Summary
Apresentamos um protocolo para descrever detalhadamente a metodologia da abordagem vestibular endoscópica transoral da tireoidectomia.
Abstract
O manuscrito descreve a abordagem vestibular endoscópica transoral da tireoidectomia (TOETVA) para lobectomia tireoidiana. O paciente é colocado em decúbito dorsal com extensão e fixação do pescoço. Uma incisão transversal de 20 mm e duas incisões de 5 mm são feitas através da mucosa do vestíbulo oral para colocação de câmera e instrumental após desinfecção da pele e cavidade oral. O espaço de trabalho é estabelecido e mantido pelo dispositivo de suspensão cutânea, que é feito de corda inabsorvível (3-0) e elásticos, e pela pressão de insuflação do CO2 . A lobectomia com técnica médio-lateral e o esvaziamento cervical central profilático ipsilateral são realizados simultaneamente em pacientes com câncer papilar de tireoide (CPT). O espécime é extraído através da incisão de 20 mm. A glândula paratireoide é imediatamente pesquisada no espécime e autotransplantada para braquiorradial esquerda. Um tubo de drenagem é inserido através do orifício do afastador no leito da glândula tireoide, e suturas absorvíveis são usadas para fechar as incisões mucosas no vestíbulo oral e na linha alba cervical. Recomenda-se profilaxia administrada por via intravenosa nas primeiras 24 h após a cirurgia, e antibióticos orais são utilizados por 7 dias de pós-operatório.
Introduction
A tireoidectomia aberta convencional é realizada com segurança por incisão cervical há mais de 100 anos1. Embora a maioria dos pacientes tenha cicatrização eficiente e o efeito cosmético seja geralmente aceitável, uma cicatriz permanente no pescoço sempre chama a atenção imediata de observadores comuns2. Quase 20% dos pacientes pós-tireoidectomia experimentam autoconsciência, e mais de 10% consideram tratamentos adicionais para remover a cicatriz3. Além disso, um impacto negativo da incisão cervical na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) também tem sido relatado4. Variadas abordagens de acesso remoto para cirurgia da tireoide, como axilomama, transaxilar, retroauricular e subclávia, têm sido desenvolvidas para evitar uma cicatriz cervical visível5,6,7,8, movendo a incisão cutânea para locais menos conspícuos. 9 Entretanto, essas abordagens requerem dissecção ampla do retalho para acessar a glândula tireoide e ainda deixam cicatrizes cutâneas nos locais daincisão10.
Desde 2008, técnicas de cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural para cirurgia transoral de tireoide vêm sendo desenvolvidas. Estes podem ser realizados através da abordagem vestibular oral ou sublingual. O primeiro é mais popular porque está associado a menos complicações. Em 2016, Anuwong publicou a primeira série de casos de 60 pacientes submetidos à abordagem vestibular transoral endoscópica da tireoidectomia (TOETVA) e identificou um excelente prognóstico11. Em comparação com os métodos de acesso remoto, o TOETVA é considerado verdadeiramente minimamente invasivo, pois a área de dissecção do retalho é semelhante à tireoidectomia aberta convencional e não deixa cicatrizes no corpo10.
O TOETVA, um método endoscópico revolucionário, atende às necessidades cosméticas das mulheres e permite fácil acesso à tireoide bilateral e ao compartimento central12. Distingue-se pela completa exposição e dissecção dos linfonodos centrais, o que é benéfico no tratamento do câncer diferenciado de tireoide com cN1a10,13,14,15. No entanto, devido ao espaço operatório limitado, lidar com tumores grandes no polo superior da glândula tireoide é relativamente desafiador. O presente estudo descreve o passo a passo do TOETVA.
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Protocol
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética médica do West China Hospital, Sichuan University (2018[457]), e consentimento informado por escrito foi obtido de todos os sujeitos.
1. Preparo pré-operatório
- Elegibilidade do paciente
- Selecionar pacientes que tenham exigências estéticas rigorosas e preencham os seguintes critérios: (1) nódulo benigno <4 cm de diâmetro; (2) carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) <2 cm de diâmetro, sem metástase clínica linfonodal lateral ou metástase à distância; e (3) ausência de indicação por imagem de metástase linfonodal central ou linfonodo metastático <2 cm de diâmetro, sem fusão e fixação.
- Excluir pacientes que preencham os seguintes critérios: (1) carcinoma medular ou carcinoma indiferenciado de tireoide; (2) infecções orais ou cervicais; (3) tireoidite grave que tem um impacto agudo na função tireoidiana; (4) invasão suspeita do tumor primário ou linfonodo metastático para órgãos adjacentes, como esôfago, traqueia ou nervo laríngeo recorrente (NLR); (5) localização do tumor primário no polo superior; (6) história prévia de cirurgia cervical, ablação ou radiação cervical; (7) evidência bioquímica de hipertireoidismo não controlado; (8) bócio subesternal; e (9) intolerância à cirurgia.
- Preparo do paciente
- Avaliar os pacientes no pré-operatório com teste citológico aspirativo por agulha fina, testes de glândula paratireoide, testes de função tireoidiana, laringoscopia e ultrassonografia da tireoide16.
- Peça ao paciente para preparar a cavidade oral usando enxaguante bucal (como tinidazol) antes e depois das refeições pelo menos 2 dias antes do TOETVA e mantendo o enxaguante bucal na boca por pelo menos 15 s todas as vezes.
- Equipamento
- Garantir a disponibilidade das suturas absorvíveis (5-0) para feridas orais.
- Garantir a disponibilidade de todos os instrumentos e materiais necessários para o protocolo (ver Tabela de Materiais).
2. Preparo cirúrgico
- Preparo pré-operatório
- Avaliar o risco anestésico da cirurgia de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas17.
- Induzir anestesia geral com intubação orotraqueal utilizando neuromonitorização intraoperatória (MNIO).
- Tape os olhos e o nariz e tapete a cabeça para evitar traumas inadvertidos.
- Realizar cateterismo.
- Campo de atuação
NOTA: A Figura 1 mostra o esquema do layout da sala de cirurgia.- Deixe o operador em pé na frente da cabeça do paciente. Deixe o primeiro assistente ficar do lado esquerdo da cabeça do paciente.
OBS: O primeiro assistente será responsável pela realização do endoscópio. - Deixe o segundo assistente posicionado ao lado do corpo do paciente de acordo com a localização da lesão para segurar o gancho. Deixe a enfermeira esfoliante ao lado da perna do paciente.
- Coloque o equipamento endoscópico e o monitor além dos pés do paciente.
- Coloque o paciente em decúbito dorsal dorsal com o pescoço estendido. Fixe a cabeça do paciente com o manguito superior durante a operação para evitar a rotação do pescoço.
- Deixe o operador em pé na frente da cabeça do paciente. Deixe o primeiro assistente ficar do lado esquerdo da cabeça do paciente.
- Desinfecção
- Desinfecção da pele: Prepare a parte superior do tórax, pescoço e parte inferior da face com solução de iodo três vezes de acordo com o princípio de top-down e in-out.
- Desinfecção oral: Coloque a gaze de iodo diluída na boca, desinfete a cavidade oral com ela três vezes e enxágue-a com soro fisiológico.
Figura 1: Esquema do layout da sala de cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
3. Desenho das incisões e estabelecimento do espaço de trabalho (Figura 2)
- Faça a incisão da porta da câmera com um eletrotome; Esta deve ser uma incisão transversal de 20 mm 5 mm acima do frênulo através da mucosa alveolar do vestíbulo central do lábio inferior.
- Avançar a incisão da porta da câmera para o queixo com um eletrotome. Tome cuidado para evitar a penetração da pele do mento. Use pinça hemostática e uma haste de remoção subcutânea para fazer um túnel na linha média do pescoço e estender ainda mais para a parte inferior do pescoço.
- Coloque uma câmera de 10 mm através da porta central. Inflar o espaço de trabalho com gás carbônico para estabelecer uma pressão de 4 mmHg.
NOTA: A pressão do gás carbônico deve ser de <8 mmHg para evitar complicações causadas pela pressão elevada. - Fazer duas incisões verticais de 5 mm lateralmente dos primeiros pré-molares para colocação do instrumento.
- Use um bisturi ultrassônico para fazer o espaço de trabalho e alargue-o para ambos os músculos esternocleidomastoideos lateralmente e ao longo do plano subplatismal até a fúrcula esternal inferiormente. Utilizar a tração do dispositivo de suspensão da pele, que é composto por suturas inabsorvíveis (3-0) e elásticos, para ajudar a expandir o espaço de trabalho (Figura 3).
Figura 2: Posicionamento do paciente e dos portões laparoscópicos. O centro é a porta da câmera. O braço I e o braço II são para colocação de instrumentos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: O dispositivo de suspensão de tração. A seta aponta para o dispositivo de suspensão de tração. O dispositivo de suspensão é feito de corda inabsorvível (3-0) e elásticos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
4. Lobectomia tireoidiana
- Divida a linha alba coli com um bisturi ultra-sônico. Separe parte do músculo da cinta da glândula tireoide.
- Use uma agulha de 20 mL para perfurar a pele ao nível do canto inferior da cartilagem tireoide e coloque um gancho de tração através do orifício. Use o gancho de tração para agarrar a parte separada do músculo da alça.
- Use o bisturi ultra-sônico para separar a parte restante do músculo da cinta e expor a artéria carótida comum. Encontre o nervo vago e use o IONM para gravar o sinal.
NOTA: A tecnologia IONM ajuda a localizar, identificar e proteger rapidamente o nervo laríngeo recorrente (NLR) e o ramo externo do nervo laríngeo superior (EBSLN). O uso de MION é incentivado; É uma excelente ferramenta auxiliar, mas não uma ferramenta obrigatória. - Use pinça não traumática para segurar a margem inferior do istmo. Use o bisturi ultra-sônico para cortar o istmo da porção inferior da cartilagem cricóide e expor a traqueia. Para a lobectomia do TOETVA, primeiro localize a traqueia e tome-a como um sinal.
- Use a pinça não traumática para segurar o polo superior da tireoide e divida o espaço cricotireoideo com o bisturi ultrassônico. Transecto parte do músculo esternottireoideo. Expor o polo superior da tireoide.
- Cortar a artéria e veia tireoidiana superior. Liberte as glândulas laterais de cima para baixo. Levante o polo superior da glândula, encontre o NLR sob visualização direta e use o IONM para registrar o sinal.
- Use o bisturi ultra-sônico para separar a cápsula tireoidiana da traqueia. Divida os vasos tireoidianos inferiores e corte o ligamento de Berry com o bisturi ultrassônico.
- Remova o lobo unilateral da glândula tireoide da traqueia. Use a MNIO para registrar o sinal do nervo vago e NLR novamente.
5. Dissecção linfonodal central
- Localize a glândula paratireoide inferior primeiro e tente retê-la in situ.
NOTA: O timo deve ser cuidadosamente identificado e protegido para garantir a funcionalidade da glândula paratireoide inferior a partir da fonte de suprimento sanguíneo do timo e para evitar a ressecção acidental da glândula paratireoide. Nanopartículas de carbono podem ser escolhidas para ajudar a facilitar a identificação das glândulas paratireoides e a dissecção dos linfonodos. O autotransplante é viável para glândulas paratireoides que não podem ser retidas in situ. - Estique os músculos da cinta para o exterior tanto quanto possível para expor totalmente o campo operatório.
- Identificar o compartimento linfonodal central pelo osso hioide (superior), fossa esternal (inferior), artéria carótida (lateral), camada superficial da fáscia cervical profunda (anterior) e esôfago (posterior).
- Use o bisturi ultra-sônico para dissecar os linfonodos pré-traqueais e pré-laríngeos. Cortar o tecido conjuntivo na frente da artéria carótida para determinar o limite lateral dos linfonodos centrais e o tecido conjuntivo na frente da traqueia para determinar o limite medial dos linfonodos centrais. Varrer a face anterior do NLR esquerdo ou os lados anterior e posterior do NLR direito para completar a dissecção linfonodal central.
NOTA: A margem lateral não deve ser varrida muito profundamente para evitar danos ao nervo vago e tronco simpático. Na limpeza da margem inferior, deve-se evitar lesões nos vasos inominados e pleura.
6. Retirada do espécime e fechamento
- Use bolsas endoscópicas para remover os espécimes.
OBS: Para evitar implantação ectópica, os espécimes devem ser completamente removidos pelas bolsas endoscópicas. - Lave a ferida cirúrgica repetidamente com uma grande quantidade de água destilada estéril morna.
- Colocar um dreno cirúrgico (4#) através de uma pequena punção de pele na região anterior do pescoço.
- Reaproximar os músculos da cinta. Fechar as feridas orais com pontos absorvíveis 5-0.
7. Autotransplante de glândula paratireoide
- Preservar as glândulas paratireoides com soro fisiológico normal e examiná-las por biópsia por congelação.
- Cortar a glândula paratireoide isolada em pequenos fragmentos de 1 mm x 1 mm x 1 mm com tesoura oftálmica. Misture os fragmentos com soro fisiológico. Injete a mistura no músculo braquiorradial do antebraço.
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Representative Results
Montamos uma via clínica de rotina para pacientes com TOETVA no centro. Laringoscopia e ultrassonografia da tireoide são realizadas em cada paciente antes da operação. Paratormônio (PTH), função tireoidiana, 25-dihidroxivitamina D (25-OH-VD) e cálcio sérico são rotineiramente medidos antes da operação, e todos eles, exceto a função tireoidiana, são remedidos 1 dia após a cirurgia. Em nosso hospital, as sondas de Foley são rotineiramente utilizadas para pacientes que serão submetidos à cirurgia de TOETVA por mais de 3 h. A sonda de Foley também é removida 1 dia após a cirurgia. Cada paciente recebe 4 g de gluconato de cálcio por gotejamento intravenoso após a cirurgia, e outros 2 g são fornecidos no primeiro dia de pós-operatório. O cálcio oral não é para uso rotineiro, a menos que o paciente tenha sintomas como dormência ou tetania. Os pacientes que têm deficiência de vitamina D são convidados a tomar suplementação de vitamina D após a cirurgia. Os pacientes recebem alta no segundo dia de pós-operatório após a remoção do dreno de sucção fechado, a menos que haja um evento adverso importante, como sangramento, hipocalcemia ou rouquidão. Os pacientes são convidados a tomar antibióticos orais por 5-7 dias após a cirurgia.
No centro, o TOETVA foi realizado em 32 pacientes com câncer papilar de tireoide (CPT), e outros 97 pacientes foram submetidos à cirurgia aberta tradicional de novembro de 2021 a abril de 2022 (Tabela 1). No grupo TOETVA, a MNIO mostrou que o sinal neural de todos os pacientes estava em boas condições durante a operação. Não houve nenhum caso de rouquidão pós-operatória. Independentemente dos sintomas hipocalcêmicos, qualquer diminuição no nível sérico de PTH abaixo do limite normal (faixa normal = 1,6-6,9 pmol/L) foi definida como hipoparatireoidismo pós-operatório, e a falta de recuperação do nível sérico de PTH para a faixa normal mais de 6 meses de pós-operatório foi definida como hipoparatireoidismo permanente. Se a redução durasse menos de 6 meses, era designada como transitória. No grupo total, 12,5% (4/32) dos pacientes apresentaram hipoparatireoidismo transitório e 0% hipoparatireoidismo permanente.
A média de idade e a composição sexual dos pacientes diferiram entre os dois grupos (p < 0,05). Pacientes mais jovens do sexo feminino foram mais propensas a escolher TOETVA. O tempo de operação do TOETVA foi maior que o da cirurgia aberta (p < 0,05). Como não foram encontradas diferenças significativas no número de linfonodos retirados entre os dois grupos (p > 0,05), a faixa de dissecção dos linfonodos centrais do TOETVA poderia ser consistente com a da cirurgia aberta. Em relação aos linfonodos metastáticos, a relação entre extensão extratireoidiana e tamanho do tumor diferiu entre os dois grupos (p < 0,05), ou seja, as características dos tumores diferiram entre os dois grupos. Não foram encontradas diferenças significativas no PTH e cálcio pós-operatórios entre os dois grupos (p > 0,05). As duas técnicas cirúrgicas tiveram efeitos idênticos sobre a função das paratireoides (Tabela 1).
| Parâmetros | TOETVA (N=32) | Cirurgia aberta (N=97) | P* | ||
| Média de idade, anos (variação) | 34.00 (32.00-39.00) | 44.00 (35.00-51.00) | 0.000 | ||
| Sexo | 0.007 | ||||
| Fêmea | 31 | 73 | |||
| Macho | 1 | 24 | |||
| PTH pré-operatório (pmol/L) | 5,04 ± 0,24 | 5,41 ± 0,20 | 0.228 | ||
| Cálcio pré-operatório (mmol/L) | 2,28 ± 0,01 | 2.31 ± 0.01 | 0.205 | ||
| Extensão cirúrgica | 0.790 | ||||
| Esquerda | 11 | 37 | |||
| Direita | 21 | 60 | |||
| Extensão extratireoidiana | 11 | 12 | 0.005 | ||
| Tamanho do tumor (cm) | 0.80 (0.6-1.00) | 1.75 (1.20-2.32) | 0.000 | ||
| Tempo de operação (min) | 190,03 ± 5,39 | 102,00 ± 13,25 | 0.000 | ||
| PTH pós-operatório (pmol/L) | 2,78 ± 0,17 | 2,78 ± 0,01 | 0.962 | ||
| Cálcio pós-operatório (mmol/L) | 2,21 ± 0,25 | 2,24 ± 0,12 | 0.282 | ||
| Nº de linfonodos colhidos | 8.75 (5.00-12.70) | 8.00 (6.00-11.25) | 0.110 | ||
| Nº de linfonodos metastáticos | 0.75 (0-2.40) | 1.75 (0-2.50) | 0.002 | ||
Tabela 1: Características basais e resultados dos 32 casos de TOETVA e dos 97 casos de cirurgia aberta. A mediana é apresentada para variáveis contínuas com distribuição não normal. A média ± o desvio padrão são apresentados para variáveis contínuas com distribuição normal. As diferenças nas variáveis contínuas entre os grupos foram examinadas por meio de um teste não paramétrico ou do teste t de Student. O teste exato de Fisher ou o teste qui-quadrado de Pearson foram utilizados para examinar as diferenças nas variáveis categóricas entre os grupos. Um valor de P de < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Abreviações: PTH = hormônio da paratireoide.
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Discussion
O TOETVA é caracterizado pela exposição completa e dissecção dos linfonodos centrais, o que é significativamente vantajoso no tratamento do carcinoma diferenciado da tireoide com cN1a10,13,14,15. No entanto, deve-se notar que, devido ao espaço operatório limitado, é relativamente difícil lidar com os grandes tumores localizados no polo superior da glândula tireoide. As indicações cirúrgicas e contraindicações devem ser rigorosamente seguidas para garantir o desenvolvimento seguro da operação. Após o deslocamento completo do polo superior da tireoide, o NLR é identificado e posteriormente separado sob visualização direta e monitorado por MNIO durante a operação. Quando o NLR está nas proximidades de uma hemorragia, o uso de um eletrotomo ou bisturi ultrassônico para hemostasia sem descobrir a anatomia do NLR e as condições circundantes deve ser evitado, pois isso pode resultar em danos acidentais ao NLR. Limpar o sangue com tiras de gaze pode ajudar a identificar a relação anatômica entre o ponto de sangramento e o NLR e, assim, parar o sangramento.
Após o relato em 201611, a cirurgia transoral de tireoide passou a ser adotada em todo o mundo13,18,19,20. De acordo com umametanálise21 e cinco revisões sistemáticas publicadas 22,23,24,25,26, o TOETVA é seguro e viável no tratamento de doenças tireoidianas. TOETVA, como uma nova abordagem endoscópica, satisfaz a exigência estética devido à ausência de uma incisão na pele. Além disso, proporciona fácil acesso à área central bilateral e à tireoide12. Surpreendentemente, a maioria dos pacientes submetidos ao TOETVA no centro era do sexo feminino. A maior incidência de CPT e maior necessidade estética em mulheres podem ter contribuído para esse resultado.
As complicações mais comuns da tireoidectomia são a lesão do NLR e o hipoparatireoidismo27. Uma metanálise de 10 artigos envolvendo 1.677 pacientes não mostrou diferença significativa na lesão transitória do NLR, hipoparatireoidismo transitório e hipocalcemia transitória entre TOETVA e tireoidectomia endoscópica não transoral (NTET)28. A MNIO mostrou que o sinal neural de todos os pacientes não desapareceu ou desapareceu durante a operação. A melhor visualização do NLR e da glândula paratireoide proporcionada pela magnificação endoscópica pode explicar o resultado29,30.
Complicações adicionais associadas ao TOETVA são infecção do sítio cirúrgico e lesão do nervo mental, que podem resultar em dormência labial e/ou queixos10. A TOETVA é considerada uma cirurgia limpo-contaminada, pois diversas flora bacteriana, incluindo bactérias anaeróbias e aeróbicas gram-positivas, colonizam a mucosa da cavidade oral31. No entanto, uma metanálise não mostrou diferença significativa na ocorrência de infecção de ferida operatória entre TOETVA e NTET28. As medidas profiláticas, incluindo antibióticos profiláticos, esterilização e drenagem, podem contribuir para esse resultado32,33,34,35. Em nosso centro, os pacientes são orientados a tomar antibióticos orais por 7 dias após a cirurgia, enquanto outros centros utilizam antibióticos orais por diferentes durações após a cirurgia 2,20,22. Mais estudos são necessários para determinar a duração e a dosagem padrão do antibiótico após TOETVA.
O prognóstico tumoral é o problema mais importante na cirurgia oncológica. Acredita-se que metástases linfonodais estejam associadas ao prognóstico tumoral e maiormortalidade36,37. Uma metanálise relatou que as taxas de dissecção linfonodal central dos grupos TOETVA e NTET foram comparáveis28. Entretanto, o tempo de seguimento de outros métodos endoscópicos de acesso remoto é maior do que o do TOETVA27. A construção de uma coorte prospectivamente em larga escala, com procedimentos como a abordagem axilomamária bilateral (BABA) e os métodos transaxilares23,24,25, será necessária para verificar o prognóstico tumoral.
TOETVA é uma inovação no conceito de cirurgia da tireoide. Com o objetivo de garantir a qualidade da cirurgia e a cura de doenças, alcança a característica de mínima invasividade e incorpora o conceito de tratamento da cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES). O TOETVA tem a vantagem de uma perspectiva de cima para baixo e pode ser usado para dissecar completamente os gânglios linfáticos centrais, o que pode desempenhar um papel essencial na melhoria do efeito radical e do prognóstico a longo prazo da cirurgia endoscópica de câncer de tireoide.
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Disclosures
Os autores declaram não haver interesses concorrentes.
Acknowledgments
Agradecemos a colaboração de todos os pacientes que participaram deste estudo. Esta pesquisa foi apoiada pelo fundo do projeto do Departamento de Ciência e Tecnologia da Província de Sichuan. (Processo nº 2021YFS0103).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO111R | |
| Button Electrode Tip | AESCULAP | GK385R | |
| Ceramic Electrode | AESCULAP | GK384R | |
| Complete Trocar | AESCULAP | EJ751R | |
| Endoscope | Olympus | WA53005A | |
| IONM | Medtronic | NIM-3.0 | |
| Light Transmitting Bundle | Olympus | WA03310A | |
| Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO102R | |
| Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length) | AESCULAP | GK372R | |
| Pneumoperitoneum tube,4 m | STRYKE | 620-240-223 | |
| Pyramidal Tip Obturator | AESCULAP | EJ755R | |
| Reusable Monopolar Cable | AESCULAP | GK245 | |
| Scissors | AESCULAP | P0004R | |
| Suction irrigation tube | AESCULAP | PG027R | |
| Super Righting Needle Holder, 5 mm | AESCULAP | PL414R | |
| Veress | TianSong | E2014.6 |
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