Summary
Der tiefe Ast des Nervus radialis kann aufgrund seiner anatomischen Besonderheiten an der Frohse-Arkade leicht zusammengedrückt werden. Die ultraschallgesteuerte Nadelfreigabe in Kombination mit der Injektion von Kortikosteroiden ist eine wirksame und sichere Behandlung der Adhäsion des Nervus radialis mit tiefen Ästen.
Abstract
Die beiden Hauptäste des Nervus radialis (RN) sind der tiefe Ast (DBRN) und der oberflächliche Ast (SBRN). Der RN teilt sich am Ellbogen in zwei Hauptäste. Der DBRN verläuft zwischen den tiefen und flachen Schichten des Supinators. Der DBRN kann aufgrund seiner anatomischen Besonderheiten an der Frohse-Arkade (AF) leicht komprimiert werden. Im Mittelpunkt dieser Arbeit steht ein 42-jähriger männlicher Patient, der sich 1 Monat zuvor am linken Unterarm verletzt hatte. Mehrere Muskeln des Unterarms (Extensor digitorum, Extensor digiti minimi und Extensor carpi ulnaris) wurden in einem anderen Krankenhaus genäht. Danach hatte er Dorsalflexionseinschränkungen im linken Ring- und kleinen Finger. Der Patient zögerte, sich einer weiteren Operation zu unterziehen, da er sich 1 Monat zuvor einer Nahtoperation für mehrere Muskeln unterzogen hatte. Ultraschalluntersuchungen zeigten, dass der tiefe Ast des Nervus radialis (DBRN) ein Ödem aufwies und verdickt war. Die Austrittsstelle des DBRN hatte tief am umgebenden Gewebe geklebt. Um dies zu lindern, wurde eine ultraschallgesteuerte Nadelfreigabe sowie eine Kortikosteroidinjektion am DBRN durchgeführt. Knapp 3 Monate später war die dorsale Extension im Ring- und Kleinfinger der Patientin signifikant verbessert (Ringfinger: −10°, kleiner Finger: −15°). Dann wurde die gleiche Behandlung zum zweiten Mal durchgeführt. Fast 1 Monat später war die dorsale Extension des Rings und des kleinen Fingers normal, wenn die Gelenke der Finger vollständig gestreckt waren. Mittels Ultraschall könnte der Zustand der DBRN und ihre Beziehung zum umgebenden Gewebe beurteilt werden. Die ultraschallgesteuerte Nadelfreigabe in Kombination mit der Injektion von Kortikosteroiden ist eine wirksame und sichere Behandlung der DBRN-Adhäsion.
Introduction
Der Nervus radialis (RN) teilt sich auf Ellenbogenhöhe in zwei Hauptäste: den tiefen Ast (DBRN) und den oberflächlichen Ast (SBRN). Der DBRN entspringt aus dem Hauptstamm des RN auf Höhe des lateralen Epicondylus des Humerus1. Die DBRN krümmt sich um den Hals des Radius und geht dann unter dem Sehnenbogen des oberflächlichen Randes des Supinatormuskels hindurch, der als Arkade von Frohse2 bezeichnet wird. Diese anatomische Lokalisation ist die häufigste Einklemmungsstelle der DBRN am Unterarm 3,4. In einigen seltenen Fällen kann die DBRN vom Eingang bis zum Ausgang des Supinators5 komprimiert werden. Das Einklemmen des DBRN kann Schmerzen im lateral-dorsalen proximalen Unterarm und eine Schwäche der Handgelenkstreckmuskeln verursachen 6,7,8.
Wenn ein Nerv verletzt ist, zeigen Nervenleitungsuntersuchungen (NCS) und Elektromyographie (EMG) manchmal abnorme Ergebnisse, die darauf hindeuten, dass der Nerv geschädigt ist. Obwohl EMG eine etablierte Methode ist und funktionelle Informationen über Nervenerkrankungen liefert, fehlt ihm die Fähigkeit, anatomische und morphologische Informationen über den Nerv zu erkennen9. Außerdem sind die Sensitivität und Spezifität des EMG in frühen Stadien der Nervenverletzung nicht sehr hoch. Ultraschall kann periphere Nerven leicht erkennen und in der sonographischen Bildgebung darstellen. Viele Studien haben über den Wert von Hochfrequenz-Ultraschall bei der Diagnose der Einklemmung peripherer Nerven berichtet5. Es hat ein großes Potenzial als diagnostische Methode zum Auffinden peripherer Nerven. Babaei-Ghazani et al. berichteten über ultrasonographische Werte für die DBRN an der Arkade von Frohse und kamen zu dem Schluss, dass das Alter mit der Querschnittsfläche (CSA) der DBRN assoziiert war, während andere Merkmale wie Größe oderGeschlecht nicht 1 waren. Einige Studien haben berichtet, dass Kortikosteroid-Injektionen bei der Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen wirksam sind10,11. Bisher gab es jedoch keine Berichte über eine ultraschallgesteuerte Nadelfreisetzung plus eine Kortikosteroidinjektion in der DBRN zur Behandlung der Adhäsion. Hier berichten wir über eine Methode, die die Adhäsion ohne offene Operation trennen kann. Ein männlicher Patient, der eine Dorsalflexionseinschränkung im linken Ring- und kleinen Finger hatte, wurde mit dieser Methode behandelt. Dieser Patient hatte sich 1 Monat vor der Behandlung am linken Unterarm verletzt. Mehrere Muskeln des Unterarms (Extensor digitorum, Extensor digiti minimi und Extensor carpi ulnaris) wurden in einem anderen Krankenhaus vernäht. Seine DBRN hatte ein Ödem und war verdickt, und die Austrittsstelle der DBRN war tief mit dem umgebenden Gewebe verbunden. Nach der Behandlung mit US-gesteuerter Nadelfreigabe und Kortikosteroidinjektion des DBRN war die dorsale Streckung des Rings und des kleinen Fingers normal, wenn die Fingergelenke vollständig gestreckt waren.
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Protocol
Diese Studie wurde von der ethischen und wissenschaftlichen Prüfungskommission unseres Krankenhauses genehmigt. Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten wurde eingeholt. Alle Behandlungsverfahren wurden von Mitarbeitern mit 10 Jahren Erfahrung in der muskuloskelettalen Ultraschallintervention durchgeführt. Der Bediener muss über gute Kenntnisse der Anatomie des Bewegungsapparates verfügen. Das hier verwendete Ultraschallgerät wird in der Materialtabelle erwähnt und verfügt über eine Hochfrequenzsonde.
1. Einrichtung des Instruments und Vorbereitung des Patienten
- Geben Sie die ID-Nummer und den Namen des Patienten ein, um die Bilder zu speichern.
- Desinfizieren Sie die Ultraschallsonde mit Desinfektionstüchern. Führen Sie alle Eingriffe mit einer mit OP-Handschuhen bedeckten Sonde durch.
- Stellen Sie das Bild mit dem DBRN in der Mitte des Bildschirms ein. Führen Sie dazu eine Querschnittsuntersuchung entlang des Supinatormuskels durch, um den DBRN zu finden. Drehen Sie dann um 90°, um einen Längsschnitt zu erhalten. Trennen Sie unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle die Adhäsion zwischen dem umgebenden Gewebe der hinteren Spin-Muskulatur und dem DBRN.
- Bitten Sie den Patienten, sich hinzusetzen und seinen Arm in einer um 20° gebeugten Position auf der Untersuchungsliege zu platzieren. Führen Sie Ultraschall durch, um die DBRN-Adhäsion am umgebenden Gewebe zu überprüfen (Abbildung 1; Video 1).
2. Ultraschalluntersuchung und -behandlung
- Desinfizieren Sie die Haut des Patienten dreimal mit komplexem Jod und legen Sie dann ein steriles OP-Handtuch auf den Arm des Patienten.
- Führen Sie eine Lokalanästhesie mit einem 10-ml-Aliquot einer Mischlösung (5 ml 2%iges Lidocain und 5 ml 0,9%iges Natriumchlorid) Schicht für Schicht durch, bis die DBRN-Oberfläche erreicht ist (Abbildung 2). Zu den vier Schichten, die betäubt werden, gehören die Haut, das subkutane Weichteilgewebe, der Brachioradialis und der oberflächliche Supinatormuskel. Bestätigen Sie die Anästhesie jeder Schicht unter Ultraschallkontrolle und überprüfen Sie, ob die Nadelspitze durch jede Schicht hindurchgeht.
- Identifizieren Sie den Nervus radialis, indem Sie die Sonde quer auf Höhe des lateralen Epicondylus des Humerus verwenden. Der Nervus radialis befindet sich zwischen dem Musculus humerus und dem Musculus brachioradialis. Bewegen Sie dann die Sonde distal, um den tiefen Ast des Nervus radialis zwischen der tiefen und der oberflächlichen Schicht des Supinators zu finden.
- Verwenden Sie eine 5-ml-Spritze, um die Adhäsion zwischen dem umgebenden Gewebe der hinteren Spin-Muskeln und dem DBRN unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle zu trennen. Führen Sie die Nadelfreigabe vom distalen Bereich der DBRN zum proximalen Bereich durch. Stechen Sie das Haftgewebe mit der Spitze hin und her. Stoppen Sie, wenn ein Widerstand zwischen der Spritze und dem Gewebe um den DBRN herum besteht.
- Stellen Sie sicher, dass die Sonde und die Nadel genau gesteuert werden, halten Sie die Nadelspitze während des gesamten Vorgangs sichtbar und vermeiden Sie Schäden am DBRN.
- Nach dem Eingriff wird eine Mischung aus 1 ml Kortikosteroid (Betamethason) und 2 ml 2%igem Lidocain in den oberflächlichen Bereich des DBRN injiziert.
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Representative Results
1 Monat nach der Behandlung waren die Gelenke der Finger vollständig gestreckt und die dorsale Streckung des Ring- und kleinen Fingers war bei vollständiger Streckung der Finger deutlich verbessert (Ringfinger: −15°, kleiner Finger: −25°). 3 Monate nach der Behandlung kam der Patient zur erneuten Untersuchung des DBRN zurück. Der Bereich der DBRN-Adhäsionen, wie er mittels Ultraschall beurteilt wurde, war im Vergleich zu vor der Behandlung signifikant reduziert. Auch die dorsale Streckung des Ring- und Kleinfingers wurde verbessert (Ringfinger: −10°, kleiner Finger: −15°; Abbildung 3; Video 2). 1 Monat nach der zweiten Behandlung war die dorsale Extension des Rings und der kleinen Finger normal, wenn die Gelenke der Finger vollständig gestreckt waren (Ringfinger: 0°, kleiner Finger: 0°; Abbildung 4).
Abbildung 1: Körperliche Untersuchung bei Aufnahme und Ultraschallbefund. (A) Bei vollständiger Aufrichtung der Fingergelenke zeigte sich eine deutliche Einschränkung der dorsalen Extension des Ring- und des kleinen Fingers (Ringfinger: −30°, kleiner Finger: −40°, weißer Pfeil). (B) Die Ultraschalluntersuchung der Längsachse zeigte, dass der tiefe Ast des Nervus radialis (DBRN) offensichtlich ödematös und verdickt war (weißer Pfeil). Der Austrittspunkt des DBRN wurde an das umgebende Gewebe geklebt (weiß gepunkteter Pfeil). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Ultraschallbild der ersten Behandlung. Wir trennten die Adhäsion zwischen dem umgebenden Gewebe mit Hilfe von Nadelfreigaben. Eine Mischung aus 1 ml Kortikosteroid (Betamethason) und 2 ml 2%igem Lidocain wurde in den oberflächlichen Bereich des DBRN injiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Ultraschallbild der zweiten Behandlung. (A) 1 Monat nach der ersten Behandlung, als die Fingergelenke vollständig begradigt waren, war die dorsale Streckung des Ring- und kleinen Fingers signifikant verbessert (Ringfinger: −15°, kleiner Finger: −25°, weißer Pfeil). (B) 3 Monate später war die dorsale Extension des Ring- und Kleinfingers des Patienten weiter verbessert (Ringfinger: −10°, kleiner Finger: −15°, weißer Pfeil). (C) Das Ultraschallbild zeigte, dass der am umgebenden Gewebe haftende DBRN-Bereich 3 Monate nach der ersten Behandlung signifikant reduziert war (weiß gepunkteter Pfeil). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Die anschließende Behandlung. 1 Monat nach der zweiten Behandlung war die dorsale Verlängerung des Rings und der kleinen Finger normal, wenn die Fingergelenke vollständig gestreckt waren (Ringfinger: 0°, kleiner Finger: 0°, weißer Pfeil). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Video 1: Ultraschallvideo vor der Behandlung. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 2: Ultraschallvideo nach der Behandlung. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
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Discussion
In den letzten Jahren hat sich Ultraschall zu einem wertvollen Instrument zur Beurteilung peripherer Nerveneinklemmungen entwickelt. Ultraschall kann verwendet werden, um Nerven in Echtzeit zu beobachten und eine dynamische Visualisierung zu ermöglichen12. Der offensichtliche sonographische Indikator für eine Einklemmung ist die erhöhte Nerven-CSA an der Einklemmungsstelle13,14. Andere Befunde wie eine echoarme Textur, eine Abflachung der Nerven und eine erhöhte Vaskularität werden auch bei der Einklemmungsneuropathieberichtet 15.
Das RN-Einklemmungssyndrom macht etwa 0,7 % der nichttraumatischen Läsionen der oberen Extremitäten aus. Das RN-Einklemmungssyndrom ist im Vergleich zu ulnaren und medianen Nerveneinklemmungssyndromen seltener. Der RN kann bei Patienten, die sich einer Operation unterzogen haben, gedehnt oder gestaucht werden16. Beim Radialtunnelsyndrom handelt es sich um Unterarmschmerzen, die durch eine Kompressionsverletzung des DBRN verursacht werden. Häusliche Berufe, Sportausübungen und berufliche Aktivitäten können diese Probleme verursachen17. Der häufigste anatomische Teil der RN, der eine Kompression erfährt, ist der proximale Rand der oberflächlichen Schicht des Supinatormuskels, der als Frohse-Arkade (AF) bezeichnet wird. Frohse und Frankel beschrieben diese anatomische Sehnenstruktur erstmals 1908. Die Pronation und Supination des Unterarms kann die Schädigung durch die Kompression des DBRN aufgrund eines fibrösen Vorhofflimmernsverstärken 4,18.
In diesem Fall stellten wir fest, dass nach der ersten Operation, wenn die Fingergelenke vollständig gestreckt waren, die dorsale Extension des Ring- und kleinen Fingers offensichtliche Einschränkungen aufwies (Ringfinger: −30°, kleiner Finger: −40°). Die Ultraschalluntersuchung zeigte, dass die verdickte DBRN an der Austrittsstelle tief am umgebenden Gewebe haftete. Aufgrund der letzten Operation des Patienten vor 1 Monat zögerte er, sich einer weiteren Operation zu unterziehen. Daher unterzog er sich zweimal einer ultraschallgesteuerten Nadelfreigabe des DBRN in Kombination mit einer Kortikosteroidinjektion, um die Adhäsion zwischen dem DBRN und dem umgebenden Gewebe zu lösen. 1 Monat nach der zweiten Behandlung war die dorsale Streckung des Rings und des kleinen Fingers normal, wenn die Fingergelenke vollständig gestreckt waren (Ringfinger: 0°, kleiner Finger: 0°).
Mit Hilfe der Echtzeit-Ultraschallführung können wir den Nerv und das umgebende Gewebe genau und sicher beobachten. Ein Hochfrequenz-Linear-Array-Schallkopf (>10 MHz) ist die beste Wahl für die Visualisierung sowohl von oberflächlichem Gewebe als auch von peripheren Nerveninjektionen. Alle Nerveninjektionsverfahren in dieser Studie wurden mit sterilen Techniken durchgeführt; So wurde die Sonde mit OP-Handschuhen abgedeckt und die Haut des Patienten mit komplexem Jod desinfiziert. Es gibt viele Therapien, die für die Hydrodissektion von Nerven verwendet werden können. Zum Beispiel war Dextrose mit niedriger Konzentration die erste, die für die Hydrolokalisierung während der Regionalanästhesie verwendet wurde19. Eine weitere Forschungsstudie zeigte, dass die Hydrodissektion des Nervus medianus unter der Leitung von Ultraschall präzise mit Kochsalzlösung durchgeführt werden konnte20. In unserer Studie verwendeten wir 5 ml 2 % Lidocain und 5 ml 0,9 % Natriumchlorid, um die Hydrodissektion durchzuführen. Eine kürzlich durchgeführte Studie berichtete, dass Injektionen von 5 % Dextrose und plättchenreichem Plasma wertvolle Hilfsmittel bei der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms waren, und die Ergebnisse der Behandlung, einschließlich der Linderung der Symptome, waren besser als bei Injektionen von Kochsalzlösung und Kortikosteroiden21. Obwohl Injektionen mit plättchenreichem Plasma teuer und der Herstellungsprozess komplex sind, müssen sie aufgrund ihrer potenziell besseren Wirkung weiter untersucht werden.
Schwellungen und Verwachsungen nehmen nach dem Trauma allmählich ab, und wie lange dies dauert, hängt von der Schwere der Verletzung, dem Ort der Verletzung und der Behandlung der Verletzung ab. Im Allgemeinen geht eine leichte Schwellung durch eine kleine Verletzung in der Regel innerhalb weniger Tage bis 1 Woche zurück. Stärkere Schwellungen durch eine schwere Verletzung können jedoch mehrere Wochen oder sogar einige Monate andauern. Dieser Prozess kann durch eine Nadelfreisetzung in Kombination mit einer Kortikosteroidinjektion unterstützt werden.
Aus diesem Fall lassen sich mehrere Punkte lernen. Zunächst sollte der Operateur die Anatomie der Hand im Detail kennen und über ausgezeichnete technische Fähigkeiten bei Verfahren verfügen, bei denen periphere Nerven mit der Nadel freigegeben werden. Zweitens ist Ultraschall ein nützliches Beobachtungsinstrument in präoperativen, intraoperativen und postoperativen Studien bei der Durchführung peripherer Nervenbehandlungen. Ultraschallbilder können Aufschluss über die Lage der Nerven und ihre Beziehung zum umgebenden Gewebe geben. Drittens birgt die Nadelfreigabe in Kombination mit einer Injektion in die peripheren Nerven große Herausforderungen. Nerven, die mit dem umgebenden Gewebe verbunden sind, können undeutliche Grenzen haben. Darüber hinaus sind die peripheren Nerven klein und bewegen sich leicht, wenn sich der Körper leicht bewegt, so dass die Injektion in den Zielnerv gute Bedienerfähigkeiten erfordert.
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Disclosures
Die Autoren erklären, dass keine konkurrierenden finanziellen Interessen bestehen.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde durch das Allgemeine Wissenschaftliche Forschungsprojekt des Bildungsministeriums der Provinz Zhejiang, China, unterstützt (Förderkennzeichen Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
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