Summary
Aquí, presentamos un protocolo para describir en detalle la metodología para el abordaje vestibular de la tiroidectomía endoscópica transoral.
Abstract
El manuscrito describe el abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA) para la lobectomía tiroidea. El paciente se coloca en posición supina con extensión y fijación del cuello. Una incisión transversal de 20 mm y dos incisiones de 5 mm se realizan a través de la mucosa del vestíbulo oral para la colocación de la cámara y el instrumento después de la desinfección de la piel y la cavidad oral. El espacio de trabajo se establece y mantiene mediante el dispositivo de suspensión de la piel, que está hecho de cuerda no absorbible (3-0) y bandas de goma, y la presión de insuflación deCO2 . La lobectomía mediante una técnica de medial a lateral y la disección profiláctica ipsilateral central del cuello se realiza simultáneamente en pacientes con cáncer papilar de tiroides (PTC). La muestra se extrae a través de la incisión de 20 mm. La glándula paratiroides se busca inmediatamente en la muestra y se autotrasplanta al braquiorradial izquierdo. Se inserta un tubo de drenaje a través del orificio del retractor en el lecho de la glándula tiroides, y se utilizan suturas absorbibles para cerrar las incisiones mucosas en el vestíbulo oral y la línea alba cervicalis. Los profilácticos administrados por vía intravenosa se recomiendan durante las primeras 24 h después de la cirugía, y los antibióticos orales se utilizan durante 7 días después de la operación.
Introduction
La tiroidectomía abierta convencional se ha realizado de forma segura mediante una incisión cervical durante más de 100 años1. Aunque la mayoría de los pacientes tienen una cicatrización eficiente y el efecto cosmético es generalmente aceptable, una cicatriz permanente en el cuello siempre atrae la atención inmediata de los observadores comunes2. Casi el 20% de los pacientes posteriores a la tiroidectomía experimentan autoconciencia, y más del 10% consideran tratamientos adicionales para eliminar la cicatriz3. Además, también se ha descrito un impacto negativo de la incisión cervical en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)4. Se han desarrollado diversos enfoques de acceso remoto para la cirugía de tiroides, como los abordajes axilomama, transaxilar, retroauricular y subclavia, para evitar una cicatriz visible en el cuello 5,6,7,8 moviendo la incisión cutánea a lugares menos visibles. 9 Sin embargo, estos enfoques requieren una disección de colgajo ancho para acceder a la glándula tiroides y aún así dejar cicatrices cutáneas en los sitios de incisión10.
Desde 2008, se han desarrollado técnicas para la cirugía endoscópica transluminal de orificio natural para la cirugía transoral de tiroides. Estos se pueden realizar a través del abordaje vestibular oral o el abordaje sublingual. El primero es más popular porque se asocia con menos complicaciones. En 2016, Anuwong publicó la primera serie de casos de 60 pacientes sometidos al abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA) e identificó un excelente pronóstico11. En comparación con los métodos de acceso remoto, el TOETVA se considera verdaderamente mínimamente invasivo porque el área de la disección con colgajo es similar a la tiroidectomía abierta convencional y no deja cicatrices en el cuerpo10.
El TOETVA, un método endoscópico revolucionario, satisface las necesidades estéticas de las mujeres y permite un fácil acceso a la tiroides bilateral y al compartimiento central12. Se distingue por la exposición completa y la disección de los ganglios linfáticos centrales, que es beneficiosa en el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides concN1a 10,13,14,15. Sin embargo, debido al espacio operativo limitado, tratar con tumores grandes en el polo superior de la glándula tiroides es relativamente difícil. El presente estudio describe los procedimientos paso a paso de TOETVA.
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Protocol
El estudio fue aprobado por el comité de ética médica del Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan (2018[457]), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.
1. Preparación preoperatoria
- Elegibilidad del paciente
- Seleccionar pacientes que tengan requisitos cosméticos estrictos y cumplan con los siguientes criterios: (1) un nódulo benigno de <4 cm de diámetro; (2) un carcinoma diferenciado de tiroides (DTC) de <2 cm de diámetro sin metástasis clínica en los ganglios linfáticos laterales o metástasis a distancia; y (3) ninguna indicación de imagen de metástasis en los ganglios linfáticos centrales o un ganglio linfático metastásico de <2 cm de diámetro sin fusión y fijación.
- Excluir a los pacientes que cumplen con los siguientes criterios: (1) carcinoma medular o carcinoma de tiroides indiferenciado; (2) infecciones orales o del cuello; (3) tiroiditis severa que tiene un impacto agudo en la función tiroidea; (4) invasión sospechosa del tumor primario o ganglio linfático metastásico a órganos adyacentes, como el esófago, la tráquea o el nervio laríngeo recurrente (RLN); (5) ubicación del tumor primario en el polo superior; (6) antecedentes de cirugía de cuello, ablación o radiación del cuello; (7) evidencia bioquímica de hipertiroidismo incontrolado; (8) bocio subesternal; y (9) intolerancia a la cirugía.
- Preparación del paciente
- Evaluar a los pacientes preoperatoriamente con pruebas citológicas de aspiración con aguja fina, pruebas de glándula paratiroides, pruebas de función tiroidea, laringoscopia y ecografía tiroidea16.
- Pídale al paciente que prepare la cavidad bucal usando enjuague bucal (como tinidazol) antes y después de las comidas al menos 2 días antes del TOETVA y manteniendo el enjuague bucal en la boca durante al menos 15 s cada vez.
- Equipo
- Asegurar la disponibilidad de las suturas absorbibles (5-0) para heridas orales.
- Asegurar la disponibilidad de todos los instrumentos y materiales requeridos para el protocolo (ver Tabla de Materiales).
2. Preparación quirúrgica
- Preparación preoperatoria
- Evaluar el riesgo de anestesia de la cirugía según la clasificación17 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
- Inducir anestesia general con intubación orotraqueal mediante neuromonitorización intraoperatoria (IONM).
- Tape los ojos y la nariz, y rellene la cabeza para evitar traumatismos inadvertidos.
- Realizar cateterismo.
- Campo de operación
NOTA: La figura 1 muestra el esquema del diseño de la sala de operaciones.- Deje que el operador se pare frente a la cabeza del paciente. Deje que el primer asistente se pare en el lado izquierdo de la cabeza del paciente.
NOTA: El primer asistente será responsable de sostener el endoscopio. - Deje que el segundo asistente se pare junto al cuerpo del paciente de acuerdo con la ubicación de la lesión para sostener el gancho. Deje que la enfermera de fregado se pare junto a la pierna del paciente.
- Coloque el equipo endoscópico y el monitor más allá de los pies del paciente.
- Coloque al paciente en posición supina con el cuello extendido. Fije la cabeza del paciente con el manguito superior durante la operación para evitar la rotación del cuello.
- Deje que el operador se pare frente a la cabeza del paciente. Deje que el primer asistente se pare en el lado izquierdo de la cabeza del paciente.
- Desinfección
- Desinfección de la piel: Prepare la parte superior del pecho, el cuello y la parte inferior de la cara con solución de yodo tres veces de acuerdo con el principio de arriba hacia abajo y hacia afuera.
- Desinfección oral: Coloque la gasa de yodo diluido en la boca, desinfecte la cavidad oral con ella tres veces y enjuáguela con solución salina normal.
Figura 1: Un esquema del diseño de la sala de operaciones. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
3. Diseño de las incisiones y establecimiento del espacio de trabajo (Figura 2)
- Haga la incisión del puerto de la cámara con un electrótomo; Esta debe ser una incisión transversal de 20 mm 5 mm por encima del frenillo a través de la mucosa alveolar del vestíbulo central del labio inferior.
- Avance la incisión del puerto de la cámara hasta la barbilla con un electrótomo. Tenga cuidado de evitar la penetración de la piel del mentón. Use fórceps hemostáticos y una varilla de extracción subcutánea para hacer un túnel en la línea media del cuello y extenderse aún más hasta la parte inferior del cuello.
- Coloque una cámara de 10 mm a través del puerto central. Insufle el espacio de trabajo con gas dióxido de carbono para establecer una presión de 4 mmHg.
NOTA: La presión del gas de dióxido de carbono debe ser de <8 mmHg para evitar complicaciones causadas por la alta presión. - Haga dos incisiones verticales de 5 mm lateralmente desde los primeros premolares para la colocación del instrumento.
- Use un bisturí ultrasónico para hacer el espacio de trabajo y ensanche a ambos músculos esternocleidomastoideos lateralmente y a lo largo del plano subplatismático hasta la muesca esternal inferiormente. Utilice la tracción del dispositivo de suspensión cutánea, que está hecho de suturas no absorbibles (3-0) y bandas elásticas, para ayudar a ampliar el espacio de trabajo (Figura 3).
Figura 2: Posicionamiento del paciente y los puertos laparoscópicos. El central es el puerto de la cámara. El brazo I y el brazo II son para la colocación de instrumentos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: El dispositivo de suspensión de tracción. La flecha apunta al dispositivo de suspensión de tracción. El dispositivo de suspensión está hecho de cuerda no absorbible (3-0) y bandas de goma. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
4. Lobectomía tiroidea
- Divida la línea alba coli con un bisturí ultrasónico. Separe parte del músculo de la correa de la glándula tiroides.
- Use una aguja de 20 ml para perforar la piel a nivel de la esquina inferior del cartílago tiroides y coloque un gancho de tracción a través del orificio. Use el gancho de tracción para agarrar la parte separada del músculo de la correa.
- Use el bisturí ultrasónico para separar la parte restante del músculo de la correa y exponer la arteria carótida común. Encuentra el nervio vago y usa el IONM para registrar la señal.
NOTA: La tecnología IONM ayuda a localizar, identificar y proteger rápidamente el nervio laríngeo recurrente (RLN) y la rama externa del nervio laríngeo superior (EBSLN). Se alienta el uso de la OIM; Es una excelente herramienta auxiliar, pero no una herramienta obligatoria. - Use fórceps no traumáticos para sostener el margen inferior del istmo. Use el bisturí ultrasónico para cortar el istmo de la porción inferior del cartílago cricoides y exponer la tráquea. Para la lobectomía del TOETVA, primero localice la tráquea y tómela como signo.
- Use los fórceps no traumáticos para sostener el polo superior de la tiroides y divida el espacio cricotiroideo con el bisturí ultrasónico. Transecto parte del músculo esternotiroideo. Exponga el polo superior de la tiroides.
- Cortar la arteria y vena tiroidea superior. Libere las glándulas laterales de arriba hacia abajo. Levante el polo superior de la glándula, encuentre el RLN bajo visualización directa y use el IONM para registrar la señal.
- Use el bisturí ultrasónico para separar la cápsula tiroidea de la tráquea. Divida los vasos tiroideos inferiores y corte el ligamento de Berry con el bisturí ultrasónico.
- Extirpar el lóbulo unilateral de la glándula tiroides de la tráquea. Use el IONM para registrar la señal del nervio vago y RLN nuevamente.
5. Disección de ganglios linfáticos centrales
- Localice primero la glándula paratiroides inferior y trate de retenerla in situ.
NOTA: El timo debe identificarse y protegerse cuidadosamente para garantizar la funcionalidad de la glándula paratiroides inferior de la fuente del suministro de sangre del timo y para evitar la resección accidental de la glándula paratiroides. Las nanopartículas de carbono se pueden elegir para ayudar a facilitar la identificación de las glándulas paratiroides y la disección de los ganglios linfáticos. El autotrasplante es factible para las glándulas paratiroides que no se pueden retener in situ. - Estire los músculos de la correa hacia el exterior tanto como sea posible para exponer completamente el campo operatorio.
- Identificar el compartimiento de los ganglios linfáticos centrales por el hueso hioides (superior), la fosa supraesternal (inferior), la arteria carótida (lateral), la capa superficial de la fascia cervical profunda (anterior) y el esófago (posterior).
- Use el bisturí ultrasónico para diseccionar los ganglios linfáticos pretraqueal y prelaríngeo. Corte el tejido conectivo delante de la arteria carótida para determinar el límite lateral de los ganglios linfáticos centrales y el tejido conectivo delante de la tráquea para determinar el límite medial de los ganglios linfáticos centrales. Barrer el lado anterior del RLN izquierdo o el lado anterior y posterior del RLN derecho para completar la disección de ganglios linfáticos centrales.
NOTA: El margen lateral no debe ser barrido demasiado profundo con el fin de evitar daños al nervio vago y el tronco simpático. Al limpiar el margen inferior, se deben evitar lesiones en los vasos innominados y la pleura.
6. Extracción de la muestra y cierre
- Use bolsas endoscópicas para extraer las muestras.
NOTA: Para evitar la implantación ectópica, las muestras deben extraerse completamente mediante las bolsas endoscópicas. - Lave la herida quirúrgica repetidamente con una gran cantidad de agua destilada tibia estéril.
- Coloque un drenaje quirúrgico (4#) a través de una pequeña punción cutánea en la parte anterior del cuello.
- Vuelva a aproximar los músculos de la correa. Cerrar las heridas orales con 5-0 suturas absorbibles.
7. Autotrasplante de glándula paratiroides
- Preservar las glándulas paratiroides con solución salina normal y examinarlas mediante una biopsia de sección congelada.
- Cortar la glándula paratiroides aislada en pequeños fragmentos de 1 mm x 1 mm x 1 mm con tijeras oftálmicas. Mezclar los fragmentos con solución salina normal. Inyecte la mezcla en el músculo braquiorradial del antebrazo.
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Representative Results
Establecimos una vía clínica de rutina para pacientes con TOETVA en el centro. La laringoscopia y una ecografía tiroidea se llevan a cabo en cada paciente antes de la operación. La hormona paratiroidea (PTH), la función tiroidea, la 25-dihidroxi vitamina D (25-OH-VD) y el calcio sérico se miden rutinariamente antes de la operación, y todos ellos, excepto la función tiroidea, se vuelven a medir 1 día después de la cirugía. En nuestro hospital, los catéteres de Foley se utilizan rutinariamente para pacientes que tendrán una cirugía TOETVA de más de 3 h. El catéter de Foley también se retira 1 día después de la cirugía. Cada paciente recibe 4 g de gluconato de calcio a través de un goteo intravenoso después de la cirugía, y otros 2 g se proporcionan el primer día después de la operación. El calcio oral no es para uso rutinario a menos que el paciente tenga síntomas como entumecimiento o tetania. A los pacientes que tienen deficiencia de vitamina D se les pide que tomen suplementos de vitamina D después de la cirugía. Los pacientes son dados de alta el segundo día postoperatorio después de retirar el drenaje de succión cerrada a menos que haya un evento adverso importante como sangrado, hipocalcemia o ronquera. Se les pide a los pacientes que tomen antibióticos orales durante 5-7 días después de la cirugía.
En el centro, TOETVA se realizó en 32 pacientes con cáncer papilar de tiroides (PTC), y otros 97 pacientes se sometieron a cirugía abierta tradicional desde noviembre de 2021 hasta abril de 2022 (Tabla 1). En el grupo TOETVA, el IONM mostró que la señal neuronal de todos los pacientes estaba en buenas condiciones durante la operación. No hubo ningún caso de ronquera postoperatoria. Independientemente de los síntomas hipocalcémicos, cualquier disminución en el nivel sérico de PTH por debajo del límite normal (rango normal = 1.6-6.9 pmol / L) se definió como hipoparatiroidismo postoperatorio, y la falta de recuperación del nivel sérico de PTH al rango normal más de 6 meses después de la operación se definió como hipoparatiroidismo permanente. Si la reducción duraba menos de 6 meses, se designaba como transitoria. En todo el grupo, el 12,5% (4/32) de los pacientes tenía hipoparatiroidismo transitorio y el 0% tenía hipoparatiroidismo permanente.
La composición media de edad y sexo de los pacientes difirió entre los dos grupos (p < 0,05). Las pacientes femeninas más jóvenes tenían más probabilidades de elegir TOETVA. El tiempo quirúrgico del TOETVA fue mayor que el de la cirugía abierta (p < 0,05). Como no se encontraron diferencias significativas en el número de ganglios linfáticos cosechados entre los dos grupos (p > 0,05), el rango de disección de los ganglios linfáticos centrales del TOETVA podría ser consistente con el de la cirugía abierta. En cuanto a los ganglios linfáticos metastásicos, la razón de extensión extratiroidea y tamaño tumoral difirió entre los dos grupos (p < 0,05), lo que significa que las características de los tumores difirieron entre los dos grupos. No se encontraron diferencias significativas en la PTH postoperatoria y el calcio postoperatorio entre los dos grupos (p > 0,05). Las dos técnicas quirúrgicas tuvieron efectos idénticos sobre la función paratiroidea (Tabla 1).
| Parámetros | TOETVA (N=32) | Cirugía abierta (N=97) | P* | ||
| Edad media, años (intervalo) | 34.00 (32.00-39.00) | 44.00 (35.00-51.00) | 0.000 | ||
| Sexo | 0.007 | ||||
| Hembra | 31 | 73 | |||
| Masculino | 1 | 24 | |||
| PTH preoperatoria (pmol/L) | 5,04 ± 0,24 | 5,41 ± 0,20 | 0.228 | ||
| Calcio preoperatorio (mmol/L) | 2,28 ± 0,01 | 2,31 ± 0,01 | 0.205 | ||
| Extensión quirúrgica | 0.790 | ||||
| Izquierda | 11 | 37 | |||
| Derecha | 21 | 60 | |||
| Extensión extratiroidea | 11 | 12 | 0.005 | ||
| Tamaño del tumor (cm) | 0.80 (0.6-1.00) | 1.75 (1.20-2.32) | 0.000 | ||
| Tiempo de operación (min) | 190,03 ± 5,39 | 102.00 ± 13.25 | 0.000 | ||
| PTH postoperatoria (pmol/L) | 2,78 ± 0,17 | 2,78 ± 0,01 | 0.962 | ||
| Calcio postoperatorio (mmol/L) | 2,21 ± 0,25 | 2,24 ± 0,12 | 0.282 | ||
| Nº de ganglios linfáticos extraídos | 8.75 (5.00-12.70) | 8.00 (6.00-11.25) | 0.110 | ||
| Nº de ganglios linfáticos metastásicos | 0.75 (0-2.40) | 1.75 (0-2.50) | 0.002 | ||
Tabla 1: Características basales y resultados de los 32 casos de TOETVA y los 97 casos de cirugía abierta. La mediana se presenta para variables continuas con distribución no normal. La media ± la desviación estándar se presentan para variables continuas con distribución normal. Las diferencias en las variables continuas entre los grupos se examinaron mediante una prueba no paramétrica o la prueba t de Student. La prueba exacta de Fisher o la prueba chi-cuadrado de Pearson se utilizaron para examinar las diferencias en las variables categóricas entre los grupos. Un valor de p de < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Abreviaturas: PTH = hormona paratiroidea.
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Discussion
La TOETVA se caracteriza por la exposición completa y la disección de los ganglios linfáticos centrales, lo que es significativamente ventajoso en el tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado con cN1a10,13,14,15. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que debido al espacio operativo limitado, es relativamente difícil tratar los tumores grandes ubicados en el polo superior de la glándula tiroides. Las indicaciones quirúrgicas y contraindicaciones deben seguirse estrictamente para garantizar el desarrollo seguro de la operación. Después de dislocar completamente el polo superior de la tiroides, el RLN se identifica y se separa aún más bajo visualización directa y es monitoreado por IONM durante la operación. Cuando el RLN está cerca de una hemorragia, se debe evitar el uso de un electrotomo o un bisturí ultrasónico para la hemostasia sin averiguar la anatomía del RLN y las condiciones circundantes, ya que esto puede provocar daños accidentales al RLN. Limpiar la sangre con tiras de gasa puede ayudar a identificar la relación anatómica entre el punto de sangrado y el RLN y, por lo tanto, detener el sangrado.
Tras el informe de 201611, la cirugía transoral de tiroides ha comenzado a adoptarse en todo el mundo13,18,19,20. Según un metanálisis 21 y cinco revisiones sistemáticas publicadas 22,23,24,25,26, TOETVA es seguro y factible en el tratamiento de enfermedades tiroideas. TOETVA, como un nuevo enfoque endoscópico, satisface el requisito estético debido a la ausencia de una incisión en la piel. Además, proporciona un fácil acceso a la zona central bilateral y a la tiroides12. Sorprendentemente, la mayoría de los pacientes que se sometieron a TOETVA en el centro eran mujeres. Una mayor incidencia de PTC y mayores requerimientos estéticos en las mujeres pueden haber contribuido a este resultado.
Las complicaciones más comunes de la tiroidectomía son la lesión del RLN y el hipoparatiroidismo27. Un metanálisis de 10 artículos con 1.677 pacientes no mostró diferencias significativas en la lesión transitoria de RLN, el hipoparatiroidismo transitorio y la hipocalcemia transitoria entre el TOETVA y la tiroidectomía endoscópica no transoral (NTET)28. El IONM mostró que la señal neuronal de todos los pacientes no se desvaneció ni desapareció durante la operación. La mejor visión de la RLN y de la glándula paratiroides proporcionada por el aumento endoscópico podría explicar el resultado29,30.
Las complicaciones adicionales asociadas con TOETVA son la infección del sitio quirúrgico y la lesión del nervio mental, que puede resultar en entumecimiento de labios y / o mentón10. El TOETVA es considerado una cirugía limpia-contaminada porque la flora bacteriana diversa, incluyendo bacterias anaeróbicas y aeróbicas grampositivas, colonizan la mucosa de la cavidad oral31. Sin embargo, un metanálisis no mostró diferencias significativas en la aparición de infección de la herida entre TOETVA y NTET28. Las medidas profilácticas, incluidos los antibióticos profilácticos, la esterilización y el drenaje, pueden contribuir a este resultado32,33,34,35. En nuestro centro, se pide a los pacientes que tomen antibióticos orales durante 7 días después de la cirugía, mientras que otros centros usan antibióticos orales durante diferentes duraciones después de la cirugía 2,20,22. Se necesitan estudios adicionales para determinar la duración y la dosis estándar del antibiótico después de la TOETVA.
El pronóstico tumoral es el problema más importante en la cirugía del cáncer. En general, se cree que la metástasis ganglionar se asocia con pronóstico tumoral y mayor mortalidad36,37. Un metanálisis informó que las tasas de disección de ganglios linfáticos centrales del grupo TOETVA y el grupo NTET fueron comparables28. Sin embargo, la duración del seguimiento de otros métodos endoscópicos de acceso remoto es mayor que la de TOETVA27. Para verificar el pronóstico tumoral será necesario construir una cohorte prospectivamente a gran escala, con procedimientos como el abordaje axilo-mamario bilateral (ABAB) y los métodos transaxilares23,24,25.
TOETVA es una innovación en el concepto de cirugía de tiroides. Con el objetivo de garantizar la calidad de la cirugía y curar enfermedades, logra la característica de mínima invasividad y encarna el concepto de tratamiento de la cirugía endoscópica transluminal de orificio natural (NOTES). TOETVA tiene la ventaja de una perspectiva de arriba hacia abajo y se puede utilizar para diseccionar a fondo los ganglios linfáticos centrales, lo que puede desempeñar un papel esencial en la mejora del efecto radical y el pronóstico a largo plazo de la cirugía endoscópica para el cáncer de tiroides.
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Disclosures
Los autores declaran que no hay intereses contrapuestos.
Acknowledgments
Agradecemos a todos los pacientes que participaron en este estudio por su cooperación. Esta investigación fue apoyada por el fondo del proyecto del Departamento de Ciencia y Tecnología de la provincia de Sichuan. (Subvención No. 2021YFS0103).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO111R | |
| Button Electrode Tip | AESCULAP | GK385R | |
| Ceramic Electrode | AESCULAP | GK384R | |
| Complete Trocar | AESCULAP | EJ751R | |
| Endoscope | Olympus | WA53005A | |
| IONM | Medtronic | NIM-3.0 | |
| Light Transmitting Bundle | Olympus | WA03310A | |
| Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm | AESCULAP | PO102R | |
| Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length) | AESCULAP | GK372R | |
| Pneumoperitoneum tube,4 m | STRYKE | 620-240-223 | |
| Pyramidal Tip Obturator | AESCULAP | EJ755R | |
| Reusable Monopolar Cable | AESCULAP | GK245 | |
| Scissors | AESCULAP | P0004R | |
| Suction irrigation tube | AESCULAP | PG027R | |
| Super Righting Needle Holder, 5 mm | AESCULAP | PL414R | |
| Veress | TianSong | E2014.6 |
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