Monitoramento Laboratório abrangente e Custo Efetivo de HIV / AIDS: um Modelo de Papel Africano

Summary

Terapia anti-retroviral para o tratamento de HIV / AIDS é monitorado na África do Sul em grande escala. Citometria de fluxo é combinado para hematologia (CD45), imunologia (CD4) e carga viral-CD38 ligado ensaio. Gravado no LNH-SA laboratórios, Johannesburg, estes métodos modernos são custo-eficiente com controle de qualidade elevada locais internos, servindo como modelos para recursos limitados de diagnósticos.

Abstract

Apresentamos o vídeo sobre assistência anti-retroviral (ART) por um serviço de laboratório apt - o que representa um modelo Sul-Africano para testes em escala econômica grande diagnóstico. Nos países de baixa renda ART barato tem transformado as perspectivas para a sobrevivência dos pacientes soropositivos para o HIV, mas há dúvidas se existe uma necessidade de monitorização laboratorial da ART e em que os custos - em situações em que a qualidade geral dos serviços de patologia pode ainda ser muito baixa. A resposta apropriada é estabelecer serviços economicamente viável com uma melhor coordenação e avaliação de qualidade mais rigorosos interna do que visto nos países ocidentais. Neste vídeo, fotografado no local nos Serviços de Saúde National Laboratory (LNH-SA) da Universidade de Witwatersrand, Joanesburgo, África do Sul, fornece tal esquema coordenado expansão do original 2 cor-CD4-CD45 estratégia PanLeucoGating (PLG). Assim, o seis módulos da apresentação de vídeo revelar a simplicidade de um ensaio de fluxo de 4 cores para combinar citometria de exames hematológicos, imunológicos e virologia-relacionados em um único tubo. Estes módulos de vídeo são: (i) o set-up de instrumentos, (ii) as preparações de amostra; (iii) testes de contagem absoluta e controlo da qualidade para cada amostra por talão-count-rate, (iv) o CD45 teste heamatological de células brancas contagem e diferenciais, (v) a contagem de CD4, e (vi) a ativação de células T CD8 + CD38 medido pelo display, um parâmetro de carga viral relacionados. O potencial de redução de custos são notáveis. Este arranjo é um excelente exemplo para a viabilidade de realizar> 800-1000 testes por dia, com um controle de qualidade mais rigorosos do que o aplicado em laboratórios ocidentais, e também com uma transferência de tecnologia para outros laboratórios dentro de uma rede LNH-SA. Consultores especializados, gerentes de laboratório e os decisores políticos que levam o dever de tomar decisões sobre a introdução de tecnologia médica moderna não estão freqüentemente em posição de ver os últimos detalhes técnicos, realizados nos laboratórios regionais com grandes fardos enormes de carga de trabalho. Assim, este vídeo mostra detalhes destes novos desenvolvimentos.

Protocol

Introdução

Os esforços modernos científica na área da biomedicina levar a benefícios práticos, incluindo a introdução de diagnósticos eficientes para doenças infecciosas. De alta qualidade e diagnósticos rápidos são necessários por causa do perigo de disseminação de doenças devido a viagens globais eo impacto devastador atual de infecções virais e bacterianas nas áreas atingidas pela pobreza do globo ^1.

No recurso de tratamento países pobres de pacientes HIV positivos com terapia anti-retroviral (ART) foi introduzida com sucesso ^2,3. Os protocolos de ART atualmente são baseados em (i) os testes sorológicos para HIV + indivíduos, (ii) as combinações de uma vez por dia de regimes de drogas genética utilizada como ART 'first-line' e (iii) o CD4 e / ou ensaios de carga viral para decidir quando iniciar a TARV. Os protocolos são, no entanto, mudando à medida que as possibilidades de ART pode agora ser ainda mais ampliada com as diretrizes mais relaxado para iniciar ART anterior em contagens mais elevadas de CD4 ^2. Importante, aumentando o número de pacientes HIV + que recebem o TARV de CD4 + maior de células / mL de sangue pode até retardar a propagação do HIV, apesar da actual falta de vacina contra o HIV ^{4, 5.}

Assim, a infecção pelo HIV é posicionado para se tornar uma doença crônica em um número crescente de sobreviventes, exigindo medicina organizada mais do que nunca, mas o mau estado da medicina laboratorial na África ainda pode permanecer uma barreira de cuidados de saúde eficazes ^6. Há vozes para enfatizar que a prestação de curto prazo bolsas não fornece soluções sustentáveis ^​​7-9, e os subsídios relacionados com o HIV fornecidos pelos países ocidentais na escala atual não pode continuar para sempre ^8,9. Em 2008 USD 15,6 bilhões foram gastos em programas de Aids em países de renda baixa e média, e cerca de 50% destes eram do exterior, incluindo América do Norte, fontes. As tendências calculadas mostram que essa despesa é aumentar até o nível 2-3 vezes mais elevados, e que a epidemia ainda vai estar conosco em 2031 a menos que haja uma mudança na abordagem global actual ^9.

Assim, os países Africano deve contribuir por uma melhor prevenção do HIV e mais sábio de redução de custos ^9. Aqui sugerimos que 'modelos' da inventiva mais recente para a rotina de trabalho será estabelecido e introduzido em países com poucos recursos (por exemplo, na África ou Índia). Estas são as áreas do globo onde os cientistas vão aprender a beneficiar de todo o apoio internacional atual e depois de utilizar suas habilidades para melhorar ainda mais a cada dia a tecnologia, contribuindo para um desenvolvimento global.

Na medicina ocidental as atividades de diagnóstico em grandes centros acadêmicos e hospitais são freqüentemente "departamentalizada", isto é, separado "zonas de interesse" pode existir para as diferentes disciplinas levando a uma fragmentação em hemato-, viro, retroviro, Bacterio, sero- , imuno-, e os laboratórios de citologia, em vez de realizar uma abordagem unificadora usando um conjunto mínimo de ensaios de diagnóstico multidisciplinar em um laboratório de doenças infecciosas. Além disso, os testes de diagnóstico também pode ser muito complicado e caro. Claramente, esses serviços precisam ser mais bem coordenada, mas esses esforços de unificação é improvável que vêm de direções totalmente ocidental. Conseqüentemente, principais laboratórios e institutos, como o National Health Laboratory Service (LNH-SA), em cooperação com a Universidade de Witwatersrand, em Joanesburgo, África do Sul, estão enfrentando uma tarefa extra para continuar a desenvolver, modificar, re-foco e melhorar a sua relação custo-benefício diagnóstico baseado em tecnologia moderna.

No vídeo atual descrevemos citometria de fluxo de métodos para monitorar a terapia anti-retroviral (ART) em pacientes infectados pelo HIV. Esta tecnologia é apresentada passo a passo em seis módulos para uma combinação de relevantes hemato-, imuno-e ensaios virológicos, em um único tubo, combinado com o controle de qualidade essencial interna (QC) para garantir a reprodutibilidade dos testes ^10. Os usos de anticorpos monoclonais empregados aqui são todos completamente estabelecida cientificamente. O reagente CD45 é para a contagem de glóbulos brancos ^13/11, combinado com CD4 para enumerar o "ajudante" de linfócitos T que são os principais alvos para o HIV ^12-14. É um "truque construtivo" que, no mesmo tubo o marcador de ativação CD38 é detectado em células T CD8 + como uma carga viral (VL) ensaio relacionadas ^15-17. A fim de enfatizar a contribuição do Sul-Africano, destacamos que estes conceitos e sua relação custo-benefício combinações práticas têm sido trabalhados em LNH-Wits colaborações com base em tecnologias líderes ocidentais ^{10,12,13,16,17.}

Estes ensaios, realizados em conjunto, vão ser necessários para o acompanhamento adequado dos pacientes que são submetidos a longo prazo ART. Quando o custo efficie-NCY é examinado, este coordenado tecnologia citometria de fluxo está provando ser econômico ^16,18,19. Estes ensaios de um único tubo de representar economia de custos sobre as suas variantes oeste e ao longo dos testes semelhantes feitos por instrumentos distintos e / ou realizadas como diferentes testes substituto usando outros métodos. Estas economias são discriminados na discussão.

Para a aceitação desta tecnologia, basicamente, simplesmente, que utiliza quatro cores citometria de fluxo em um único tubo, é essencial para mostrar os passos técnicos em um formato de vídeo. Consultores especializados, gerentes de laboratório e os decisores políticos que levam o dever de tomar decisões sobre a introdução de tecnologia médica moderna não estão freqüentemente em posição de ver os últimos detalhes técnicos, realizados nos laboratórios regionais com grandes fardos enormes de carga de trabalho. Assim, este vídeo mostra detalhes dos novos desenvolvimentos que introduziram na África do Sul para otimizar o fluxo de trabalho para testes> 1000 amostras clínicas cada dia de trabalho ^10,13,16,17.

Protocolo

Citometria de fluxo

Os testes foram realizados por 4 cores citometria de fluxo, mas os ensaios também podem ser realizadas usando 2 cores em dois tubos paralelos (veja abaixo). A Beckman Coulter-XL-MCL, um citômetro de fluidos estável ^21, é usado, mas a mesma tecnologia também pode ser aplicável a outras citómetros. A tecnologia descrita lida com grandes cargas de trabalho diária de ~ 800-1100 amostras / dia ^10,13.

Módulo 1: Criação de instrumentos

Manutenção in-house é a limpeza diária realizar duas vezes por dia: no start-up e após a conclusão da amostra último paciente. Isto inclui a lavagem das linhas de vácuo e adquirir CLENZ (hipoclorito de sódio a 5%; BC, Miami, FL). Além disso, no final de cada 30 tubo de carrossel CLENZ e água destilada é executado através do sistema para minimizar o acúmulo de proteínas.

Menos diariamente start-up das leituras de vácuo e pressão são verificadas. Confirma-se que as contagens de fundo permanecem aceitáveis ​​(<100 eventos em 100 sec). Após a execução da primeira amostra de sangue que se verifique que em uma alíquota de líquido bainha da transição é <1%. Em seguida, alinhamento a laser e sensibilidade de fluorescência são monitorados diariamente, utilizando uma amostra de FlowCheck ^21. Observa-se que os números dos canais média são consistentes (500 ± 50) com uma baixa variação (meia valores de pico CV <2%). A compensação é verificada semanalmente; contas FlowSet são plotados para ver se os valores estão dentro do canal médio de 1% dos valores-alvo ^pré-22. Para confirmar visualmente a precisão de Levey-Jennings, os números dos canais de média e pico de coeficiente de metade da variação (HPCV) valores para os quatro canais de fluorescência (FL1-FL4) são diariamente apresentadas. Em seguida a precisão da contagem de CD4 é confirmado nos dois níveis de CD4. Durante uma CD4 PLG-testar os controles de sangue estabilizado processo (IMMUNOTROL) são utilizados normal baixa (450-700 células CD4 / mL) e os baixos níveis (100-200 células CD4 / mL, dependendo do lote; ref 23). Estes valores Immunotrol são obrigados a estar dentro de 0,5 SD da média com um CV% <5%, conforme solicitado pelo BC-IQAP programa internacional de ^{24, 25} e NEQAS UK AFREQAS ^26. É importante que com estas medidas simples como organizada mostrado no vídeo do citómetros de fluxo robusto pode manter a estabilidade necessária para ambos célula absoluta contando como testes de CD4 e para medições de intensidade de fluorescência utilizado para o marcador de ativação CD38. Esta estabilidade foi recentemente documentada em detalhes ¹⁷ confirmando estudos anteriores usando citómetros outros ^15,27.

Durante a manutenção semanal dos dados modo de lista (LMD) os processos foram arquivados para referência futura e este material é, então, arquivado excluídos da unidade citómetro rígido.

Manutenção mensal inclui a limpeza de recipientes de reagente, a bainha, CLENZ e tanques de resíduos. O chefe da amostra carrossel modo é limpo, enquanto todos os filtros também são removidos e lavados. Esta limpeza é estendida também para a preparação e estações TQPrep PrepPlus2 (BC, FL). As pipetas utilizadas para preparação manual são validados em casa pelo menos a cada três meses, mas se inexatidão pipetagem é suspeito da pipeta é imediatamente retirado de serviço para a ação corretiva. Seis de manutenção mensal é agendada pelo Beckman Coulter, SA.

Módulo 2: Preparando-se amostras

Para o CD45/CD4 duas cores protocolo PanLeucogated ⁵ a Beckman Coulter FlowCARE kit ²⁸ é usado em um procedimento lyse-no de lavagem (IMMUNOPREP, Beckman Coulter, FL). Este kit contém CD45-isotiocianato de fluoresceína (FITC; verde) e CD4-ficoeritrina (PE; laranja). Flow-Count contas ²⁹ são comprados em grandes quantidades e são adicionados a desempenhar um papel de fácil utilização especial como numbe conhecidars de contas com um volume conhecido são pipetados no local na amostra ^30. Isto é feito com a pipetagem mesma usada para fornecer o volume de sangue. Assim, a taxa Conde Bead (BCR) na faixa esperada mostra que a pipetagem da amostra dada é precisamente feito, conforme descrito no módulo 3 abaixo. Importante, aqui o método de pipetagem simples, designado «frente de pipetagem, funciona melhor, desde que o talão e osso volumes são entregues com a mesma pipeta e ponta e com o tratamento idêntico 30. Descobrimos que a frente de pipetagem rendeu uniformidade global ideal entre os laboratórios, tanto no que diz respeito aos operadores atingir os objectivos de pipetagem dentro dos limites de tolerância aceitáveis ​​e reprodutibilidade dos repetidos distribuição, medida pela variação do coeficiente de (CV%) ^10,31,32. Este método, apresentados em congressos locais ^32, é aprovado para uso sob a Sul-Africano Nacional de Acreditação Scheme (Sanas, www.SANAS.co.za) orientações. Este uso BCR de contas é diferente da volumétrica outros métodos de contagem, onde com mais freqüência o produto liofilizado grânulo tais como a preparação BDS Trucount são usadas que contêm um número conhecido de contas. Estas preparações são excelentes para documentar a estabilidade do fluídica dos instrumentos de fluxo pela Taxa de Contagem de Fluxo (FCR) método ^20,31. No entanto, o uso de pronto-a talão tubos contendo a tecnologia torna mais complicado porque aqui é essencial para fornecer o volume de sangue para esses tubos com uma precisão absoluta máxima. É geralmente aceite que para o efeito, apenas o "reverse-pipetagem" A tecnologia é aceitável após o treinamento aplicável. Nosso método BCR é, portanto, menos caro, mais informativo, mais simples e mais fácil de aprender, como mostrado no vídeo -. Quando comparado com os métodos alternativos similares ^10,31,32 Encontramos também que os operadores usando a frente pipetagem são menos propensos a aspirado de amostra em que a pipeta com pipetagem reversa pode levar tanto a danificar o mecanismo interno ao ea necessidade de re-calibração que é difícil em locais remotos. Nosso método BCR também elimina a necessidade de sistemas automatizados de pipetagem em laboratórios de pequeno a médio porte (Lista 1).

As amostras de sangue são sempre processados ​​em armários de classe II de risco biológico. , A fim de evitar o ruído extensa durante as filmagens, o vídeo mostrado é uma reencenação com materiais seguros fora desses armários. O protocolo de aquisição PLG-CD4 na citómetros permite um tempo para parar em um prazo determinado ou continuar a adquirir 5.000 eventos de linfócitos para melhorar a precisão em amostras com baixas contagens de CD4.

Módulo 3: A Taxa de Contagem Bead (BCR)

Monitorando as taxas de contagem dos grânulos (BCR) em nosso sistema ou cada amostra de controlo é calculado usando a fórmula talão eventos / segundo ^{10,13,30,32,33.} A média, DP e valores CV% são usados ​​em uma planilha para gerar um gráfico de seqüência para identificação de outliers BCR ^30. Estas confirmam a operação otimizada dos três sistemas de processamento de pipetagem e análise referido como verificação de preparação de amostras (SPV), aplicada a ambas as amostras pipetadas manualmente ou usando o PrepPlus2 instrumento automatizado pipetagem ^10.

Durante a aquisição do BCR resultados são diretamente visualizados em tempo real em monitores. No citómetros BC o valor de BCR média é 80 ± 5 eventos / seg. Nós mostramos que a aberrante BCR-s são identificados e re-executar antes de os resultados dos pacientes são liberados. O algoritmo de árvore de decisão é ilustrada na Figura 1 (ver também ref.10).

Disfunções do aparelho são indicados por flutuações no BCR quando monitorados durante a verificação de precisão longitudinal (LPV) para detectar tendências de pipetagem, padrões e mudanças repentinas ^10. Fluídica verificação de precisão (FPV) é um opcional em casa-procedimento em que uma única diluição de contas é aliquotado em 10 tubos para a aquisição de série para confirmar os sinais de instabilidade fluídico em um instrumento potencialmente misbehaving ^10.

Módulo 4: CD45

Para a rotina contagens absolutas em nossos estudos um analisador de contagem completa do sangue LH-750 (Beckman Coulter), calibrado mensalmente, é utilizada diariamente como uma referência para a contagem de células brancas (CMI) contra a qual o citómetros de fluxo são comparadas. O CD45 gerado CMI-s na citómetros de fluxo também são validados diariamente por comparação com os três níveis de estabilização Beckman Coulter 5C controles de células de sangue total. Os limites aceitáveis ​​de acordo CMI entre o fluxo de CD45 conta e analisadores de contagem completa do sangue são <5% ^10. Isto indica que quando as restrições de recursos são mais graves, em seguida, em nosso serviço de um único instrumento, como um citômetro de fluxo, parece ser suficiente para fornecer a conta clinicamente apropriado CMI incluindo CD4.

Branco cecontagem diferencial ll são executadas em vários analisadores hematológicos que diferem, particularmente na avaliação de contagem de monócitos. O padrão de expressão diferencial de CD45 é um uso clássico de tecnologia de fluxo para o diferencial do CMI ^{11,12, 34.} Como o fluxo citómetro derivados CD45 CMI e contagem diferencial são provou ser exato, preciso e robusto, estes podem ser rotineiramente incorporadas ao método de teste PLG-CD4 e também disponibilizados para os médicos, sem nenhum custo extra.

Anormais CD45 padrões são anotados em gráficos de dispersão CD45/side do protocolo PLG-CD4 e acompanhados em um filme manchadas de sangue para solicitar mais investigações clínicas. Este método detecta infecção (bacteriana e viral), leucemia e linfoma em ambos os HIV-negativos e pacientes HIV + ^{34, 35.} Durante um laboratório de rotina de acompanhamento em pacientes HIV + do hemograma não é freqüentemente solicitado a partir do laboratório de hematologia. Portanto, o anormal CD45 padrões são francamente diagnóstico quando observada em amostras enviadas para a contagem de CD4. Uma vantagem adicional é que a exata contagem de CD4 absoluta ainda podem ser feitas, mesmo em pacientes com achados de leucemia ou linfoma no sangue ^35.

Fluxo de CD45 é bem adequado para padronizar hematologia. Os instrumentos hematológica significativamente diferentes uns dos outros. Sugerimos a introdução do CD45 baseado em fluxo de controle de qualidade para os diferenciais por citometria WBC para comparar e padronizar os analisadores hematológicos ^10,36.

Módulo 5: CD4

O Protocolo de PLG-CD4 introduzido no software Beckman Coulter XL consiste de oito pontos-parcelas. Destes 4 são usados ​​para determinar a contagem de CD4 e 4 são para monitoramento da qualidade ^12,13. Entre estes, os dois dot-plots mostrado na Fig.2 são importantes. Todos os glóbulos brancos são identificados usando CD45 e dispersão lateral (região A 2 dot-plot), enquanto os restos, as células vermelhas do sangue / fantasmas e plaquetas são ignorados. O CD45 + eventos são então transferidos para dot-plot 3, onde os linfócitos CD4 + são identificados pela sua expressão CD4 brilhante e dispersão lateral baixa (região C). CD4 + absoluto contagem de linfócitos são calculados a partir do número de eventos na região C e CMI (no fluxo de F região Conde de calibração). Os valores de CD4% dos linfócitos são obtidos a partir região B dot-plot 2. O CD4 + fortemente os linfócitos T CD4 e da fraca + monócitos são discriminadas por CD4-fluorescence intensidade e características dispersão sem necessidade de usar um extra CD3 anticorpo específico das células T no coquetel de reagentes (revisto em ref.13).

Módulo 6: CD8/CD38

CD8-CD38 coloração é uma parte da coloração de 4 cores usando CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/CD38-PC5. O CD4/CD45 é o mesmo que acima (Flow Cuidados PLG-CD4), e os dois reagentes extra adicionado são CD8-ECD/CD38-PC5 ^17. Se um citômetro corre apenas duas cores, um tubo extra é adicionado para executar CD8-FITC/CD38-PE coloração de duas cores, usando novamente o procedimento de lise-no de lavagem (IMMUNOPREP, Beckman Coulter, FL). A estratégia de propagação semelhante à CD4 é usada para identificar células T CD8 + com CD8-ECD dispersão lateral vs (Figura 3). CD38 expressão na linfócitos CD8 + é plotado como histograma único parâmetro de CD38-PC5 intensidade média de fluorescência (IMF) versus contagem de células ^16,17. O CD38 valores das IFM são plotados seqüencialmente para cada visita de um mesmo paciente. A primeira visita (antes do tratamento) é a "base" valor de IFM a cada visita que outros da mesma pessoa do CD38 IFM é comparado ^16.

Controles e Instrumento de Estabilidade, tal como descrito no Módulo 1 é baseado na aquisição diária de Fluxo Verifique para monitorar o alinhamento a laser e estabilidade de tensão. Definir o fluxo define a compensação de cor para todos os quatro canais fluorescentes (veja acima). Immunotrol é o "negativo" da amostra de controle de processo. O "positivo" os controles são os monócitos no sangue normais expressando 9 x 10 ³ CD38 moléculas por célula, e um conhecido HIV amostra + ¹⁷ sem tratamento.

A rede de Sul-Africano National Health Laboratory Service (SA-LNH) laboratórios adotou o

métodos de controle de qualidade padronizada em 70 laboratórios de ^{13, 33,} com uma base de dados centralizada que contenha os procedimentos operacionais padrão e material de treinamento. Laboratórios da rede são ajudados por discussões, formação contínua e audição regular, incluindo o exame de pipetagem tecnologia ^32,33. O programa de avaliação de qualidade é monitorado mensalmente. Desta forma, gestão da qualidade é desconcentrada regionalmente, mas altos padrões são mantidos com a contribuição do SA-LNH QA Departamento ^{13, 26.}

Lista um custo potencial de poupança com a citometria de coordenadas na doença de HIV.:

1. A utilização de um instrumento único, com familiaridade e contrato de serviço, em vez de applying múltiplos instrumentos hematológicas, imunológicas e virológicas
2. O desempenho dos ensaios em um único tubo, sem custos adicionais e sem envio de amostras de e para locais diferentes, incluindo ambos, WBC CMI testes diferencial contagens de CD4 e monitoramento CD38MFI para prever a resposta a ART
3. Comunicação imediata de resposta a ART com CD38 de reporte das IFM, melhorando significativamente os prazos de entrega em relação ao tradicional HIV VL relatórios (tempo real)
4. O uso clareza e clínicos da avaliação conjunta de resultados da ficha de notificação mesma
5. A necessidade de instrumentos de pipetagem automática pode ser negado que o método simples de "forward-pipetagem" é utilizado e as amostras são monitorados pelo BCR,
6. Durante a operação, a manipulação imprecisa das amostras é identificado e os resultados do teste problemáticos são corrigidas antes de resultados são autorizados
7. Gestão preventiva pró-ativas para mau funcionamento do instrumento levando a reserva antecipada do serviço antes de um acidente grave
8. Diagnosticar casos sem suspeita de leucemia / linfomas durante a atividade de manutenção de rotina
9. Extensão da tecnologia de fluxo semelhante para fenotipagem leucemia e monitoramento
10. Coordenação do teste de CD38 com o armazenamento de gotas de sangue seco (DBS) para o teste de HIV VL em todos os pacientes e os custos de poupança enviando DBS para a avaliação somente se houver indícios clínicos ou CD38 a fazê-lo
11. Tecnologia de fluxo semelhante ao interferon-γ substituir método ELISpot em ensaios de tuberculose
12. Controle de qualidade para laboratórios periféricos que realizam o "point-of-care" CD4 testes
13. Economizando os custos de "indesejados", como reagentes para anticorpos CD3 e marcadores subconjunto (mas em vez de compra CD38)
14. Compra a granel de contas de baixo custo para testar BCR (em vez de comprar caro pré-pipetado contagem de tubos)
15. Em uma rede, negociações conjuntas de preços vantajosos em massa com as empresas comerciais

Figura 1. A árvore de decisão / algoritmo utilizado quando uma amostra testada mostra um resultado periféricas da taxa de contagem talão (BCR). A principal tarefa é excluir erro de pipetagem versus fracasso volumétrica intermitente. O diagrama mostra as prováveis ​​causas de erros. Também é indicado que os histogramas de protocolo e as estatísticas são afetados ^10.

Figura 2 Um exemplo do protocolo de CD4 PLG que incorpora CD45-FITC (verde; x-eixo). Versus dispersão lateral (complexidade; eixo-y) e CD4-PE; (laranja; eixo X) versus dispersão lateral ( complexidade; eixo-y). O portão 'A' é a população total de células brancas com o portão selecionado de 'B' linfócitos. O portão 'A' é transferido para o segundo diagrama da direita, a fim de identificar os linfócitos CD4 + em 'C' portão.

Figura 3 A combinação de CD45/CD4 ensaio panleucogating. (Em diagramas '2 'e '3', ver também Fig. 2) com o ensaio CD8/CD38 (em diagramas de '4 'e '6). Quando os leucócitos total ('A' gate) são transferidos para diagrama de '4 ', aqui o linfócitos CD8 + são fechados com base CD8-ECD ("x'eixo) e dispersão lateral (' y'eixo, como mostrado em 'D' gate). Em seguida, as células CD8 + são transferidos para diagrama de '6 'para visualizar a intensidade de CD38-PC5 coloração em um diagrama de parâmetro único. Isto é mostrado como 'G' o parâmetro no diagrama '6 '. A intensidade média CD38-PC5 de fluorescência (IMF) é registrado. Em ART este valor diminui gradualmente ^16,17.

Discussion

Nos últimos anos os programas de caridade-driven e conceder-alocado têm ajudado o estabelecimento de algumas práticas excelentes clínicos em áreas com recursos limitados do planeta com a carga alta HIV. Os programas de ART tem sido bem sucedido na redução da mortalidade e estão agora a ser iniciado com CD4 maior contagem ^2,3. Já existem indícios de que estas novas medidas irão diminuir a propagação da infecção pelo HIV ^{de 4,5,} apesar da falta de uma vacina contra o HIV-específicas. Em nosso vídeo documento, que quando a monitorização de pacientes em TARV, estas técnicas podem ser mais bem focada e se tornar mais rentável do que a observada na prática de rotina realizados em laboratórios ocidentais (Lista 1).

Tal abordagem Africano liderada pode muito bem ser essencial para apoiar a modernização de serviços de laboratório no momento em que a infecção pelo HIV, tratados com ART, está se tornando uma doença crônica. Esse monitoramento da ART requer CD4 preciso contar e carga viral tecnologia relacionada, uma tarefa mais exigente do que simplesmente realizar uma contagem de CD4 para colocar os pacientes em grupos arbitrários, a fim de ajudar uma decisão sobre o início ART ^16. Com a ajuda destes diagnósticos, ou seja, utilizando o teste CD8/CD38, é possível reduzir os custos relacionados com o VL de monitoramento em> 60% dos pacientes em TARV ^16,19. É também importante enfatizar que é o teste CD8/CD38 ^16,17, e não a contagem de CD4 ^{de 37 anos,} que é provável para pegar os primeiros sinais de rebotes VL e / ou a falta de adesão do paciente em tomar a medicação.

Um elemento essencial de um serviço rentável coordenada central é a disponibilidade de uma rede de grande escala nacional ou regional apoiada por peritos e conselheiros acadêmicos que estão familiarizados com os aspectos técnicos e médicos da operação. Isso é demonstrado pelas atividades da rede de LNH Sul Africano e os esquemas de CD4-PLG.net treinamento ^{33, 36,} que oferecem educação, incentivo e avaliação de qualidade para os centros menores e estes também podem incluir 'point-of-care' serviços.

Importante, as operações de laboratórios centrais e de ponto-de-cuidado são complementares. Enquanto o primeiro tem o duplo papel de proporcionar um custo-benefício operação de serviço em larga escala, bem como o treinamento básico / avançado para os laboratórios periféricos ^33,38, este último contribui para verificar a disseminação do ART recrutando pacientes HIV + que são elegíveis para ART a partir de uma base maior, incluindo clínicas rurais. Aqui alguma cautela é necessária porque point-of-care diagnóstico pode ser muito mais caro e não garante automaticamente a precisão de ^38. Portanto, é sensato manter o sistema de dois níveis e facilitar a coordenação entre as duas listas, sem permitir que ambos os braços a diminuir.

Em conclusão, no campo do monitoramento de diagnóstico do manejo clínico de doenças infecciosas necessária uma redução de custos pode ser alcançada pelos serviços apt que usam menos caro e mais bem coordenada tecnologia moderna com uma qualidade melhorou significativamente ^13,39. Bem organizada nacionais (e regionais) prestações de serviço de diagnóstico deve ser melhor suportado ^6-8, evitando um cenário quando praticamente toda a concessão de apoio é desperdiçado em métodos caros e / ou inexperiente, logo que estes são importados de países ricos sem um cuidado pré- escrutínio construtiva preventiva. Da mesma forma, uma concepção mais flexível de ensaios clínicos terapêuticos com a plena participação dos médicos locais e pessoal de saúde deve levar à redução de desnecessariamente frequentes e / ou demasiado ambiciosos testes de laboratório ^3. Esta política daria mais chance de uma maior valorização do disponíveis resultados precisos de diagnóstico em uma avaliação coordenada clínico / laboratorial de pacientes em TARV. Estes diagnósticos inteligente também pode ser pioneiro para os países pobres em recursos ⁸ nas áreas da tuberculose e leucemias usando uma plataforma de fluxo existente familiares citometria ^40.