊发育不良或射精管阻塞。结合术前精液量和精囊磁共振成像（MRI），可以考虑对精囊进行内镜检查。
使用24 G套管和3-0聚丙烯缝合线的简单手术对输精管的伤害很小，优化了手术过程，增加了手术决策的强度，并提供了一种简单有效的方法来最大化患者的利益。
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Disclosures
作者没有利益冲突，也没有什么可披露的。
Acknowledgments
我们感谢ZHZ对这项研究的构思和设计。JW和YPZ执行并监督了手术。YH，YBX，SL为数据分析做出了贡献。JW和WJL准备了视频的草稿。所有作者都参与了手稿的修订。所有作者都阅读并批准了最终手稿。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
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