Summary
在这里，我们提出了一种方案，可用于新生儿重症监护室和产房，涉及三种情况：心脏骤停，血流动力学恶化或呼吸失代偿。该协议可以使用最先进的超声机器或经济实惠的手持设备执行;图像采集协议非常详细。
Abstract
常规即时超声 （POCUS） 在新生儿重症监护病房 （NICU） 中的使用正在增加，一些中心提倡提供 24 小时设备。2018 年，发布了危及生命急症的超声流程 （SAFE） 方案，该算法允许评估突然失代偿的新生儿，以识别异常收缩力、心包填塞、气胸和胸腔积液。在研究单元（提供新生儿血流动力学和POCUS咨询服务）中，该算法通过包括合并的核心步骤来支持有风险的新生儿，帮助临床医生管理心脏骤停，并添加视图以验证正确的插管。本文提出了一种方案，可用于新生儿重症监护病房（NICU）和产房（DR），涉及三种情况：心脏骤停，血流动力学恶化或呼吸失代偿。
该协议可以使用最先进的超声机器或经济实惠的手持设备执行;图像采集协议经过仔细详细说明。这种方法旨在作为及时诊断危及生命的情况的一般能力进行学习;该方法旨在节省时间，但不能替代多学科团队的全面和标准化的血流动力学和放射学分析，该团队可能不是普遍随叫随到，但需要参与该过程。从2019年1月至2022年7月，我们中心对25名需要修改SAFE方案的患者（2.3%）进行了1，045次血流动力学咨询/POCUS咨询，共进行了19次手术。在五起案件中，训练有素的待命人员解决了危及生命的情况。提供的临床实例表明将该技术纳入危重新生儿护理的重要性。
Introduction
超声波是一种工具，可以在患者的床边立即进行评估，而无需将他们转移到医院的另一个房间或楼层。它可以重复，简单，经济，精确，并且不发射电离辐射。超声越来越多地被急诊医生1、麻醉师2和重症监护医生3 用于在患者床边获得解剖学和功能图像。它是一种实用工具，被一些作者认为是体格检查的第五大支柱，是人类感官的 延伸4（检查，触诊，叩诊，听诊和超声）5。
2018 年，SAFE 协议（用于危及生命的急症的首字母缩略词超声图算法）发布，该协议允许评估突发失代偿（呼吸和/或血流动力学）的新生儿，以识别收缩力、心包积液伴心包填塞 （PCE/CT）、气胸 （PTX） 和胸腔积液 （PE）的改变6.我们单位是三级转诊医院，大多数婴儿需要机械通气和中心导管;在这种情况下，通过评估危重新生儿的合并核心步骤8，调整心脏骤停的辅助7，服用钙和葡萄糖以及添加超声视图以验证插管来修改SAFE方案。自 2017 年以来，新生儿重症监护病房 （NICU） 配备了血流动力学咨询 （HC） 和 POCUS 团队，配备了专用设备。
与成人相比，大多数新生儿心脏骤停病例是由于呼吸系统原因，导致无脉电活动（PEA）或心脏停搏。超声可能是传统复苏技能的宝贵辅助工具，用于评估插管、通气和心率 （HR）9，并排除低血容量、PCE/CT 和张力 PTX。在新生儿复苏期间发现心电图具有误导性，因为一些新生儿可能患有PEA10，11，12。
该方法的总体目标是调整引用的文献，以创建一种超声图算法，该算法可应用于 NICU 和 DR 中，涉及三种情况：心脏骤停、血流动力学恶化或呼吸失代偿。这允许重症监护团队扩大体格检查范围，以提供正确插管的及时诊断，包括 PEA 或心脏停搏、异常收缩力、PCE/CT、PTX 或 PE 的诊断，使用高端超声设备 （HEUE） 或经济实惠的手持设备 （HHD）。该算法改编自 SAFE 协议，既适用于配备 NICU 专用机器的三级护理中心，也适用于配备价格合理的便携式设备的 DR 和二级护理中心。这种方法被设计为一种通用能力，以获得对危及生命的情况的适当诊断;该方法旨在节省时间，但不能替代由多学科团队进行的全面、标准化的血流动力学和放射学分析，后者是必不可少的，但并不总是普遍可用。
图1描述了该方案：一种改进的超声图算法，用于危重新生儿中危及生命的紧急情况。此过程可以使用 HEUE 或 HHD 执行，具体取决于医疗保健中心的资源。在这种方法中，POCUS团队被视为主治团队的佐剂;患者管理，特别是在新生儿复苏期间，应根据最新的国际复苏联络委员会 （ILCOR） 建议13 和当地指南进行，而超声医师作为额外成员提供帮助。
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Protocol
该协议得到了该机构人类研究伦理委员会的批准;获取和发布匿名图像已获得书面同意。切勿用传统的操作（例如听诊）代替超声图像（它们可以由不同的操作员同时或交替完成）。危重新生儿的综合核心步骤是一系列快速的支持行动，在POCUS团队评估患者时需要记住这些行动。始终让 POCUS 团队的第二名成员固定气管插管 （ETT）。使扫描适应患者的需求，而不会干扰复苏操作。
1. 超声准备、规格和设置14
- 对换能器和连接线进行消毒，以防止与医疗保健相关的感染。
注意：在使用前后始终对设备进行消毒，以备不时之需。 - 根据情况准备 HEUE 或 HHD。有关常规设置，请参阅 表 1 。
- 在控制台或电子平板电脑上的菜单上执行每个步骤后单击 映像存储 。确保在紧急情况得到控制后，获得的成像与患者标识符相关联。
2. 新生儿处理
- 寻求帮助，获得临床支持所需的设备，并提供温暖（使用预热凝胶）。
- 评估气道：将婴儿的头部置于中立位置，清除气道中的分泌物，并尽可能将婴儿巢穴。
- 氧气：根据需要给予氧气，以维持 90%-95% 的 SpO 2，如果婴儿心脏骤停，则维持 100% 的 FiO 2。
- 监测新生儿：将脉搏血氧仪放在婴儿的右手上，连接心肺导线，并使用血压监测仪和正确尺寸的袖带。
- 获取心率、呼吸频率、血压和腋窝温度8.使用葡萄糖和钙进行即时血气分析 （PCBGA）。
注意：葡萄糖和钙紊乱可能表现为血流动力学失代偿。从碳水化合物依赖性到脂肪酸依赖性代谢的转变发生在生命的最初几周15。在早产儿中，收缩取决于细胞外钙流入细胞的流量，因为肌质网在物理上与L型通道分开，不存在横小管，并且肌细胞具有更高的表面积与体积比16。
3. 在环甲膜视图中使用 HEUE/HHD 验证插管
- HEUE/HHD
- 选择 线性阵列探头 （HEUE 8-18 MHz，HHD 7.5-10 MHz），然后按控制台上的 小部件 或电子平板电脑上的菜单。
- 将线性换能器放在环甲膜水平的颈部前方，切口朝右，放在颈部前方（让第二个人照顾气道）。将 扫描深度 调整为 2-4 厘米。
- 将两个甲状腺叶定位在环状体水平。识别ETT的轮廓（双轨图像，也称为“彗星头和尾”）17; 原位观察 ETT，产生后阴影（带有后混响和阴影伪影的空气-粘膜界面）。观察屏幕左侧的食道（通常塌陷）。
注意：如果食道用后影扩张，这可能对应于食管插管（“双束”征）或鼻或口腔胃管（图2）。 - 使用权重 + 6 公式18 验证 ETT 的深度。
- 进行纵向肺部超声检查（LUS）;检查双侧胸膜滑动是否充分、实质体征（B 线、实变）和无肺脉搏（文中稍后解释）。
注意：如果患者当时正在插管，超声可能有助于在上述手术后识别插管的正确位置，或者可以帮助观察与插管相关的气管和周围组织运动，描述气管中ETT的双轨图像，以及实时后声阴影的外观。如果患者没有鼻腔或口腔胃管，并且识别出“双尿道”征，则反映了食管插管。
4. 用主动脉弓胸骨上视图验证ETT深度（HEUE）
- 选择 相控阵探头 （6-12 MHz）。
- 按 新生儿心脏模式。
- 将 扫描深度 调整为 4-6 cm ，以便看到完整的主动脉弓，并打开整个 扇区宽度，因为需要在一个平面上识别 ETT 和主动脉弓。
- 通过观察 1-2 点钟并在冠状平面上顺时针移动，直到看到 ETT 和主动脉弓的视图，获得带有切口的胸骨上视图。
- 测量与ETT尖端的距离，并确保它与主动脉弓上边界的距离为 0.5-1厘米 （图3）。
- 只有在条件允许的情况下，才让经验丰富的超声医师（因为需要额外的技能）通过超声波验证深度。主动脉弓被认为是定位隆突的方向点。如果发现深管（早产儿为 <1 cm 或 <0.5 cm），同时存在肺脉搏，则在临床上验证插入深度，然后轻柔运动 0.2 cm 并验证双侧胸膜滑动。
注意：该方法已在几项研究中得到验证19，20。 视频 1 描述了遇到肺脉搏的疑似 PTX;在验证深度时，识别出一根深管并缩回。肺脉搏消失，诊断为PTX。置入胸管后出现实质体征。
- 只有在条件允许的情况下，才让经验丰富的超声医师（因为需要额外的技能）通过超声波验证深度。主动脉弓被认为是定位隆突的方向点。如果发现深管（早产儿为 <1 cm 或 <0.5 cm），同时存在肺脉搏，则在临床上验证插入深度，然后轻柔运动 0.2 cm 并验证双侧胸膜滑动。
5. 基于肋下HEUE的心脏骤停评估、胸骨旁长轴位HHD和HEUE/HHD LUS的心脏骤停评估
注意：当主治团队根据ILCOR建议进行新生儿复苏时，POCUS团队准备超声设备。插管可以通过原 位 记录气管插管并使用权重 + 6 公式评估深度来验证。超声可用于识别HR21，定性评估收缩力，并排除PCE/CT。
- HEUE：在不干扰胸外按压的情况下进行肋下移位。
- 选择 相控阵探头 （6-12 MHz）。按 新生儿心脏模式，单击 向上/向下 按钮，使用肝脏作为声学窗口，并确保右心房位于屏幕底部。
- 将 扫描深度 调整为6厘米和 扇区宽度 ，以便看到部分肝脏和整个心脏。获得肋下长轴（缺口：5点钟），利用肝脏作为心脏的声学窗口。
- 从后部到前部扫描识别（1）上腔静脉（SVC），（2）左右心房，（3）左心室和主动脉瓣，以及（4）交叉右心室和肺动脉瓣（图4）。在 B 型成像中，确定 HR，并定性评估收缩力和 PCE/CT 的缺失。
- 将换能器放在剑突区域下方，凹口朝向3-5点钟位置，然后左右扫扫以扫描横膈膜和肺底，以肝脏为声窗（图5）。评估 PCE/CT 和 PE。
- 在通气期间进行LUS寻找实质体征（B线，实变），以排除PTX（见文后文）。
- HHD：胸骨旁长轴视图和 LUS
- 选择线性阵列探头 （7.5-10 MHz）。按电子平板电脑菜单上的小部件。
- 将 扫描深度 调整为 4-6 厘米。如果需要，在胸外按压之间交替进行，或在恢复循环后，使用线性手持式探头获得胸骨旁长轴视图。将凹口指向左肩，然后顺时针旋转到 3-4 点钟位置，直到右心室位于屏幕顶部，降主动脉位于底部。
- 识别（1）右心室，（2）室间隔，（3）主动脉瓣，（4）左心室，（5）二尖瓣，（6）左心房，（7）心包和（8）降主动脉（图6）。评估心率、收缩力和是否存在 PCE/CT。
- 在通气期间进行LUS寻找实质体征（B线，实变），以排除PTX（见文后文）。
- 心脏骤停期间，两次获得与新生儿吸气有关的意见22.
- 在执行纠正步骤以改善面罩通气性能后，如果仍然遇到 HR 为 <100，请执行 CU 以检测 HR 和有效心输出量并确保真正的心脏停搏。
- 在进行胸外按压和肾上腺素剂量的高级心肺复苏 （CPR） 后，进行 CU 以排除 PCE/CT 和低血容量，并进行 LUS 以检测 PTX（见下文）。
注意：降主动脉是长轴视图区分左胸腔积液和心包积液的关键标志。降主动脉前方（朝向屏幕顶部）的液体是心包积液，降主动脉后方的液体可能是胸腔积液23。在严重的纵隔气肿病例中，可能无法获得胸骨旁视图。
6. 血流动力学不稳定（灌注不足、低血压、伴或不伴呼吸恶化）24
- 使用HEUE在剑突下长轴上评估血流动力学不稳定，四腔视图。
- 选择 相控阵探头 （6-12 MHz）。
- 按 新生儿心脏模式，单击 向上/向下 按钮，使用肝脏作为声学窗口，并确保右心房位于屏幕底部。
- 将 扫描深度 调整为 6 厘米 和 扇区宽度 ，以便看到部分肝脏和整个心脏。
- 获得肋下长轴视图（缺口：5 点钟位置），利用肝脏作为心脏的声学窗口。
- 从后部到前部扫描识别（1）上腔静脉（SVC），（2）左右心房，（3）左心室和主动脉瓣，以及（4）交叉右心室和肺动脉瓣（图4）。在B模式成像中，确定HR，并定性评估收缩力和PCE / CT的缺失（图4）。
- 在控制台上按 颜色 ;将 速度 调整为 70-80 厘米/秒。观察大船的交叉和足够的流出，没有混叠和加速。
- 单击 2D，获得四腔室视图，从顶点看，换能器的凹口指向2-3点钟位置的左腋窝。识别（1）右心房，（2）三尖瓣，（3）右心室，（4）室间隔，（5）左心房，（6）二尖瓣和（7）左心室（图7）。通过检查收缩期间心室腔大小的变化来主观评估收缩力。
- 单击 M模式 按钮。为了评估收缩力，使用轨迹球，将光标放在三尖瓣和二尖瓣环上以计算三尖瓣和二尖瓣环收缩期偏移 （TAPSE/MAPSE），并根据胎龄25，26 将其与列线图进行比较。
- 评估心脏充盈和液体状态。通过评估舒张末期区域来区分正常充盈的心脏与充盈不足的心脏，其中腔闭塞（空的“接吻”心室）提示血容量不足，而超负荷的心脏通常表现为扩张伴收缩力差。
- 通过血流动力学/小儿心脏病学咨询确定进一步的管理27.通过寻找收缩力改变的大量心包积液（环向）来排除 PCE/CT，这表明 PCE/CT。
- 胸骨旁长轴视图的 HHD
- 选择线性阵列探头 （7.5-10 MHz）。按电子平板电脑菜单上的小部件。
- 将 扫描深度 调整为 4-6 厘米。使用线性手持式探头获得胸骨旁长轴视图。将凹口指向左肩，然后顺时针旋转到 3-4 点钟位置，直到右心室位于屏幕顶部，降主动脉位于底部。
- 识别（1）右心室，（2）室间隔，（3）主动脉瓣，（4）左心室，（5）二尖瓣，（6）左心房，（7）心包和（8）降主动脉（图6）。通过检查收缩期间心室腔大小的变化来主观评估收缩力。
- 评估心脏充盈和液体状态。通过评估舒张末期区域来区分正常充盈的心脏与充盈不足的心脏，其中腔闭塞（空的“接吻”心室）提示血容量不足，而超负荷的心脏表现为扩张且通常收缩力差。
- 通过血流动力学/小儿心脏病学会诊确定进一步的管理。排除 PCE/CT，如降主动脉前方的液体所示。
注意：有关评估心脏功能的注意事项，请参阅代表性结果。 图8 显示了PCE/CT 28期间收缩期右心房塌陷和舒张性右心室塌陷的图像。
7.单纯性呼吸道症状（血压正常和灌注）
- 使用 HEUE/HHD 进行 LUS、纵向和横向扫描。刘和合作者描述了肺部超声符号学（表2）29，30，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45
- 选择 线性阵列探头 （HEUE 8-18 MHz，HHD 7.5-10 MHz）。按控制台上的 小部件 或电子平板电脑上的菜单。关闭谐波。
- 将 扫描深度 调整为 4-6 厘米。使用前腋窝线和后腋线以及胸骨旁线将胸部分为六个区域。确定以下内容：a）从胸骨旁线到腋前线的前部区域，然后使用乳间线分为上下前部区域;b）从腋窝前线到后线的外侧区域。
- 进行纵向扫描，切口朝上（垂直于肋骨），并在前部和后部进行内侧滑动。获取 6-10 秒的剪辑。将换能器旋转 90°（向右凹口）以从上到下扫描肋间隙。
- 评估胸膜滑动以寻找 PTX。识别胸膜线的来回运动，与呼吸运动同步。实质征（B 线、实变）的存在可排除 PTX。执行M模式以搜索“条形码”符号（图9）。
- 将换能器旋转 90°，并将换能器放置在第二和第三肋间隙之间，以获得前上横平面，切口指向右侧。在健康新生儿中观察到胸骨和纵隔结构（胸腺，SVC，主动脉以及肺动脉和分支）（图10）。
- 在纵向横向扫描中，确定PE的存在，其特征是胸膜腔中积液（图11）。
注意：在某些HHD上，谐波功能允许用户将频率从7.5 MHz增加到10 MHz，以便在早产儿中保持频率。超声可以检测小至 3-5 mL 的胸腔积液，这些胸腔积液无法通过 X 线片识别。请注意超声波深度，因为现代机器允许很大的扩增，并且流体量可能被高估了。
8. 排水
注意：在所有情况下，请使用无菌技术。
- 如果出现明显的血流动力学不稳定、即将恶化或心脏骤停，请执行紧急操作。
- 使用 18-20 G 针头或连接到 20 mL 注射器和三通旋塞阀的血管导管。保持新生儿舒适，并在可能的情况下确保足够的疼痛控制。用氯己定擦拭该区域。
- PCE/CT46
- 将高频线性换能器水平放置在肋下区域，标记指向尾部。
注意：超声心动图引导下心包穿刺术的最佳位置是最大、最浅的液袋，没有干预的重要结构。 - 触诊剑突，将针头（可见刺穿心包囊）插入其下方，与皮肤成 30° 角，针尖指向左肩。一旦获得闪回，停止推进针头，并继续使用注射器吸出最大量的液体。
- 将高频线性换能器水平放置在肋下区域，标记指向尾部。
- PTX33
- 如果存在肺点，请确定远离滑动部分的合适穿刺点，确保仅存在没有胸膜滑动的 A 线模式（M 模式下的“条形码征”）。采取仰卧、俯卧或侧卧位，让患侧的空气上升。
- 将针插入下肋骨上缘的肋间隙，以避免损伤神经血管束。通过穿刺抽吸排出胸膜空气，并根据情况考虑放置胸管。
- PE41
- 确定合适的穿刺点;选择最深的流体池。采用仰卧位或侧卧位，身体上部略微抬高，让液体因重力作用在胸膜腔的最低点积聚。
- 将针插入下肋骨上缘的肋间隙，以避免损伤神经血管束。通过穿刺抽吸排出胸腔积液，并根据情况考虑放置胸管。
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Representative Results
通过“眼球”检查心脏功能可用于定性评估整体心脏收缩功能。任何对心脏功能受损的怀疑都应进行紧急 HC 和小儿心脏病学检查，以评估先天性心脏病 （CHD）。必须根据病理生理学开始治疗，并且应根据全面的解剖学和功能超声心动图研究27进行整合和修改治疗。如果怀疑导管依赖性 CDH，必须开始使用前列腺素，并安排儿科心脏病会诊。在研究中心，提供儿科心脏病学和新生儿血流动力学咨询服务。
从2019年1月至2022年7月，我院共进行了1，045项HC / POCUS研究，其中25项符合协议（2.3%）。失代偿类型分为14名新生儿呼吸系统，8名新生儿血流动力学，3名新生儿心脏骤停相关（1名PEA和1名心包填塞）。超声方案诊断为PTX（12），PE（4），PCE / CT（3），收缩力改变（2），心脏骤停相关（2），气管插管动员（1）和低血糖（1）。
该方案和干预措施由一名接受过高级超声培训的新生儿专家对8名患者进行，由一名专家监督的新生儿学研究员对12名患者进行，由研究员专门对5名患者进行（包括3例紧张性PTX病例和2例填塞引流管的解决）。大多数（96%）患者幸存下来，68%存活出院。总共进行了19个手术（5个胸管，3个胸管矫正，4个气胸针引流，4个胸腔积液穿刺引流和3个填塞针引流），进行了气管插管调整，并给予1个葡萄糖推注。在电子系统中发现对应于每个事件的胸部 X 射线 （CXR），中位数（四分位距）为 58 （27-97） 分钟。 表3 详细介绍了该机构在该协议方面的经验。
图 1：算法：一种改进的超声图算法，用于危重新生儿中危及生命的紧急情况。如果新生儿插管，首先评估气道，执行合并的核心步骤以确保对新生儿进行监测，并获得PCBGA。如果婴儿心脏骤停，可以通过两个步骤提供帮助（图像采集）：a）执行纠正步骤以检测心率和有效心输出量并确保真正的心脏停搏;b） 进行高级心肺复苏术以排除 PCE/CT 和低血容量，并进行 LUS 以检测 PTX。如果存在血流动力学不稳定（灌注不足、低血压、伴或不伴呼吸恶化），应评估收缩力，评估左或右 VOTO，并排除 PCE/CT。如果存在阴性或唯一的呼吸道症状（血压和灌注正常），应排除 PTX 和 PE。缩写：PCBGA = 床旁血气分析;POCUS = 护理点超声;ET = 气管内;心率 = 心率;PEA = 无脉电活动;MAPSE = 二尖瓣环收缩期偏移;TAPSE = 三尖瓣环收缩压偏移;胸部 X 线检查 = 胸部 X 线检查;VOTO = 心室流出道梗阻;PCE/CT = 心包积液/心包填塞;PTX = 气胸;PE = 胸腔积液。请点击此处查看此图的大图。
图 2：验证插管 。 （A）观察ETT（双轨图像，箭头）的轮廓，它会产生后阴影。屏幕左侧的食道塌陷（星号）。（地下一）淋巴管瘤新生儿气道困难。（地下2层）ETT是 原位观察的;观察到一个小的口胃管（箭头）。缩写：ETT = 气管插管。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：ETT 深度。 （A）主动脉弓被认为是定位隆突的方向点，ETT位于距AA1厘米处。（B）患有淋巴管瘤的新生儿气道困难;检测到高 ETT。（C）在超声检查中观察到高ETT（距AA2.2厘米）并进行了校正。（D） 正确放置 ETT（距离 AA 1 厘米）。缩写：AA = 主动脉弓;ETT = 气管插管。请点击此处查看此图的大图。
图 4：肋下长轴视图。 从后部向前扫，识别（A）上腔静脉，左右心房;（二）左右心室和主动脉瓣;（三）彩色多普勒，提示左心室流出道无梗阻;（四）与交叉右心室和肺动脉瓣。（E）彩色多普勒，提示右心室流出道无梗阻。（F） 带 PCE/CT 的肋下视图。 缩写：SVC = 上腔静脉;RA = 右心房;LA = 左心房;RV = 右心室;左心室=左心室;AoV = 主动脉瓣;PV = 肺动脉瓣;PCE/CT = 心包积液伴心包填塞。 请点击此处查看此图的大图。
图 5：经隔膜窗口。 （A） 正常右经隔膜窗口。（二）右PE。（C）与双侧肺栓塞进行相应的胸部X线检查。（d） 左 PE。缩写：PE = 胸腔积液;胸部 X 线检查 = 胸部 X 线检查。请点击此处查看此图的大图。
图 6：手持设备长轴视图 。 （A）识别右心室、室间隔、主动脉瓣、左心室、二尖瓣、左心房、心包和降主动脉。（B）PCE被确定为DAo前面的液体。（C） DAo的后部PE。缩写：LA = 左心房;RV = 右心室;左心室=左心室;AoV = 主动脉瓣;IVS = 室间隔;MV = 二尖瓣;PC = 心包;DAo = 降主动脉;PCE = 心包积液;PE = 胸腔积液。 请点击此处查看此图的大图。
图 7：四个腔室视图 。 （A）识别右心房、三尖瓣、右心室、室间隔、左心房、二尖瓣和左心室。（B） PCE/CT 的四腔视图。 （C） 可以在三尖瓣和二尖瓣环上获得 M 模式图像以计算 TAPSE/MAPE。（D） 描绘了 TAPSE 和 MAPSE;以毫米（mm）为单位的测量值可以与胎龄列线图进行比较。缩写：SVC = 上腔静脉;RA = 右心房;LA = 左心房;RV = 右心室;左心室=左心室;PCE / CT =心包积液伴心包填塞;TV=三尖瓣;MV = 二尖瓣;IVS = 室间隔;TAPSE = 三尖瓣环收缩压偏移;MAPSE = 二尖瓣环收缩期偏移。 请点击此处查看此图的大图。
图 8：心包积液伴心包填塞。大量环形心包积液。（一，二）定性观察收缩期右心房塌陷和（C，D）舒张性右心室塌陷。（E） 心包穿刺术。请点击此处查看此图的大图。
图9：气胸。 （A）PTX被诊断为胸膜滑动缺失，只有A线，没有“肺脉搏”。（B） M 模式图像显示“条形码标志”。（c） 相应的X光片。（第1点）胸管插入。（D2）PTX 在控制 CXR 上解析。缩写：PTX = 气胸;胸部 X 线检查 = 胸部 X 线检查。 请点击此处查看此图的大图。
图10：前后横平面 。 （A）在健康的新生儿中，可以观察到胸骨和纵隔结构，包括胸腺，上腔静脉，主动脉以及肺动脉及其左右分支。（B）前横平面的A线没有滑动是前PTX的敏感体征。缩写：SVC = 上腔静脉;Ao = 主动脉;PA = 肺动脉;RPA = 右 PA 分支;LPA = 左 PA 分支。 请点击此处查看此图的大图。
图11：胸腔积液 。 （A）PE通过没有蝙蝠标志和“四壁标志”（高端超声设备）来识别。（B） 用手持设备标识的相同 PE。（C）显示“正弦征”的M模式图像（在每个呼吸周期中，肺表面线向胸膜线移动，箭头）。（D） 相应的胸部 X 线检查。（E）血胸引流。缩写：PE = 胸腔积液;胸部 X 线检查 = 胸部 X 线检查。 请点击此处查看此图的大图。
视频 1：肺脉搏、深部 ETT、气胸。 一名呼吸功能失代偿且疑似PTX的早产新生儿，但出现肺脉搏;在验证ETT深度时，识别并缩回了深管。肺脉搏消失，诊断为PTX。置入胸管后出现实质体征。显示相应的X射线。 请点击此处下载此视频。
表 1：超声设置。请按此下载此表格。
表2：肺超声符号学29，30，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45。缩写：PTX = 气胸;SVC = 上腔静脉;PE = 胸腔积液;ETT = 气管插管。请按此下载此表格。
表 3：中心体验。 缩写：DT = 劣化类型;GA = 胎龄;PDL = 出生后生命日;SF = 受监督的研究员;A = 主治新生儿科医生;NF = 新生儿科研究员;SE = 幸存事件;SD = 存活放电;Y = 是;N = 否;RDS = 呼吸窘迫综合征;PDA = 动脉导管未闭;室间隔缺损=室间隔缺损;PO = 后操作;ROP = 早产儿视网膜病变;IVH = 脑室内出血;ETT = 气管插管;NEC = 坏死性小肠结肠炎。 请按此下载此表格。
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Discussion
与儿童和成人相比，大多数急性恶化/心脏骤停病例是由于新生儿的呼吸原因。最初的SAFE方案在我们的三级转诊护理新生儿中心进行了修改，因为该单位需要几名留置导管的通气患者。该议定书已根据低收入和中等收入国家使用的不同情景和设备进行了调整。作为一个拥有新生儿血流动力学和POCUS计划的机构，在共和国不同州举办LUS研讨会后，我们注意到需要整合超声以加强新生儿护理。
方案中的关键步骤包括将患者分为三种起始情况（心脏骤停、血流动力学恶化或呼吸失代偿），并增加一些超声可能有助于重症监护/复苏团队的步骤。
包括的步骤之一是验证插管，可以根据患者的需要在算法的多个点进行插管。经气管超声的敏感性为 98.7%（95% 置信区间 [CI]：97.8%-99.2%），特异性为 97.1%（95% CI：92.4%-99.0%）47。一旦 原位 检测到ETT，就可以使用Tochen公式18检查深度。此外，通过记录两侧胸膜滑动充分，以及实质体征（B 线、实变）和无肺搏动来确认正确的插管。只有在有熟练的超声医师在场，患者病情允许的情况下， 超声 才能用于验证 ETT 的深度，并且恶化取决于气道（例如，是否存在肺脉搏）。在一项针对体重 1，282 g ± 866 g 的新生儿的研究中，与 CXR 相比，考虑“深”管（<1 cm）的灵敏度为 86%，特异性为 96%48。在这项工作中，在所有插管患者中都原 位 演示了管子。只有一种情况下，ETT移位是呼吸失代偿的原因。
我们认为POCUS团队是主治团队进行新生儿复苏的宝贵辅助手段。如前所述，POCUS团队可能会通过检测心率和有效心输出量并在第一步10，11，12，21，22中确保真正的心脏停搏或PEA来提供帮助。晚期心肺复苏后，POCUS 团队可能有助于排除 PCE/CT 和低血容量（空右心室和左心室），并进行 LUS 以检测 PTX21，22。在我们的一个案例中，POCUS团队被叫到一名正在接受通气的早产儿那里。心脏监护仪显示心率为 80 次/分，但超声图像检测到心脏停搏 （PEA）。当主治团队通气时，立即开始胸外按压，只是因为监护仪显示心率˃60 bpm。
超声为崩溃婴儿的常规治疗提供了有用的附加信息。现代PCBGA提供葡萄糖，钙和电解质的水平，因此可以立即解决可逆原因，考虑到7Hs，包括低血容量（POCUS），缺氧（PCBGA），氢化/酸中毒（PCBGA），体温过低（临床），低血糖（PCBGA），低/高钾血症（PCBGA），低钙血症（PCBGA）和2T，包括填塞和张力性气胸。在我们的一个病例中，在血流动力学失代偿（苍白，低血压，嗜睡）分类的新生儿中，病因是PCBGA检测到的低血糖症。
PCE/CT 并不常见，但与高死亡率有关。PCE/CT 与中心插管的存在和尖端位置密切相关（因为发现的心包液通常与输注液一致），通常影响极低出生体重 （VLBW） 婴儿49。当早期发现PCE / CT并及时治疗时，生存率提高50，51。在照顾极低出生体重儿和手术患者的单位，建议立即使用专用超声机。当发现引起CT的显着PCE时，通常可以安全地进行盲法手术。然而，用于诊断的相同探头有助于指导手术，这一事实提高了患者的安全性，并将并发症发生率降至最低52。在我们的系列研究中，诊断了3例PCE/CT病例，其中2例存活（1例采用肠外营养引流，另一例为生理盐水加抗生素）和1例死亡（心包积血）。引起血流动力学不稳定或心脏骤停的大 PE 并不常见，但万一出现这种情况，液体的超声诊断性能很高，并且可以安全地进行引流。在某些新生儿复苏的情况下，例如水肿，超声引导是必不可少的。
对心脏收缩力、心室充盈和流出量评估的主观评估可以指导新生儿科医生从适合病理生理学的治疗开始，并进行适当的儿科心脏病学和血流动力学会诊。识别填充不足的心脏并将其与容量超负荷和收缩力改变区分开来具有重要价值，因为治疗方法不同24.在我们的部门，我们倡导与训练有素的团队成员一起实践先进的新生儿血流动力学;但是，我们所有的新生儿科研究员都必须获得基本的POCUS技能，因为他们是初级保健提供者。在该系列研究中，观察到一名新生儿的收缩力和心室扩张改变，从而迅速诊断为主动脉缩窄。
PTX的LUS诊断准确性非常高，在敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值方面甚至可以达到100%。由于与CXR和透照相比，LUS在时间方面的优越性令人震惊，因此有足够的证据将LUS视为一线诊断测试53。无论是使用 HEUE 还是 HHD，都可以安全地进行手术，同时避免存在充气肺的滑动部分。使用该算法，成功诊断和治疗了12例PTX病例。
关于使用心脏、肺、血管、脑和腹部 POCUS 的中等证据大多为中度54。POCUS方案需要根据不同中心的需求进行个性化，并与心脏病学和放射学密切合作，以确保高质量的护理。将POCUS技能纳入新生儿学研究员的课程至关重要，因为许多并发症在随叫随到时会发生。即时的设备可用性对于确保项目的成功至关重要。
该协议需要进一步的外部验证以证明其可推广性。这种修改后的方案具有局限性，因为它侧重于新生儿重症监护病房（NICU）的心肺恶化，并依赖于及时的专家会诊（HC，儿科心脏病学）。最近，一项关于新生儿重症监护病房使用靶向新生儿超声心动图（TnECHO）进行血流动力学精确治疗的方案已经发布55。新生儿科医生进行HC（全面和标准化的超声心动图评估，并根据先进的血流动力学知识提出建议）的专家咨询模式需要高级培训。该协议的目的是将其呈现为一般能力，以确保值班的新生儿科医生（在 NICU 中带有超声的单元中）有能力诊断和治疗危及生命的紧急情况。此外，最近发表的危及生命的急症超声评估修订版 （SAFE-R）56 增加了对急性危重主动脉闭塞、急性腹部并发症和严重脑室内出血的识别。
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Disclosures
作者没有利益冲突需要披露。
Acknowledgments
我们感谢Nadya Yousef博士，Daniele De Luca博士，Francesco Raimondi博士，Javier Rodriguez Fanjul博士，Almudena Alonso-Ojembarrena博士，Shazia Bhombal博士，Patrick McNamara博士，Amish Jain博士，Ashraf Kharrat博士，新生儿血流动力学研究中心，Yasser Elsayed博士，Muzafar Gani博士和POCUSNEO小组的支持和反馈。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Conductivity gel | Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States | 36-1001-25 | |
| Handheld linear probe, 10.0 MHz | Konted, Beijing, China | C10L | handheld device |
| Hockey stick probe 8–18 MHz, L8-18I-SC Probe | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H40452LZ | high-end ultrasound equipment |
| iPad Air 2 | Apple Inc | MGWM2CL/A | electronic tablet |
| Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H45021RT | high-end ultrasound equipment |
| Vivid E90 v203 Console Package | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H8018EB | Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console |
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