Summary
このプロトコルは、輸精管の探索のための簡単で効果的な方法として、24Gカニューレと3-0ポリプロピレン縫合糸の臨床応用を提示します。
Abstract
この記事の目的は、輸精管の探査のための簡単な方法として、24Gカニューレと3-0ポリプロピレン縫合糸の適用を提示することです。輸精管の探査中、24Gのカニューレ針を使用して穿刺しました。塗抹標本中の液体は精子の存在を確認し、精巣上体と精管の接合部に付随する閉塞があったかどうかを判断した。次に、3-0ポリプロピレン縫合糸(この縫合糸仕様は、滑らかな表面、堅牢な品質、および24Gのカニューレ針を通過させることができるという利点を有する)をカニューレ針に通し、閉塞部位の位置を探る。この手法を使用すると、輸精管の探索をより的を絞って正確にすることができます。
Introduction
顕微手術血管瘻造設術(MVV)は、小児期のヘルニア後の輸精管閉塞の一般的な治療法です1,2。閉塞部位は術前に特定できず、精子が輸精管に存在するかどうかは明らかではありません。これは、セミオープン探索中の精管の切開および損傷の選択を困難にする可能性があり、吻合の成功率を低下させ、手術時間を延長し、腹部探査のリスクを増加させる3,4。
鼠径管内の精管の損傷は、小児期の鼠径ヘルニア手術の後遺症である可能性が高く、通常は結紮、切開、または過度の伸張によって引き起こされる可能性があります1。小児期のヘルニア後の無精子症の割合は、小児患者では約0.8%〜2.0%です。しかし、不妊症の集団では、医原性閉塞の割合が大幅に増加し、アンドロロジー処置の7.2%で輸精管損傷の病歴があります2,3。鼠径部の外科的探査は、通常、吻合4の精管残骸を探すために行われます。以前の症例では、精管の破裂した端は通常、鼠径部の探査中には見られず、手術の終了につながり、患者への外科的外傷を増加させる。したがって、以下の外科的処置を明確にするために、閉塞の位置を決定するために簡単な方法を使用することが非常に重要です。
本研究では、24Gのカニューレを用いて精管に穿刺し、精管内の精子の存在を確認し、3-0ポリプロピレン縫合糸をカニューレに通して閉塞部位の位置を決定した。この簡単な操作に基づいて、次の外科的処置を決定することができます。臨床手術を実践し、まとめた後、私たちの具体的な手術方法を以下に提示します。
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Protocol
ここに記載されているすべての方法は、華中科技大学同済医科大学のユニオン病院倫理委員会によって承認されました。術後の手術映像をビデオとして使用することについて、患者の同意を得た。
1.操作用機器
- 手術用顕微鏡システム、顕微手術器具、および顕微鏡的バイポーラ電気凝固の可用性を確保します。
2.操作の準備
- 選択基準
- 手術を受けることに同意する無精子症と診断されたすべての患者を含めます。患者のすべての女性パートナーに婦人科出生力検査を受けてもらいます
注:提示された研究では、患者は2013年6月から2020年7月の間に病院で手術を受けました。すべての女性患者のパートナーの婦人科出生力検査の結果は正常でした。 - すべての患者で卵胞刺激ホルモンとテストステロンの血清レベルが正常であることを確認します。
- 性器奇形、高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症、心臓病、骨盤外傷、異常な心理的または精神的障害、またはその他の深刻な既存の病気や状態がないことを確認してください。
- 手術を受けることに同意する無精子症と診断されたすべての患者を含めます。患者のすべての女性パートナーに婦人科出生力検査を受けてもらいます
- 除外基準
- 性器奇形、異常な心理的または精神的障害、急性尿路感染症または尿路結核、重度の腹部外傷または手術、重度の凝固障害、または麻酔または腹腔鏡検査に対するその他の禁忌のある患者を除外します。
- 手術前に患者の麻酔リスク評価を行います。アスピリンを服用している患者にそれを中止するように依頼してください。
- 会陰の周りの15 cmの皮膚に皮膚準備ナイフで印を付けて、手術の準備をします。
- 手術の30分前に点滴 で 患者に抗生物質を投与します。理想的には、セフォペラゾンナトリウム(2.0 g)と100 mLの0.9%塩化ナトリウム溶液を使用します。.
- 患者が全身麻酔または脊髄内麻酔下にあることを確認してください。
3. 手順
- 気管内挿管で患者を全身麻酔下に置きます。次に、患者が仰臥位にある間に1%ヨードフォアで標準的な消毒を行います。.
- 陰嚢中央のひだに沿って3 cmの切開を行います。次に、1つの睾丸をつまんで肉膜を切開し、精巣鞘と精索を露出させます。
- 輸精管と精索血管の間の筋膜を解剖する。血管クランプで精管血管系と精索の血管系との間の空間に沿って分離する。精管を組織鉗子で固定し、膀胱穿刺の準備をします。
- 24Gのカニューレ針を精管の長軸に沿って斜めに15°下向きに挿入します。明らかな触覚の突破口の後に針の芯を引き抜き、柔らかいトロカールを内腔にスライドさせます。
- 24 Gカニューレに接続された5 mLシリンジを使用して、2 mLの0.9%塩化ナトリウム溶液を輸精管に注入します。.抵抗が高い場合、これは輸精管に障害物があることを確認します。
- 注射器から液体のサンプルを取り出し、それを検査官に渡して、精子について顕微鏡下で検査します。
- 3-0ポリプロピレン縫合糸をトロカールを通して進めます。抵抗がある場合は、障害物を示します。縫合糸の長さを測定して、閉塞部位を決定します。
4.術後ケア
- 患者が完全に意識を取り戻すまで、術後1~2時間ICUに滞在させます。
- 患者が完全に目覚めたら、患者を病棟に送り返します。
- カテーテルを6〜24時間埋め込みます。
- 陰嚢を下着で1週間持ち上げます。
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Representative Results
研究には67人の患者が登録されていました。表1に示すように、患者の平均年齢は28.8歳±3.7歳(範囲:23〜45歳)であった。ヘルニア症からの時間は24.5±3.2年(範囲:21〜43歳)でした。女性のパートナーは25.2歳±3.2歳(範囲:23〜42歳)でした。合計11人(16.4%)の患者が陰嚢に痛みを感じていました。4人の患者(6.0%)は低体重(BMI < 18.5 kg / m 2)、53人(79.1%)は正常体重(BMI 18.5-24.9 kg / m 2)、8人(11.9%)は太りすぎ(BMI 25-29.9 kg / m 2)、2人(3.0%)は肥満(BMI > 30 kg / m 2)でした。
私たちの研究では、閉塞部位は3つのグループに分類されました。(1)輸精管の閉塞は、元のヘルニア修復(>2 cm)の切開にあります。(2)輸精管の閉塞は、元の切開よりも2cm高い。(3)精管の閉塞は、元の切開の上端から5cm以上です。 表2 は、輸精管閉塞の位置と、異なるサブグループにおける外科的方法による結果を示しています。塗抹標本は、25例(37.3%)がカニューレ液に精子がないことを示しました。このうち3例(12.0%)は当初切開部に閉塞部位を起用した両側VV手術を施行し,開存率は33.3%(3例中1例)であった。合計で22人(88.0%)が生殖補助医療(ART)を受けており、精管の閉塞は元の切開の上端より2 cm高かった。塗抹標本は42例(62.7%)でカニューレ針の液体中の精子を検出した。このうち29例(69.0%)が閉塞部位を原切開部とした両側VV手術を受け,開存率は79.3%(29例中23例)であった。腹腔鏡補助下(lapa)-VVは10例(23.0%)で,閉塞部位は当初切開より2cm高く,開存率は40%(10例中4例)であった。さらに3例(7.10%)が精嚢内視鏡検査(SV)を受け,閉塞部位は当初の切開部より5cm高く,開存率は33.3%であった(3例中1名)。
図1:手順の概略図 。 (A)肥厚した輸精管を分離した。(B)3-0ポリプロピレン縫合糸をカニューレ針に通し、閉塞部位の位置を探る。(C)精管は腹膜の下に確認されました。(D)輸精管は、瘢痕組織からの血液供給で動員されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 特性 | N |
| 患者の年齢、年 | |
| 平均±SD | 28.8±3.7 |
| 範囲 | 23-45 |
| ヘルニア症からの時間、年 | |
| 平均±SD | 24.5±3.2 |
| 範囲 | 21-43 |
| 女性のパートナーの年齢、年 | |
| 平均±SD | 25.2±3.2 |
| 範囲 | 23-42 |
| 陰嚢痛の場合、n(%) | |
| はい | 11(16.4%) |
| いいえ | 56(83.6%) |
| ティッカー | |
| 低体重 (<18.5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| 普通 (18.5-24.9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| 太りすぎ (25-29.9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| 肥満 (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| BMI、ボディマス指数。 |
表1:患者の基本情報。 略語:BMI =ボディマス指数。この表のデータは、Wangらの許可を得て転載しています5
| 精子は精管に存在する | 患者、n(%) | 閉塞の場所 | 患者、n(%) | 待遇(%) | 開存性 n (%) |
| いいえ | 25(37.3) | < 2センチメートル | 3(12.0) | MVE + MVV | 1(33.3) |
| >2センチメートル | 22(88.0) | 芸術 | - | ||
| はい | 42(62.7) | <2センチメートル | 29(69.0) | バイVV | 23(79.3) |
| >2センチメートル | 10(23.8) | ラパVV | 4(40.0) | ||
| >5センチメートル | 3(7.1) | ティッカー | 1(33.3) |
表2:輸精管障害の部位と、異なるサブグループの手術方法に基づく結果。 略語:MVE =顕微手術精巣上体精巣切開術;MVV =顕微手術血管瘻造設術;Bi-VV =両側血管瘻造設術;lapa-VV =腹腔鏡補助血管瘻造設術;SV =精嚢鏡検査;ART =生殖補助医療。
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Discussion
前述のように、精管断端の位置は鼠径部切開では決定できず、元の鼠径切開の調査が必要です。この研究では、この簡単な操作を使用して、閉塞部位を特定し、外科的決定を下すことができます。閉塞部位が元の切開部にある場合は、MVVを検討することができます。輸精管損傷が鼠径管に見つからない場合は、lapa-VVまたはSVを使用できます。
精子のないペースト状の液体が見つかり、精管の閉塞が元の切開より2 cm高かった場合、手順を中止し、切開を縫合しました。ただし、手術時間が長いこと、費用のかかる手順、大きな外科的切開、およびlapa-VV-MVEの併用手術の結果が不確実なため、多くの患者はこの手術を受けることを拒否し、ART6を選択する可能性があります。
主に精液の質が悪いために自然妊娠を達成できなかった患者は、細胞質内精子注入(ICSI)または人工授精を別の選択肢と見なしました。男性またはICSIによる人工授精は複数回試みることができます。合併症は12ヶ月後に記録された7,8。長期の精巣上体うっ滞のある患者は、精巣上体閉塞を発症し、精子のないペースト状の血管液を引き起こす可能性があります9。MVVとMVEの組み合わせは、一部の患者において潜在的な治療選択肢となり得る10。
開腹手術と同様に、VVはヘルニア後の困難な鼠径部手術であり、術前に閉塞部位を特定することはできません。過度の探索は、精巣および精管血管の損傷、またはヘルニア修復の再発を引き起こす可能性があります11。特に輸精管の残骸が見つからない場合、手術を行うことは困難です。したがって、閉塞部位の術中評価は非常に重要です。
私たちの研究では、探索にはいくつかの可能性があります:塗抹標本がカニューレ液に精子がないことを明らかにした場合、精管と精巣上体の接合部に付随する閉塞があるかもしれません。精管の閉塞がポリプロピレン縫合糸によって触診された元の切開の上部よりも2 cm高い場合は、ARTを直接受けることを検討できます。閉塞部位が元の切開部にある場合は、MVE + MVVが考慮される場合があります。塗抹標本が精子がカニューレの液体中に存在し、3-0ポリプロピレン縫合糸の閉塞部位が元のヘルニア修復の切開部にあることを示している場合、元の鼠径部切開を直接検査することができます。塗抹標本がカニューレ液中に精子が存在することを示し、3-0ポリプロピレン縫合糸が閉塞の証拠として元の切開の上部から2cm以内にある場合、腹腔鏡支援精管探査を検討することができ、近位精管は吻合のために外鼠径輪から引き抜くことができます。塗抹標本が精子がカニューレの液体に存在することを示し、3-0ポリプロピレン縫合糸が元の切開の上端から5 cmを超える場合、精嚢異形成または射精管閉塞が存在する可能性があります。術前の精液量と精嚢磁気共鳴画像法(MRI)と組み合わせて、精嚢の内視鏡検査を検討することができます。
24Gのカニューレと3-0ポリプロピレン縫合糸による簡単な手術は、輸精管の損傷をほとんどなくし、手術プロセスを最適化し、外科的意思決定の強度を高め、患者の関心を最大化するシンプルで効果的な方法を提供します。
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Disclosures
著者には利益相反はなく、開示するものもありません。
Acknowledgments
研究の構想と設計についてZHZに感謝します。JWとYPZは操作を実行し、監督しました。YH、YBX、SLはデータ分析に貢献しました。JWとWJLはビデオのドラフトを作成しました。すべての著者が原稿の改訂に参加しました。すべての著者が最終原稿を読み、承認しました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
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