Summary
Este protocolo presenta la aplicación clínica de una cánula 24 G y una sutura de polipropileno 3-0 como un método simple y eficaz para la exploración del conducto deferente.
Abstract
El objetivo de este artículo es presentar la aplicación de una cánula 24 G y una sutura de polipropileno 3-0 como un método simple para la exploración del conducto deferente. Durante la exploración del conducto deferente, se utilizó una aguja de cánula de 24 G para perforarlo. El líquido en el frotis confirmó la presencia de espermatozoides, para determinar si había o no obstrucción concomitante en la unión del epidídimo y el conducto deferente. Luego, se pasó una sutura de polipropileno 3-0 (esta especificación de sutura tiene las ventajas de una superficie lisa, calidad robusta y se puede pasar a través de una aguja de cánula de 24 G) a través de la aguja de cánula para sondear la ubicación del sitio obstruido. Con esta técnica, la exploración de los conductos deferentes podría ser más específica y precisa.
Introduction
La vasovasostomía microquirúrgica (MVV) es un tratamiento frecuente para la obstrucción del conducto deferente después de la herniorrafia en la infancia 1,2. El sitio de obstrucción no se puede identificar antes de la operación, y no está claro si los espermatozoides están presentes en los conductos deferentes o no. Esto puede llevar a dificultad en la selección de la incisión y lesión del conducto deferente durante la exploración semiabierta, lo que disminuye la tasa de éxito de la anastomosis, prolonga el tiempo de operación y aumenta el riesgo de exploración abdominal 3,4.
La lesión de los conductos deferentes en el canal inguinal es probablemente un efecto secundario de la cirugía de hernia inguinal en la infancia, que generalmente puede ser causada por ligadura, incisión o estiramiento excesivo1. La tasa de azoospermia después de la herniorrafia en la infancia es de aproximadamente 0,8%-2,0% en pacientes pediátricos. Sin embargo, en la población infértil, la tasa de obstrucción iatrogénica está significativamente aumentada, con antecedentes de lesión del conducto deferente en 7,2% de los procedimientos andrológicos 2,3. La exploración quirúrgica de la región inguinal generalmente se realiza para buscar restos de conductos deferentes para anastomosis4. En casos anteriores, el extremo roto del conducto deferente generalmente no se encuentra durante la exploración inguinal, lo que conduce a la terminación de la operación y aumenta el trauma quirúrgico para el paciente. Por lo tanto, es muy importante utilizar un método simple para determinar la ubicación de la obstrucción para aclarar los siguientes procedimientos quirúrgicos.
En este estudio, se utilizó una cánula de 24 G para perforar el conducto deferente para confirmar la presencia de espermatozoides en ella, y se pasó una sutura de polipropileno 3-0 a través de la cánula para determinar la ubicación del sitio obstruido. En base a esta sencilla operación, podemos determinar el siguiente procedimiento quirúrgico. Después de practicar y resumir las operaciones clínicas, nuestro método quirúrgico específico se presenta a continuación.
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Protocol
Todos los métodos descritos aquí fueron aprobados por el Comité de Ética del Union Hospital Tongji Medical College, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong. Obtuvimos el consentimiento del paciente para usar sus imágenes quirúrgicas como un video después del procedimiento.
1. Instrumentos de funcionamiento
- Asegurar la disponibilidad de un sistema de microscopio quirúrgico, instrumento microquirúrgico y electrocoagulación bipolar microscópica.
2. Preparación para la operación
- Criterios de inclusión
- Incluya a todos los pacientes diagnosticados con azoospermia que acepten someterse a cirugía. Hacer que todas las parejas femeninas de los pacientes se sometan a pruebas de fertilidad ginecológica
NOTA: En el estudio presentado, los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en el hospital entre junio de 2013 y julio de 2020. Los resultados de las pruebas de fertilidad ginecológica de todas las pacientes femeninas fueron normales. - Asegurar niveles séricos normales de hormona foliculoestimulante y testosterona en todos los pacientes.
- Asegúrese de que no haya malformaciones genitales, hipertensión, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad cardíaca, trauma pélvico, trastornos psicológicos o mentales anormales u otras enfermedades o afecciones preexistentes graves.
- Incluya a todos los pacientes diagnosticados con azoospermia que acepten someterse a cirugía. Hacer que todas las parejas femeninas de los pacientes se sometan a pruebas de fertilidad ginecológica
- Criterios de exclusión
- Excluir pacientes con malformaciones genitales, trastornos psicológicos o mentales anormales, infección aguda del tracto urinario o tuberculosis urinaria, traumatismo abdominal grave o cirugía, trastornos graves de la coagulación u otras contraindicaciones para la anestesia o laparoscopia.
- Realizar una evaluación del riesgo de anestesia en los pacientes antes de la cirugía. Pídales a los pacientes que han estado tomando aspirina que la suspendan.
- Marque la piel 15 cm alrededor del perineo con un cuchillo de preparación para la piel para prepararse para la cirugía.
- Administrar antibióticos al paciente por goteo intravenoso 30 min antes de la cirugía. Lo ideal es utilizar cefoperazona sódica (2,0 g) junto con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%.
- Asegúrese de que el paciente esté bajo anestesia general o intraraquídea.
3. Procedimiento
- Colocar al paciente bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Luego, realice la desinfección estándar con yodóforo al 1% mientras el paciente está en posición supina.
- Haga una incisión de 3 cm a lo largo del pliegue escrotal medio. Luego, pellizque un testículo e incise la membrana de la carne para exponer la vaina testicular y el cordón espermático.
- Diseccionar la fascia entre los conductos deferentes y los vasos del cordón espermático. Separar a lo largo del espacio entre la vasculatura del conducto deferente y la vasculatura del cordón espermático con una pinza vascular. Asegure el conducto deferente con pinzas de tejido y prepárelo para la vesicocentesis.
- Inserte una aguja de cánula de 24 G oblicuamente 15° hacia abajo a lo largo del eje largo del conducto deferente. Saque el núcleo de la aguja después del obvio avance táctil y deslice el trócar suave hacia el lumen.
- Inyecte 2 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% en el conducto deferente con una jeringa de 5 ml conectada a la cánula de 24 G. Si la resistencia es alta, esto confirma que hay una obstrucción en el conducto deferente.
- Tome una muestra de líquido de la jeringa y entréguesela a un examinador para que la examine bajo el microscopio en busca de espermatozoides.
- Avance la sutura de polipropileno 3-0 a través del trocar. Si hay resistencia, indica obstrucción. Mida la longitud de la sutura para determinar el sitio de obstrucción.
4. Cuidados postoperatorios
- Haga que el paciente permanezca en la UCI durante ~ 1-2 h después de la operación, hasta que recupere completamente la conciencia.
- Envíe al paciente de regreso a la sala cuando se despierte por completo.
- Implantar un catéter durante 6-24 h.
- Levante el escroto con ropa interior durante 1 semana.
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Representative Results
Hubo 67 pacientes inscritos en el estudio. Como se muestra en la Tabla 1, la edad media de los pacientes fue de 28,8 ± 3,7 años (rango: 23-45 años). El tiempo transcurrido desde la herniorrafia fue de 24,5 ± 3,2 años (rango: 21-43 años). Las parejas femeninas tenían 25,2 ± 3,2 años (rango: 23-42 años) años. Un total de 11 (16,4%) pacientes tenían dolor en el escroto. Cuatro pacientes (6,0%) tenían bajo peso (IMC < 18,5 kg/m2), 53 (79,1%) tenían peso normal (IMC 18,5-24,9 kg/m2), ocho (11,9%) tenían sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2), y dos (3,0%) eran obesos (IMC > 30 kg/m2).
En nuestro estudio, los sitios de obstrucción se clasificaron en tres grupos. (1) La obstrucción del conducto deferente es en la incisión de la reparación original de la hernia (>2 cm); (2) la obstrucción del conducto deferente es 2 cm más alta que la incisión original; (3) La obstrucción del conducto deferente está a más de 5 cm del borde superior de la incisión original. La Tabla 2 muestra la localización de la obstrucción del conducto deferente y los resultados según el método quirúrgico en los diferentes subgrupos. El frotis mostró que 25 casos (37,3%) no tenían espermatozoides en el líquido de la cánula. De estos, tres (12,0%) se sometieron a cirugía bilateral de VV con el sitio de obstrucción en la incisión original, y la tasa de permeabilidad fue de 33,3% (uno de tres). En total, 22 (88,0%) se sometieron a tecnología de reproducción asistida (TRA), en la que la obstrucción del conducto deferente fue 2 cm más alta que el borde superior de la incisión original. El frotis detectó espermatozoides en el líquido de la cánula en 42 (62,7%) casos. De estos, 29 (69,0%) se sometieron a cirugía bilateral de VV con el sitio de obstrucción en la incisión original, y la tasa de permeabilidad fue de 79,3% (23 de 29). Un total de 10 (23,0%) fueron sometidos a laparoscopia asistida (lapa)-VV, con el sitio de obstrucción 2 cm más alto que la incisión original, y la tasa de permeabilidad fue del 40% (cuatro de 10). Otros tres (7,10%) se sometieron a vesiculoscopia seminal (SV), en la que el sitio de obstrucción fue 5 cm más alto que la incisión original, y las tasas de permeabilidad fueron del 33,3% (uno de tres).
Figura 1: Esquema del procedimiento . (A) Se separó el conducto deferente engrosado. (B) Se pasó una sutura de polipropileno 3-0 a través de la aguja de la cánula para sondear la posición del sitio obstruido. (C) El conducto deferente se identificó debajo del peritoneo. (D) El conducto deferente se movilizó con su suministro de sangre fuera del tejido cicatricial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Características | N |
| Edad del paciente, años | |
| Mean±SD | 28.8±3.7 Español |
| Gama | 23-45 |
| Tiempo desde la herniorrafia, años | |
| Mean±SD | 24.5±3.2 Español |
| Gama | 21-43 |
| Edad de la pareja femenina, años | |
| Mean±SD | 25.2±3.2 Español |
| Gama | 23-42 |
| Con dolor escrotal, n (%) | |
| Sí | 11(16.4%) |
| No | 56(83.6%) |
| IMC | |
| Bajo peso (<18.5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normal (18.5-24.9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Sobrepeso (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Obesos (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| IMC: índice de masa corporal. |
Tabla 1: Información básica de los pacientes. Abreviatura: IMC = índice de masa corporal. Los datos de esta tabla se reimprimen con permiso de Wang et al.5
| Los espermatozoides existen en los conductos deferentes | Pacientes, n (%) | El sitio de obstrucción | Pacientes, n (%) | Tratamiento (%) | Permeabilidad n (%) |
| No | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | ARTE | - | ||
| Sí | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabla 2: El sitio de la obstrucción del conducto deferente y los resultados basados en las formas quirúrgicas en diferentes subgrupos. Abreviaturas: MVE = vasoepididimostomía microquirúrgica; MVV = vasovasostomía microquirúrgica; Bi-VV = vasovasostomía bilateral; lapa-VV = vasovasostomía asistida por laparoscopia; SV = vesiculoscopia seminal; ART = tecnología de reproducción asistida.
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Discussion
Como se mencionó anteriormente, la ubicación del muñón del conducto deferente no se puede determinar en la incisión inguinal, lo que requiere la exploración de la incisión inguinal original. En este estudio, podemos utilizar esta simple operación para determinar el sitio de obstrucción y tomar decisiones quirúrgicas. Si el sitio de obstrucción está en la incisión original, se puede considerar MVV. Si la lesión del conducto deferente no se encuentra en el canal inguinal, podemos usar lapa-VV o SV.
Cuando se encontró líquido pastoso sin espermatozoides y la obstrucción del conducto deferente fue 2 cm más alta que la incisión original, se detuvo el procedimiento y se suturó la incisión. Sin embargo, debido al largo tiempo de operación, el procedimiento costoso, la incisión quirúrgica grande y los resultados inciertos de la operación combinada lapa-VV-MVE, muchos pacientes pueden negarse a someterse a esta operación y optar por el TAR6.
Las pacientes en las que no se pudo lograr el embarazo natural, principalmente debido a la mala calidad del semen, consideraron la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) o la inseminación artificial como otra opción. La inseminación artificial por el varón o ICSI se puede intentar más de una vez. Las complicaciones fueron registradas después de 12 meses 7,8. Los pacientes con estasis epididimaria a largo plazo pueden desarrollar obstrucción del epidídimo causando líquido vasal pastoso sin espermatozoides9. La combinación de MVV y MVE puede ser una opción terapéutica potencial en algunos pacientes10.
De acuerdo con la cirugía abierta, la VV es una operación inguinal difícil después de la herniorrafia, y el sitio de obstrucción no se puede identificar antes de la operación. La sobreexploración puede resultar en lesión de los vasos testiculares y del conducto deferente, o la recurrencia de la reparación de la hernia11. La cirugía es difícil de realizar, especialmente cuando no se pueden encontrar los restos del conducto deferente. Por lo tanto, la evaluación intraoperatoria del sitio de obstrucción es muy importante.
En nuestro estudio, hay varias posibilidades de exploración: si un frotis revela que no hay espermatozoides en el líquido de la cánula, puede haber una obstrucción concomitante en la unión del conducto deferente y el epidídimo. Si la obstrucción del conducto deferente es 2 cm más alta que la parte superior de la incisión original palpada por la sutura de polipropileno, se puede considerar someterse directamente al TAR. Si el sitio de obstrucción está en la incisión original, se puede considerar MVE + MVV. Si un frotis demuestra que los espermatozoides están presentes en el líquido de la cánula, mientras que el sitio de obstrucción con la sutura de polipropileno 3-0 está en la incisión de la reparación original de la hernia, la incisión inguinal original se puede examinar directamente. Si un frotis demuestra que los espermatozoides están presentes en el líquido de la cánula, mientras que la sutura de polipropileno 3-0 está a 2 cm de la parte superior de la incisión original para evidencia de obstrucción, se puede considerar la exploración del conducto deferente asistido por laparoscopia, y los conductos deferentes proximales se pueden extraer del anillo inguinal externo para la anastomosis. Si un frotis demuestra que los espermatozoides están presentes en el líquido de la cánula, mientras que la sutura de polipropileno 3-0 está a más de 5 cm del borde superior de la incisión original, puede haber displasia de vesículas seminales u obstrucción del conducto eyaculatorio. En combinación con el volumen de semen preoperatorio y la resonancia magnética (RM) de vesículas seminales, se podría considerar el examen endoscópico de la vesícula seminal.
La cirugía simple con una cánula de 24 G y una sutura de polipropileno 3-0 da como resultado una pequeña lesión en el conducto deferente, optimiza el proceso quirúrgico, aumenta la intensidad de la toma de decisiones quirúrgicas y proporciona un método simple y efectivo para maximizar los intereses del paciente.
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Disclosures
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses y nada que revelar.
Acknowledgments
Agradecemos a ZHZ por la concepción y diseño del estudio. JW e YPZ realizaron y supervisaron la operación. YH, YBX, SL contribuyó al análisis de los datos. JW y WJL prepararon el borrador del video. Todos los autores participaron en la revisión del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
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