Summary
Apresentamos um protocolo que pode ser aplicado na unidade de terapia intensiva neonatal e na sala de parto em relação a três cenários: parada cardíaca, deterioração hemodinâmica ou descompensação respiratória. Este protocolo pode ser realizado com um aparelho de ultrassom de última geração ou um dispositivo portátil acessível; Um protocolo de aquisição de imagens é cuidadosamente detalhado.
Abstract
O uso de ultrassom point-of-care de rotina (POCUS) está aumentando nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN), com vários centros defendendo a disponibilidade de equipamentos 24 horas. Em 2018, foi publicado o protocolo SAFE, algoritmo ultrassonográfico para emergências com risco de vida, que permite avaliar neonatos com descompensação súbita para identificar contratilidade anormal, tamponamento, pneumotórax e derrame pleural. Na unidade de estudo (com um serviço de consulta de hemodinâmica neonatal e POCUS), o algoritmo foi adaptado incluindo etapas centrais consolidadas para apoiar recém-nascidos de risco, auxiliando os clínicos no manejo da parada cardíaca e adicionando visualizações para verificar a intubação correta. Este trabalho apresenta um protocolo que pode ser aplicado na UTIN e na sala de parto (RD) em relação a três cenários: parada cardíaca, deterioração hemodinâmica ou descompensação respiratória.
Este protocolo pode ser realizado com um aparelho de ultrassom de última geração ou um dispositivo portátil acessível; O protocolo de aquisição das imagens é cuidadosamente detalhado. Este método foi projetado para ser aprendido como uma competência geral para obter o diagnóstico oportuno de cenários de risco de vida; O método visa economizar tempo, mas não substitui as análises hemodinâmicas e radiológicas abrangentes e padronizadas por uma equipe multidisciplinar, que pode não estar universalmente de plantão, mas precisa ser envolvida no processo. De janeiro de 2019 a julho de 2022, em nosso centro, foram realizadas 1.045 consultas hemodinâmicas/POCUS em 25 pacientes que necessitaram do protocolo SAFE modificado (2,3%), totalizando 19 procedimentos. Em cinco casos, bolsistas treinados de plantão resolveram situações de risco de vida. São apresentados exemplos clínicos que mostram a importância da inclusão dessa técnica no cuidado ao recém-nascido crítico.
Introduction
A ultrassonografia é uma ferramenta que permite uma avaliação imediata à beira do leito do paciente, sem a necessidade de transferi-lo para outro quarto ou andar do hospital. Pode ser repetida, é simples, econômica e precisa, e não emite radiação ionizante. A ultrassonografia tem sido cada vez mais utilizada por médicos emergencistas1, anestesiologistas2 e intensivistas3 para obter imagens anatômicas e funcionais à beira do leito do paciente. É uma ferramenta prática que é considerada por alguns autores como o quinto pilar do exame físico, como uma extensão dos sentidoshumanos4 (inspeção, palpação, percussão, ausculta e insonação)5.
Em 2018, foi publicado o protocolo SAFE (sigla para algoritmo ultrassonográfico para emergências com risco de vida), que permite avaliar neonatos com descompensação súbita (respiratória e/ou hemodinâmica) para identificar alterações na contratilidade, derrame pericárdico com tamponamento cardíaco (PCE/CT), pneumotórax (PTX) e derrame pleural (EP)6. Nossa unidade é um hospital de referência terciária, com a maioria dos bebês necessitando de ventilação mecânica e cateteres centrais; nesse contexto, o protocolo SAFE foi modificado, avaliando-se os principais passos consolidados para um recém-nascido criticamente enfermo8, adaptando o atendimento à parada cardíaca7, tomando cálcio e glicose e adicionando incidências ultrassonográficas para verificar a intubação. Desde 2017, uma equipe de consulta hemodinâmica (HC) e POCUS está disponível na UTIN com equipamentos dedicados.
Em comparação com adultos, a maioria dos casos de parada cardíaca em recém-nascidos é devida a causas respiratórias, resultando em atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia. A ultrassonografia pode ser uma ferramenta valiosa adjuvante às habilidades tradicionais de ressuscitação para avaliar intubação, ventilação e frequência cardíaca (FC)9 e descartar hipovolemia, PCE/CT e PTX tensional. O eletrocardiograma mostrou-se enganoso durante a reanimação neonatal, pois alguns recém-nascidos podem apresentar AESP10,11,12.
O objetivo geral desse método foi adaptar a literatura citada para criar um algoritmo ultrassonográfico que possa ser aplicado na UTIN e na RD em relação a três cenários: parada cardíaca, deterioração hemodinâmica ou descompensação respiratória. Isso permite a expansão do exame físico pela equipe de terapia intensiva para fornecer um diagnóstico oportuno com intubação correta, incluindo diagnósticos de PEA ou assistolia, contratilidade anormal, PCE/TC, PTX ou EP, usando equipamento de ultrassom de ponta (HEUE) ou um dispositivo portátil acessível (HHD). Esse algoritmo foi adaptado do protocolo SAFE para ser aplicado tanto em centros de atendimento de nível terciário com máquina dedicada à UTIN quanto em DR e centros de cuidados de nível secundário com equipamentos portáteis de preço razoável. Esse método foi concebido como uma competência geral para obter diagnósticos oportunos de cenários de risco de vida; O método visa economizar tempo, mas não substitui análises hemodinâmicas e radiológicas abrangentes e padronizadas realizadas por uma equipe multidisciplinar, que é essencial, mas nem sempre universalmente disponível.
A Figura 1 mostra o protocolo: algoritmo ultrassonográfico modificado para emergências com risco de vida no recém-nascido crítico. Esse procedimento pode ser realizado com um HEUE ou um HHD, dependendo dos recursos do centro de saúde. Nesse método, a equipe POCUS é considerada coadjuvante da equipe assistente; o manejo do paciente, especialmente durante a reanimação neonatal, deve ser realizado de acordo com as últimas recomendações do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)13 e diretrizes locais, enquanto o ultrassonografista ajuda como um membro extra.
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Protocol
Esse protocolo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição; Consentimento por escrito foi obtido para aquisição e publicação de imagens anônimas. Nunca substitua uma manobra tradicional, como a ausculta, por uma imagem de ultrassom (elas podem ser feitas simultaneamente ou alternadamente por diferentes operadores). Os passos centrais consolidados para um recém-nascido criticamente doente são uma série rápida de ações de suporte que precisam ser lembradas à medida que a equipe da POCUS avalia o paciente. Tenha sempre um segundo membro da equipe POCUS fixando o tubo endotraqueal (TET). Adaptar o escaneamento às necessidades do paciente sem interferir nas manobras de ressuscitação.
1. Preparação, especificação e configurações do ultrassom14
- Desinfete o transdutor e as linhas de conexão para prevenir infecções associadas aos cuidados de saúde.
OBS: Sempre desinfete o equipamento antes e após o uso em caso de emergência. - Prepare um HEUE ou HHD dependendo da situação. Consulte a Tabela 1 para obter configurações gerais.
- Clique na loja de imagens após cada passo no console ou menu no tablet eletrônico. Certifique-se de que a imagem obtida esteja vinculada ao identificador do paciente assim que a emergência estiver sob controle.
2. Manuseio do recém-nascido
- Peça ajuda, acesse o equipamento necessário para suporte clínico e forneça calor (use gel pré-aquecido).
- Avaliar as vias aéreas: Posicionar a cabeça do lactente em posição neutra, limpar as vias aéreas de secreções e aninhar o lactente sempre que possível.
- Oxigênio: Administrar oxigênio conforme necessário para manter uma SpO 2 de 90%-95%, ou uma FiO 2 de 100% se o lactente estiver em parada cardíaca.
- Monitorar o recém-nascido: Coloque um oxímetro de pulso na mão direita do bebê, fixe derivações cardiopulmonares e use um monitor de pressão arterial e um manguito do tamanho correto.
- Obter a FC, frequência respiratória, pressão arterial e temperatura axilar8. Obter gasometria no local de atendimento (PCBGA) com glicose e cálcio.
NOTA: Distúrbios de glicose e cálcio podem se apresentar como descompensação hemodinâmica. A transição do metabolismo dependente de carboidratos para o dependente de ácidos graxos ocorre nas primeiras semanas de vida15. Em prematuros, a contração depende do fluxo de cálcio extracelular para dentro da célula, pois o retículo sarcoplasmático está fisicamente separado dos canais do tipo L, os túbulos transversos não estão presentes e os miócitos têm maior relação área de superfície/volume16.
3. Verificar a intubação com o HEUE/HHD na visão da membrana cricotireóidea
- HEUE/HHD
- Selecione a sonda de matriz linear (HEUE 8-18 MHz, HHD 7,5-10 MHz) e pressione Small Parts no console ou no menu no tablet eletrônico.
- Coloque o transdutor linear, com a incisura voltada para a direita, anteriormente sobre o pescoço ao nível da membrana cricotireóidea (peça a uma segunda pessoa que cuide da via aérea). Ajuste a profundidade de digitalização para 2-4 cm.
- Localize os dois lobos tireoidianos ao nível do cricoide. Identificar o contorno do ETT (imagem de trilho duplo, também descrita como "cabeça e cauda do cometa")17; observar o TET in situ, gerando sombra posterior (interface ar-mucosa com reverberação posterior e artefatos de sombreamento). Observe o esôfago à esquerda da tela (geralmente colapsado).
OBS: Se o esôfago estiver dilatado com sombra posterior, isso pode corresponder a intubação esofágica (sinal do "duplo trato") ou a sonda gástrica nasal ou oral (Figura 2). - Verifique a profundidade do ETT com o peso + 6 fórmula18.
- Realizar um ultrassom pulmonar longitudinal (USP); verificar se há deslizamento pleural bilateral adequado, presença de sinais parenquimatosos (linhas B, consolidação) e ausência de pulso pulmonar (explicado mais adiante no texto).
NOTA: Se o paciente estiver sendo intubado no momento, a ultrassonografia pode ajudar a identificar a posição correta do tubo após o procedimento, conforme descrito anteriormente, ou pode ajudar a observar o movimento traqueal e tecidual circundante associado à intubação, a imagem de trilho duplo representando o TET na traqueia e o aparecimento do sombreamento acústico posterior em tempo real. Se o paciente não tiver sonda gástrica nasal ou oral, e o sinal do "duplo trato" for identificado, isso reflete a intubação esofágica.
4. Verificação da profundidade do TET (HEUE) com o corte supraesternal do arco aórtico
- Selecione a sonda phased array (6-12 MHz).
- Pressione Modo cardíaco neonatal.
- Ajustar a profundidade de varredura para 4-6 cm para que o arco aórtico completo seja visto e abrir toda a largura do setor, pois é necessário para identificar o TET e o arco aórtico em um plano.
- Obtenha uma visão supraesternal com o entalhe olhando para 1-2 horas e movendo-se no sentido horário em um plano coronal até que a visão do TET e do arco aórtico seja vista.
- Meça a distância da ponta do TET e certifique-se de que ela esteja a 0,5-1 cm da borda superior do arco aórtico (Figura 3).
- Somente se as condições permitirem, peça a um ultrassonografista experiente (pois habilidades adicionais são necessárias) verificar a profundidade por ultrassom. O arco aórtico é considerado um ponto de orientação para a localização da carina. Se um tubo profundo for identificado (<1 cm ou <0,5 cm em prematuros), juntamente com a presença de um pulso pulmonar, verifique clinicamente a profundidade de inserção e, em seguida, realize movimentos suaves de 0,2 cm e verifique o deslizamento pleural bilateral.
OBS: Este método foi validado em diversos estudos 19,20. O vídeo 1 mostra uma PTX suspeita onde um pulso pulmonar foi encontrado; Ao verificar a profundidade, um tubo profundo foi identificado e retraído. O pulso pulmonar desapareceu e uma PTX foi diagnosticada. Sinais parenquimatosos apareceram após a colocação do dreno torácico.
- Somente se as condições permitirem, peça a um ultrassonografista experiente (pois habilidades adicionais são necessárias) verificar a profundidade por ultrassom. O arco aórtico é considerado um ponto de orientação para a localização da carina. Se um tubo profundo for identificado (<1 cm ou <0,5 cm em prematuros), juntamente com a presença de um pulso pulmonar, verifique clinicamente a profundidade de inserção e, em seguida, realize movimentos suaves de 0,2 cm e verifique o deslizamento pleural bilateral.
5. Avaliação da parada cardíaca baseada no HEUE com incidências subcostais, DHH no eixo longo paraesternal e LUS HEUE/HHD
OBS: Enquanto a equipe assistencial realiza a reanimação neonatal de acordo com as recomendações do ILCOR, a equipe do POCUS prepara o equipamento de ultrassom. A intubação pode ser verificada documentando-se o tubo endotraqueal in situ e avaliando-se a profundidade com a fórmula peso + 6. A ultrassonografia pode ser usada para identificar a FC21, avaliar qualitativamente a contratilidade e descartar PCE/CT.
- HEUE: As incidências subcostais são realizadas pois podem ser obtidas sem interferir nas compressões torácicas.
- Selecione a sonda phased array (6-12 MHz). Pressione o modo Neonatal Cardiac , clique no botão para cima/para baixo , use o fígado como uma janela acústica e verifique se o átrio direito está na parte inferior da tela.
- Ajuste a profundidade de varredura para 6 cm e a largura do setor para que parte do fígado e o coração completo sejam vistos. Obter um eixo longo subcostal (entalhe: 5 horas), utilizando o fígado como janela acústica para o coração.
- Varredura de posterior para anterior reconhecendo (1) a veia cava superior (VCS), (2) os átrios direito e esquerdo, (3) o ventrículo esquerdo e a valva aórtica, e (4) o cruzamento do ventrículo direito e da valva pulmonar (Figura 4). Na imagem modo-B, identificar a FC e avaliar qualitativamente a contratilidade e a ausência de PCE/CT.
- Colocar o transdutor sob a região xifoide com o entalhe voltado para 3-5 horas, e varrer de um lado para o outro para escanear o diafragma e o fundo dos pulmões, utilizando o fígado como janela acústica (Figura 5). Avaliar PCE/CT e EP.
- Realizar USP em busca de sinais parenquimatosos (linhas B, consolidação) durante a ventilação para descartar PTX (ver mais adiante no texto).
- DHH: Visão paraesternal de eixo longo e USP
- Selecione a sonda de matriz linear (7,5-10 MHz). Pressione Pequenas Partes no menu do tablet eletrônico.
- Ajuste a profundidade de digitalização para 4-6 cm. Alternando entre compressões torácicas, se necessário, ou após o retorno à circulação, obter uma visão paraesternal de eixo longo com a sonda manual linear. Aponte o entalhe para o ombro esquerdo e, em seguida, gire no sentido horário para 3-4 horas até que o ventrículo direito esteja no topo da tela e a aorta descendente esteja na parte inferior.
- Identificar (1) o ventrículo direito, (2) o septo interventricular, (3) a valva aórtica, (4) o ventrículo esquerdo, (5) a valva mitral, (6) o átrio esquerdo, (7) o pericárdio e (8) a aorta descendente (Figura 6). Avaliar a FC, a contratilidade e a presença de PCE/CT.
- Realizar USP em busca de sinais parenquimatosos (linhas B, consolidação) durante a ventilação para descartar PTX (ver mais adiante no texto).
- Durante a parada cardíaca, obter duas incidências em relação à ressucitação neonatal22.
- Após realizar as etapas corretivas para melhorar o desempenho da ventilação da máscara, e se ainda encontrar uma FC de <100, realizar UC para detectar a FC e o débito cardíaco efetivo e garantir uma assistolia real.
- Após ressuscitação cardiopulmonar (RCP) avançada com compressões torácicas e dose de adrenalina, realizar UC para descartar PCE/CT e hipovolemia, e realizar USP para detectar PTX (ver mais adiante).
NOTA: A aorta descendente é um marco fundamental para distinguir um derrame pleural esquerdo de um derrame pericárdico em incidência de eixo longo. Líquido anterior à aorta descendente (em direção ao topo da tela) é derrame pericárdico, e líquido posterior à aorta descendente é provavelmente derrame pleural23. Pode ser impossível obter uma visão paraesternal em casos graves de pneumomediastino.
6. Instabilidade hemodinâmica (hipoperfusão, hipotensão, com ou sem deterioração respiratória)24
- Instabilidade hemodinâmica avaliada pelo HEUE em eixo longo subxifoide, incidência de quatro câmaras.
- Selecione a sonda Phased array (6-12 MHz).
- Pressione o modo cardíaco neonatal, clique no botão para cima/para baixo, use o fígado como uma janela acústica e verifique se o átrio direito está na parte inferior da tela.
- Ajuste a profundidade de varredura para 6 cm e a largura do setor para que parte do fígado e o coração completo sejam vistos.
- Obter uma visão subcostal do eixo longo (entalhe: 5 horas) utilizando o fígado como uma janela acústica para o coração.
- Varredura de posterior para anterior reconhecendo (1) a veia cava superior (VCS), (2) os átrios direito e esquerdo, (3) o ventrículo esquerdo e a valva aórtica, e (4) o cruzamento do ventrículo direito e da valva pulmonar (Figura 4). No modo B, identificar a FC e avaliar qualitativamente a contratilidade e a ausência de PCE/CT (Figura 4).
- Pressione a cor no console; ajustar a velocidade para uma escala de 70-80 cm/s. Observe a travessia das grandes embarcações e o escoamento adequado sem aliasing e aceleração.
- Clique em 2D e obtenha uma visão de quatro câmaras com o entalhe do transdutor direcionado para a axila esquerda na posição de 2-3 horas vista do ápice. Identificar (1) o átrio direito, (2) a valva tricúspide, (3) o ventrículo direito, (4) o septo interventricular, (5) o átrio esquerdo, (6) a valva mitral e (7) o ventrículo esquerdo (Figura 7). Avaliar subjetivamente a contratilidade examinando a mudança no tamanho da cavidade ventricular durante a sístole.
- Clique no botão Modo M. Para avaliar a contratilidade, utilizando o track ball, colocar o cursor sobre o anel tricúspide e mitral para calcular a excursão sistólica do anel tricúspide e mitral (TAPSE/MAPSE) e compará-lo com os nomogramas de acordo com a idade gestacional25,26.
- Avaliar o enchimento cardíaco e o estado hídrico. Diferenciar um coração preenchido normal de um subpreenchido avaliando a área diastólica final, onde a obliteração da cavidade (ventrículos vazios "beijando") sugere hipovolemia, enquanto um coração sobrecarregado frequentemente aparece dilatado com contratilidade pobre.
- Determinar tratamento adicional com uma consulta hemodinâmica/cardiológica pediátrica27. Excluir PCE/TC procurando um grande derrame pericárdico (circunferencial) com contratilidade alterada, o que é indicativo de PCE/TC.
- DHH com visão paraesternal de eixo longo
- Selecione a sonda de matriz linear (7,5-10 MHz). Pressione Pequenas Partes no menu do tablet eletrônico.
- Ajuste a profundidade de digitalização para 4-6 cm. Obtenha uma visão paraesternal de eixo longo com a sonda portátil linear. Aponte o entalhe para o ombro esquerdo e, em seguida, gire no sentido horário para 3-4 horas até que o ventrículo direito esteja no topo da tela e a aorta descendente esteja na parte inferior.
- Identificar (1) o ventrículo direito, (2) o septo interventricular, (3) a valva aórtica, (4) o ventrículo esquerdo, (5) a valva mitral, (6) o átrio esquerdo, (7) o pericárdio e (8) a aorta descendente (Figura 6). Avaliar subjetivamente a contratilidade examinando a mudança no tamanho da cavidade ventricular durante a sístole.
- Avaliar o enchimento cardíaco e o estado hídrico. Diferenciar um coração preenchido normal de um subpreenchido avaliando a área diastólica final, onde a obliteração da cavidade (ventrículos vazios "beijando") sugere hipovolemia, enquanto um coração sobrecarregado parece dilatado e muitas vezes tem contratilidade pobre.
- Determine o manejo adicional com uma consulta de cardiologia hemodinâmica/pediátrica. Excluir PCE/TC, conforme indicado por líquido anterior à aorta descendente.
NOTA: Consulte os resultados representativos para notas sobre a avaliação da função cardíaca. A Figura 8 mostra imagens do colapso sistólico do átrio direito e do colapso diastólico do ventrículo direito durante a PCE/TC28.
7. Sintomas respiratórios exclusivos (pressão arterial e perfusão normais)
- Usando HEUE/HHD para USP, varreduras longitudinais e transversais. A semiologia da ultrassonografia pulmonar foi descrita por Liu e colaboradores (Tabela 2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45
- Selecione a sonda de matriz linear (HEUE 8-18 MHz, HHD 7,5-10 MHz). Pressione Small Parts no console ou no menu do tablet eletrônico. Desligue os harmônicos.
- Ajuste a profundidade de digitalização para 4-6 cm. Divida o tórax em seis regiões utilizando as linhas axilar anterior e posterior, bem como as linhas paraesternais. Identificar: a) a região anterior desde a linha paraesternal até a linha axilar anterior e, em seguida, utilizar a linha intermamária para dividir em regiões anteriores superiores e inferiores; b) região lateral da linha axilar anterior para posterior.
- Realizar varredura longitudinal com o entalhe voltado para cima (perpendicular às costelas) e com deslizamento medial a lateral nas regiões anterior e posterior. Obter clipes de 6-10 s. Gire o transdutor 90° (entalhe para a direita) para digitalizar de cima para baixo através dos espaços intercostais.
- Avaliar deslizamento pleural para procurar PTX. Identificar o movimento de vai-e-vem da linha pleural, que sincroniza com o movimento respiratório. A presença de sinais parenquimatosos (linhas B, consolidação) exclui PTX. Execute o modo M para procurar o sinal de "Código de barras" (Figura 9).
- Girar o transdutor 90° e colocá-lo entre o segundo e o terceiro espaços intercostais para obter o plano transverso anterossuperior com a incisura apontando para a direita. O esterno e as estruturas mediastinais (timo, VCS, aorta, artéria pulmonar e ramos) são observados em um recém-nascido saudável (Figura 10).
- Nos exames longitudinais laterais, identificar a presença de EP, que se caracteriza pelo acúmulo de líquido na cavidade pleural (Figura 11).
NOTA: Em alguns HHDs, a função harmônica permite que o usuário aumente a frequência de 7,5 MHz para 10 MHz para que possa ser mantida em prematuros. A ultrassonografia permite a detecção de líquido pleural em quantidades tão pequenas quanto 3-5 mL, que não podem ser identificadas por radiografias. Esteja atento à profundidade do ultrassom, pois as máquinas modernas permitem grande amplificação, e a quantidade de fluido pode ser superestimada.
8. Drenagem (HEUE/HHD)
OBS: Em todos os casos, utilizar técnica estéril.
- Realizar procedimentos de emergência se houver instabilidade hemodinâmica significativa, deterioração iminente ou parada cardíaca.
- Use uma agulha de 18-20 G ou um cateter angio conectado a uma seringa de 20 mL e uma torneira de três vias. Mantenha o recém-nascido confortável e, se possível, garanta o controle adequado da dor. Esfregue a área com clorexidina.
- PCE/CT46
- Coloque um transdutor linear de alta frequência horizontalmente na área subcostal com o marcador apontando caudalmente.
NOTA: O local ideal para a pericardiocentese guiada por ecocardiografia é a maior e mais rasa bolsa de fluidos sem estruturas vitais intervenientes. - Palpar o processo xifoidal e inserir a agulha (perfurando o saco pericárdico visualizado) logo abaixo dela, em um ângulo de 30° em relação à pele, com a ponta da agulha apontando para o ombro esquerdo. Uma vez obtido um flashback, pare de avançar a agulha e continue a aspirar a quantidade máxima de líquido usando a seringa.
- Coloque um transdutor linear de alta frequência horizontalmente na área subcostal com o marcador apontando caudalmente.
- PTX33 |
- Identifique um ponto de punção adequado para longe da porção deslizante se um ponto pulmonar estiver presente, garantindo que apenas um padrão de linha A sem deslizamento pleural exista ("sinal de código de barras" no modo M). Adote uma posição supina, prona ou lateral, permitindo que o ar do lado afetado suba.
- Insira a agulha no espaço intercostal na margem superior da costela inferior para evitar danos ao feixe neurovascular. Evacuar o ar pleural por punção aspirativa e considerar a colocação de um dreno torácico com base na situação.
- PE41
- Identificar um ponto de punção adequado; Escolha o pool mais profundo de fluido. Adote uma posição supina ou lateral, com a parte superior do corpo levemente elevada, permitindo que o líquido se acumule devido à gravidade no ponto mais baixo do espaço pleural.
- Insira a agulha no espaço intercostal na margem superior da costela inferior para evitar danos ao feixe neurovascular. Evacuar o líquido pleural por punção aspirativa e considerar a colocação de um dreno torácico com base na situação.
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Representative Results
A inspeção da função cardíaca por "eyeballing" pode ser aplicada para avaliar qualitativamente a função sistólica cardíaca global. Qualquer suspeita de comprometimento da função cardíaca deve levar a uma HC urgente com cardiologia pediátrica para a avaliação de cardiopatia congênita (CC). O tratamento deve ser iniciado de acordo com a fisiopatologia, e o tratamento deve ser integrado e modificado de acordo com um estudo anatômico e ecocardiográfico funcional abrangente27. Se houver suspeita de CCD ductal-dependente, deve-se iniciar prostaglandinas e agendar consulta cardiológica pediátrica. No centro estudado, estão disponíveis serviços de consulta de cardiologia pediátrica e hemodinâmica neonatal.
De janeiro de 2019 a julho de 2022, foram realizados 1.045 exames de HC/POCUS em nosso hospital, dos quais 25 corresponderam ao protocolo (2,3%). O tipo de descompensação foi classificado em respiratória em 14 recém-nascidos, hemodinâmica em 8 recém-nascidos e relacionada à parada cardíaca (uma PEA e um tamponamento) em 3 recém-nascidos. Os diagnósticos do protocolo ultrassonográfico foram PTX (12), EP (4), PCE/CT (3), contratilidade alterada (2), parada cardíaca (2), mobilização do tubo endotraqueal (1) e hipoglicemia (1).
O protocolo e as intervenções foram realizados por um neonatologista especialista com treinamento ultrassonográfico avançado em 8 pacientes, por fellows de neonatologia supervisionados por um especialista em 12 pacientes e por fellows exclusivamente em 5 pacientes (incluindo a resolução de três casos de PTX tensional e dois drenos de tamponamento). A maioria (96%) dos pacientes sobreviveu ao evento, e 68% sobreviveram até a alta. Foram realizados 19 procedimentos (cinco drenos torácicos, três correções de drenos torácicos, quatro drenagens com agulha de pneumotórax, quatro drenagens com agulha de derrame pleural e três drenagens com agulha de tamponamento), ajuste do tubo endotraqueal e administração de um bolus de glicose. A radiografia de tórax (Rtx) correspondente a cada evento foi encontrada no sistema eletrônico com mediana (intervalo interquartil) de 58 (27-97) min. A Tabela 3 detalha a experiência da instituição com esse protocolo.
Figura 1: Algoritmo: Algoritmo ultrassonográfico modificado para emergências com risco de vida no recém-nascido criticamente enfermo. Comece avaliando a via aérea se o recém-nascido estiver intubado, execute os passos centrais consolidados para garantir que o recém-nascido seja monitorado e obtenha o PCBGA. Se o lactente estiver em parada cardíaca, a assistência (aquisição de imagens) pode ser prestada em duas etapas: a) realização de etapas corretivas para detectar a FC e o débito cardíaco efetivo e garantir uma assistolia real; b) realização de RCP avançada para descartar PCE/CT e hipovolemia e realização de USP para detecção de PTX. Se houver instabilidade hemodinâmica (hipoperfusão, hipotensão, com ou sem deterioração respiratória), avaliar a contratilidade, avaliar o VOTO, direito ou esquerdo, e descartar PCE/CT. Se sintomas respiratórios negativos ou exclusivos (pressão arterial e perfusão normais) estiverem presentes, excluir PTX e EP. Abreviações: PCBGA = point of care hemogas analíticas; POCUS = ultrassonografia point-of-care; TE = endotraqueal; FC = frequência cardíaca; PEA = atividade elétrica sem pulso; MAPSE = excursão sistólica do anel mitral; TAPSE = excursão sistólica anular tricúspide; Radiografia torácica = radiografia de tórax; VOTO = obstrução da via de saída ventricular; PCE/CT = derrame pericárdico/tamponamento cardíaco; PTX = pneumotórax; EP = derrame pleural. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Verificação da intubação . (A) Observe o contorno do TET (imagem de trilho duplo, ponta de seta), que gera uma sombra posterior. O esôfago à esquerda da tela está colapsado (asterisco). (B1) Via aérea difícil em recém-nascido com linfangioma. (B2) O TET é observado in situ; Observa-se pequena sonda orogástrica (seta). Abreviação: TET = tubo endotraqueal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Profundidade do TET . (A) O arco aórtico é considerado um ponto de orientação para localizar a carina, e o TET está localizado a 1 cm do AA. (B) Via aérea difícil em recém-nascido com linfangioma; um ETT alto é detectado. (C) Um TET alto (2,2 cm do AA) é visto na ultrassonografia e corrigido. (D) ETT corretamente posicionado (1 cm do AA). Abreviações: AA = arco aórtico; TET = tubo endotraqueal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Vista do eixo longo subcostal. Varrendo de posterior para anterior, identificar (A) a veia cava superior, os átrios direito e esquerdo; (B) ventrículos direito e esquerdo e valva aórtica; (C) Doppler colorido, indicando via de saída do ventrículo esquerdo sem obstrução; (D) e cruzamento do ventrículo direito com a valva pulmonar. (E) Doppler colorido, indicando via de saída do ventrículo direito sem obstrução. (F) Visão subcostal com PCE/CT. Abreviações: VCS = veia cava superior; AR = átrio direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo; AoV = valva aórtica; VP = valva pulmonar; PCE/CT = derrame pericárdico com tamponamento cardíaco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Janela transdiafragmática. (A) Janela transdiafragmática direita normal. (B) Direito PE. (C) Radiografia torácica correspondente com EP bilateral. (D) PE esquerda. Abreviações: PE = derrame pleural; Radiografia torácica = radiografia de tórax. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Vista de eixo longo do dispositivo portátil . (A) Identificar o ventrículo direito, o septo interventricular, a valva aórtica, o ventrículo esquerdo, a valva mitral, o átrio esquerdo, o pericárdio e a aorta descendente. (B) O PCE identificado como fluido anterior ao DAo. (C) O PE posterior ao DAo. Abreviações: AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo; AoV = valva aórtica; SIV = septo interventricular; VM = valva mitral; CP = pericárdio; DAo = aorta descendente; PCE = derrame pericárdico; EP = derrame pleural. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Vista de quatro câmaras . (A) Identificar o átrio direito, a valva tricúspide, o ventrículo direito, o septo interventricular, o átrio esquerdo, a valva mitral e o ventrículo esquerdo. (B) Incidência em quatro câmaras com PCE/CT. (C) Uma imagem modo-M pode ser obtida no anel tricúspide e mitral para calcular o TAPSE/MAPSE. (D) TAPSE e MAPSE são representados; A medida em milímetros (mm) pode ser comparada aos nomogramas da idade gestacional. Abreviações: VCS = veia cava superior; AR = átrio direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo; PCE/CT = derrame pericárdico com tamponamento cardíaco; VC = valva tricúspide; VM = valva mitral; SIV = septo interventricular; TAPSE = excursão sistólica anular tricúspide; MAPSE = excursão sistólica do anel mitral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Derrame pericárdico com tamponamento cardíaco. Grande derrame pericárdico circunferencial. (A,B) Um colapso sistólico do átrio direito e (C,D) colapso diastólico do ventrículo direito são observados qualitativamente. (E) Pericardiocentese. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Pneumotórax. (A) A PTX é diagnosticada com deslizamento pleural ausente, apenas linhas A e sem "pulso pulmonar". (B) A imagem do modo M mostra o "sinal de código de barras". (C) Raios-X correspondentes. (D1) Inserção de dreno torácico. (D2) PTX resolvido em uma CXR de controle. Abreviações: PTX = pneumotórax; Radiografia torácica = radiografia de tórax. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Plano transverso anterossuperior . (A) Em um recém-nascido hígido, observam-se o esterno e as estruturas mediastinais, incluindo o timo, a veia cava superior, a aorta e a artéria pulmonar com seus ramos direito e esquerdo. (B) Linhas A no plano transverso anterior sem deslizamento é um sinal sensível da PTX anterior. Abreviações: VCS = veia cava superior; Ao = aorta; PA = artéria pulmonar; RPA = ramo PA direito; AFL = ramo PA esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Derrame pleural. (A) EP identificada pela ausência do sinal do morcego e do "sinal das quatro paredes" (aparelho de ultrassom de última geração). (B) Mesmo PE identificado com um dispositivo portátil. (C) Imagem modo-M mostrando o "sinal senoidal" (a cada ciclo respiratório, a linha da superfície pulmonar se move em direção à linha pleural, seta). (D) Radiografia torácica correspondente. (E) Drenagem do hemotórax. Abreviações: PE = derrame pleural; Radiografia torácica = radiografia de tórax. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Vídeo 1: Pulso pulmonar, TET profundo e pneumotórax. Recém-nascido prematuro com descompensação respiratória e suspeita de PTX, mas pulso pulmonar foi encontrado; na verificação da profundidade do TET, um tubo profundo foi reconhecido e retraído. O pulso pulmonar desapareceu e uma PTX foi diagnosticada. Sinais parenquimatosos apareceram após a colocação do dreno torácico. As radiografias correspondentes são mostradas. Clique aqui para baixar este vídeo.
Tabela 1: Configurações ultrassonográficas. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 2: Semiologia ultrassonográfica pulmonar 29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45. Abreviações: PTX = pneumotórax; VCS = veia cava superior; EP = derrame pleural; TET = tubo endotraqueal. Clique aqui para baixar esta tabela.
Tabela 3: Experiência do centro. Abreviaturas: DT = tipo de deterioração; IG = idade gestacional; PDL = dia de vida pós-natal; SF = sujeito supervisionado; A = neonatologista assistente; NF = bolsista de neonatologia; SE = evento sobrevivente; DP = sobreviveu à alta; Y = sim; N = não; SDR = síndrome do desconforto respiratório; PCA = persistência do canal arterial; CIV = comunicação interventricular; PO = pós-operado; ROP = retinopatia da prematuridade; IVH = hemorragia intraventricular; TET = tubo endotraqueal; ECN = enterocolite necrosante. Clique aqui para baixar esta tabela.
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Discussion
Em comparação com crianças e adultos, a maioria dos casos de deterioração aguda/parada cardíaca é devida a causas respiratórias em recém-nascidos. O protocolo SAFE original foi modificado em nossa unidade, um centro neonatal de referência terciária, devido à expectativa de vários pacientes ventilados com sonda vesical de demora. O protocolo foi adaptado para diferentes cenários e equipamentos para uso em países de baixa e média renda. Como instituição com programa de hemodinâmica neonatal e POCUS, e após ministrar oficinas de USP em diferentes estados da República, notamos a necessidade de integrar a ultrassonografia para aprimorar a assistência neonatal.
As etapas críticas do protocolo incluem a categorização do paciente em três cenários iniciais (parada cardíaca, deterioração hemodinâmica ou descompensação respiratória) e a adição de algumas etapas em que o ultrassom pode ajudar a equipe de cuidados intensivos/ressuscitação.
Uma das etapas incluídas é a verificação da intubação, que pode ser realizada em vários pontos do algoritmo de acordo com a necessidade do paciente. A ultrassonografia transtraqueal tem sensibilidade de 98,7% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 97,8%-99,2%) e especificidade de 97,1% (IC 95%: 92,4%-99,0%)47. Uma vez que o TET é detectado in situ, a profundidade pode ser verificada com a fórmula de Tochen18. Além disso, a intubação correta é confirmada pela documentação de deslizamento pleural adequado em ambos os lados, bem como a presença de sinais parenquimatosos (linhas B, consolidação) e ausência de pulso pulmonar. A ultrassonografia pode ser usada para verificar a profundidade do TET somente se um ultrassonografista experiente estiver presente, a condição do paciente permitir e a deterioração for considerada dependente da via aérea (por exemplo, a presença de um pulso pulmonar). Em um estudo com neonatos pesando 1.282 g ± 866 g, considerando um tubo "profundo" (<1 cm) em relação à radiografia torácica, apresentou sensibilidade de 86% e especificidade de 96%48. Neste trabalho, o tubo foi demonstrado in situ em todos os casos com paciente intubado. Apenas em um caso um TET deslocado foi a causa da descompensação respiratória.
Consideramos a equipe da POCUS como um valioso coadjuvante para a equipe que assiste realizar a reanimação neonatal. Como mencionado anteriormente, a equipe da POCUS pode ajudar detectando a FC e o débito cardíaco efetivo e garantindo uma assistolia real ou PEA no primeiro passo 10,11,12,21,22. Após RCP avançada, a equipe da POCUS pode ajudar a descartar PCE/CT e hipovolemia (ventrículos direito e esquerdo vazios) e realizar USP para detectar PTX21,22. Em um de nossos casos, a equipe da POCUS foi chamada a um recém-nascido prematuro que estava sendo ventilado. O monitor cardíaco indicou FC de 80 bpm, mas a imagem ultrassonográfica detectou assistolia (AESP). As compressões torácicas imediatas foram iniciadas, pois a equipe assistente estava ventilando apenas porque o monitor indicava FC ˃60 bpm.
O ultrassom fornece informações úteis e adicionais ao tratamento convencional de um bebê acidentado. O PCBGA moderno fornece os níveis de glicose, cálcio e eletrólitos, de modo que as causas reversíveis podem ser imediatamente abordadas considerando as 7Hs, incluindo hipovolemia (POCUS), hipóxia (PCBGA), hidrogenação/acidose (PCBGA), hipotermia (clínica), hipoglicemia (PCBGA), hipo/hipercalemia (PCBGA), hipocalcemia (PCBGA) e os 2Ts, incluindo tamponamento e pneumotórax hipertensivo. Em um de nossos casos, em um recém-nascido classificado com descompensação hemodinâmica (pálido, hipotenso, letárgico), a etiologia foi hipoglicemia detectada com PCBGA.
A PZE/TC é infrequente, mas associada à alta mortalidade. A PZE/TC está intimamente relacionada à presença de uma linha central e à posição da ponta (já que o líquido pericárdico encontrado é normalmente consistente com o infusato) e comumente acomete recém-nascidos de muito baixo peso (MBP)49. A sobrevida melhora quando a PCE/CT é detectada precocemente e tratada prontamente50,51. Em unidades que cuidam de RNMBP e pacientes cirúrgicos, um aparelho de ultrassom dedicado é recomendado para acesso imediato. Quando um PCE significativo causando TC é encontrado, normalmente um procedimento cego pode ser realizado com segurança. No entanto, o fato de a mesma sonda utilizada para o diagnóstico auxiliar na orientação do procedimento melhora a segurança do paciente e diminui a taxa de complicações para um mínimo52. Em nossa série, foram diagnosticados três casos de PCE/CT, sendo dois sobreviventes (drenagem com nutrição parenteral em um caso e soro fisiológico com antibiótico no outro) e um óbito (hemopericárdio). Uma grande EP causando instabilidade hemodinâmica ou parada cardíaca é infrequente, mas caso se apresente, o desempenho diagnóstico ultrassonográfico para o líquido é alto, e a drenagem pode ser realizada com segurança. Em alguns cenários de reanimação neonatal, como a hidropisia, a orientação ultrassonográfica é essencial.
A avaliação subjetiva da contratilidade cardíaca, do enchimento ventricular e da avaliação do fluxo de saída pode orientar o neonatologista a iniciar um tratamento fisiopatológico adequado e a realizar uma consulta adequada de cardiologia pediátrica e hemodinâmica. É de grande valia identificar um coração subpreenchido e diferenciá-lo de sobrecarga de volume e contratilidade alterada, pois o tratamento é diferente24. Em nossa unidade, defendemos a prática da hemodinâmica neonatal avançada com membros da equipe altamente treinados; no entanto, todos os nossos bolsistas de neonatologia devem adquirir habilidades básicas de POCUS, pois são os provedores de cuidados primários. Nesta série, observou-se que um recém-nascido apresentava alteração da contratilidade e dilatação ventricular, o que levou ao diagnóstico imediato de coarctação da aorta.
A acurácia diagnóstica do USP para PTX é muito alta, podendo chegar a 100% em termos de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo. Como sua superioridade é impressionante em relação à radiografia torácica e à transiluminação em relação ao tempo, há evidências suficientes para considerar o USP como o teste diagnóstico de primeira linha53. Seja com HEUE ou HHD, os procedimentos podem ser realizados com segurança, evitando deslizar porções onde o pulmão aerado está presente. Usando este algoritmo, 12 casos de PTX foram diagnosticados e tratados com sucesso.
Há, em sua maioria, evidências moderadas em relação ao uso de POCUS cardíaca, pulmonar, vascular, cerebral e abdominal54. Os protocolos de POCUS precisam ser individualizados de acordo com as necessidades dos diferentes centros, em estreita colaboração com a cardiologia e a radiologia, para garantir uma assistência de qualidade. É fundamental incluir as habilidades de POCUS no currículo dos bolsistas de neonatologia, pois muitas complicações ocorrem no plantão. A disponibilidade imediata do equipamento é essencial para garantir o sucesso do programa.
Esse protocolo merece validação externa adicional para comprovar sua generalizabilidade. Esse protocolo modificado apresenta limitações, pois é focado na deterioração cardiopulmonar na UTIN e conta com pronta consulta especializada (HC, cardiologia pediátrica). Recentemente, foi publicado um protocolo sobre precisão hemodinâmica na unidade de terapia intensiva neonatal utilizando ecocardiografia neonatal direcionada (TnECHO)55. Esse modelo consultivo de especialistas em que um neonatologista realiza um HC (uma avaliação ecocardiográfica abrangente e padronizada com recomendação baseada em conhecimentos avançados de hemodinâmica) necessita de treinamento avançado. O objetivo deste protocolo é apresentá-lo como uma competência geral para garantir que o neonatologista plantonista (em uma unidade com ultrassom na UTIN) tenha a capacidade de diagnosticar e tratar emergências com risco de vida. Além disso, a recém-publicada avaliação ultrassonográfica de emergências com risco de vida revisada (SAFE-R)56 acrescentou o reconhecimento de oclusão aguda crítica da aorta, complicações abdominais agudas e hemorragia intraventricular grave.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Acknowledgments
Agradecemos à Dra. Nadya Yousef, à Dra. Daniele De Luca, ao Dr. Francesco Raimondi, ao Dr. Javier Rodriguez Fanjul, à Dra. Almudena Alonso-Ojembarrena, à Dra. Shazia Bhombal, ao Dr. Patrick McNamara, ao Dr. Amish Jain, ao Dr. Ashraf Kharrat, ao Centro de Pesquisa em Hemodinâmica Neonatal, ao Dr. Yasser Elsayed, ao Dr. Muzafar Gani e ao grupo POCUSNEO por seu apoio e feedback.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Conductivity gel | Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States | 36-1001-25 | |
| Handheld linear probe, 10.0 MHz | Konted, Beijing, China | C10L | handheld device |
| Hockey stick probe 8–18 MHz, L8-18I-SC Probe | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H40452LZ | high-end ultrasound equipment |
| iPad Air 2 | Apple Inc | MGWM2CL/A | electronic tablet |
| Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H45021RT | high-end ultrasound equipment |
| Vivid E90 v203 Console Package | GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States | H8018EB | Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console |
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