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Medicine

Ein modifizierter sonographischer Algorithmus zur Bildaufnahme in lebensbedrohlichen Notfällen beim kritisch kranken Neugeborenen

Published: April 7, 2023 doi: 10.3791/64931
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6
1Hemodynamic Consultation and Ultrasound in the Critically Ill Neonate, Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG), 2Neonatology Department, HIMFG, 3Neonatal Intensive Care Unit, Hospital de Ginecología y Obstetricia Número 4, Luis Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del Seguro Social, 4Head of Intermediate Care, Instituto Nacional de Perinatología, 5Head of the Echocardiography Lab, HIMFG, 6Clinical Investigation Department, HIMFG

Summary

Hier stellen wir ein Protokoll vor, das auf der Neugeborenen-Intensivstation und im Kreißsaal in Bezug auf drei Szenarien angewendet werden kann: Herzstillstand, hämodynamische Verschlechterung oder respiratorische Dekompensation. Dieses Protokoll kann mit einem hochmodernen Ultraschallgerät oder einem erschwinglichen Handgerät durchgeführt werden. Ein Bildaufnahmeprotokoll ist sorgfältig detailliert.

Abstract

Der Einsatz von routinemäßigem Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) nimmt auf Neugeborenen-Intensivstationen (NICUs) zu, wobei sich mehrere Zentren für eine 24-Stunden-Verfügbarkeit von Geräten einsetzen. Im Jahr 2018 wurde das SAFE-Protokoll (Sonographic Algorithm for Life-Threatening Emergencies) veröffentlicht, das die Beurteilung von Neugeborenen mit plötzlicher Dekompensation ermöglicht, um abnorme Kontraktilität, Tamponade, Pneumothorax und Pleuraerguss zu identifizieren. In der Studieneinheit (mit einem beratenden neonatalen Hämodynamik- und POCUS-Service) wurde der Algorithmus angepasst, indem konsolidierte Kernschritte zur Unterstützung gefährdeter Neugeborener aufgenommen wurden, Ärzte bei der Behandlung von Herzstillständen unterstützt wurden und Ansichten hinzugefügt wurden, um die korrekte Intubation zu überprüfen. In diesem Artikel wird ein Protokoll vorgestellt, das auf der neonatologischen Intensivstation und im Kreißsaal (DR) in Bezug auf drei Szenarien angewendet werden kann: Herzstillstand, hämodynamische Verschlechterung oder respiratorische Dekompensation.

Dieses Protokoll kann mit einem hochmodernen Ultraschallgerät oder einem erschwinglichen Handgerät durchgeführt werden. Das Bildaufnahmeprotokoll ist sorgfältig detailliert. Diese Methode wurde entwickelt, um als allgemeine Kompetenz erlernt zu werden, um die rechtzeitige Diagnose lebensbedrohlicher Szenarien zu erhalten. Die Methode zielt darauf ab, Zeit zu sparen, stellt aber keinen Ersatz für umfassende und standardisierte hämodynamische und radiologische Analysen durch ein multidisziplinäres Team dar, das möglicherweise nicht überall auf Abruf verfügbar ist, aber in den Prozess einbezogen werden muss. Von Januar 2019 bis Juli 2022 wurden in unserem Zentrum 1.045 hämodynamische Konsultationen/POCUS-Konsultationen mit 25 Patienten durchgeführt, die das modifizierte SAFE-Protokoll benötigten (2,3 %), und insgesamt 19 Eingriffe durchgeführt. In fünf Fällen lösten geschulte Bereitschaftskameraden lebensbedrohliche Situationen. Es werden klinische Beispiele angeführt, die zeigen, wie wichtig es ist, diese Technik in die Versorgung kritischer Neugeborener einzubeziehen.

Introduction

Ultraschall ist ein Werkzeug, das eine sofortige Beurteilung am Krankenbett des Patienten ermöglicht, ohne dass er in einen anderen Raum oder eine andere Etage im Krankenhaus verlegt werden muss. Es kann wiederholt werden, ist einfach, wirtschaftlich und präzise und emittiert keine ionisierende Strahlung. Ultraschall wird zunehmend von Notärzten1, Anästhesisten2 und Intensivmedizinern3 eingesetzt, um anatomische und funktionelle Bilder am Patientenbett zu erhalten. Es handelt sich um ein praktisches Werkzeug, das von einigen Autoren als fünfte Säule der körperlichen Untersuchung angesehen wird, als Erweiterung der menschlichen Sinne4 (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und Insonation)5.

Im Jahr 2018 wurde das SAFE-Protokoll (für das Akronym sonographischer Algorithmus für lebensbedrohliche Notfälle) veröffentlicht, das die Beurteilung von Neugeborenen mit plötzlicher Dekompensation (respiratorisch und/oder hämodynamisch) ermöglicht, um Veränderungen der Kontraktilität, des Perikardergusses mit Herztamponade (PCE/CT), des Pneumothorax (PTX) und des Pleuraergusses (PE) zu identifizieren6. Unsere Abteilung ist ein Überweisungskrankenhaus der Tertiärebene, in dem die meisten Babys eine mechanische Beatmung und einen zentralen Katheter benötigen. In diesem Zusammenhang wurde das SAFE-Protokoll modifiziert, indem die konsolidierten Kernschritte für ein kritisch krankes Neugeborenes evaluiert wurden8, die Assistenz bei Herzstillstand7 angepasst, Kalzium und Glukose eingenommen und ultrasonographische Ansichten hinzugefügt wurden, um die Intubation zu überprüfen. Seit 2017 steht auf der neonatologischen Intensivstation ein hämodynamisches Beratungs- (HC) und POCUS-Team mit speziellen Geräten zur Verfügung.

Im Vergleich zu Erwachsenen sind die meisten Fälle von Herzstillstand bei Neugeborenen auf respiratorische Ursachen zurückzuführen, die zu pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) oder Asystolie führen. Ultraschall könnte ein wertvolles Hilfsmittel zu herkömmlichen Wiederbelebungstechniken sein, um Intubation, Beatmung und Herzfrequenz (HR)9 zu beurteilen und Hypovolämie, PCE/CT und Spannungs-PTX auszuschließen. Es hat sich herausgestellt, dass Elektrokardiogramme während der Wiederbelebung von Neugeborenen irreführend sind, da einige Neugeborene PEA10,11,12 haben können.

Das übergeordnete Ziel dieser Methode war es, die zitierte Literatur anzupassen, um einen sonographischen Algorithmus zu erstellen, der auf der neonatologischen Intensivstation und der DR in Bezug auf drei Szenarien angewendet werden kann: Herzstillstand, hämodynamische Verschlechterung oder respiratorische Dekompensation. Dies ermöglicht die Erweiterung der körperlichen Untersuchung durch das Intensivpflegeteam, um eine rechtzeitige Diagnose mit korrekter Intubation zu stellen, einschließlich der Diagnose von PEA oder Asystolie, abnormaler Kontraktilität, PCE/CT, PTX oder LE, entweder mit High-End-Ultraschallgeräten (HEUE) oder einem erschwinglichen Handgerät (HHD). Dieser Algorithmus wurde aus dem SAFE-Protokoll adaptiert, um sowohl in Pflegezentren der Tertiärstufe mit einem NICU-eigenen Gerät als auch in DR- und sekundären Pflegezentren mit kostengünstigen tragbaren Geräten angewendet zu werden. Diese Methode wurde als allgemeine Kompetenz konzipiert, um geeignete Diagnosen von lebensbedrohlichen Szenarien zu erhalten; Die Methode zielt darauf ab, Zeit zu sparen, stellt aber keinen Ersatz für umfassende, standardisierte hämodynamische und radiologische Analysen dar, die von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden, was unerlässlich, aber nicht immer universell verfügbar ist.

Abbildung 1 zeigt das Protokoll: ein modifizierter sonographischer Algorithmus für lebensbedrohliche Notfälle beim schwerkranken Neugeborenen. Dieses Verfahren kann je nach den Ressourcen des Gesundheitszentrums mit einem HEUE oder einem HHD durchgeführt werden. Bei dieser Methode wird das POCUS-Team als Adjuvans für das teilnehmende Team betrachtet; Das Patientenmanagement, insbesondere während der Wiederbelebung von Neugeborenen, sollte gemäß den neuesten Empfehlungen des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)13 und den lokalen Richtlinien durchgeführt werden, während der Sonograph als zusätzliches Mitglied hilft.

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Protocol

Dieses Protokoll wurde von der Ethikkommission für Humanforschung der Institution genehmigt. Für den Erwerb und die Veröffentlichung anonymisierter Bilder wurde eine schriftliche Zustimmung eingeholt. Ersetzen Sie niemals ein herkömmliches Manöver, wie z. B. das Auskultieren, durch ein Ultraschallbild (sie können gleichzeitig oder abwechselnd von verschiedenen Bedienern durchgeführt werden). Die konsolidierten Kernschritte für ein schwerkrankes Neugeborenes sind eine schnelle Reihe von unterstützenden Maßnahmen, an die man sich erinnern muss, wenn das POCUS-Team den Patienten beurteilt. Lassen Sie immer ein zweites Mitglied des POCUS-Teams den Endotrachealtubus (ETT) sichern. Passen Sie das Scannen an die Bedürfnisse des Patienten an, ohne die Wiederbelebungsmanöver zu beeinträchtigen.

1. Ultraschallvorbereitung, -spezifikation und -einstellungen14

  1. Desinfizieren Sie den Schallkopf und die Verbindungsleitungen, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden.
    Anmerkungen: Desinfizieren Sie das Gerät im Notfall immer vor und nach dem Gebrauch.
  2. Bereiten Sie je nach Situation ein HEUE oder HHD vor. Allgemeine Einstellungen finden Sie in Tabelle 1 .
  3. Klicken Sie nach jedem Schritt auf der Konsole oder im Menü auf dem elektronischen Tablet auf den Bildspeicher. Stellen Sie sicher, dass die erhaltene Bildgebung mit der Patientenkennung verknüpft ist, sobald der Notfall unter Kontrolle ist.

2. Umgang mit Neugeborenen

  1. Rufen Sie um Hilfe, greifen Sie auf die für die klinische Unterstützung erforderlichen Geräte zu und sorgen Sie für Wärme (verwenden Sie vorgewärmtes Gel).
  2. Beurteilen Sie die Atemwege: Positionieren Sie den Kopf des Säuglings in einer neutralen Position, befreien Sie die Atemwege von Sekreten und nisten Sie den Säugling, wann immer dies möglich ist.
  3. Sauerstoff: Verabreichen Sie Sauerstoff nach Bedarf, um einen SpO-Wert von 90 % bis 95 % oder einen FiO-Wertvon 100 % aufrechtzuerhalten, wenn der Säugling einen Herzstillstand erleidet.
  4. Überwachen Sie das Neugeborene: Platzieren Sie ein Pulsoximeter an der rechten Hand des Säuglings, befestigen Sie Herz-Lungen-Elektroden und verwenden Sie ein Blutdruckmessgerät und eine Manschette in der richtigen Größe.
  5. Ermitteln Sie die Herzfrequenz, die Atemfrequenz, den Blutdruck und die Achseltemperatur8. Führen Sie eine Point-of-Care-Blutgasanalyse (PCBGA) mit Glukose und Kalzium durch.
    HINWEIS: Glukose- und Kalziumstörungen können sich als hämodynamische Dekompensation äußern. Der Übergang vom kohlenhydratabhängigen zum fettsäureabhängigen Stoffwechsel erfolgt in den ersten Lebenswochen15. Bei Frühgeborenen hängt die Kontraktion vom Fluss von extrazellulärem Kalzium in die Zelle ab, da das sarkoplasmatische Retikulum physisch von den L-Typ-Kanälen getrennt ist, die transversalen Tubuli nicht vorhanden sind und die Myozyten ein höheres Oberflächen-Volumen-Verhältnisaufweisen 16.

3. Überprüfen Sie die Intubation mit dem HEUE/HHD in der Ansicht der Schilddrüsenmembran

  1. HEUE/HHD
    1. Wählen Sie den linearen Array-Tastkopf (HEUE 8-18 MHz, HHD 7,5-10 MHz) und drücken Sie Small Parts auf der Konsole oder das Menü auf dem elektronischen Tablet.
    2. Platzieren Sie den linearen Schallkopf mit der Kerbe nach rechts vorne am Hals auf Höhe der Schilddrüsenmembran (lassen Sie eine zweite Person die Atemwege betreuen). Stellen Sie die Scantiefe auf 2-4 cm ein.
    3. Lokalisieren Sie die beiden Schilddrüsenlappen auf Höhe des Krikoids. Identifizieren Sie den Umriss des ETT (Doppelschienenbild, auch als "Kometenkopf und -schweif" bezeichnet)17; Beobachten Sie die ETT in situ und erzeugen Sie einen posterioren Schatten (Luft-Mukosa-Grenzfläche mit posteriorem Nachhall und Schattenartefakten). Beobachten Sie die Speiseröhre auf der linken Seite des Bildschirms (normalerweise zusammengeklappt).
      HINWEIS: Wenn die Speiseröhre mit einem hinteren Schatten erweitert ist, kann dies einer ösophagealen Intubation ("Doppeltrakt"-Zeichen) oder einer nasalen oder oralen Magensonde entsprechen (Abbildung 2).
    4. Überprüfen Sie die Tiefe des ETT mit dem Gewicht + 6 Formel18.
    5. Führen Sie einen longitudinalen Lungenultraschall (LUS) durch; Prüfen Sie, ob ein adäquates bilaterales Pleuragleiten, das Vorhandensein von parenchymalen Zeichen (B-Linien, Konsolidierung) und das Fehlen eines Lungenpulses (später im Text erläutert) vorhanden sind.
      HINWEIS: Wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt intubiert wird, kann Ultraschall helfen, die korrekte Position des Tubus nach dem Eingriff wie zuvor beschrieben zu bestimmen, oder er kann helfen, die mit der Intubation verbundene Bewegung der Luftröhre und des umgebenden Gewebes, das Doppelschienenbild, das die ETT in der Luftröhre darstellt, und das Auftreten der hinteren akustischen Abschattung in Echtzeit zu beobachten. Wenn der Patient keine Nasen- oder Mundsonde hat und das Zeichen des "doppelten Trakts" festgestellt wird, deutet dies auf eine Intubation der Speiseröhre hin.

4. Überprüfung der ETT-Tiefe (HEUE) mit der suprasternalen Ansicht des Aortenbogens

  1. Wählen Sie den Phased-Array-Tastkopf (6-12 MHz).
  2. Drücken Sie auf Neonatal Cardiac mode.
  3. Stellen Sie die Scantiefe auf 4-6 cm ein, damit der gesamte Aortenbogen zu sehen ist, und öffnen Sie die gesamte Sektorbreite, da dies erforderlich ist, um den ETT und den Aortenbogen in einer Ebene zu identifizieren.
  4. Erhalten Sie eine suprasternale Ansicht mit der Kerbe, indem Sie auf 1-2 Uhr schauen und sich im Uhrzeigersinn auf einer koronalen Ebene bewegen, bis die Ansicht des ETT und des Aortenbogens zu sehen ist.
  5. Messen Sie den Abstand von der ETT-Spitze und stellen Sie sicher, dass er 0,5-1 cm vom oberen Rand des Aortenbogens entfernt ist (Abbildung 3).
    1. Nur wenn es die Bedingungen zulassen, lassen Sie die Tiefe von einem erfahrenen Sonographen (da zusätzliche Fähigkeiten erforderlich sind) per Ultraschall überprüfen. Der Aortenbogen gilt als Orientierungspunkt, um die Carina zu lokalisieren. Wenn ein tiefer Schlauch (<1 cm oder <0,5 cm bei Frühgeborenen) neben dem Vorhandensein eines Lungenpulses festgestellt wird, überprüfen Sie die Einführtiefe klinisch und führen Sie dann sanfte Bewegungen von 0,2 cm durch und überprüfen Sie ein beidseitiges Pleuragleiten.
      HINWEIS: Diese Methode wurde in mehreren Studien validiert19,20. Video 1 zeigt einen Verdacht auf PTX, bei dem ein Lungenpuls aufgetreten ist. Bei der Überprüfung der Tiefe wurde ein tiefes Rohr identifiziert und eingefahren. Der Lungenpuls verschwand und es wurde eine PTX diagnostiziert. Parenchymale Symptome traten nach dem Legen der Thoraxsonde auf.

5. Beurteilung des Herzstillstands auf der Grundlage von HEUE mit subcostalen Ansichten, einer HHD in parasternaler Längsachsenansicht und einer HEUE/HHD-LUS

HINWEIS: Während das behandelnde Team die Wiederbelebung von Neugeborenen gemäß den ILCOR-Empfehlungen durchführt, bereitet das POCUS-Team das Ultraschallgerät vor. Die Intubation kann überprüft werden, indem der Endotrachealtubus in situ dokumentiert und die Tiefe mit der Gewichts- + 6-Formel beurteilt wird. Ultraschall kann verwendet werden, um die HR21 zu identifizieren, die Kontraktilität qualitativ zu beurteilen und eine PCE/CT auszuschließen.

  1. HEUE: Subcostale Ansichten werden so durchgeführt, wie sie erhalten werden können, ohne die Herzdruckmassage zu beeinträchtigen.
    1. Wählen Sie den Phased-Array-Tastkopf (6-12 MHz). Drücken Sie den Neugeborenen-Herzmodus, klicken Sie auf die Auf-/Ab-Taste , verwenden Sie die Leber als akustisches Fenster und stellen Sie sicher, dass sich der rechte Vorhof am unteren Bildschirmrand befindet.
    2. Stellen Sie die Scantiefe auf 6 cm und die Sektorbreite so ein, dass ein Teil der Leber und das gesamte Herz zu sehen sind. Erhalten Sie eine subcostale Längsachse (Kerbe: 5 Uhr) und nutzen Sie die Leber als akustisches Fenster zum Herzen.
    3. Scan von posterior nach anterior und erkennt (1) die obere Hohlvene (SVC), (2) den rechten und linken Vorhof, (3) den linken Ventrikel und die Aortenklappe sowie (4) den sich kreuzenden rechten Ventrikel und die Pulmonalklappe (Abbildung 4). Identifizieren Sie in der B-Bildgebung die HR und beurteilen Sie qualitativ die Kontraktilität und das Fehlen von PCE/CT.
    4. Platzieren Sie den Schallkopf unter der Xipoidregion, wobei die Kerbe nach 3-5 Uhr zeigt, und streichen Sie von einer Seite zur anderen, um das Zwerchfell und den Boden der Lunge zu scannen, wobei Sie die Leber als akustisches Fenster verwenden (Abbildung 5). Beurteilen Sie auf PCE/CT und PE.
    5. Führen Sie während der Beatmung eine LUS-Suche nach parenchymalen Zeichen (B-Linien, Konsolidierung) durch, um PTX auszuschließen (siehe weiter unten im Text).
  2. HHD: Parasternale Längsachsenansicht und LUS
    1. Wählen Sie den linearen Array-Tastkopf (7,5-10 MHz). Drücken Sie Kleinteile im Menü des elektronischen Tablets.
    2. Stellen Sie die Scantiefe auf 4-6 cm ein. Wechseln Sie bei Bedarf oder nach der Rückkehr in den Kreislauf zwischen Herzdruckmassagen und erhalten Sie mit der linearen Handsonde eine parasternale Längsachsenansicht. Richten Sie die Kerbe auf die linke Schulter und drehen Sie sie dann im Uhrzeigersinn bis 3-4 Uhr, bis sich der rechte Ventrikel oben auf dem Bildschirm und die absteigende Aorta unten befindet.
    3. Identifizieren Sie (1) den rechten Ventrikel, (2) das interventrikuläre Septum, (3) die Aortenklappe, (4) den linken Ventrikel, (5) die Mitralklappe, (6) den linken Vorhof, (7) den Perikard und (8) die absteigende Aorta (Abbildung 6). Beurteilen Sie die HR, die Kontraktilität und das Vorhandensein von PCE/CT.
    4. Führen Sie während der Beatmung eine LUS-Suche nach parenchymalen Zeichen (B-Linien, Konsolidierung) durch, um PTX auszuschließen (siehe weiter unten im Text).
    5. Während des Herzstillstands zweimal Ansichten in Bezug auf die Neugeborenenressukzitationeinholen 22.
      1. Nachdem Sie Korrekturmaßnahmen zur Verbesserung der Beatmungsleistung der Maske durchgeführt haben und immer noch eine Herzfrequenz von <100 feststellen, führen Sie eine CU durch, um die Herzfrequenz und das effektive Herzzeitvolumen zu ermitteln und eine echte Asystolie sicherzustellen.
      2. Nach fortgeschrittener Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) mit Herzdruckmassage und Adrenalindosis führen Sie eine CU durch, um PCE/CT und Hypovolämie auszuschließen, und führen Sie eine LUS durch, um PTX zu erkennen (siehe später).
        HINWEIS: Die absteigende Aorta ist ein wichtiger Orientierungspunkt für die Unterscheidung eines linken Pleuraergusses von einem Perikarderguss in der Längsachse. Flüssigkeit vor der absteigenden Aorta (zum oberen Rand des Bildschirms) ist ein Perikarderguss, und Flüssigkeit hinter der absteigenden Aorta ist wahrscheinlich ein Pleuraerguss23. Bei schweren Fällen von Pneumomediastinum kann es unmöglich sein, eine parasternale Ansicht zu erhalten.

6. Hämodynamische Instabilität (Hypoperfusion, Hypotonie, mit oder ohne Verschlechterung der Atemwege)24

  1. Die hämodynamische Instabilität wurde mit HEUE in der subxiphoiden Längsachse beurteilt, Vierkammeransicht.
    1. Wählen Sie die Phased-Array-Sonde (6-12 MHz).
    2. Drücken Sie den Neugeborenen-Herzmodus, klicken Sie auf die Auf-/Ab-Taste , verwenden Sie die Leber als akustisches Fenster und stellen Sie sicher, dass sich der rechte Vorhof am unteren Rand des Bildschirms befindet.
    3. Stellen Sie die Scantiefe auf 6 cm und die Sektorbreite so ein, dass ein Teil der Leber und das gesamte Herz zu sehen sind.
    4. Erhalten Sie eine subcostale Längsachse (Kerbe: 5 Uhr) und nutzen Sie die Leber als akustisches Fenster zum Herzen.
    5. Scan von posterior nach anterior und erkennt (1) die obere Hohlvene (SVC), (2) den rechten und linken Vorhof, (3) den linken Ventrikel und die Aortenklappe sowie (4) den sich kreuzenden rechten Ventrikel und die Pulmonalklappe (Abbildung 4). Identifizieren Sie in der B-Bildgebung die HR und beurteilen Sie qualitativ die Kontraktilität und das Fehlen von PCE/CT (Abbildung 4).
    6. Drücken Sie Farbe auf der Konsole. Stellen Sie die Geschwindigkeit auf eine Skala von 70-80 cm/s ein. Beobachten Sie die Kreuzung der großen Schiffe und den ausreichenden Abfluss ohne Aliasing und Beschleunigung.
    7. Klicken Sie auf 2D und erhalten Sie eine Vier-Kammer-Ansicht, bei der die Kerbe des Schallkopfs von der Spitze aus gesehen auf die linke Achselhöhle bei 2-3 Uhr gerichtet ist. Identifizieren Sie (1) den rechten Vorhof, (2) die Trikuspidalklappe, (3) den rechten Ventrikel, (4) das interventrikuläre Septum, (5) den linken Vorhof, (6) die Mitralklappe und (7) den linken Ventrikel (Abbildung 7). Beurteilen Sie die Kontraktilität subjektiv, indem Sie die Veränderung der Größe der Ventrikelhöhle während der Systole untersuchen.
    8. Klicken Sie auf die Schaltfläche M-Modus. Um die Kontraktilität zu beurteilen, setzen Sie den Cursor mit Hilfe des Trackballs auf den Trikuspidal- und Mitralanulus, um die trikuspidale und mitrale ringförmige systolische Exkursion (TAPSE/MAPSE) zu berechnen und mit den Nomogrammen nach dem Gestationsalter25,26 zu vergleichen.
    9. Beurteilen Sie die Herzfüllung und den Flüssigkeitsstatus. Unterscheiden Sie ein normal gefülltes Herz von einem unterfüllten, indem Sie den diastolischen Endbereich beurteilen, wo eine Obliteration der Höhle (leere "küssende" Ventrikel) auf eine Hypovolämie hindeutet, während ein überlastetes Herz oft erweitert mit schlechter Kontraktilität erscheint.
    10. Bestimmen Sie das weitere Management mit einer hämodynamischen/pädiatrischen kardiologischen Konsultation27. Schließen Sie eine PCE/CT aus, indem Sie nach einem großen Perikarderguss (zirkumferentiell) mit veränderter Kontraktilität suchen, der auf eine PCE/CT hinweist.
  2. HHD mit parasternaler Längsachse
    1. Wählen Sie den linearen Array-Tastkopf (7,5-10 MHz). Drücken Sie Kleinteile im Menü des elektronischen Tablets.
    2. Stellen Sie die Scantiefe auf 4-6 cm ein. Erzielen Sie eine parasternale Längsachsenansicht mit der linearen Handsonde. Richten Sie die Kerbe auf die linke Schulter und drehen Sie sie dann im Uhrzeigersinn bis 3-4 Uhr, bis sich der rechte Ventrikel oben auf dem Bildschirm und die absteigende Aorta unten befindet.
    3. Identifizieren Sie (1) den rechten Ventrikel, (2) das interventrikuläre Septum, (3) die Aortenklappe, (4) den linken Ventrikel, (5) die Mitralklappe, (6) den linken Vorhof, (7) den Perikard und (8) die absteigende Aorta (Abbildung 6). Beurteilen Sie die Kontraktilität subjektiv, indem Sie die Veränderung der Größe der Ventrikelhöhle während der Systole untersuchen.
    4. Beurteilen Sie die Herzfüllung und den Flüssigkeitsstatus. Unterscheiden Sie ein normal gefülltes Herz von einem unterfüllten, indem Sie den diastolischen Endbereich beurteilen, wo eine Obliteration der Höhle (leere "küssende" Ventrikel) auf eine Hypovolämie hindeutet, während ein überlastetes Herz erweitert erscheint und oft eine schlechte Kontraktilität aufweist.
    5. Bestimmen Sie das weitere Management mit einer hämodynamischen/pädiatrischen kardiologischen Konsultation. Schließen Sie eine PCE/CT aus, wie sie durch Flüssigkeit anterior der absteigenden Aorta angezeigt wird.
      HINWEIS: Hinweise zur Beurteilung der Herzfunktion finden Sie in den repräsentativen Ergebnissen. Abbildung 8 zeigt Bilder des systolischen rechtsatrialen Kollapses und des diastolischen rechtsventrikulären Kollapses während der PCE/CT28.

7. Ausschließliche Atemwegssymptome (normaler Blutdruck und Durchblutung)

  1. Verwendung von HEUE/HHD für LUS-, Längs- und Querscans. Die Lungenultraschallsemiologie wurde von Liu und Mitarbeitern beschrieben (Tabelle 2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45
    1. Wählen Sie den linearen Array-Tastkopf (HEUE 8-18 MHz, HHD 7,5-10 MHz). Drücken Sie Small Parts auf der Konsole oder im Menü auf dem elektronischen Tablet. Schalten Sie Obertöne aus.
    2. Stellen Sie die Scantiefe auf 4-6 cm ein. Unterteilen Sie den Thorax in sechs Regionen, wobei die vordere und hintere Achsellinie sowie die parasternalen Linien verwendet werden. Identifizieren Sie Folgendes: a) die vordere Region von der parasternalen Linie zur vorderen Achsellinie und teilen Sie dann die intermammäre Linie in die obere und untere vordere Region; b) die laterale Region von der vorderen zur hinteren Achsellinie.
    3. Führen Sie einen Längsscan mit der Kerbe nach oben (senkrecht zu den Rippen) und mit medialem bis lateralem Slide sowohl im vorderen als auch im hinteren Bereich durch. Erhalten Sie Clips von 6-10 s. Drehen Sie den Schallkopf um 90° (Kerbe nach rechts), um von oben nach unten durch die Zwischenrippenräume zu scannen.
    4. Beurteilen Sie das Pleuragleiten, um nach einem PTX zu suchen. Identifiziere die Hin- und Herbewegung der Pleuralinie, die mit der Atembewegung synchronisiert ist. Das Vorhandensein von parenchymalen Vorzeichen (B-Linien, Konsolidierung) schließt PTX aus. Führen Sie den M-Modus aus, um nach dem "Barcode"-Zeichen zu suchen (Abbildung 9).
    5. Drehen Sie den Schallkopf um 90° und platzieren Sie den Schallkopf zwischen dem zweiten und dritten Zwischenrippenraum, um die vordere obere Querebene mit der Kerbe nach rechts zu erhalten. Das Brustbein und die mediastinalen Strukturen (Thymus, SVC, Aorta sowie Pulmonalarterie und Äste) sind bei einem gesunden Neugeborenen zu beobachten (Abbildung 10).
    6. Identifizieren Sie auf lateralen Längsscans das Vorhandensein einer PE, die durch die Ansammlung von Flüssigkeit in der Pleurahöhle gekennzeichnet ist (Abbildung 11).
      HINWEIS: Bei einigen HHDs ermöglicht die Oberwellenfunktion dem Benutzer, die Frequenz von 7,5 MHz auf 10 MHz zu erhöhen, damit sie bei Frühgeborenen beibehalten werden kann. Ultraschall ermöglicht den Nachweis von Pleuraflüssigkeit in Mengen von nur 3-5 ml, die durch Röntgenaufnahmen nicht identifiziert werden können. Achten Sie auf die Ultraschalltiefe, da moderne Geräte eine große Verstärkung ermöglichen und die Flüssigkeitsmenge möglicherweise überschätzt wird.

8. Entwässerung (HEUE/HHD)

Anmerkungen: Verwenden Sie in jedem Fall eine sterile Technik.

  1. Führen Sie Notfallverfahren durch, wenn eine erhebliche hämodynamische Instabilität, eine drohende Verschlechterung oder ein Herzstillstand vorliegt.
  2. Verwenden Sie eine 18-20-G-Nadel oder einen Angiokatheter, der mit einer 20-ml-Spritze und einem Dreiwegehahn verbunden ist. Sorgen Sie dafür, dass sich das Neugeborene wohlfühlt, und sorgen Sie nach Möglichkeit für eine angemessene Schmerzkontrolle. Tupfen Sie den Bereich mit Chlorhexidin ab.
  3. PCE/CT46
    1. Platzieren Sie einen Hochfrequenz-Linearschallkopf horizontal im subcostalen Bereich, wobei der Marker nach kaudal zeigt.
      HINWEIS: Der optimale Ort für die echokardiographisch gesteuerte Perikardiozentese ist die größte, flachste Flüssigkeitstasche ohne dazwischenliegende Vitalstrukturen.
    2. Palpieren Sie den Processus xiphoidalis und führen Sie die Nadel (visualisiertes Durchstechen des Perikardsacks) direkt darunter in einem Winkel von 30° zur Haut ein, wobei die Nadelspitze zur linken Schulter zeigt. Sobald ein Flammenrückschlag aufgetreten ist, hören Sie auf, die Nadel vorwärts zu schieben, und saugen Sie weiterhin die maximale Flüssigkeitsmenge mit der Spritze auf.
  4. PTX33
    1. Identifizieren Sie eine geeignete Punktionsstelle abseits des Gleitabschnitts, wenn ein Lungenpunkt vorhanden ist, und stellen Sie sicher, dass nur ein A-Linienmuster ohne Pleuragleiten vorhanden ist ("Barcode-Zeichen" im M-Modus). Nehmen Sie eine Rücken-, Bauch- oder Seitenlage ein und lassen Sie die Luft auf der betroffenen Seite aufsteigen.
    2. Führen Sie die Nadel in den Zwischenrippenraum am oberen Rand der unteren Rippe ein, um eine Schädigung des neurovaskulären Bündels zu vermeiden. Evakuieren Sie die Pleuraluft durch Nadelaspiration und erwägen Sie die Platzierung einer Thoraxsonde je nach Situation.
  5. PE41
    1. Identifizieren Sie eine geeignete Einstichstelle; Wählen Sie das tiefste Flüssigkeitsbecken. Nehmen Sie eine Rücken- oder Seitenlage ein, wobei der Oberkörper leicht angehoben ist, damit sich Flüssigkeit aufgrund der Schwerkraft am tiefsten Punkt des Pleuraspalts ansammeln kann.
    2. Führen Sie die Nadel in den Zwischenrippenraum am oberen Rand der unteren Rippe ein, um eine Schädigung des neurovaskulären Bündels zu vermeiden. Entleeren Sie die Pleuraflüssigkeit durch Nadelaspiration und erwägen Sie die Platzierung einer Thoraxsonde je nach Situation.

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Representative Results

Die Inspektion der Herzfunktion durch "Augapfel" kann zur qualitativen Beurteilung der globalen systolischen Funktion des Herzens eingesetzt werden. Jeder Verdacht auf eine Beeinträchtigung der Herzfunktion sollte zu einer dringenden ärztlichen Untersuchung bei der Kinderkardiologie zur Abklärung eines angeborenen Herzfehlers (KHK) führen. Die Behandlung muss entsprechend der Pathophysiologie begonnen werden, und die Behandlung sollte gemäß einer umfassenden anatomischen und funktionellen Echokardiographie integriert und modifiziert werden27. Bei Verdacht auf eine duktalabhängige CDH muss mit Prostaglandinen begonnen und eine pädiatrische kardiologische Konsultation vereinbart werden. Im Studienzentrum stehen eine pädiatrische kardiologische und neonatale Hämodynamik-Beratung zur Verfügung.

Von Januar 2019 bis Juli 2022 wurden in unserer Klinik insgesamt 1.045 HC/POCUS-Studien durchgeführt, von denen 25 dem Protokoll entsprachen (2,3%). Die Art der Dekompensation wurde bei 14 Neugeborenen als respiratorisch, bei 8 Neugeborenen hämodynamisch und bei 3 Neugeborenen als Herzstillstand (eine PEA und eine Tamponade) klassifiziert. Die Ultraschalldiagnosen lauteten: PTX (12), PE (4), PCE/CT (3), veränderte Kontraktilität (2), Herzstillstand (2), Mobilisation des Endotrachealtubus (1) und Hypoglykämie (1).

Das Protokoll und die Interventionen wurden von einem erfahrenen Neonatologen mit fortgeschrittener Ultraschallausbildung bei 8 Patienten, von Neonatologie-Stipendiaten, die von einem Experten betreut wurden, bei 12 Patienten und von Stipendiaten ausschließlich bei 5 Patienten durchgeführt (einschließlich der Lösung von drei Spannungs-PTX-Fällen und zwei Tamponade-Drainagen). Die meisten Patienten (96%) überlebten das Ereignis und 68% überlebten bis zur Entlassung. Insgesamt wurden 19 Eingriffe durchgeführt (fünf Thoraxtuben, drei Thoraxtubenkorrekturen, vier Pneumothorax-Nadeldrainagen, vier Pleuraerguss-Nadeldrainagen und drei Tamponade-Nadeldrainagen), eine Endotrachealtubusanpassung durchgeführt und ein Glukosebolus verabreicht. Die dem jeweiligen Ereignis entsprechende Thorax-Röntgenaufnahme (CXR) wurde im elektronischen System bei einem Median (Interquartilsabstand) von 58 (27-97) min gefunden. Tabelle 3 zeigt die Erfahrungen der Institution mit diesem Protokoll.

Figure 1
Abbildung 1: Algorithmus: Ein modifizierter sonographischer Algorithmus für lebensbedrohliche Notfälle beim schwerkranken Neugeborenen. Beginnen Sie mit der Beurteilung der Atemwege, ob das Neugeborene intubiert ist, führen Sie die konsolidierten Kernschritte durch, um sicherzustellen, dass das Neugeborene überwacht wird, und erhalten Sie das PCBGA. Wenn der Säugling einen Herzstillstand erleidet, kann die Unterstützung (Bildaufnahme) in zwei Schritten erfolgen: a) Durchführung von Korrekturschritten zur Erkennung der Herzfrequenz und des effektiven Herzzeitvolumens und zur Gewährleistung einer echten Asystolie; b) Durchführung einer erweiterten HLW zum Ausschluss von PCE/CT und Hypovolämie und Durchführung einer LUS zum Nachweis von PTX. Wenn eine hämodynamische Instabilität (Hypoperfusion, Hypotonie, mit oder ohne Verschlechterung der Atemwege) vorliegt, ist die Kontraktilität zu beurteilen, die linke oder rechte VOTO zu beurteilen und eine PCE/CT auszuschließen. Wenn negative oder ausschließliche respiratorische Symptome (normaler Blutdruck und Durchblutung) vorliegen, ist PTX und LE auszuschließen. Abkürzungen: PCBGA = Point-of-Care-Blutgasanalyse; POCUS = Point-of-Care-Ultraschall; ET = Endotrocho; Herzfrequenz = Herzfrequenz; PEA = pulslose elektrische Aktivität; MAPSE = mitrale ringförmige systolische Exkursion; TAPSE = trikuspidale ringförmige systolische Exkursion; CXR = Röntgenthorax; VOTO = Obstruktion des ventrikulären Ausflusstrakts; PCE/CT = Perikarderguss/Herztamponade; PTX = Pneumothorax; PE = Pleuraerguss. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 2
Abbildung 2: Überprüfung der Intubation . (A) Beobachten Sie den Umriss des ETT (Doppelschienenbild, Pfeilspitze), das einen hinteren Schatten erzeugt. Die Speiseröhre auf der linken Seite des Bildschirms ist kollabiert (Sternchen). (B1) Schwierige Atemwege bei einem Neugeborenen mit Lymphangiom. (B2) Die ETT wird in situ beobachtet; Es ist eine kleine Mundsonde zu sehen (Pfeil). Abkürzung: ETT = Endotrachealtubus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 3
Abbildung 3: ETT-Tiefe . (A) Der Aortenbogen wird als Orientierungspunkt für die Lokalisierung der Carina betrachtet, und der ETT befindet sich 1 cm von der AA entfernt. (B) Schwierige Atemwege bei einem Neugeborenen mit Lymphangiom; ein hoher ETT erkannt wird. (C) Ein hoher ETT (2,2 cm von der AA entfernt) wird auf dem Ultraschall gesehen und korrigiert. (D) Richtig platziertes ETT (1 cm von der AA entfernt). Abkürzungen: AA = Aortenbogen; ETT = Endotrachealtubus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 4
Abbildung 4: Ansicht der subcostalen Längsachse. Bewegen Sie sich von hinten nach vorne und identifizieren Sie (A) die obere Hohlvene, den rechten und linken Vorhof; (B) die rechte und linke Herzkammer und die Aortenklappe; (C) Farbdoppler, der einen linksventrikulären Ausflusstrakt ohne Obstruktion anzeigt; (D) und die sich kreuzende rechte Herzkammer und Pulmonalklappe. (E) Farbdoppler, der einen rechtsventrikulären Ausflusstrakt ohne Obstruktion anzeigt. (F) Subcostale Ansicht mit PCE/CT. Abkürzungen: SVC = Vena cava superior; RA = rechter Vorhof; LA = linkes Atrium; RV = rechte Herzkammer; LV = linke Herzkammer; AoV = Aortenklappe; PV = Pulmonalklappe; PCE/CT = Perikarderguss mit Herztamponade. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 5
Abbildung 5: Transdiaphragmafenster . (A) Normales rechtes transdiaphragmatisches Fenster. (B) Rechte PE. (C) Entsprechende CXR mit bilateraler PE. (D) Linke PE. Abkürzungen: PE = Pleuraerguss; CXR = Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 6
Abbildung 6: Längsachsenansicht des Handheld-Geräts . (A) Identifizieren Sie den rechten Ventrikel, das interventrikuläre Septum, die Aortenklappe, den linken Ventrikel, die Mitralklappe, den linken Vorhof, den Perikard und die absteigende Aorta. (B) Die PCE, die als Flüssigkeit vor dem DAo identifiziert wurde. (C) Die PE hinter dem DAo. Abkürzungen: LA = linkes Atrium; RV = rechte Herzkammer; LV = linke Herzkammer; AoV = Aortenklappe; IVS = interventrikuläres Septum; MV = Mitralklappe; PC = Perikard; DAo = absteigende Aorta; PCE = Perikarderguss; PE = Pleuraerguss. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 7
Abbildung 7: Vier-Kammer-Ansicht . (A) Identifiziere den rechten Vorhof, die Trikuspidalklappe, den rechten Ventrikel, die interventrikuläre Scheidewand, den linken Vorhof, die Mitralklappe und die linke Herzkammer. (B) Vier-Kammer-Ansicht mit PCE/CT. (C) Auf dem Trikuspidal- und Mitralanulus kann ein M-Bild-Bild aufgenommen werden, um die TAPSE/MAPSE zu berechnen. (D) TAPSE und MAPSE abgebildet sind; Die Messung in Millimetern (mm) kann mit Geburtsaltersnomogrammen verglichen werden. Abkürzungen: SVC = Vena cava superior; RA = rechter Vorhof; LA = linkes Atrium; RV = rechte Herzkammer; LV = linke Herzkammer; PCE/CT = Perikarderguss mit Herztamponade; TV = Trikuspidalklappe; MV = Mitralklappe; IVS = interventrikuläres Septum; TAPSE = trikuspidale ringförmige systolische Exkursion; MAPSE = mitrale ringförmige systolische Exkursion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 8
Abbildung 8: Perikarderguss mit Herztamponade. Großer umlaufender Perikarderguss. (A,B) Ein systolischer rechtsatrialer Kollaps und ein (C,D) diastolischer rechtsventrikulärer Kollaps werden qualitativ beobachtet. (E) Perikardiozentese. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 9
Abbildung 9: Pneumothorax . (A) Bei PTX wird ein fehlendes Pleuragleiten, nur A-Linien und kein "Lungenpuls" diagnostiziert. (B) Das M-Mode-Bild zeigt das "Barcode-Zeichen". (C) Entsprechende Röntgenaufnahmen. (D1) Einführen des Thoraxschlauchs. (D2) PTX wurde auf einer CXR-Steuerung aufgelöst. Abkürzungen: PTX = Pneumothorax; CXR = Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 10
Abbildung 10: Anterior-superiore Querebene . (A) Bei einem gesunden Neugeborenen können das Brustbein und die mediastinalen Strukturen, einschließlich des Thymus, der oberen Hohlvene, der Aorta und der Pulmonalarterie mit ihrem rechten und linken Ast, beobachtet werden. (B) A-Linien in der vorderen Querebene ohne Gleiten sind ein empfindliches Zeichen für eine anteriore PTX. Abkürzungen: SVC = Vena cava superior; Ao = Aorta; PA = Pulmonalarterie; RPA = rechter PA-Zweig; LPA = linker PA-Zweig. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 11
Abbildung 11: Pleuraerguss. (A) PE identifiziert durch das Fehlen des Fledermauszeichens und des "Vier-Wände-Zeichens" (High-End-Ultraschallgerät). (B) Dieselbe PE, die mit einem Handgerät identifiziert wurde. (C) M-Mode-Bild, das das "sinusförmige Zeichen" zeigt (mit jedem Atemzyklus bewegt sich die Lungenoberflächenlinie in Richtung der Pleuralinie, Pfeil). (d) Entsprechende CXR. (E) Drainage des Hämothorax. Abkürzungen: PE = Pleuraerguss; CXR = Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Video 1: Lungenpuls, tiefe ETT und Pneumothorax. Ein frühgeborenes Neugeborenes mit respiratorischer Dekompensation und Verdacht auf PTX, aber es wurde ein Lungenpuls festgestellt; Bei der Überprüfung der ETT-Tiefe wurde ein tiefes Rohr erkannt und eingefahren. Der Lungenpuls verschwand und es wurde eine PTX diagnostiziert. Parenchymale Symptome traten nach dem Legen der Thoraxsonde auf. Die entsprechenden Röntgenstrahlen werden angezeigt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Tabelle 1: Ultraschalleinstellungen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Lungenultraschall-Semiologie 29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45. Abkürzungen: PTX = Pneumothorax; SVC = obere Hohlvene; PE = Pleuraerguss; ETT = Endotrachealtubus. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3: Erfahrung im Zentrum. Abkürzungen: DT = Verschlechterungsart; GA = Gestationsalter; PDL = postnataler Lebenstag; SF = betreuter Stipendiat; A = behandelnder Neonatologe; NF = Neonatologie-Stipendiat; SE = überlebtes Ereignis; SD = überlebte Entladung; Y = ja; N = nein; RDS = Atemnotsyndrom; PDA = offener Ductus arteriosus; VSD = Ventrikelseptumdefekt; PO = nachbearbeitet; ROP = Frühgeborenenretinopathie; IVH = intraventrikuläre Blutung; ETT = Endotrachealtubus; NEC = nekrotisierende Enterokolitis. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

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Discussion

Im Vergleich zu Kindern und Erwachsenen sind die meisten Fälle von akuter Verschlechterung/Herzstillstand auf respiratorische Ursachen bei Neugeborenen zurückzuführen. Das ursprüngliche SAFE-Protokoll wurde in unserer Abteilung, einem tertiären Neugeborenenzentrum, geändert, da auf dieser Station mehrere beatmete Patienten mit Dauerkathetern erwartet wurden. Das Protokoll wurde an verschiedene Szenarien und Geräte für den Einsatz in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen angepasst. Als Institution mit einem neonatalen Hämodynamik- und POCUS-Programm und nachdem wir LUS-Workshops in verschiedenen Bundesstaaten der Republik gegeben hatten, stellten wir die Notwendigkeit fest, Ultraschall zu integrieren, um die Neugeborenenversorgung zu verbessern.

Zu den kritischen Schritten des Protokolls gehören die Kategorisierung des Patienten in drei Ausgangsszenarien (Herzstillstand, hämodynamische Verschlechterung oder respiratorische Dekompensation) und die Hinzufügung einiger Schritte, bei denen Ultraschall dem Intensivpflege-/Wiederbelebungsteam helfen könnte.

Einer der darin enthaltenen Schritte ist die Überprüfung der Intubation, die je nach Bedarf des Patienten an mehreren Stellen des Algorithmus durchgeführt werden kann. Der transtracheale Ultraschall hat eine Sensitivität von 98,7 % (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 97,8 %-99,2 %) und eine Spezifität von 97,1 % (95-%-KI: 92,4 %-99,0 %)47. Sobald die ETT in situ nachgewiesen ist, kann die Tiefe mit der Tochen-Formel18 überprüft werden. Zusätzlich wird die korrekte Intubation durch die Dokumentation eines adäquaten beidseitigen Pleuragleitens sowie des Vorhandenseins parenchymaler Zeichen (B-Linien, Konsolidierung) und des Fehlens eines Lungenpulses bestätigt. Ultraschall kann nur dann verwendet werden, um die Tiefe der ETT zu überprüfen, wenn ein erfahrener Sonograph anwesend ist, der Zustand des Patienten dies zulässt und eine Verschlechterung als abhängig von den Atemwegen angesehen wird (z. B. das Vorhandensein eines Lungenpulses). In einer Studie mit Neugeborenen mit einem Gewicht von 1.282 g ± 866 g zeigte die Betrachtung einer "tiefen" Sonde (<1 cm) im Vergleich zu CXR eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 96 %48. In dieser Arbeit wurde der Tubus in situ in allen Fällen mit einem intubierten Patienten demonstriert. Nur in einem Fall war eine verlagerte ETT die Ursache für eine respiratorische Dekompensation.

Wir betrachten das POCUS-Team als wertvolles Hilfsmittel für das behandelnde Team, das die Neugeborenenreanimation durchführt. Wie bereits erwähnt, kann das POCUS-Team helfen, indem es die Herzfrequenz und das effektive Herzzeitvolumen erkennt und im ersten Schritt eine echte Asystolie oder PEA sicherstellt 10,11,12,21,22. Nach einer fortgeschrittenen Herz-Lungen-Wiederbelebung kann das POCUS-Team helfen, PCE/CT und Hypovolämie (Entleerung des rechten und linken Ventrikels) auszuschließen und eine LUS durchzuführen, um PTX21,22 zu erkennen. In einem unserer Fälle wurde das POCUS-Team zu einem Frühgeborenen gerufen, das beatmet wurde. Der Herzmonitor zeigte eine Herzfrequenz von 80 Schlägen pro Minute an, aber das Ultraschallbild detektierte eine Asystolie (PEA). Die sofortige Herzdruckmassage wurde gestartet, während das behandelnde Team nur beatmete, weil der Monitor eine Herzfrequenz von ˃60 bpm anzeigte.

Ultraschall liefert nützliche, zusätzliche Informationen zur konventionellen Behandlung eines Säuglings mit einem Unfall. Modernes PCBGA liefert die Glukose-, Kalzium- und Elektrolytwerte, so dass reversible Ursachen unter Berücksichtigung der 7Hs sofort behoben werden können, einschließlich Hypovolämie (POCUS), Hypoxie (PCBGA), Hydrierung/Azidose (PCBGA), Hypothermie (klinisch), Hypoglykämie (PCBGA), Hypokaliämie (PCBGA), Hypokalzämie (PCBGA) und die 2T, einschließlich Tamponade und Spannungspneumothorax. In einem unserer Fälle, bei einem Neugeborenen mit hämodynamischer Dekompensation (blass, blutdrucksenkend, lethargisch), war die Ätiologie eine Hypoglykämie, die mit PCBGA festgestellt wurde.

PCE/CT ist selten, aber mit einer hohen Mortalität verbunden. Die PCE/CT steht in engem Zusammenhang mit dem Vorhandensein einer zentralen Linie und der Spitzenposition (da die gefundene Perikardflüssigkeit normalerweise mit dem Infusat übereinstimmt) und betrifft häufig Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (VLBW)49. Das Überleben verbessert sich, wenn PCE/CT frühzeitig erkannt und umgehend behandelt wird50,51. In Abteilungen, die VLBW-Säuglinge und chirurgische Patienten versorgen, wird ein spezielles Ultraschallgerät für den sofortigen Zugang empfohlen. Wenn eine signifikante PCE gefunden wird, die eine CT verursacht, kann in der Regel ein Blindverfahren sicher durchgeführt werden. Die Tatsache, dass die gleiche Sonde, die für die Diagnose verwendet wird, bei der Steuerung des Verfahrens hilft, verbessert jedoch die Patientensicherheit und senkt die Komplikationsrate aufein Minimum von 52. In unserer Serie wurden drei PCE/CT-Fälle diagnostiziert, mit zwei Überlebenden (Drainage mit parenteraler Ernährung in einem Fall und normaler Kochsalzlösung mit Antibiotika im anderen) und einem Todesfall (Hämoperikard). Eine große Lungenembolie, die eine hämodynamische Instabilität oder einen Herzstillstand verursacht, ist selten, aber wenn sie auftritt, ist die Ultraschalldiagnostik für Flüssigkeit hoch und die Drainage kann sicher durchgeführt werden. In einigen Szenarien der Wiederbelebung von Neugeborenen, wie z. B. Hydrops, ist eine Ultraschallführung unerlässlich.

Die subjektive Beurteilung der kardialen Kontraktilität, der ventrikulären Füllung und der Abflussbeurteilung kann den Neonatologen dazu anleiten, mit einer pathophysiologisch geeigneten Behandlung zu beginnen und eine geeignete pädiatrische kardiologische und hämodynamische Konsultation durchzuführen. Es ist von großem Wert, ein unterfülltes Herz zu identifizieren und es von einer Volumenüberlastung und einer veränderten Kontraktilität zu unterscheiden, da die Behandlung unterschiedlich ist24. In unserer Abteilung setzen wir uns für die Praxis der fortgeschrittenen neonatalen Hämodynamik mit hochqualifizierten Teammitgliedern ein. Alle unsere Neonatologie-Stipendiaten müssen sich jedoch grundlegende POCUS-Fähigkeiten aneignen, da sie die primären Leistungserbringer sind. In dieser Serie wurde bei einem Neugeborenen eine veränderte Kontraktilität und ventrikuläre Dilatation beobachtet, was zu einer sofortigen Diagnose einer Aortenisthmusstenose führte.

Die LUS-Diagnosegenauigkeit für PTX ist sehr hoch und kann sogar 100 % in Bezug auf Sensitivität, Spezifität sowie positive und negative prädiktive Werte erreichen. Da seine zeitliche Überlegenheit gegenüber CXR und Durchleuchtung erstaunlich ist, gibt es genügend Evidenz, um LUS als diagnostischen Test der ersten Wahl zu betrachten53. Entweder mit HEUE oder einem HHD können Eingriffe sicher durchgeführt werden, ohne dass die Lunge gleitet, wenn eine belüftete Lunge vorhanden ist. Mit diesem Algorithmus konnten 12 PTX-Fälle erfolgreich diagnostiziert und behandelt werden.

Es gibt meist moderate Evidenz für die Anwendung von kardialem, lungen-, vaskulärem, zerebralem und abdominalem POCUS54. POCUS-Protokolle müssen in enger Zusammenarbeit mit der Kardiologie und Radiologie an die Bedürfnisse der verschiedenen Zentren angepasst werden, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Es ist von grundlegender Bedeutung, POCUS-Fähigkeiten in den Lehrplan für Neonatologie-Stipendiaten aufzunehmen, da viele Komplikationen auf Abruf auftreten. Die sofortige Verfügbarkeit der Ausrüstung ist für ein erfolgreiches Programm unerlässlich.

Dieses Protokoll bedarf einer weiteren externen Validierung, um seine Generalisierbarkeit zu beweisen. Dieses modifizierte Protokoll hat Grenzen, da es sich auf die kardiopulmonale Verschlechterung auf der neonatologischen Intensivstation konzentriert und auf eine sofortige Expertenkonsultation (HC, pädiatrische Kardiologie) angewiesen ist. Kürzlich wurde ein Protokoll zur hämodynamischen Präzision auf der Neugeborenen-Intensivstation unter Verwendung der gezielten neonatalen Echokardiographie (TnECHO) veröffentlicht55. Dieses Expertenmodell, bei dem ein Neonatologe eine HC (eine umfassende und standardisierte echokardiographische Beurteilung mit einer Empfehlung auf der Grundlage fortgeschrittener hämodynamischer Kenntnisse) durchführt, erfordert eine fortgeschrittene Ausbildung. Ziel dieses Protokolls ist es, es als allgemeine Kompetenz darzustellen, um sicherzustellen, dass der Neonatologe auf Abruf (in einer Einheit mit Ultraschall auf der neonatologischen Intensivstation) in der Lage ist, lebensbedrohliche Notfälle zu diagnostizieren und zu behandeln. Darüber hinaus wurde in der kürzlich veröffentlichten sonographischen Beurteilung lebensbedrohlicher Notfälle (SAFE-R)56 die Erkennung von akuten kritischen Aortenverschlüssen, akuten abdominalen Komplikationen und schweren intraventrikulären Blutungen hinzugefügt.

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Disclosures

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Acknowledgments

Wir danken Dr. Nadya Yousef, Dr. Daniele De Luca, Dr. Francesco Raimondi, Dr. Javier Rodriguez Fanjul, Dr. Almudena Alonso-Ojembarrena, Dr. Shazia Bhombal, Dr. Patrick McNamara, Dr. Amish Jain, Dr. Ashraf Kharrat, dem Neonatal Hemodynamics Research Center, Dr. Yasser Elsayed, Dr. Muzafar Gani und der POCUSNEO-Gruppe für ihre Unterstützung und ihr Feedback.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Conductivity gel Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States 36-1001-25
Handheld linear probe, 10.0 MHz Konted, Beijing, China C10L handheld device
 Hockey stick probe 8–18 MHz, L8-18I-SC Probe GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H40452LZ high-end ultrasound equipment
iPad Air 2 Apple Inc MGWM2CL/A electronic tablet
Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H45021RT high-end ultrasound equipment
Vivid E90 v203 Console Package GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States H8018EB Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console

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Medizin Heft 194
Ein modifizierter sonographischer Algorithmus zur Bildaufnahme in lebensbedrohlichen Notfällen beim kritisch kranken Neugeborenen
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Ibarra-Ríos, D., Serpa-Maldonado, E. V., Mantilla-Uresti, J. G., Guillén-Torres, R., Aguilar-Martínez, N., Sánchez-Cruz, A., Morales-Barquet, D. A., Becerra-Becerra, R., Márquez-González, H. A Modified Sonographic Algorithm for Image Acquisition in Life-Threatening Emergencies in the Critically Ill Newborn. J. Vis. Exp. (194), e64931, doi:10.3791/64931 (2023).

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