Transaxillær første ribbenresektion til behandling af thoraxudløbssyndromet

Summary

Her præsenterer vi en protokol for den transaxillære resektion af den første ribben til behandling af thoraxudløbssyndrom forårsaget af kompression af brachial plexus, subklavisk vene og arterie.

Abstract

Thoracic outlet syndrom (TOS) er en almindelig lidelse, der forårsager et betydeligt tab af produktivitet. Den transaxillære første ribbenresektion (TFRR) protokol er blevet anvendt til dekompression af fangede neurovaskulære strukturer i TOS. Blandt de andre kirurgiske procedurer er fordelen ved TFRR, at den har den mindste gentagelseshastighed og bedre kosmetiske resultater. Ulempen ved TFRR er, at den giver en smal og dyb arbejdskorridor, der gør det udfordrende at opnå vaskulær kontrol.

Introduction

Kompressionen af brachial plexus, subclavian arterie eller vene i scalene trekanten er klinisk kendt som thoraxudløbssyndrom (TOS), først beskrevet af Peet et ^al.1. Thoraxudløbssyndrom er opdelt i neurogen (NTOS), arteriel TOS og venøs TOS baseret på den underliggende ætiologi¹. Patienter med NTOS (93-95% af TOS-tilfældene) har smerter, følelsesløshed og ipsilateral svaghed. Patienter med venøs TOS (3-5%) til stede med venøs trombose, og patienter med arteriel TOS (1-2%) til stede med arteriel tromboembolisk hændelse og iskæmi. Konservativ styring af TOS inkluderer medicin og fysioterapi og er det første valg til TOS-sager. De kirurgiske behandlingsmetoder inkluderer dekompressionsprocedurer og udføres, efter at konservativ ledelse har svigtet². Dekompressionsteknikker omfatter transaxillær første ribbenresektion (TFRR), supraklavikulær første ribbenresektion scalenektomi (SFRRS), scalenektomi (uden første ribbenresektion via supraklavikulær eller transaxillær) og posterior tilgang første ribbenresektion (PA-FRR)³. Den transaxillære første ribbenresektion, en teknik beskrevet af Roos et al. i 1966, er en effektiv metode til behandling af TOS ^4,5. Hovedmålet med TFRR er helt at fjerne de sidste cervikale og første thoracale ribben og dekomprimere det underliggende neurovaskulære bundt.

Vaskulær TOS (VTOS) diagnosticeres med CT-angiografi, farveduplex USG og arteriografi eller venografi, mens NTOS diagnosticeres med røntgen, elektrodiagnostiske undersøgelser (nåleelektromyelografi), farveduplex Doppler USG og cervikal MR. Fysioterapeut og psykiater konsultationer bør opnås for at udelukke andre lidelser præoperativt. Symptomlindring med lidokaininjektion til den forreste scalene muskel er også en god indikator for diagnose og forudsigelse af kirurgisk fordel hos NTOS-patienter⁶.

Protocol

Denne undersøgelse blev udført i overensstemmelse med Helsingforserklæringen og den lokale kliniske etiske komité (2018/09).

1. Fysisk undersøgelse

BEMÆRK: De provokerende tests til diagnose af TOS er afbildet i figur 1.

1. Til Adson-testen (scalene-test, figur 1A) bringes patientens skulder til ekstern rotation med let bortførelse og en lille smule forlængelse og palperer den radiale puls. Forlæng patientens hoved bagud og drej mod den testede skulder. Bed patienten om at trække vejret ind og holde vejret.
   1. Overvej testen positiv i tilfælde, hvor reproduktion af symptomer eller afskaffelse af den radiale puls opstår, mens symptomerne løser med rotation af hovedet til den kontrollerende side.
2. Til costoclavicular brace test (figur 1B) bringes patientens arm til ryggen, trykkes ned og trækkes tilbage over patientens scapula på den ipsilaterale side. Tjek pulsen. Hvis den radiale puls forsvinder, eller symptomerne gengives, anses testen for positiv.
3. Til hyperabduktionstesten (figur 1C) skal du strække patientens arm lidt og palpere den radiale arterie. Bortfør armen 90-180°. En positiv test er et fald i pulsen i den radiale arterie fra baseline til den nye position.
4. For Roos (øst) testen (figur 1D) udføres testen enten i siddende eller stående stilling. Tag patientens skuldre til 90 ° bortførelse, drej eksternt og bøj albuerne til 90 °. Albuerne skal være lidt bag frontplanet. Lad patienten åbne og luk hans / hendes hænder i 3 minutter.
   1. Overvej testen positiv, hvis patienten oplever tyngde, iskæmisk smerte eller svaghed i armene eller følelsesløshed og prikken i hænderne. Misfarvning af hænderne er også meningsfuld for testen.
      BEMÆRK: Kirurgisk behandling er den første mulighed i VTOS-tilfælde, mens kirurgisk behandling udføres i NTOS-tilfælde efter 3 måneders konservativ behandling uden nogen forbedring i deres daglige liv, arbejdsliv og søvnkvalitet.

2. Præoperativ klinisk og elektrodiagnostisk vurdering

1. For evaluering af den kliniske forbedring med kirurgisk behandling, lav kliniske fund i den fysiske undersøgelse, EMG-fund og QuickDASH-spørgeskemaet (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relateret til symptomer på daglige aktiviteter og sociale og psykologiske præoperative perioder.
2. Bestem de præoperative EMG'er ved at måle det sammensatte motoriske handlingspotentiale (CMAP), sensorisk nerveaktionspotentiale (SNAP) og nerveledningshastighed (NCV) og F-bølgelatenstid. Lav optagelser ved hjælp af et kommercielt EMG/NCV/EP-målesystem (f.eks. Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Transaxillær første ribben resektion på en trinvis måde

1. Udfør anæstesi ved hjælp af en standard anæstetisk induktionsprotokol, der inkluderer 0,6 mg / kg rocuroniumbromid, 0,05 mg / kg midazolam og 1-2 μg / kg fentanyl.
2. Der skal administreres tiopenthalnatrium ved 6 mg/kg til vedligeholdelse.

4. Patientens stilling (figur 2)

1. Efter at have placeret patienten i lateral decubitusposition, vikles armen, hæves og hænges i en 90 ° bortførelsesposition. Hvis det er nødvendigt, reducer trækkraften hvert 3-5 minut for at forhindre postoperativ komplikation.
2. Brug en opløsning af 10% sterilt povidon-jod til topisk sterilisering. Drape armen, axilla og brystet. Brug sterile lagner på resten af kroppen for at forhindre kontaminering.

5. Nå den første ribben

1. Brug de kirurgiske instrumenter er vist i figur 3 og materialetabellen.
2. Lav et snit på tværs under den aksillære hårgrænse, der strækker sig fra pectoralis-musklen anteriort og latissimus dorsi-musklen bagud i en længde på 5-7 cm.
3. Kryds huden, subkutant væv og fascia for at nå den forreste brystvæg.
4. Brug stump dissektion for at nå det første ribben.

6. Frigørelse af det første ribben fra muskler og fascia

1. Gennembor fasciaen, der ligger over det første ribben, og disseker periosteum væk, der ligger over den øverste del af ribbenet. Bluntly dissekere den ringere kant af ribben fra omgivende muskler ved hjælp af monopolar cautery og ribben raspatory.
2. Opdel de interkostale muskler indtil costoclavicular ligamentet ved sternocostal krydset og vinkel costa i det bageste costovertebrale kryds.
3. I den øverste kant af det første ribben skal du udsætte den forreste scalene muskel anteriort og medius scalene muskel posteriort. Placer de buede tang under de forreste og midterste scalene muskler for at skære musklerne på niveauet for deres indsættelse over det første ribben, hvor de er længst væk fra det neurovaskulære bundt.

7. Fjernelse af det første ribben eller livmoderhalsribben

1. Start resektionen af den første ribben ved sternocostalkrydset anteriort. Drej først fra sin overlegne kant og derefter den ringere kant for at resektere den ved hjælp af en ribbenskærer fra brystbenet. Sørg for, at de neurovaskulære strukturer bevares.
2. Derefter resekteres den bageste del af ribben, og disartikuleres den del, der er placeret distalt til ribbenvinklen; Afslut derfor ribbenresektionen.
3. Efter fuldstændig frigørelse af livmoderhalsribben fra omgivende væv, resekteres og disartikuleres ribben, indtil ledfladen af den tværgående proces ses.

8. Postoperativ periode

1. I postoperativ periode skal du udføre en røntgenstråle for at udelukke komplikationer, såsom pnomothorax.
2. Fjern thoraxdrænet på postoperativ dag 1 i begivenhedsløse tilfælde.
3. Brug ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, narkotiske analgetika og et muskelafslappende middel til postoperativ smerte.
4. I den tidlige postoperative periode undersøges armens bevægelse i den opererede side. Fortsæt fysioterapi i de første to postoperative måneder.
5. Rådgive patienten om ikke at udføre nogen udmattende aktivitet med den opererede side.

9. Postoperativ klinisk og elektrodiagnostisk vurdering

1. For evaluering af den kliniske forbedring med kirurgisk behandling skal du sammenligne kliniske fund i den fysiske undersøgelse, EMG-fund og QuickDASH-spørgeskemaet (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relateret til symptomer på daglige aktiviteter og sociale og psykologiske præoperative og postoperative (3 måneder) perioder.
2. Sammenlign de præoperative og postoperative EMG'er ved at måle det sammensatte motoriske handlingspotentiale (CMAP), sensorisk nerveaktionspotentiale (SNAP) og nerveledningshastighed (NCV) og F-bølgelatenstid. Lav optagelser ved hjælp af et kommercielt EMG/NCV/EP-målesystem (f.eks. Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Udfør den fysiske undersøgelse postoperativt for at evaluere smerten og paræstesi.

Representative Results

Kliniske resultater
I alt 15 patienter blev inkluderet i dette studie. Tre patienter (20 %) var mænd, og 12 af patienterne (80 %) var kvinder. Patienternes gennemsnitsalder var 30,6 ± 8,98 år. Alle mandlige deltagere og 5 af kvindelige deltagere var manuelle arbejdere. Den mest almindelige klage fra NTOS-gruppen var arm-underarm smerter og følelsesløshed, svaghed i greb og hypothenar atrofi. I den postoperative kliniske opfølgning blev patienterne udspurgt om deres paræstesi og smertesværhedsgrad, generel tilfredshed, deres aktivitet og arbejdsstatus. QuickDASH-score og EMG-værdi blev evalueret præoperativt og i den postoperative periode. Sammenligning af præoperative og postoperative EMG-målinger er vist i tabel 1, tabel 2, figur 4, figur 5 og figur 6. Vi fandt en bemærkelsesværdig klinisk forbedring mellem præop- og postoperativ QuickDASH⁷.

Den postoperative eksamen efter seks måneder blev evalueret for gentagelse eller kirurgisk svigt. Gentagelsesraten er blevet bemærket at være mellem 6-54% i forskellige sagsserier⁸. I undersøgelsen her blev der observeret tilbagefald hos 6% af patienterne (n = 1) på den operative side efter seks måneders operation, mens 20% af patienterne (n = 3) rapporterede TOS-symptomer på den kontrollerende side i opfølgning (4 til 12 år).

Alle patienter blev udskrevet mellem postoperative dage 2-5. De sygelighed satser er blevet bemærket at være mellem 5-40% og omfatter pneumothorax, infektion, nerveskade (lang thorax nerve, cervikal sympatisk kæde, rødder af brachial plexus), hæmothorax, hæmatom i det kirurgiske felt, og lymfevæske lækage. Disse komplikationer er ofte midlertidige og løser inden for få dage. Underskud, der varer længere, kan kræve kirurgisk indgreb.

Elektrodiagnostiske resultater
Latenstiden for den mediane F-bølge blev bemærkelsesværdigt forlænget på den berørte side sammenlignet med den upåvirkede side præoperativt. Der var ingen signifikant forskel i latenstiden for ulnar F-bølger mellem siderne. Sammensat motorisk aktionspotentiale (medial antebrachial kutan), sensorisk nerveaktionspotentiale (ulnar) og nerveledningshastighed (median motoramplitude) værdier steg signifikant postoperativt. EMG-fund er korreleret med postoperativ klinisk forbedring⁷.

Figur 1: Provokerende test for thoraxudløbssyndrom. (A) Adson-testen. b) Den costoclavikulære bøjletest. (C) Hyperabduktionstest. (D) Roos (Øst-test. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 2: Operativ position anvendt til patientpositionering. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 3: Kirurgiske instrumenter, der anvendes til proceduren. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 4: Sammenligning af præoperative og postoperative værdier af de mediale antebrachiale kutane (MAC) nervevirkningspotantialer på hver patient. Blå: præoperative data; Rød: postoperative data. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 5: Sammenligning af præoperative og postoperative værdier af ulnarnervens sensoriske respons på hver patient. Blå: præoperative data; Rød: postoperative data. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 6: Sammenligning af præoperative og postoperative værdier af medianmotoriske handlinger amplituderespons på hver patient. Blå: præoperative data; Rød: postoperative data. Klik her for at se en større version af denne figur.

	Upåvirket side	Berørt side	p-værdi
Median F-respons(ms)	22.94±1.79	23.98±2.05	0.015
Ulnar F Svar (ms)	23.57±1.97	24.01±2.49	0.246
Denne tabel er ændret fra [7].

Tabel 1: Sammenligning af mediannerve F-respons og ulnarnerve F-respons i øvre ekstremiteter præoperativt.

	Præoperativ	Postoperativ	p-værdi
MAC(m/s)	55,1 ± 6,36	62.15 ± 3.08	0.0001
U-SNAP (μV)	51.35 ± 8.95	58,66 ± 6,8	0.003
MMA(mV)	12.43 ± 2.32	15.2 ± 2.82	0.0001
MAC: medial antebrachial kutan, U-SNAP: ulnar sensorisk neuralt handlingspotentiale,
MMA: median motoramplitude
Denne tabel er ændret fra [7].

Tabel 2: Præoperative og postoperative sammenligninger af de elektrofysiologiske mål.

Video: Transaxillær første ribben resektion på en trinvis måde. Klik her for at downloade denne video.

Discussion

TFRR er den mest anvendte kirurgiske teknik til behandling af TOS 9,10,11. Fordelen ved TFRR er, at den giver et bedre kosmetisk resultat med et skjult snit i axillen uden krav om at skære musklerne for at nå det kirurgiske felt. Dens ulempe er det relativt smalle og dybe arbejdsområde. Den supraklavikulære tilgang, som foretrækkes til arteriel TOS-behandling, sætter den subklaviske arterie i mindre risiko for skade¹². Den subklaviske vene følges i den infraklavikulære tilgang, der almindeligvis anvendes til venøs TOS-behandling, og den posterolaterale FRR anvendes mest til behandling af den tilbagevendende TOS^13,14.

En randomiseret undersøgelse af den supraklavikulære neoplastik af brachial plexus af Sheeth et al. bemærkede, at TFRR giver et bedre kirurgisk resultat end andre kirurgiske teknikker¹⁵. En anden undersøgelse sammenlignede NTOS-tilfældene behandlet med TFRR, tilfældene behandlet med den supraklavikulære FRR + scalenektomi, og tilfældene blev kun behandlet med scalenektomi, hvilket resulterede i kliniske forbedringsrater på henholdsvis 60-92%, 64-86% og 63-80%. Selvom der ikke har været en signifikant forskel mellem kirurgisk udfald, er der konstateret lavere tilbagefald i tilfælde behandlet med TFRR 10,16,17,18,19.

Retraktoren skal bruges omhyggeligt og i en anterior-posterior retning for at undgå skade på de neurovaskulære strukturer i det smalle felt. Scalene trekanten har forreste og midterste scalene muskler på begge sider og har den første ribben i sin basale side. Den subklaviske arterie og brachial plexus passerer gennem scalene trekanten, og scalene vene passerer anterior til den forreste scalene muskel, ikke gennem scalene trekanten. Den første ribben trækkes nedad, og den midterste skalane muskel skæres ved dens fastgørelsespunkt til det første ribben. Efter at de forreste og midterste scalene muskler er skåret, frigøres fascia og blødt væv langs den overlegne kant af den første ribben fra brystbenet anteriort til rygsøjlen bagud. Selvom det ikke er nødvendigt for dette illustrative tilfælde, kan det i nogle tilfælde være nødvendigt med forreste costoclavicular ligament og subclavian muskeldeling. Tilbagetrækningen bør undgås mod toppen af scalene-trekanten, hvor neurovaskulære strukturer befinder sig. Intraoperativ nerveskade kan forårsage alvorlige handicap, såsom membranhændelsen forårsaget af phrenic nerve skade, winging af scapulaen forårsaget af den lange thoraxnerveskade og følelsesløshed i armen forårsaget af intercostobrachial nerveskade. Den ringere kant af den første ribben frigøres forsigtigt fra pleura. I tilfælde af utilsigtet pleuraåbning skal der placeres et brystrør for at forhindre hæmothorax eller pneumothorax. Da den mest almindelige årsag til gentagelse efterlader et stykke af den bageste del af ribben, skal den første ribben fjernes helt. Under denne procedure, især bagud, er der risiko for skade på den interkostale vene. Oozing fra de interkostale vener stoppes af tamponade snarere end at bruge elektrokauteriet, hvilket kan beskadige brachial plexus forårsager postoperativ causalgi.

Da den kirurgiske korridor i TFRR-teknik er smal, er hæmostase afgørende for at gøre arbejdsområdet rent og forhindre postoperativt hæmatom. Under lukningen kan der placeres et hæmovacafløb.

Afslutningsvis blandt kirurgiske behandlingsmetoder, der anvendes til tilfælde af TOS, er TFRR-teknikken en unik modalitet med fremragende kirurgiske resultater og lavere gentagelseshastigheder. Den største begrænsning ved denne procedure er, at den giver begrænsede vaskulære rekonstruktionsmuligheder i VTOS-tilfælde.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches