Summary
Bu protokol, vas deferensin araştırılmasında basit ve etkili bir yöntem olarak 24 G kanül ve 3-0 polipropilen süürün klinik uygulamasını sunmaktadır.
Abstract
Bu makalenin amacı, vas deferenlerin araştırılmasında basit bir yöntem olarak 24 G kanül ve 3-0 polipropilen sütür uygulamasını sunmaktır. Vas deferensin keşfi sırasında, delinmek için 24 G'lik bir kanül iğnesi kullanıldı. Smeardeki sıvı, epididimis ve vas deferensin birleşme noktasında eşlik eden tıkanıklık olup olmadığını belirlemek için sperm varlığını doğruladı. Daha sonra, 3-0'lık bir polipropilen sütür (bu sütür spesifikasyonu pürüzsüz bir yüzey, sağlam kalite avantajlarına sahiptir ve 24 G'lik bir kanül iğnesinden geçirilebilir), tıkalı bölgenin yerini araştırmak için kanül iğnesinden geçirildi. Bu teknikle, vas deferensin araştırılması daha hedefli ve doğru olabilir.
Introduction
Mikrocerrahi vazovasostomi (MVV) çocukluk çağında herniorrafi sonrası vaz deferens obstrüksiyonunda sık görülen bir tedavidir 1,2. Obstrüksiyon yeri preoperatif olarak tanımlanamamakta ve vas deferenste sperm olup olmadığı açık değildir. Bu durum yarı açık eksplorasyon sırasında vaz deferensin insizyonunun seçiminde zorluğa ve yaralanmaya yol açarak anastomozun başarı oranını düşürmekte, ameliyat süresini uzatmakta ve abdominal eksplorasyon riskini arttırmaktadır 3,4.
Kasık kanalındaki vas deferensin yaralanması, muhtemelen çocuklukta kasık fıtığı cerrahisinin bir sonraki etkisidir ve genellikle ligasyon, insizyon veya aşırı gerilmeden kaynaklanabilir1. Çocukluk çağında herniorrafi sonrası azospermi oranı pediatrik hastalarda yaklaşık %0.8-%2.0'dir. Bununla birlikte, infertil popülasyonda, iyatrojenik obstrüksiyon oranı önemli ölçüde artmıştır ve androlojik prosedürlerin %7.2'sinde vas deferens yaralanması öyküsüvardır 2,3. Kasık bölgesinin cerrahi eksplorasyonunda genellikle anastomoz4 için vas deferens kalıntıları aranır. Önceki vakalarda, vas deferensin yırtılmış ucu genellikle inguinal eksplorasyon sırasında bulunmaz, bu da operasyonun sonlandırılmasına yol açar ve hastaya cerrahi travmayı arttırır. Bu nedenle, aşağıdaki cerrahi prosedürleri açıklığa kavuşturmak için tıkanıklığın yerini belirlemek için basit bir yöntem kullanmak çok önemlidir.
Bu çalışmada, içindeki sperm varlığını doğrulamak için vas deferensleri delmek için 24 G'lık bir kanül kullanıldı ve tıkalı bölgenin yerini belirlemek için kanülden 3-0 polipropilen sütür geçirildi. Bu basit operasyona dayanarak, bir sonraki cerrahi prosedürü belirleyebiliriz. Klinik operasyonlar uygulandıktan ve özetlendikten sonra, spesifik cerrahi yöntemimiz aşağıda sunulmuştur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada açıklanan tüm yöntemler, Huazhong Bilim ve Teknoloji Üniversitesi, Union Hospital Tongji Tıp Fakültesi Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır. İşlemden sonra cerrahi görüntülerini video olarak kullanmak için hastanın onayını aldık.
1. Çalışma aletleri
- Cerrahi mikroskop sisteminin, mikrocerrahi aletin ve mikroskobik bipolar elektrokoagülasyonun kullanılabilirliğini sağlayın.
2. Operasyon için hazırlık
- Dahil edilme kriterleri
- Ameliyat olmayı kabul eden azospermi teşhisi konan tüm hastaları dahil edin. Hastaların tüm kadın partnerlerinin jinekolojik doğurganlık testinden geçirilmesini sağlayın
NOT: Sunulan çalışmada hastalar Haziran 2013-Temmuz 2020 tarihleri arasında hastanede ameliyat edilmiştir. Tüm kadın hastaların partnerlerinin jinekolojik fertilite testi sonuçları normaldi. - Tüm hastalarda folikül uyarıcı hormon ve testosteronun normal serum seviyelerini sağlayın.
- Genital malformasyonlar, hipertansiyon, diyabet, hipertiroidizm, kalp hastalığı, pelvik travma, anormal psikolojik veya zihinsel bozukluklar veya önceden var olan diğer ciddi hastalık veya durumların olmadığından emin olun.
- Ameliyat olmayı kabul eden azospermi teşhisi konan tüm hastaları dahil edin. Hastaların tüm kadın partnerlerinin jinekolojik doğurganlık testinden geçirilmesini sağlayın
- Hariç tutma kriterleri
- Genital malformasyonlar, anormal psikolojik veya zihinsel bozukluklar, akut idrar yolu enfeksiyonu veya idrar tüberkülozu, ciddi karın travması veya cerrahisi, ciddi pıhtılaşma bozuklukları veya anestezi veya laparoskopiye yönelik diğer kontrendikasyonları olan hastaları hariç tutun.
- Ameliyattan önce hastalar üzerinde anestezi risk değerlendirmesi yapın. Aspirin alan hastalardan aspirini kesmelerini isteyin.
- Ameliyata hazırlanmak için perine çevresindeki cildi 15 cm boyunca bir cilt hazırlama bıçağı ile işaretleyin.
- Ameliyattan 30 dakika önce intravenöz damla yoluyla hastaya antibiyotik uygulayın. İdeal olarak, 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi ile birlikte sefoperazon sodyum (2.0 g) kullanın.
- Hastanın genel veya intraspinal anestezi altında olduğundan emin olun.
3. Prosedür
- Endotrakeal entübasyon ile hastayı genel anestezi altına alın. Daha sonra, hasta sırtüstü pozisyondayken %1 iyodofor ile standart dezenfeksiyon yapın.
- Orta skrotal kıvrım boyunca 3 cm'lik bir kesi yapın. Ardından, bir testisi sıkıştırın ve testis kılıfını ve spermatik kordonu ortaya çıkarmak için et zarını kesin.
- Vas deferens ve spermatik kordon damarları arasındaki fasyayı inceleyin. Vas deferens vaskülatürü ile spermatik kordonun vaskülatürü arasındaki boşluk boyunca vasküler bir kelepçe ile ayırın. Vas deferenslerini doku forseps ile sabitleyin ve vezikosentez için hazırlayın.
- 24 G'lik bir kanül iğnesini, vas deferensin uzun ekseni boyunca eğik olarak 15° aşağı doğru yerleştirin. Bariz dokunsal atılımdan sonra iğne çekirdeğini dışarı çekin ve yumuşak trokarı lümene kaydırın.
- 24 G kanüle bağlı 5 mL'lik bir şırınga kullanarak vas deferens'e 2 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi enjekte edin. Direnç yüksekse, bu vas deferenste bir tıkanıklık olduğunu doğrular.
- Şırıngadan bir sıvı örneği alın ve sperm için mikroskop altında incelemek üzere bir denetçiye verin.
- 3-0 polipropilen sütürü trokardan geçirin. Direnç varsa, tıkanıklığı gösterir. Tıkanıklık bölgesini belirlemek için dikişin uzunluğunu ölçün.
4. Postoperatif bakım
- Hastanın bilincini tamamen geri kazanana kadar ameliyat sonrası ~ 1-2 saat yoğun bakımda kalmasını sağlayın.
- Tamamen uyandığında hastayı servise geri gönderin.
- 6-24 saat boyunca bir kateter implante edin.
- Skrotumu 1 hafta boyunca iç çamaşırıyla kaldırın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Çalışmaya kayıtlı 67 hasta vardı. Tablo 1'de gösterildiği gibi hastaların yaş ortalaması 28.8 ± 3.7 yıl (dağılım: 23-45 yıl) idi. Fıtık fıtığından bu yana geçen süre 24.5 ± 3.2 yıl (dağılım: 21-43 yıl) idi. Kadın partnerler 25.2 ± 3.2 yıl (dağılım: 23-42 yaş) yaşlarındaydı. Toplam 11 (%16.4) hastada skrotumda ağrı vardı. Dört hasta (%6.0) düşük kilolu (VKİ < 18.5 kg/m2), 53'ü (%79.1) normal kilolu (VKİ-18.5-24.9 kg/m2), sekizi (%11.9) fazla kilolu (VKİ 25-29.9 kg/m2) ve iki (%3.0) obez (VKİ > 30 kg/m2) idi.
Çalışmamızda obstrüksiyon bölgeleri üç gruba ayrıldı. (1) Vas deferensin tıkanması, orijinal fıtık onarımının kesisinde (>2 cm); (2) Vas deferensin tıkanması orijinal insizyondan 2 cm daha yüksektir; (3) Vas deferensin tıkanması, orijinal insizyonun üst kenarından 5 cm'den daha fazladır. Tablo 2'de vaz deferens obstrüksiyonunun yeri ve farklı alt gruplarda cerrahi yönteme göre sonuçlar gösterilmektedir. Smear, 25 olgunun (%37.3) kanül sıvısında sperm bulunmadığını gösterdi. Bunlardan üçüne (%12.0) orijinal insizyonda obstrüksiyon yeri olan bilateral VV cerrahisi uygulandı ve açıklık oranı %33.3 (üçünden biri) idi. Toplamda 22 kişiye (%88.0) yardımcı üreme teknolojisi (ART) uygulandı ve vas deferens obstrüksiyonu orijinal insizyonun üst kenarından 2 cm daha yüksekti. Smear 42 (%62.7) olguda kanül iğnesinin sıvısında sperm saptandı. Bunlardan 29'una (%69.0) orijinal insizyonda obstrüksiyon yeri ile bilateral VV cerrahisi uygulandı ve açıklık oranı %79.3 (29'un 23'ü) idi. Tanıdık toplam 10 hastaya (%23.0) laparoskopi yardımlı (lapa)-VV uygulandı, obstrüksiyon bölgesi orijinal insizyondan 2 cm daha yüksek ve açıklık oranı %40 (10'dan dördü) idi. Diğer üçüne (%7.10) seminal veziküloskopi (SV) uygulandı ve obstrüksiyon bölgesi orijinal insizyondan 5 cm daha yüksekti ve açıklık oranları %33.3 (üçten biri) idi.
Resim 1: İşlemin şeması . (A) Kalınlaşmış vas deferens ayrıldı. (B) Tıkalı bölgenin pozisyonunu araştırmak için kanül iğnesinden 3-0'lık bir polipropilen sütür geçirildi. (C) Vas deferens, periton altında tanımlanmıştır. (D) Vas deferens, skar dokusundan kan temini ile harekete geçirildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Özellik -lerini | N |
| Hasta yaşı, yıl | |
| Ortalama±SD | 28.8±3.7 |
| Aralık | 23-45 |
| Fıtık fıtığından bu yana geçen süre, yıllar | |
| Ortalama±SD | 24.5±3.2 |
| Aralık | 21-43 |
| Kadın partner yaşı, yıl | |
| Ortalama±SD | 25.2±3.2 |
| Aralık | 23-42 |
| Skrotal ağrı ile, n (%) | |
| Evet | 11(16.4%) |
| Hayır | 56(83.6%) |
| BMI | |
| Düşük Ağırlık (<18,5 kg/dk. 2) | 4(6.0%) |
| Normal (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Aşırı kilolu (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Obez (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| VKİ, vücut kitle indeksi. |
Tablo 1: Hastaların temel bilgileri. Kısaltma: BMI = vücut kitle indeksi. Bu tablonun verileri Wang ve ark.5'in izniyle yeniden basılmıştır.
| Sperm vas deferenslerde bulunur | Hastalar, n (%) | Tıkanıklık yeri | Hastalar, n (%) | Tedavi (%) | Açıklık n (%) |
| Hayır | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE + MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | SANAT | - | ||
| Evet | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tablo 2: Farklı alt gruplarda vaz deferens obstrüksiyonunun yeri ve operatif görgü kurallarına göre elde edilen sonuçlar. Kısaltmalar: MVE = mikrocerrahi vazoepididimostomi; MVV = mikrocerrahi vazovasostomi; Bi-VV = bilateral vazovasostomi; lapa-VV = laparoskopi yardımlı vazovasostomi; SV = seminal veziküloskopi; ART = yardımcı üreme teknolojisi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Daha önce de belirtildiği gibi, vas deferens kütüğünün yeri, orijinal kasık insizyonunun araştırılmasını gerektiren inguinal insizyonda belirlenemez. Bu çalışmada bu basit operasyonu obstrüksiyon bölgesini belirlemek ve cerrahi kararlar vermek için kullanabiliriz. Tıkanıklık bölgesi orijinal insizyonda ise MVV düşünülebilir. Kasık kanalında vas deferens yaralanması bulunmazsa lapa-VV veya SV kullanabiliriz.
Spermsiz macun sıvısı bulunduğunda ve vas deferens tıkanıklığı orijinal kesiden 2 cm daha yüksek olduğunda işlem durduruldu ve kesi dikildi. Bununla birlikte, uzun ameliyat süresi, maliyetli prosedür, büyük cerrahi insizyon ve kombine lapa-VV-MVE operasyonunun belirsiz sonuçları nedeniyle, birçok hasta bu ameliyatı yapmayı reddedebilir ve ART6'yı tercih edebilir.
Doğal gebeliğin elde edilemediği hastalar, esas olarak düşük semen kalitesi nedeniyle, intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) veya suni tohumlamayı başka bir seçenek olarak kabul ettiler. Erkek veya ICSI tarafından suni tohumlama birden fazla kez denenebilir. Komplikasyonlar 12 ay sonra kaydedildi 7,8. Uzun süreli epididim stazı olan hastalarda sperm olmadan macunsu vazal sıvıya neden olan epididim tıkanıklığı gelişebilir9. MVV ve MVE kombinasyonu bazı hastalarda potansiyel bir tedavi seçeneği olabilir10.
Açık cerrahi ile uyumlu olarak VV, herniorrafi sonrası zor bir kasık ameliyatıdır ve obstrüksiyon yeri preoperatif olarak tespit edilememektedir. Aşırı eksplorasyon testis ve vas deferens damarlarında yaralanmaya veya fıtık onarımının nüksetmesine neden olabilir11. Ameliyatın yapılması zordur, özellikle de vas deferens kalıntıları bulunamadığında. Bu nedenle obstrüksiyon yerinin intraoperatif değerlendirilmesi çok önemlidir.
Çalışmamızda, keşif için birkaç olasılık vardır: Bir yayma, kanül sıvısında sperm olmadığını ortaya çıkarırsa, vas deferens ve epididimis kavşağında eşlik eden bir tıkanıklık olabilir. Vas deferensin obstrüksiyonu, polipropilen sütür tarafından palpe edilen orijinal insizyonun tepesinden 2 cm daha yüksekse, doğrudan YÜT yapılması düşünülebilir. Obstrüksiyon bölgesi orijinal insizyonda ise MVE + MVV düşünülebilir. Bir yayma, 3-0 polipropilen sütür ile obstrüksiyon bölgesi orijinal fıtık onarımının kesisinde iken kanülün sıvısında sperm bulunduğunu gösterirse, orijinal kasık insizyonu doğrudan incelenebilir. Eğer bir yayma, kanül sıvısında sperm bulunduğunu gösterirken, 3-0 polipropilen sütür, obstrüksiyon kanıtı için orijinal insizyonun tepesinden 2 cm uzaktaysa, laparoskopi yardımlı vas deferens eksplorasyon düşünülebilir ve proksimal vas deferens anastomoz için dış kasık halkasından çıkarılabilir. Bir yayma, kanülün sıvısında sperm bulunduğunu gösterirken, 3-0 polipropilen sütür orijinal insizyonun üst kenarından 5 cm'den daha fazlaysa, seminal vezikül displazisi veya boşalma kanalı tıkanıklığı mevcut olabilir. Preoperatif semen volümü ve seminal vezikül manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile birlikte seminal vezikülün endoskopik incelemesi düşünülebilir.
24 G kanül ve 3-0 polipropilen sütür ile basit cerrahi, vas deferenste çok az yaralanmaya neden olur, cerrahi süreci optimize eder, cerrahi karar vermenin yoğunluğunu arttırır ve hastanın çıkarlarını en üst düzeye çıkarmak için basit ve etkili bir yöntem sağlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların çıkar çatışması ve açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Acknowledgments
Çalışmanın konsepti ve tasarımı için ZHZ'ye teşekkür ederiz. JW ve YPZ operasyonu gerçekleştirdi ve denetledi. YH, YBX, SL veri analizine katkıda bulunmuştur. JW ve WJL videonun taslağını hazırladı. Makalenin revizyonuna tüm yazarlar katılmıştır. Tüm yazarlar son makaleyi okudu ve onayladı.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
