Summary
Nous présentons ici un protocole de résection transaxillaire de la première côte pour le traitement du syndrome du défilé thoracique causé par compression du plexus brachial, de la veine sous-clavière et de l’artère.
Abstract
Le syndrome du défilé thoracique (TOS) est un trouble courant qui entraîne une perte importante de productivité. Le protocole de résection transaxillaire de la première côte (TFRR) a été utilisé pour la décompression des structures neurovasculaires piégées dans le TOS. Parmi les autres interventions chirurgicales, l’avantage du TFRR est qu’il a le plus faible taux de récidive et de meilleurs résultats esthétiques. L’inconvénient du TFRR est qu’il fournit un couloir de travail étroit et profond qui rend difficile l’obtention d’un contrôle vasculaire.
Introduction
La compression du plexus brachial, de l’artère sous-clavière ou de la veine dans le triangle scalène est cliniquement connue sous le nom de syndrome du défilé thoracique (TOS), décrit pour la première fois par Peet et al.1. Le syndrome du défilé thoracique est subdivisé en neurogène (NTOS), TOS artériel et TOS veineux en fonction de l’étiologie sous-jacente1. Les patients atteints de NTOS (93 à 95 % des cas de TOS) présentent des douleurs, des engourdissements et une faiblesse ipsilatérale. Les patients atteints de TOS veineux (3 à 5 %) présentent une thrombose veineuse, et les patients atteints de TOS artériel (1 à 2 %) présentent un événement thromboembolique artériel et une ischémie. La prise en charge conservatrice du TOS comprend des médicaments et de la physiothérapie et constitue le premier choix pour les cas de TOS. Les modalités de traitement chirurgical comprennent des procédures de décompression et sont effectuées après l’échec de la prise en charge conservatrice2. Les techniques de décompression comprennent la résection transaxillaire de la première côte (TFRR), la scalénectomie de la première côte par résection supraclaviculaire (SFRRS), la scalénectomie (sans résection de la première côte par supraclaviculaire ou transaxillaire) et la résection de la première côte par voie postérieure (PA-FRR)3. La résection transaxillaire de la première côte, une technique décrite par Roos et al. en 1966, est une méthode efficace pour le traitement de la TOS 4,5. L’objectif principal de la TFRR est d’enlever complètement les dernières côtes cervicales et les premières côtes thoraciques et de décomprimer le faisceau neurovasculaire sous-jacent.
Les TOS vasculaires (VTOS) sont diagnostiqués par une angiographie par tomodensitométrie, une USG duplex couleur et une artériographie ou une veinographie, tandis que le NTOS est diagnostiqué par une radiographie, des études électrodiagnostiques (électromyélographie à l’aiguille), une USG Doppler recto-verso couleur et une IRM cervicale. Des consultations de kinésithérapeute et de psychiatre doivent être obtenues pour exclure d’autres troubles préopératoires. Le soulagement des symptômes avec l’injection de lidocaïne dans le muscle scalène antérieur est également un bon indicateur pour le diagnostic et le prédicteur du bénéfice chirurgical chez les patients NTOS6.
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Protocol
Cette étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et au comité local d’éthique clinique (2018/09).
1. Examen physique
REMARQUE : Les tests provocateurs pour le diagnostic du TOS sont illustrés à la figure 1.
- Pour le test d’Adson (test scalène, Figure 1A), amener l’épaule du patient à une rotation externe avec une légère abduction et un peu d’extension et palper le pouls radial. Étendez la tête du patient vers l’arrière et tournez-la vers l’épaule testée. Demandez au patient d’inspirer et de retenir sa respiration.
- Considérer le test positif dans les cas où la reproduction des symptômes ou l’abolition du pouls radial se produit alors que les symptômes disparaissent avec la rotation de la tête vers le côté controlatéral.
- Pour le test de l’orthèse costo-claviculaire (Figure 1B), amenez le bras du patient vers l’arrière, appuyez et rétractez-le sur l’omoplate du patient du côté ipsilatéral. Vérifiez le pouls. Si le pouls radial disparaît ou si les symptômes se reproduisent, le test est considéré comme positif.
- Pour le test d’hyperabduction (Figure 1C), étendez légèrement le bras du patient et palpez l’artère radiale. Abductez le bras de 90 à 180°. Un test positif est une diminution du pouls de l’artère radiale entre la ligne de base et la nouvelle position.
- Pour le test de Roos (Est) (Figure 1D), effectuez le test en position assise ou debout. Amenez les épaules du patient à 90° d’abduction, faites pivoter vers l’extérieur et fléchissez les coudes à 90°. Les coudes doivent être légèrement en arrière du plan frontal. Demandez au patient d’ouvrir et de fermer ses mains pendant 3 minutes.
- Considérez que le test est positif si le patient ressent une lourdeur, une douleur ischémique ou une faiblesse des bras ou un engourdissement et des picotements dans les mains. La décoloration des mains est également significative pour le test.
REMARQUE : Le traitement chirurgical est la première option dans les cas de VTOS, tandis que le traitement chirurgical est effectué dans les cas de NTOS après 3 mois de traitement conservateur sans aucune amélioration de leur vie quotidienne, de leur vie professionnelle et de la qualité de leur sommeil.
- Considérez que le test est positif si le patient ressent une lourdeur, une douleur ischémique ou une faiblesse des bras ou un engourdissement et des picotements dans les mains. La décoloration des mains est également significative pour le test.
2. Évaluation clinique et électrodiagnostique préopératoire
- Pour évaluer l’amélioration clinique avec le traitement chirurgical, faire des résultats cliniques dans l’examen physique, les résultats EMG et le questionnaire QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand : https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) liés aux symptômes des activités quotidiennes et aux périodes préopératoires sociales et psychologiques.
- Déterminez les EMG préopératoires en mesurant le potentiel d’action motrice composé (CMAP), le potentiel d’action des nerfs sensoriels (SNAP), la vitesse de conduction nerveuse (NCV) et la latence de l’onde F. Effectuez des enregistrements à l’aide d’un système de mesure EMG/NCV/EP commercial (par exemple, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Résection transaxillaire de la première côte par étapes
- Effectuer l’anesthésie à l’aide d’un protocole d’induction anesthésique standard qui comprend 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, 0,05 mg/kg de midazolam et 1 à 2 μg/kg de fentanyl.
- Administrer du tiopenthal sodique à 6 mg/kg pour l’entretien.
4. Position du patient (Figure 2)
- Après avoir placé le patient en position de décubitus latéral, enveloppez le bras, soulevez-le et suspendez-le dans une position d’abduction à 90°. Si nécessaire, réduisez la traction toutes les 3 à 5 minutes pour éviter les complications postopératoires.
- Utilisez une solution de povidone iodée stérile à 10 % pour la stérilisation topique. Drapez le bras, l’aisselle et la poitrine. Utilisez des feuilles stériles sur le reste du corps pour éviter la contamination.
5. Atteindre la première côte
- Utilisation Les instruments chirurgicaux sont illustrés à la figure 3 et au tableau des matériaux.
- Faites une incision transversale sous la racine des cheveux axillaire s’étendant du muscle pectoral vers l’avant et du muscle grand dorsal vers l’arrière sur une longueur de 5 à 7 cm.
- Traversez la peau, le tissu sous-cutané et le fascia pour atteindre la paroi thoracique antérieure.
- Utilisez une dissection émoussée pour atteindre la première côte.
6. Libérer la première côte des muscles et du fascia
- Percez le fascia recouvrant la première côte et disséquez le périoste recouvrant la partie supérieure de la côte. Disséquez sans ménagement le bord inférieur de la côte des muscles environnants à l’aide d’un cautéris monopolaire et d’une râpe thoracique.
- Divisez les muscles intercostaux jusqu’au ligament costo-claviculaire à la jonction sterno-costale et la costa angulaire à la jonction costo-vertébrale postérieure.
- Dans le bord supérieur de la première côte, exposez le muscle scalène antérieur vers l’avant et le muscle médius scalène vers l’arrière. Placez la pince courbe sous les scalènes antérieurs et moyens pour couper les muscles au niveau de leur insertion sur la première côte, là où ils sont les plus éloignés du faisceau neurovasculaire.
7. Ablation de la première côte ou de la côte cervicale
- Commencer la résection de la première côte à la jonction sterno-costale antérieure. Tout d’abord, tournez-vous à partir de son bord supérieur, puis du bord inférieur pour le réséquer à l’aide d’un coupe-côtes du sternum. Assurez-vous que les structures neurovasculaires sont préservées.
- Ensuite, réséquez la partie postérieure de la côte, et désarticulez la partie située distalement à l’angle de la côte ; par conséquent, complétez la résection des côtes.
- Après avoir totalement libéré la côte cervicale des tissus environnants, réséquez et désarticulez la côte jusqu’à ce que la surface articulaire de l’apophyse transverse soit visible.
8. Période postopératoire
- En période postopératoire, effectuez une radiographie pulmonaire pour exclure les complications, telles que le pnomothorax.
- Retirez le drain thoracique le jour 1 postopératoire dans les cas sans incident.
- Utilisez des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des analgésiques narcotiques et un relaxant musculaire pour la douleur postopératoire.
- Au début de la période postopératoire, examinez le mouvement du bras du côté opéré. Poursuivre la physiothérapie pendant les deux premiers mois postopératoires.
- Conseillez au patient de ne pas effectuer d’activité épuisante avec le côté opéré.
9. Évaluation clinique et électrodiagnostique postopératoire
- Pour évaluer l’amélioration clinique avec le traitement chirurgical, comparez les résultats cliniques de l’examen physique, les résultats de l’EMG et le questionnaire QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand : https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) lié aux symptômes des activités quotidiennes et aux périodes sociales et psychologiques préopératoires et postopératoires (3 mois).
- Comparez les EMG préopératoires et postopératoires en mesurant le potentiel d’action motrice composé (CMAP), le potentiel d’action des nerfs sensoriels (SNAP), la vitesse de conduction nerveuse (NCV) et la latence de l’onde F. Effectuez des enregistrements à l’aide d’un système de mesure EMG/NCV/EP commercial (par exemple, Nihon Kohden Neuropack 2).
- Effectuer l’examen physique postopératoire pour évaluer la douleur et la paresthésie.
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Representative Results
Résultats cliniques
Au total, 15 patients ont été inclus dans cette étude. Trois patients (20 %) étaient des hommes et 12 des patients (80 %) étaient des femmes. L’âge moyen des patients était de 30,6 ± 8,98 ans. Tous les participants de sexe masculin et 5 des participantes étaient des travailleurs manuels. La plainte la plus fréquente du groupe NTOS était la douleur et l’engourdissement du bras et de l’avant-bras, la faiblesse de la préhension et l’atrophie hypothénar. Dans le suivi clinique postopératoire, les patients ont été interrogés sur la gravité de leurs paresthésies et de leurs douleurs, leur satisfaction globale, leur activité et leur statut professionnel. Les scores QuickDASH et la valeur EMG ont été évalués avant et après l’opération. La comparaison des mesures EMG préopératoires et postopératoires est présentée dans les tableaux 1, 2, 4, 5 et 6. Nous avons constaté une amélioration clinique remarquable entre QuickDASH7 préopératoire et postopératoire.
L’examen postopératoire à six mois a été évalué pour une récidive ou un échec chirurgical. Le taux de récidive se situe entre 6 et 54 % dans différentes séries de cas8. Dans l’étude ici, une récidive a été observée chez 6% des patients (n = 1) du côté opératoire après six mois d’opération, tandis que 20% des patients (n = 3) ont signalé des symptômes de TOS du côté controlatéral dans le suivi (4 à 12 ans).
Tous les patients sont sortis de l’hôpital entre le 2e et le 5e jour postopératoire. Les taux de morbidité se situent entre 5 et 40 % et comprennent le pneumothorax, l’infection, les lésions nerveuses (long nerf thoracique, chaîne sympathique cervicale, racines du plexus brachial), l’hémothorax, l’hématome dans le champ chirurgical et les fuites de liquide lymphatique. Ces complications sont souvent temporaires et disparaissent en quelques jours. Les déficits qui durent plus longtemps peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
Résultats de l’électrodiagnostic
La latence de l’onde F médiane a été remarquablement prolongée du côté affecté par rapport au côté non affecté avant l’opération. Il n’y avait pas de différence significative dans la latence des ondes F ulnaires entre les côtés. Les valeurs du potentiel d’action motrice composé (cutanée antébrachiale médiale), du potentiel d’action des nerfs sensoriels (ulnaire) et de la vitesse de conduction nerveuse (amplitude motrice médiane) ont augmenté de manière significative après l’opération. Les résultats de l’EMG sont corrélés à l’amélioration clinique postopératoire7.
Figure 1 : Tests provocateurs pour le syndrome du défilé thoracique. (A) Le critère de l’arrêt Adson. (B) Le test de l’orthèse costo-claviculaire. (C) Test d’hyperabduction. (D) Roos (test de l’Est. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Position opératoire utilisée pour le positionnement du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Instruments chirurgicaux utilisés pour l’intervention. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires des potantiaux d’action nerveuse cutanée antébrachiale médiale (MAC) chez chaque patient. Bleu : données préopératoires ; Rouge : données postopératoires. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires des réponses sensorielles du nerf ulnaire chez chaque patient. Bleu : données préopératoires ; Rouge : données postopératoires. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires des réponses médianes d’amplitude des actions motrices chez chaque patient. Bleu : données préopératoires ; Rouge : données postopératoires. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Côté non affecté | Côté affecté | Valeur de p | |
| Réponse médiane F (ms) | 22,94±1,79 | 23,98±2,05 | 0.015 |
| Réponse ulnaire F (ms) | 23,57±1,97 | 24.01±2.49 | 0.246 |
| Ce tableau a été modifié à partir de [7]. | |||
Tableau 1 : Comparaison de la réponse F du nerf médian et de la réponse F du nerf ulnaire des membres supérieurs en préopératoire.
| Préopératoire | Postopératoire | Valeur de p | |
| MAC(m/s) | 55,1 ± 6,36 | 62,15 ± 3,08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51,35 ± 8,95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| MMA (mV) | 12,43 ± 2,32 | 15,2 ± 2,82 | 0.0001 |
| MAC : cutanée antébrachiale médiale, U-SNAP : potentiel d’action neuronale sensorielle ulnaire, | |||
| MMA : amplitude motrice médiane | |||
| Ce tableau a été modifié à partir de [7]. | |||
Tableau 2 : Comparaisons préopératoires et postopératoires des mesures électrophysiologiques.
Vidéo : Résection transaxillaire de la première côte par étapes. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
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Discussion
TFRR est la technique chirurgicale la plus utilisée pour le traitement du TOS 9,10,11. L’avantage du TFRR est qu’il permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique avec une incision cachée dans l’aisselle sans qu’il soit nécessaire de couper les muscles pour atteindre le champ chirurgical. Son inconvénient est l’espace de travail relativement étroit et profond. L’approche supraclaviculaire, qui est préférée pour le traitement artériel du TOS, expose l’artère sous-clavière à moins de risques de lésions12. La veine sous-clavière est suivie dans l’approche infraclaviculaire couramment utilisée pour le traitement veineux du TOS, et le FRR postérolatéral est principalement utilisé pour le traitement du TOSrécidivant 13,14.
Une étude randomisée de la néoplastie supraclaviculaire du plexus brachial par Sheeth et al. a noté que la TFRR fournit un meilleur résultat chirurgical que les autres techniques chirurgicales15. Une autre étude a comparé les cas de NTOS traités par TFRR, les cas traités par le FRR supraclaviculaire + scalénectomie et les cas traités uniquement par scalénéctomie, ce qui a entraîné des taux d’amélioration clinique de 60 à 92 %, 64 à 86 % et 63 à 80 %, respectivement. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative entre les résultats chirurgicaux, des taux de récidive plus faibles ont été notés dans les cas traités par TFRR 10,16,17,18,19.
L’écarteur doit être utilisé avec précaution et dans une direction antéro-postérieure pour éviter d’endommager les structures neurovasculaires dans le champ étroit. Le triangle scalène a des muscles scalènes antérieurs et moyens des deux côtés et a la première côte dans sa face basale. L’artère sous-clavière et le plexus brachial passent par le triangle scalène, et la veine scalène passe par l’avant du muscle scalène antérieur, et non par le triangle scalène. La première côte est rétractée vers le bas et le muscle scalène moyen est coupé à son point d’attache à la première côte. Après la coupe des scalènes antérieurs et moyens, le fascia et les tissus mous le long du bord supérieur de la première côte sont libérés du sternum vers l’avant du corps vertébral vers l’arrière. Bien que cela ne soit pas nécessaire pour ce cas illustratif, le ligament costo-laviculaire antérieur et la division musculaire sous-clavière peuvent être nécessaires dans certains cas. La rétraction doit être évitée vers le sommet du triangle scalène, où résident les structures neurovasculaires. La lésion nerveuse peropératoire peut entraîner de graves handicaps, tels que l’événement du diaphragme causé par la lésion du nerf phrénique, l’aile de l’omoplate causée par la lésion du nerf thoracique long et l’engourdissement du bras causé par la lésion du nerf intercostobrachial. Le bord inférieur de la première côte est libéré de la plèvre en douceur. En cas d’ouverture involontaire de la plèvre, une sonde thoracique doit être placée pour prévenir l’hémothorax ou le pneumothorax. Étant donné que la cause la plus fréquente de récidive est de laisser un morceau de la partie postérieure de la côte, la première côte doit être complètement enlevée. Au cours de cette procédure, en particulier postérieure, il existe un risque de blessure de la veine intercostale. Le suintement des veines intercostales est arrêté par tamponnade plutôt que par l’électrocautérisation, ce qui peut endommager le plexus brachial provoquant une causalgie postopératoire.
Étant donné que le couloir chirurgical dans la technique TFRR est étroit, l’hémostase est cruciale pour nettoyer la zone de travail et prévenir l’hématome postopératoire. Pendant la fermeture, un drain hémovacique peut être placé.
En conclusion, parmi les modalités de traitement chirurgical utilisées pour les cas de TOS, la technique TFRR est une modalité unique avec d’excellents résultats chirurgicaux et des taux de récidive plus faibles. La principale limite de cette procédure est qu’elle offre des options restreintes de reconstruction vasculaire dans les cas de VTOS.
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Disclosures
Aucun
Acknowledgments
Aucun
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
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