Name: Pancreatosplenectomía modular de antegrade radical asistida por robot que incluye resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-01-03T14:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 34 s
Description: Aprenda la técnica de pancreatosplenectomía modular radical asistida por robot para tratar cáncer de páncreas, incluyendo resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Los autores no tienen reconocimientos.

El procedimiento descrito en este documento se llevó a cabo de conformidad con las directrices establecidas por el Comité de ética del Hospital Universitario de Pisa para operaciones robóticas, incluyendo regulaciones sobre la actividad de investigación.
NOTA: El paciente es una mujer de 70 años con un adenocarcinoma ductal pancreático de 3 cm ubicado en el cuerpo del páncreas cerca del cuello de la glándula. El paciente presentó dolor abdominal. Su historia clínica pasada demostró hipertensión arterial y apendicectomía. La tomografía computarizada (TC) con contraste total mostraba un tumor pancreático hipopotenciador estrictamente adherente a la unión esplenomerica, con dilatación ascendente asociada del conducto pancreático principal(Figura 1). No se identificó metástasis distante que hizo que el tumor se reseparacon intención curativa.
1. Preoperación experimental
<ol><li>Selección de pacientes<ol>
<li>Establecer un diagnóstico de cáncer de páncreas, ya sea mediante biopsia o hallazgos inequívocos de imágenes.</li>
		<li>Descarte la metástasis distante mediante una tomografía computarizada con contraste total. Realice la exploración dentro de las 4 semanas de la cirugía14.</li>
		<li>Marcadores tumorales de ensayo (CEA y Ca 19.9). NOTA: Altos niveles preoperatorios de Ca 19.9 tienen implicaciones de pronóstico15, pero los niveles bajos no ponen en duda la indicación para la cirugía16.</li>
		<li>Asegúrese de que el paciente es apto para la cirugía y elegible para un enfoque mínimamente invasivo17,18.</li>
		<li>No realice RAMPS durante la curva de aprendizaje19.</li>
		<li>No acepte pacientes con tumores que impliquen claramente los grandes vasos peripancreáticos, hasta que se logre la competencia con los RAMPS estándar.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Preparación del paciente<ol>
<li>Proporcionar preparación prequirúrgica estándar.</li>
		<li>Proporcionar vacunación contra bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza tipo B) para prevenir la sepsis post-esplenectomía abrumadora20.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Equipo<ol>
<li>Garantizar la disponibilidad de un sistema robótico. NOTA: Hasta ahora, sólo se ha utilizado un sistema robótico(Tabla de materiales)para las resecciones pancreáticas18. Aquí se utiliza un sistema robótico de última generación. La técnica de acoplamiento y el procedimiento de segmentación son los específicos de este sistema.</li>
		<li>Asegúrese de que el equipo laparoscópico estándar y los siguientes instrumentos robóticos están disponibles: aplicadores de clip de dobladillo pequeño y mediano, fórceps bipolares de Maryland, tijeras curvas monopolar, tijeras armónicas y controladores de agujas grandes.</li>
		<li>En caso de resección de venas, asegúrese de que están disponibles los siguientes instrumentos: microfórceps robóticos de diamante negro y abrazaderas de bulldog laparoscópicas.</li>
		<li>Asegúrese de que todas las suturas y consumibles necesarios(Tabla de materiales)estén disponibles.</li>
		<li>Asegúrese de que haya disponible una grapadora laparoscópica.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. Preparación quirúrgica
<ol><li>Anestesia17<ol>
<li>Evalúe el riesgo operativo proporcionando una calificación de acuerdo con la clasificación de Salud Física de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).</li>
		<li>Coloque al menos una cánula intravenosa de diámetro grande (14 G o 16 G) en una vena periférica. Colocar una línea venosa central en pacientes con posibilidad limitada de cannulación de venas periféricas.</li>
		<li>Monitoree el electrocardiograma, la presión arterial (cannulación de la arteria radial), la capnografía, la oximetría de pulso, los volúmenes urinarios y la temperatura corporal.</li>
		<li>Proporcione anestesia general. NOTA: Se pueden utilizar anestesia por inhalación y anestesia intravenosa.</li>
		<li>Proporcionar bloqueo neuromuscular profundo (bromuro de rocuronio: 0,075-0,1 mg/kg).</li>
		<li>Inserte una sonda nasogástrica.</li>
		<li>Durante la cirugía, realice análisis de gases sanguíneos para verificar los gases sanguíneos y el pH.</li>
		<li>Al final del procedimiento, revierta la anestesia y extraiga la sonda nasogástrica.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Ajuste de la operación NOTA: En la Figura 2se proporciona una vista esquemática de la configuración del quirófano.<ol>
<li>Que el cirujano principal opere desde la consola robótica.</li>
		<li>Pida a un cirujano laparoscópico (primer asistente) que se interponga entre las piernas del paciente. Opera succión, introduce y retira suturas, ayuda con la retracción y dispara grapadoras.</li>
		<li>Pida a un cirujano asistente que se ponga de pie en el lado izquierdo del paciente. Intercambia instrumentos robóticos y ayuda al cirujano laparoscópico.</li>
		<li>Haga que una enfermera de matorral se ponga en el lado derecho del paciente.</li>
		<li>Coloque al paciente supino, con las piernas partes (posición francesa) en una mesa de operaciones equipada con una manta térmica(Figura 3A).</li>
		<li>Coloque manguitos de compresión neumática intermitente alrededor de las piernas(Figura 3B),para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.</li>
		<li>Fije al paciente a la mesa de operaciones con bandas anchas(Figura 3C).</li>
		<li>Preparar al paciente para exponer ampliamente el abdomen(Figura 3D). Incluya la región suprapúbica para permitir una incisión de Pfannenstiel para la extracción de muestras. NOTA: Para todos los demás aspectos los pacientes tienen que estar preparados como para la cirugía laparoscópica mayor en cooperación con el equipo de anestesia17.</li>
	</ol>
</li>
</ol>3. Maniobras quirúrgicas preparatorias y acoplamiento del sistema robótico
<ol><li>Establecer un neumoperitoneo, utilizando una aguja Veress o una técnica abierta. Mantener el neumoperitoneo a aproximadamente 10 mmHg.</li>
	<li>Coloque el puerto de la cámara robótica de 8 mm justo debajo o justo por encima del umbilicus, dependiendo de la configuración abdominal individual. NOTA: El puerto de la cámara debe estar aproximadamente a 10 x 15 cm del límite más cercano de la anatomía objetivo.</li>
	<li>Inserte el laparoscopio robótico y explore el abdomen en busca de depósitos metastásicos ocultos. Haga una biopsia de cualquier nódulo identificado y envíelo para histología de sección congelada. Si no se descubre metástasis, coloque los otros puertos.</li>
	<li>Coloque todos los puertos a lo largo de la línea umbilical transversal. Coloque el puerto asistente de 12 mm a lo largo de la línea pararectal derecha. Coloque los puertos robóticos restantes a lo largo de la línea axilar anterior, a ambos lados y a lo largo de la línea pararectal izquierda(Figura 4). NOTA: El espaciado de puerto ideal es de 6 a 8 cm. Se puede aceptar un espacio mínimo de 4 cm. Asegurar un espacio de 2 cm entre los puertos y prominencias óseas.</li>
	<li>Ajustar la mesa de operaciones en posición inversa de Trendelenburg (15-20o) e inclinarla hacia el lado derecho del paciente (5-8o)(Figura 5). Coloque la torre robótica donde el personal no caminará ni estará de pie para maximizar el acceso del paciente desde la cabecera.</li>
	<li>Para comenzar a acoplar, alinee el punto de mira láser de la pluma sobre el puerto de la cámara(Figura 6A). Utilice el brazo robótico número 2 para la cámara.</li>
	<li>Dirija el brazo de la cámara entre L y E en el icono FLEX en la base del brazo robótico(Figura 6B).</li>
	<li>Embrague y apunte la cámara para apuntar a la anatomía operativa(Figura 6C). Ejecute la segmentación pulsando el botón dedicado en el cabezal de la cámara. NOTA: La segmentación ajusta automáticamente la altura, la traslación y la rotación de la pluma superior para maximizar el rango de movimiento de los brazos robóticos. Los brazos restantes están acoplados(Figura 6D),y los instrumentos robóticos se insertan bajo visión.</li>
</ol>4. Pancreatectomía
<ol><li>Abra el saco menor dividiendo el reflejo del colon y el omento. No pasar por el ligamento gastrocólico, ya que esto podría resultar en infarto omental21.</li>
	<li>Comience la disección a mitad del mesocolon transversal y extienda a la derecha hasta que se alcance la flexión hepática del colon, y a la izquierda hasta que la flexión esplénica del colon esté totalmente movilizada. Una vez que el saco menor está completamente abierto, el cuerpo pancreático y la cola se vuelven claramente visibles.</li>
	<li>Iniciar la disección del peritoneo a lo largo del margen inferior del páncreas, para permitir la movilización de la cola corporal del páncreas.</li>
	<li>Identifique la vena mesentérica superior. NOTA: La vena mesentérica superior es un punto de referencia clave para proceder de forma segura con más disecciones.</li>
	<li>En preparación para la creación de un túnel detrás del cuello pancreático, identifique la arteria hepática común y la vena porta por encima del cuello pancreático. Reseque el ganglio linfático número 8A para llevar la arteria hepática común a la vista clara.</li>
	<li>Selle tantos vasos linfáticos como sea posible usando clips de hem-o-lok o ligaduras. Una vez definido claramente el curso de la arteria hepática común, diseccione el tejido linfático que se encuentra entre la arteria y el margen superior del cuello pancreático para llevar la vena porta a la vista.</li>
	<li>Etiquetar la arteria hepática común con un lazo de vaso para aumentar la visibilidad y facilitar el manejo del vaso durante el procedimiento.</li>
	<li>Realizar disección alrededor de las arterias principales utilizando tijeras frías, ya que el uso de dispositivos de energía puede resultar en lesiones térmicas en las paredes del vaso, lo que potencialmente aumenta el riesgo de sangrado retardado22. Pelar la arteria hepática común, el tronco celíaco y la primera porción de la arteria esplénica por los tejidos linfoneurales circundantes para tener una imagen clara de la anatomía vascular. NOTA: En el video que lo acompaña, se produce una lesión en la arteria pancreática dorsal. El sangrado se solucionó con una sutura de polipropileno 5/0. La ligadura y la división del arteru pancreático dorsal habrían sido necesarias de todos modos, ya que este maneauver mejora la exposición del origen de la arteria esplénica y ofrece más espacio para la ligadura segura de esta gran arteria.</li>
	<li>Divida la arteria esplénica entre ligaduras o clips. Aplique dos ligaduras proximalmente y divida el recipiente entre dos clips hem-o-lok. Siempre que sea posible, divida la arteria esplénica antes de dividir la vena esplénica, ya que esto previene la aparición de hipertensión portal sinistral, reduciendo así la acumulación de sangre en el bazo y la cantidad de sangrado hacia atrás.<ol>
<li>Alternativamente, utilice una grapadora, cargada con un cartucho vascular. NOTA: En esta etapa se desarrolla un túnel detrás del cuello del páncreas. Sin embargo, como se sospecha en la toma de imágenes preoperatorias, el tumor era estrictamente adherente a la unión espleno-mesentérica, por lo que era preferible movilizar aún más la muestra para lograr un control más amplio de todos los pediculos vasculares, antes de proceder con la vena resección y reconstrucción.</li>
	</ol></li>
	<li>Identifique la arteria mesentérica superior,al lado izquierdo de la vena mesentérica superior. Pelar la arteria mesentérica superior 180o en su aspecto izquierdo.</li>
	<li>Identificar la arteria mesentérica inferior y ahorrar para ser utilizado como un parche vascular en el momento de la reconstrucción de la vena. Durante las disecciones perivasculares, recorta los linfáticos grandes para reducir la cantidad de fuga linfática.</li>
	<li>Comenzar la disección medial a lateral en un plano posterior para eliminar una gran cantidad del tejido blando retroperitoneal en bloque con la muestra. Identifique la glándula suprarrenal izquierda durante esta etapa. Más a la izquierda, retire la fascia Gerota que cubre el polo superior del bloque renal izquierdo con la muestra, descubriendo así la superficie anterior del polo renal superior. La vena renal izquierda y la vena suprarrenal izquierda están claramente identificadas.</li>
	<li>Divida la vena mesentérica inferior entre los clips. Perdone un segmento de la vena para la reconstrucción vascular. Diseccionar la vena esplénica proximal sin proximal al sitio de la adherencia tumoral para lograr un control vascular aguas arriba.</li>
	<li>Coloque una sutura de transfijo en el margen inferior de la glándula para ocluir la arteria pancreática transversal. Divida el cuello del páncreas. Cuando haya suficiente espacio disponible, utilice una grapadora laparoscópica o robótica. Alternativamente, divida el cuello usando tijeras armónicas. NOTA: Para el paciente que se muestra en el video, el páncreas se dividió usando tijeras armónicas debido al espacio limitado disponible.</li>
	<li>Identificar, diseccionar y ligar el conducto pancreático principal. Cierre la superficie de la transección en una configuración de boca de pescado utilizando suturas interrumpidas de politetrafluoroetileno expandido 4/0 (e-PTFE).</li>
	<li>Cuando sea posible, envíe el margen pancreático para la histología de sección congelada. Retrasar la congelación de la sección del margen pancreático después de la extracción de la muestra si se percibe que el margen está tan cerca del tumor que el muestreo intracorpóreo parece problemático. NOTA: En este paciente, el margen de la transección se evaluó después de la extracción de la muestra debido a la proximidad del tumor al cuello del páncreas.</li>
	<li>Divide la vena esplénica. NOTA: La vena no debe dividirse ahora si la proximidad del tumor a la unión espleno-mesentérica plantea preocupaciones sobre la radicalidad del procedimiento. En estos casos, la resección de venas y la reconstrucción son necesarias para lograr una resección R0.</li>
</ol>5. Resección y reconstrucción de venas
<ol><li>Planifique el tipo más adecuado de resección venosa y prepárese en consecuencia para la reconstrucción. Si es necesario, identifique un segmento vascular adecuado para la reconstrucción.</li>
	<li>Lograr el control de todos los pediculos vasculares.</li>
	<li>Sujete la vena esplénica aguas arriba hasta el sitio de la afectación del tumor.</li>
	<li>Sujete la arteria mesentérica superior para reducir la cantidad de acumulación de sangre en los intestinos durante la sujeción cruzada venosa.</li>
	<li>Sujete la vena mesentérica superior y la vena porta.</li>
	<li>Exbozar el segmento venoso involucrado en-bloc con el espécimen. Lleve a cabo una resección de pared lateral de la unión portal-mesentérica. Cosecha la vena mesentérica inferior. Coloque una sutura e-PTFE entre el injerto de vena mesentérica inferior y la esquina superior del defecto de la vena.</li>
	<li>Si se necesita un parche vascular para el cierre del defecto vascular, sutura el parche vascular usando dos suturas de carrera media de 6/0 e-PTFE.</li>
	<li>Antes de soltar las abrazaderas, enjuague la vena con solución salina que contenga heparina sódica utilizando un catéter ureteral conectado a una jeringa. NOTA: El cirujano laparoscópico realiza enrojecimiento vascular.</li>
	<li>Retire las abrazaderas bulldog. Retire primero el bulldog en la vena porta para comprobar si hay sitios sangrantes a una presión más baja.</li>
</ol>6. Finalización de la disección
<ol><li>Aclaramiento completo de recipientes retroperitoneales. Diseccionar a lo largo del plano periadyario de la arteria mesentérica superior en una dirección cefaada.</li>
	<li>Esqueletizar el lado derecho de la arteria mesentérica superior y eliminar el ganglio celíaco derecho, si el tumor se encuentra cerca del cuello del páncreas, debido al drenaje linfático23 y camino para la invasión neuronal24.</li>
	<li>Una vez que se alcanza el plano aórtico en el lado derecho, realice la misma disección en el lado izquierdo.</li>
	<li>Complete la disección posterior. Retire el ganglio celíaco izquierdo en-bloc con el espécimen. Cuando utilice tijeras armónicas, preste atención a la hoja activa que es opuesta a la arteria. Cuando se requiera una disección más fina, utilice tijeras frías.</li>
	<li>Divida los vasos gástricos cortos a lo largo de la superficie posterior y el margen superior del páncreas.</li>
	<li>Moviliza el bazo.</li>
</ol>7. Protección de buques retroperitoneales
<ol><li>Movilizar los ligamentos redondos y falciformes.</li>
	<li>Cubre los vasos retroperitoneales desnudos con ligamentos redondos y falciformes.</li>
</ol>8. Extracción de muestras y cierre de heridas
<ol><li>Hacer una incisión de Pfannenstiel (5 cm).</li>
	<li>Extraiga la muestra y cárguela en una bolsa endoscópica.</li>
	<li>Cierre la incisión en la capa e insuflar el abdomen para la exploración final.</li>
	<li>Cierre la fascia del puerto auxiliar de 12 mm.</li>
	<li>Coloque un catéter de cola de cerdo de 14 Fr cerca del muñón pancreático.</li>
	<li>Desinflar el neumoperitoneo.</li>
	<li>Cierre todas las incisiones.</li>
</ol>

<ol><li>Rahib, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Projecting+cancer+incidence+and+deaths+to+2030%3A+the+unexpected+burden+of+thyroid%2C+liver%2C+and+pancreas+cancers+in+the+United+States%5BTitle%5D)+AND+%22Cancer+Research%22%5BJournal%5D)">Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States.</a> Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).</li>
<li>Rhim, A. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((EMT+and+dissemination+precede+pancreatic+tumor+formation%5BTitle%5D)+AND+%22Cell%22%5BJournal%5D)">EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation.</a> Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).</li>
<li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Oncology%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li>
<li>Hackert, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Locally+Advanced+Pancreatic+Cancer%3A+Neoadjuvant+therapy+with+Folfirinox+results+in+resectability+in+60%25+of+the+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients.</a> Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).</li>
<li>Conroy, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+or+Gemcitabine+as+adjuvant+therapy+for+pancreatic+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer.</a> New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).</li>
<li>Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+diversity+between+pancreatic+head+and+body%2Ftail+cancers%3A+clinical+parameters+and+in+vitro+models%5BTitle%5D)+AND+%22Hepatobiliary+%26+Pancreatic+Diseases+International%22%5BJournal%5D)">The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models.</a> Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).</li>
<li>Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((ESMO+Guidelines+Working+Group.+Pancreatic+adenocarcinoma%3A+ESMO-ESDO+clinical+practice+guidelines+for+diagnosis%2C+treatment+and+follow-up%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Oncology%22%5BJournal%5D)">ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.</a> Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).</li>
<li>Ghaneh, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+impact+of+positive+resection+margins+on+survival+and+recurrence+following+resection+and+adjuvant+chemotherapy+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma.</a> Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).</li>
<li>Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Greater+lymph+node+retrieval+and+lymph+node+ratio+impacts+survival+in+resected+pancreatic+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Surgical+Research%22%5BJournal%5D)">Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer.</a> Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).</li>
<li>Ling, Q., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+prognostic+relevance+of+primary+tumor+location+in+patients+undergoing+resection+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22Oncotarget%22%5BJournal%5D)">The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma.</a> Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).</li>
<li>Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy.</a> Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).</li>
<li>Kim, E. Y., Hong, T. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Initial+experience+with+laparoscopic+radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+for+left-sided+pancreatic+cancer+in+a+single+institution%3A+technical+aspects+and+oncological+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Surgery%22%5BJournal%5D)">Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes.</a> BMC Surgery. 17 (1), 2(2017).</li>
<li>Daouadi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+minimally+invasive+distal+pancreatectomy+is+superior+to+the+laparoscopic+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique.</a> Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).</li>
<li>Gandy, R. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Refining+the+care+of+patients+with+pancreatic+cancer%3A+the+AGITG+Pancreatic+Cancer+Workshop+consensus%5BTitle%5D)+AND+%22The+Medical+Journal+of+Australia%22%5BJournal%5D)">Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus.</a> The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).</li>
<li>Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+and+therapeutic+significance+of+carbohydrate+antigen+19-9+as+tumor+marker+in+patients+with+pancreatic+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Oncology%22%5BJournal%5D)">Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer.</a> Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).</li>
<li>Hayman, A. V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((CA+19-9+nonproduction+is+associated+with+poor+survival+after+resection+of+pancreatic+adenocarcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma.</a> American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).</li>
<li>Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aAmorese%2C+G+%22Minimally+Invasive+Surgery+of+the+Pancreas%22">Minimally Invasive Surgery of the Pancreas</a>. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).</li>
<li>Boggi, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic-assisted+pancreatic+resections%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic-assisted pancreatic resections.</a> World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).</li>
<li>Napoli, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+learning+curve+in+robotic+distal+pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Updates+in+Surgery%22%5BJournal%5D)">The learning curve in robotic distal pancreatectomy.</a> Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).</li>
<li>Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Vaccinations+in+asplenic+adults%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Health-System+Pharmacy%22%5BJournal%5D)">Vaccinations in asplenic adults.</a> American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).</li>
<li>Javed, A. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Postoperative+omental+infarct+after+distal+pancreatectomy%3A+appearance%2C+etiology+management%2C+and+review+of+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).</li>
<li>Emam, T. A., Cuschieri, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((How+safe+is+high-power+ultrasonic+dissection%3F%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">How safe is high-power ultrasonic dissection?</a> Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).</li>
<li>Cesmebasi, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+surgical+anatomy+of+the+lymphatic+system+of+the+pancreas%5BTitle%5D)+AND+%22Clinical+Anatomy%22%5BJournal%5D)">The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas.</a> Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).</li>
<li>Tsuchikawa, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Detailed+analysis+of+extra-pancreatic+nerve+plexus+invasion+in+pancreatic+body+carcinoma+analyzed+by+50+consecutive+series+of+distal+pancreatectomy+with+en-bloc+celiac+axis+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Hepatogastroenterology%22%5BJournal%5D)">Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection.</a> Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).</li>
<li>Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Classification+of+surgical+complications%3A+a+new+proposal+with+evaluation+in+a+cohort+of+6336+patients+and+results+of+a+survey%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey.</a> Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).</li>
<li>Bassi, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+2016+update+of+the+International+Study+Group+%28ISGPS%29+definition+and+grading+of+postoperative+pancreatic+fistula%3A+11+Years+After%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After.</a> Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).</li>
<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ligament+of+Treitz+approach+in+laparoscopic+modified+radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy%3A+report+of+three+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Asian+Journal+of+Endoscopic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases.</a> Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).</li>
<li>Ishikawa, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+dexterity%3A+evaluation+of+three-dimensional+monitoring+system+and+non-dominant+hand+maneuverability+in+robotic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery.</a> Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).</li>
<li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors%3A+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), 835-842 (2016).</li>
<li>Napoli, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Indications%2C+technique%2C+and+results+of+robotic+pancreatoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Updates+in+Surgery%22%5BJournal%5D)">Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy.</a> Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).</li>
<li>Kauffmann, E. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreatoduodenectomy+with+vascular+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Langenbeck%27s+Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection.</a> Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).</li>
<li>Boggi, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+robot-assisted+pancreas+transplantation%3A+First+world+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Transplantation%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience.</a> Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).</li>
<li>Boggi, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+renal+transplantation%3A+First+European+case%5BTitle%5D)+AND+%22Transplant+International%22%5BJournal%5D)">Robotic renal transplantation: First European case.</a> Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).</li>
<li>Tempero, M. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreatic+adenocarcinoma%2C+version+2.2017%2C+NCCN+Clinical+Practice+Guidelines+in+Oncology%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+National+Comprehensive+Cancer+Network%22%5BJournal%5D)">Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.</a> Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).</li>
<li>Tienhoven, G. V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Preoperative+chemoradiotherapy+versus+immediate+surgery+for+resectable+and+borderline+resectable+pancreatic+cancer+%28PREOPANC-1%29%3A+A+randomized%2C+controlled%2C+multicenter+phase+III+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncolology%22%5BJournal%5D)">Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial.</a> Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002(2018).</li>
<li>Motoi, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+phase+II%2FIII+trial+of+neoadjuvant+chemotherapy+with+gemcitabine+and+S-1+versus+upfront+surgery+for+resectable+pancreatic+cancer+%28Prep-02%2FJSAP05%29%5BTitle%5D)+AND+%22Japanese+Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05).</a> Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).</li>
</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

La pancreatoesplectomía modular de antegrado radical tiene como objetivo aumentar la tasa de resección radical de los tumores ubicados en el cuerpo y la cola del páncreas, así como lograr la linconeurectomía radical. Dependiendo del grado de crecimiento tumoral en el retroperitoneo, la glándula suprarrenal izquierda puede ser perdonada (pancreatoesplectomía modular antegrada anterior) o extirpada en bloque con la muestra (pancreatoesplectomía modular antegrada posterior radical). En todos los procedimientos se debe extirpar la fascia Gerota que cubra el polo superior del riñón izquierdo, así como todos los tejidos linfo-neurales que rodean la arteria hepática común, el tronco celíaco y el aspecto izquierdo de la arteria mesentérica superior11,27.
La pancreatoesplectomía modular radical en general es un procedimiento complejo incluso cuando se utiliza un enfoque abierto. Aunque la pancreatoesplectomía modular de antegrado radical también se ha realizado utilizando técnicas laparoscópicas puras12,28,se piensa que el uso de un sistema robótico facilita el procedimiento debido a la mayor destreza que ofrece la asistencia robótica29. De hecho, Duouadi y otros encontraron que la asistencia robótica redujo la tasa de conversión a cirugía abierta, al tiempo que aumentaba el número de ganglios linfáticos resecados y la tasa de resecciones negativas de margen13.
Cuando el tumor se encuentra cerca del cuello del páncreas, puede producirse la afectación de la vena mesentérica-portal superior y/o del tronco celíaco, lo que complica aún más el procedimiento. Tanto las resecciones arteriales como venosas se han realizado utilizando asistencia robótica durante la pancreatoesplectomía modular de antegrado radical30, pero la seguridad y la eficacia oncológica de estos procedimientos están por establecerse.
En el caso presentado aquí, realizamos una resección de la pared lateral del eje portomeentérico. El defecto se cerró con un parche de vena. Todavía consideramos la afectación vascular abierta una contraindicación al enfoque robótico18,31. Sin embargo, hemos realizado algunas resecciones pancreáticas robóticas con procedimientos vasculares asociados cuando la afectación vascular era limitada, y las condiciones operativas permitieron que el procedimiento se completara de forma segura bajo asistencia robótica32. Ya hemos realizado más de 500 de estos procedimientos abiertos y tenemos experiencia tanto en trasplantes robóticos pancreáticos33 comorenales 34.
No todos los tumores pancreáticos ubicados en la cola corporal del páncreas se pueden resecar utilizando técnicas mínimamente invasivas, incluida la asistencia robótica. Aunque se espera que las contraindicaciones a la resección robótica varíen con la experiencia del centro y del cirujano, podría ser razonable aceptar que los pacientes con cánceres verdaderamente avanzados localmente, con hipertensión portal secundaria a la estenosis/obstrucción de la vena del portal mesentérica superior, con obesidad central grave, y /o que requieran resecciones multiviscerales son menos propensos a ser resecados de forma segura robóticamente que abiertos.
Aunque las directrices actuales recomiendan la resección inicial para los cánceres de páncreas que no cumplan los criterios que deben clasificarse ya sea "resectable en la línea fronteriza" o "localmente avanzado"35, los tratamientos neoadyuvantes también pueden ser beneficiosos en pacientes con tumores resecables inmediatamente resectables36,37. Actualmente no se dispone de pruebas sobre el impacto de los nuevos tratamientos neoadyuvantes tanto en la viabilidad como en la seguridad de las resecciones pancreáticas mínimamente invasivas. Este problema probablemente vale la pena ser explorado.

La incidencia y mortalidad del cáncer de páncreas está aumentando, y la enfermedad pronto se convertirá en la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los países occidentales1. La alta tasa de mortalidad del cáncer de páncreas está relacionada principalmente con la agresividad biológica de este tipo de tumor, con diseminación metastásica temprana y rápida2. Por esta razón, sólo aproximadamente el 20% de los pacientes son diagnosticados con una enfermedad aparentemente localizada. En estos pacientes, la resección tumoral radical, en asociación con el neoadyuvante3,4 o la quimioterapia adyuvante5, proporciona la única esperanza para una cura.
El diagnóstico de cáncer de páncreas localizado en la cola corporal del páncreas se realiza a menudo cuando el tumor ya ha crecido extensamente o las metástasis son evidentes6,7. Los pocos pacientes con una enfermedad aparentemente localizada son aquellos que podrían beneficiarse de la cirugía, especialmente si se alcanzan márgenes de resección negativos8 y se recupera un número adecuado de ganglios linfáticos9. Los pacientes que cumplen estos criterios podrían alcanzar la supervivencia a largo plazo, ya que los cánceres de páncreas del lado izquierdo están asociados con un fenotipo maligno menos agresivo en comparación con los cánceres de cabeza de páncreas10.
La pancreatosplenectomía modular radical antegrado (RAMPS), descrita por primera vez por Strasberg et al.11, es un procedimiento que fue concebido específicamente para proporcionar una resección radical de los cánceres de páncreas ubicados en la cola corporal. Aunque se demostró que los RAMPS laparoscópicos eran factibles en pacientes bien seleccionados12,la complejidad de este procedimiento y la alta tasa de resección negativa de margen reportadas después de los procedimientos robóticos13 sugieren que la asistencia robótica podría ser gratificante en esta operación. Aquí describimos la técnica para RAMPS asistidos robóticos, que fue desarrollada en un centro con experiencia en miles de procedimientos robóticos y en más de 350 resecciones pancreáticas robóticas.

<table><tbody><tr><td>0 suturas de tereftalato de etileno, aguja recta</td><td>Ethicon</td><td>PE6624</td> El <td>tereftalato de polietileno es una sutura trenzada no absorbible. 0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>0 ligaduras de lino</td><td>LORCA MARIN</td><td>63055</td><td>El lino es un material de sutura quirúrgica estéril, no absorbible, hilado, hecho de fibras de lino de lino. El lino proporciona una excelente seguridad para los nudos. 0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>0 Suturas Polysorb</td><td>Ethicon</td><td>CL-5-M</td><td>Polysorb es una sutura retraida reabsorbible armada con una sola aguja. 0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>Puerto de 12mm</td><td>Kii</td><td>CTB73</td><td>Puerto laparoscópico convencional, utilizado por el cirujano laparoscópico. Se requiere el tamaño de 12 mm para aceptar una grapadora laparoscópica, si es necesario.</td></tr><tr><td>Ligaduras de lino 2/0</td><td>LORCA MARIN</td><td>63254</td><td>El lino es un material de sutura quirúrgico estéril, no absorbible, hecho de fibras de lino de lino. El lino proporciona una excelente seguridad para los nudos. 2/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>2/0 Suturas Polysorb</td><td>Ethicon</td><td>GL-323</td><td>Polysorb es una sutura retráctil reabsorbible armada con una sola aguja. 2/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>Ligaduras de lino 3/0</td><td>LORCA MARIN</td><td>63515</td><td>El lino es un material de sutura quirúrgico estéril, no absorbible e hilado hecho de fibras de lino de lino. El lino proporciona una excelente seguridad para los nudos. 3/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>Suturas de lino 3/0</td><td>LORCA MARIN</td><td>63146</td><td>El lino es un material de sutura quirúrgico estéril, no absorbible, hecho de fibras de lino de lino. El lino proporciona una excelente seguridad para los nudos. Las suturas de lino están armadas con una sola aguja. 3/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>3/0 Suturas de Polysorb</td><td>Ethicon</td><td>GL-322</td><td>Polysorb es una sutura reabsorbible trenzada armada con una sola aguja. 3/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>4 puertos robóticos de 8 mm</td><td>Intuitive Surgical 470359</td><td></td><td>Los puertos robóticos son el tipo específico de cánulas que se acoplan al sistema robótico y se utilizan para introducir instrumentos robóticos en el cuerpo humano.</td></tr><tr><td>4/0 suturas de e-PTFE</td><td>GORE</td><td>4N04</td><td>El politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) es un material monofilamento microporoso no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares. Otras propiedades del e-PTFE incluyen la baja fricción y la adaptabilidad. 4/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>Suturas de polipropileno 4/0 SH</td><td>Ethicon</td><td>8521</td><td>Sutura monofilamento (polipropileno) no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares y/o para fijar sitios de sangrado. 4/0 se refiere al tamaño de la sutura. SH se refiere al rango de curvatura de la aguja (26 mm)</td></tr><tr><td>4/0 SH1 suturas de polipropileno</td><td>Ethicon</td><td>EH7585</td><td>Sutura monofilamento (polipropileno) no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares y/o para fijar sitios de sangrado. 4/0 se refiere al tamaño de la sutura. SH1 se refiere al rango de curvatura de la aguja 22 mm)</td></tr><tr><td>5/0 C1 suturas de polipropileno</td><td>Ethicon</td><td>8720</td><td>Sutura monofilamento (polipropileno) no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares y/o para fijar sitios de sangrado. 5/0 se refiere al tamaño de la sutura. C1 se refiere al rango de curvatura de la aguja (12 mm)</td></tr><tr><td>5/0 Suturas de e-PTFE</td><td>GORE</td><td>5N04</td><td>El politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) es un material monofilamento, microporoso y no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares. Otras propiedades del e-PTFE incluyen la baja fricción y la adaptabilidad. 5/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>Suturas de polipropileno 5/0 SH1</td><td>Ethicon PEE5692</td><td></td><td>Sutura monofilamento (polipropileno) no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares y/o para fijar sitios de sangrado. 5/0 se refiere al tamaño de la sutura. SH1se refiere al rango de curvatura de la aguja (22 mm)</td></tr><tr><td>6/0 Suturas de e-PTFE</td><td>GORE</td><td>6M12</td><td>El politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) es un material monofilamento, microporoso y no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares. Otras propiedades del e-PTFE incluyen la baja fricción y la adaptabilidad. 6/0 se refiere al tamaño de la sutura.</td></tr><tr><td>Suturas de polipropileno 6/0</td><td>Ethicon</td><td>8706</td><td>Sutura monofilamento (polipropileno) no absorbible que se utiliza normalmente para suturas vasculares y/o para fijar sitios de sangrado. 6/0 se refiere al tamaño de la sutura. El polipropileno 6/0 viene con un solo tamaño de aguja.</td></tr><tr><td>Cinturón para piernas</td><td>Eswell</td><td>249100</td><td>Este dispositivo se utiliza para prevenir lesiones por presión durante los procedimientos quirúrgicos.</td></tr><tr><td>Refuerzo bioabsorbible de la línea de grapas</td><td>GORE SEAMGUARD</td><td>12BSGTRI45P</td><td>El refuerzo consiste en un material de refuerzo sintético destinado a distribuir la tensión de cierre de la mordaza en una superficie más grande.</td></tr><tr><td>Micro pinzas de diamante negro</td><td>Intuitive Surgical 470033</td><td></td><td>Pequeño destornillador de agujas adecuado para suturas finas.</td></tr><tr><td>Catéter ureteral Bracci 8Fr</td><td>Coloplast</td><td>AC4108</td><td>Un catéter Bracci es una manguera recta de goma con 6 orificios laterales ubicados cerca de una punta distal abierta. También cuenta con una línea radiopaca. Los catéteres Bracci han sido diseñados para su uso en urología, pero también se pueden usar para lavar vasos durante procedimientos laparoscópicos. 8 Fr se refiere al tamaño del catéter en francés.</td></tr><tr><td>Pinzas Cadiere</td><td>Quirúrgico Intuitivo</td><td>470049</td><td></td></tr><tr><td>Sistema Quirúrgico da Vinci Xi</td><td>Quirúrgico Intuitivo</td><td></td><td>El Sistema Quirúrgico da Vinci es un telemanipulador que aumenta la destreza quirúrgica durante los procedimientos mínimamente invasivos. El sistema consta de tres componentes: un carro del lado del paciente, una consola y un carro de visión.</td></tr><tr><td>Endo GIA recarga articulada con tecnología tri-grapa 60mm</td><td>Covidien</td><td>EGIA60AMT</td><td>Cartucho para recarga de grapadora</td></tr><tr><td>Endocatch II 15mm</td><td>Covidien</td><td>173049</td><td>Bolsa para extracción de muestras.</td></tr><tr><td>Endoscopio con cámara de 8 mm 30 grados;</td><td>470027 quirúrgico intuitivo</td><td></td><td>El endoscopio robótico es un sistema de visión que proporciona HD y visión estereoscópica al cirujano desde la consola.</td></tr><tr><td>Tijeras armónicas</td><td>Intuitive Surgical</td><td>480275</td><td></td></tr><tr><td>Hug-u-vac</td><td>Allen Medical</td><td>A-60001</td><td>Este dispositivo se utiliza para anclar de forma segura al paciente al quirófano</td></tr><tr><td>Ioban</td><td>3M</td><td>6650EZ</td><td>3M es un paño de incisión que se adhiere de forma segura a la piel, reduciendo así el riesgo de levantamiento del paño. También proporciona protección contra la herida, cuando se coloca para cubrir toda la longitud de la incisión quirúrgica.</td></tr><tr><td>Kendall SCD manguitos de confort de compresión secuencial</td><td>Cardinal Health</td><td>74012</td><td>Este dispositivo proporciona compresión secuencial, gradiente y circunferencial (a la pierna, al pie o a ambos simultáneamente) para ayudar a prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.</td></tr><tr><td>Grapadora laparoscópica (mango eléctrico Signia)</td><td>Covidien</td><td>SIGSBCHGR</td><td>Signia es una grapadora laparoscópica robotizada que sutura y divide los tejidos entre tres filas de grapas de titanio aplicadas en cada lado de la sutura.</td></tr><tr><td>Atornillador de aguja grande (n = 2)</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470006</td><td></td></tr><tr><td>pinzas bipolares Maryland</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470172</td><td></td></tr><tr><td>Aplicador de clip Hem-o-lok mediano</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470327</td><td></td></tr><tr><td>Tijeras curvas monopolares</td><td>Intuitive Surgical</td><td>400180</td><td></td></tr><tr><td>Drenaje de cola de cerdo 14Fr</td><td>Cook</td><td>ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH</td><td>Un catéter de drenaje de cerdo es una manguera de goma que se usa para drenar líquidos de espacios profundos en el cuerpo humano. En comparación con otros catéteres, la coleta termina con un rizo, similar a la cola de un cerdo, que se cree que facilita el anclaje del catéter. 14 Fr se refiere al tamaño del catéter en francés.</td></tr><tr><td>Tijeras Potts</td><td>Intuitive Surgical 470001</td><td></td><td>Tijeras no electrificadas que se utilizan principalmente para incidir o destechar vasos.</td></tr><tr><td>Juego de pinzas laparoscópicas para bulldogs</td><td>Aesculap</td><td></td><td>Este juego consta de varias pinzas para bulldogs (de diferentes formas y tamaños) con instrumentos laparoscópicos dedicados para aplicar y quitar las abrazaderas</td></tr><tr><td>Signia power shell para manija de alimentación signia</td><td>Covidien</td><td>SIGPSSHELL</td><td>Cubierta estéril para mango de alimentación Signia</td></tr><tr><td>Pequeño aplicador de clip hem-o-lok</td><td>Intuitive Surgical 470401</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aguja de Veress</td><td>Aesculap</td><td>EJ995</td><td>Una aguja de Verres es un tipo particular de aguja que se utiliza para perforar la pared abdominal con el fin de crear un neumoperitoneo. Consta de una cánula exterior, con una punta afilada, y un estilete interior, con una punta opaca. El estilete interior está accionado por resorte para proteger las vísceras en el momento de la inserción de la aguja, que se produce a ciegas.</td></tr><tr><td>Bucles de vasos</td><td>Omnia Drains</td><td>NVMR61</td><td>Tiras de caucho de silicona desechables, normalmente utilizadas para etiquetar estructuras anatómicas relevantes</td></tr></tbody></table>

pancreatosplenectomía modular de antegrade radical asistida por robot que incluye resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica

Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction

Este artículo muestra la técnica de la pancreatoesplenectomía modular de antegrado radical asistida por robot, incluyendo la resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica, para el cáncer de la cola corporal del páncreas. El paciente se coloca supino con las piernas separadas y se establece un neumoperitoneo y se mantiene a 10 mmHg. Para utilizar el sistema quirúrgico, se requieren cuatro puertos de 8 mm y un puerto de 12 mm. El puerto óptico se coloca en el umbilicus. Los otros puertos se colocan, a ambos lados, a lo largo de la línea pararectal y la línea axilar anterior a nivel de la línea umbilical. El puerto asistente (12 mm) se coloca a lo largo de la línea pararectal derecha. La disección comienza desplegando el ligamento gastrocólico, abriendo así el saco menor, y por una amplia movilización de la flexión esplénica del colon. La vena mesentérica superior se identifica a lo largo del borde inferior del páncreas. El nódulo linfático número 8a se elimina para permitir una visualización clara de la arteria hepática común. A continuación, se crea un túnel detrás del cuello del páncreas. Para permitir una resección segura y la reconstrucción de la unión esplenomerica, se requiere una mayor disección preventiva antes de dividir el cuello pancreático para llevar a la vista clara todos los pediculos vasculares relevantes. A continuación, la arteria esplénica está ligada y dividida, y el cuello pancreático se divide, con ligadura selectiva del conducto pancreático. Después de la resección y reconstrucción de la vena, la disección procede a completar el aclaramiento de las arterias peripancreáticas que se desprenden de todos los tejidos linfo-neurales. Ambos ganglios celíacos se retiran en bloque con el espécimen. La fascia Gerota que cubre el polo superior del riñón izquierdo también se elimina en bloque con la muestra. La división de vasos gástricos cortos y la esplenectomía completan el procedimiento. Se deja un drenaje cerca del muñón pancreático. El ligamento redondo del hígado se moviliza para proteger los vasos.

El tiempo de operación fue de 6 h y 15 min con una pérdida de sangre estimada de 150 ml. El tiempo necesario para completar la sutura vascular del parche aplicado al defecto de la pared lateral de la unión portomeentérica fue de 11 min. El curso postoperatorio fue sin incidentes. La patología demostró un adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado del páncreas (G2/3), con invasión perineural e implicación de la unión espleno-mesentérica. Los 56 ganglios linfáticos resecados fueron negativos. Los márgenes tumorales circunferenciales, evaluados en 1 mm, también fueron negativos haciendo radical la resección. La etapa topeto final de este tumor fue T3 N0 R0. En el seguimiento más largo de 30 meses, el paciente está vivo, bien y libre de enfermedades.
En nuestra institución, se realizó una pancreatoesplenectomía modular de antegrado radical asistida por robot en 20 pacientes. Es cierto que, durante el mismo período de tiempo, otros pacientes adecuados para un enfoque mínimamente invasivo recibieron el mismo procedimiento utilizando una técnica laparoscópica sin asistencia robótica. Esto no se debió a la selección del paciente o a la preferencia del cirujano, sino al hecho de que el robot no siempre estaba disponible a tiempo en el momento de la cirugía planificada, debido a la competencia con otros procedimientos realizados por nuestro grupo (por ejemplo, pancreatoduodenectomía) o procedimientos realizados por otros grupos (por ejemplo, procedimientos urológicos).
En resumen, todos los procedimientos se completaron bajo asistencia robótica, sin conversiones a cirugía abierta, a pesar de que tres pacientes requerían procedimientos vasculares asociados(Tabla 1). A saber, dos pacientes requirieron resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica, y un paciente requirió resección del tronco celíaco (procedimiento Appleby modificado). El tiempo medio de funcionamiento fue de 325 min a 88,6 min. Las complicaciones postoperatorias desarrolladas en 12 pacientes (60%), siendo graves según la clasificación Clavien-Dindo25 en 3 pacientes (3a a 2; 3b a 1) (15%). No hubo muertes de 90 días o en el hospital. Fístula pancreática postoperatoria de grado B26 desarrollada en 5 pacientes (35%). No había fístula pancreática postoperatoria de grado C. La patología demostró adenocarcinoma ductal en 14 pacientes, tumor múnico papilar intraductal maligno en 5 pacientes y cáncer neuroendocrino pancreático en un paciente. En una población de pacientes con un diámetro tumoral medio de 34 mm a 13 mm, los márgenes tumorales circunferenciales, evaluados en 1 mm, fueron negativos en 17 pacientes (85%). El número medio de ganglios linfáticos examinados fue de 39 a 16,6.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig1.jpg"> Figura 1: Tomografía computarizada preoperatoria. (A) Basal; (B) Fase arterial; (C) Fase venosa; (D) Fase parenquimal. Un tumor pancreático hipoenhancante, con dilatación aguas arriba del conducto pancreático, se observa en la parte proximal del cuerpo del páncreas. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig1large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig2.jpg"> Figura 2: Configuración del quirófano. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig2large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig3.jpg"> Figura 3: Configuración de la operación. (A) El paciente se coloca supino con las piernas separadas. (B) Se colocan manguitos de compresión neumático intermitentes alrededor de las piernas. (C) El paciente se fija a la mesa de operaciones utilizando bandas anchas. (D) El abdomen está preparado ampliamente. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig3large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig4.jpg"> Figura 4: Sitio de colocación y extracción de puertos. (A) Puntos de referencia abdominales. 1: línea axilar anterior derecha; 2: línea pararectal derecha; 3: línea media; 4 línea pararectal izquierda; 5: línea axilar anterior izquierda; 6: línea umbilical transversal; 7: sitio de extracción supracóbica. (B) Inducción del neumoperitoneo mediante una técnica de aguja Veress. (C) Puerto óptico situado inmediatamente debajo del umbilicus. (D) Puertos. I: puerto robótico para el brazo 1; II: puerto auxiliar; III: puerto robótico para el brazo 2 (óptico); IV: puerto robótico para el brazo 3; V: puerto robótico para el brazo 4. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig4large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig5.jpg"> Figura 5: Orientación de la tabla de operaciones. Como se destaca en la esquina cuadrada en la esquina inferior izquierda, la mesa de operaciones está orientada de 15 a 20o en Trendelenburg inverso e inclinada 5 o 8o hacia el lado derecho del paciente. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig5large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig6.jpg"> Figura 6: Acoplamiento del sistema quirúrgico para la pancreatectomía distal. (A) Alineación de la cruz láser de la pluma sobre el puerto inicial de la cámara. (B) Dirección del brazo de la cámara (número 2) entre L y E en el icono FLEX situado en la base del brazo robótico. (C) Acoplamiento del brazo robótico 2 e inserción de la cámara robótica. (D) Después de completar la focalización, los brazos restantes se acoplan. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig6large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>Media o número</td>
			<td>Desviación o porcentaje estándar</td>
		</tr>
<tr>
<td>Tiempo de funcionamiento (min)</td>
			<td>325</td>
			<td>88,6 euros</td>
		</tr>
<tr>
<td>Procedimientos vasculares asociados</td>
			<td>3</td>
			<td>15%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Resección y reconstrucción de venas</td>
			<td>2</td>
			<td>10%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Resección arterial (procedimiento Appleby modificado)</td>
			<td>1</td>
			<td>5%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Complicaciones postoperatorias25
</td>
			<td>12</td>
			<td>60%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Complicaciones postoperatorias graves (grado 3)</td>
			<td>3</td>
			<td>15%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Fístula pancreática postoperatoria clínicamente relevante26
</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Fístula pancreática postoperatoria de grado B</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Fístula pancreática postoperatoria de grado C</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
		</tr>
<tr>
<td>Mortalidad de 90 días o en el hospital</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
		</tr>
<tr>
<td>Tipo de tumor</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Adenocarcinoma ductal</td>
			<td>14</td>
			<td>70%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Tumor papilar intraductal mortológico maligno</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Carcinoma neurondocrino</td>
			<td>1</td>
			<td>5%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diámetro del tumor (mm)</td>
			<td>34</td>
			<td>13 euros</td>
		</tr>
<tr>
<td>Márgenes tumorales (evaluados en 1 mm)</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Negativo (R0)</td>
			<td>17</td>
			<td>85%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Ganglios linfáticos examinados</td>
			<td>39</td>
			<td>16,6 euros</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabla 1: Resultados de 20 pancreatosplenectomias modulares de antegrado radical esasistidas por robot consecutivos.

La técnica robótica que se muestra en este documento tiene como objetivo reproducir fielmente el procedimiento abierto para el tratamiento radical del cáncer de la cola corporal del páncreas. El protocolo también demuestra la capacidad de dominar la participación de los principales vasos peripancreáticos sin conversión a cirugía abierta.

Pancreatosplenectomía modular de antegrade radical asistida por robot que incluye resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica

This article shows the technique of robot-assisted radical antegrade modular pancreatosplenectomy, including resection and reconstruction of the ...

Este video muestra una pancreatosplenectomía modular antegrada radical asistida por robot, incluyendo la resección y reconstrucción de la unión espleno-mesenérica. El procedimiento se realizó para extirpar un cáncer ubicado en el cuerpo del páncreas. El procedimiento mostrado en este video se llevó a cabo de acuerdo con las directrices establecidas por el Comité de ética del Hospital Universitario de Pisa para operaciones robóticas, incluyendo regulaciones sobre la actividad de investigación.La tomografía computarizada demuestra un tumor pancreático hipoalal mejorar, con dilatación aguas arriba del conducto principal. El tumor se encuentra en la parte proximal del cuerpo del páncreas y parece estar estrictamente adherente a la vena esplénica, muy cerca de la unión espleno-mesentérica. El carro lateral robótico del paciente puede llegar al paciente desde cualquier lado.El carro de visión robótica está convenientemente colocado a un lado del paciente para permitir una vista clara de la pantalla por el cirujano en la mesa. La consola robótica se coloca a los pies del paciente. El cirujano en la mesa se interpone entre las piernas del paciente, mientras que el cirujano operativo se sienta en la consola.Después de la inducción de la anestesia general, el paciente se coloca supino con las piernas se separaron. Los puños de compresión neumática intermitente se colocan alrededor de las piernas para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. El paciente se fija de forma segura a la mesa de operaciones, y el abdomen está ampliamente preparado.A continuación, se establece un neumoperitoneo que se mantiene a aproximadamente 10 mm de mercurio. Se requieren cuatro puertos robóticos y un puerto laparoscópico. El puerto laparoscópico tiene que ser de 12 mm de tamaño y es utilizado por el asistente en la mesa.Uno de los puertos robóticos se utiliza para el endoscopio, mientras que los tres puertos restantes se utilizan para los instrumentos robóticos. El puerto óptico se coloca en el umbilicus. Se introduce el endoscopio y se explora el abdomen en busca de depósitos tumorales ocultos.A partir de entonces, los otros puertos se colocan a cada lado a lo largo de la línea umbilical transversal, a nivel de la línea perirectal y la línea axilar anterior. El puerto asistente se coloca a lo largo de la línea perirectal derecha. Antes de acoplar el sistema robótico, el paciente se coloca en posición inversa de Trendelenburg, y la mesa se inclina hacia el lado derecho.Después de alcanzar la posición deseada, la luz láser que se origina en la pluma superior apunta al sitio del puerto óptico. A continuación, el brazo apropiado se acopla al puerto óptico, y se introduce el endoscopio. El alcance está orientado hacia el sitio quirúrgico para permitir el proceso de orientación que se activa pulsando el botón dedicado en el cabezal de la cámara.La segmentación ajusta automáticamente la pluma superior. Los instrumentos robóticos se insertan bajo visión. El procedimiento comienza separando el omento del colon sin división del ligamento gastrocólico.La disección comienza a mitad de camino a lo largo del mesocolon transversal y se extiende hacia la derecha, hasta que se alcanza la flexión hepática del colon, y a la izquierda hasta que la flexión esplénica del colon se moviliza completamente. Una vez que el saco menor está completamente abierto, el cuerpo pancreático y la cola se vuelven claramente visibles. La disección comienza con la movilización del margen inferior del páncreas.La identificación temprana de la vena mesentérica superior proporciona un punto de referencia clave para proceder con seguridad con más disecciones. En preparación para la creación de un túnel detrás del cuello pancreático, la arteria hepática común y la vena porta por encima del cuello pancreático deben estar claramente identificados. El ganglio linfático número 8a se reseca y saca la vista clara de la arteria hepática común.Los vasos linfáticos están sellados con clips de Hemo-o-lok o ligaduras. Una vez que el curso de la arteria hepática común está claramente definido, la disección del tejido linfático que se encuentra entre la arteria y el margen superior del cuello pancreático pone la vena porta a la vista clara. La arteria hepática común se coloca en bucle para aumentar la visibilidad y facilitar el manejo de los vasos durante el procedimiento.La disección alrededor de las arterias principales se lleva a cabo preferentemente utilizando tijeras frías, ya que el uso de dispositivos de energía a este nivel puede resultar en lesiones internas en las paredes del vaso, lo que potencialmente aumenta el riesgo de sangrado tardío. Procediendo a lo largo de la vena periadventicial y de abajo hacia arriba, el tronco celíaco está desnudo en los tejidos circundantes. Después de la identificación del tronco celíaco, la disección procede a lo largo del origen de la arteria esplénica.Durante esta etapa, la arteria pancreática dorsal se lesionó. El sitio de sangrado se fijó con una sutura de polipropileno 5-0. La ligadura y la división de la arteria pancreática dorsal habrían sido necesarias de todos modos, ya que esta maniobra mejora la exposición del origen de la arteria esplénica y ofrece más espacio para la ligadura segura de esta arteria grande.Con la arteria esplénica a la vista clara, el vaso ahora se puede ligar y dividir de forma segura. Dos ligaduras se aplican proximalmente y el recipiente finalmente se divide entre dos clips Hemo-o-lok. Siempre que sea posible, la división de la arteria esplénica debe ocurrir antes de la división de la vena esplénica, ya que esta maniobra previene la aparición de hipertensión portal sinistral, reduciendo así la acumulación de sangre en el bazo y la cantidad de sangrado hacia atrás.Un túnel detrás del cuello del páncreas se desarrolla en esta etapa, sin embargo, como se sospecha en la toma de imágenes preoperatorias, el tumor fue estrictamente adherente a la unión espleno-mesentérica, por lo que es preferible movilizar aún más el espécimen con el fin de lograr un control más amplio de todos los pediculos vasculares antes de proceder con la resección y reconstrucción de la vena. El tronco principal de la arteria mesentérica superior se identifica por lo tanto al lado izquierdo de la vena mesentérica superior. La vena mesentérica inferior también se identifica y se salva para ser utilizada como parche vascular en el momento de la reconstrucción de la vena.Durante las disecciónes perivasculares, los linfáticos grandes se recortan para reducir la cantidad de fugas linfáticas. La disección ahora procede medial a lateral en un plano posterior para eliminar en bloque con la muestra una gran cantidad de tejido blando retroperitoneal. La glándula suprarrenal izquierda se identifica durante esta etapa.Más a la izquierda, la fascia de Gerota que flota el polo superior del riñón izquierdo se elimina en bloque con el espécimen, descubriendo así la superficie anterior del polo renal superior. La vena renal izquierda y la vena suprarrenal izquierda también están claramente identificadas. La vena mesentérica inferior se divide entre clips.Un segmento de la vena se salva para la reconstrucción vascular. La vena esplénica se disecciona libera proximal al sitio de la adherencia tumoral para lograr el control vascular aguas arriba. Antes de dividir el cuello del páncreas, se coloca una sutura transfigurada en el margen inferior de la glándula para ocluir la arteria pancreática transversal.La división del páncreas se realiza a menudo utilizando una grapadora endoscópica, pero en este paciente, debido al espacio limitado disponible, la glándula se dividió usando tijeras armónicas. El conducto pancreático fue identificado, diseccionado y ligado selectivamente. Después de la finalización de la transsección, el cuello pancreático se cerró con suturas interrumpidas de 4-0 ePTFE.Cuando es posible, el margen del cuello se envía inmediatamente para la histología de sección congelada. En este paciente, causa de la proximidad del tumor al cuello del páncreas, se evaluó el margen de transsección después de la extracción de la muestra. Para proceder con la resección de la vena, los pediculos vasculares se cruzan.En primer lugar, la vena esplénica se corta aguas arriba hasta el sitio de afectación tumoral. En segundo lugar, la arteria mesentérica superior se cruza para reducir la congestión intestinal durante la oclusión venosa. Tercero, la vena mesentérica superior y la vena porta están travestónicas.Se lleva a cabo una resección de la pared lateral del enlace mesentérico portal. Se cosecha la vena mesentérica inferior. Se coloca una sutura ePTFE entre el injerto de vena mesentérica inferior y la esquina superior del defecto de la vena.El injerto se incisa longitudinalmente para ser utilizado como parche vascular. Una sutura de estancia se coloca en el margen derecho del defecto de la vena para mejorar la exposición. Se utilizan dos suturas de media carrera.Antes de soltar las abrazaderas, la vena se lava con solución salina que contiene heparina sódica. La disección ahora continúa a lo largo del plano periadventicial de la arteria mesentérica superior en una dirección cefalada. Debido a la ubicación central de este tumor, también el lado derecho de la arteria mesentérica superior se esqueletiza con la extirpación del ganglio celíaco derecho.Una vez que se alcanza el plano, se realiza la misma disección en el lado izquierdo. Cuando se utilizan tijeras armónicas, se presta atención a que el sangrado activo es opuesto a la arteria. Cuando se requiere una disección más fina, se prefiere el uso de tijeras frías.También el ganglio celíaco izquierdo se retira en bloque con el espécimen. La disección se completa ahora a lo largo de la superficie posterior y el margen superior del páncreas. El bazo también está movilizado.Al final, la vena mesentérica superior, la arteria mesentérica superior, la vena suprarrenal izquierda y la vena renal izquierda son claramente visibles. Antes de completar el procedimiento, el ligamento redondo se moviliza y se coloca para proteger los vasos retroperitoneales desnudos. El espécimen ahora se coloca en una bolsa endoscópica y se recupera a través de una incisión transversal suprapúbica.El procedimiento se completó en 635 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 150 ml y sin necesidad de transfusiones de sangre. La patología final demostró adenocarcinoma ductal G2 del páncreas, con invasión perineural e implicación de la unión espleno-mesenérica. Los 56 ganglios linfáticos resecados fueron negativos.Los márgenes tumorales circunferenciales también fueron negativos. La etapa patológica de este tumor fue T3 N0 R0. En el seguimiento más largo de 30 meses, el paciente está vivo, bien y libre de enfermedades. En este video, hemos demostrado la viabilidad de la pancreatosplenectomía modular de antegrado radical asistida por robot.También se mostró la resección en bloque y la reconstrucción de la unión espleno-mesenérica. La asistencia robótica permite realizar disecciones oncológicamente correctas en los mismos planos seguidos durante el procedimiento abierto. Deseamos subrayar que la mayor destreza ofrecida por la asistencia robótica no puede suplente de la competencia quirúrgica.También creemos que se requieren habilidades laparoscópicas avanzadas para explotar plenamente el potencial de la asistencia robótica en resección pancreática complejas.

robot-assisted-radical-antegrade-modular-pancreatosplenectomy

Research

Investigación

JoVE Journal

Medicine

Medicina

El siguiente manuscrito detalla un enfoque escalonado de la pancreaticoduodenectomía asistida por robot realizada en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh.

Detalle técnico de la pancreaticoduodenectomía asistida por robot

Presentamos nuestro acercamiento operativo al robot asistió a pancreatectomy distal, al splenectomy, y a la resección celiaca del eje (DP-CAR), demostrando que el procedimiento es seguro y factible con el planeamiento apropiado, la selección paciente, y la experiencia del cirujano.

Pancreatectomía distal asistida por robot con resección del eje celíaco (DP-CAR) para el cáncer de páncreas: planificación y técnica quirúrgica

La pancreatectomía central robótica se puede utilizar en pacientes seleccionados en centros experimentados. Este protocolo presenta todos los pasos y la viabilidad de una pancreatectomía central robótica con pancreaticojejunostomía Roux-en-Y en un paciente adolescente de 16 años.

Pancreatectomía central robótica con pancreaticojeyunostomía Roux-en-Y

La pancreatoduodenctomia robótica (RPD) se ha estandarizado altamente en los últimos años y se puede usar en pacientes seleccionados con cáncer de cabeza pancreática, incluidos aquellos con una arteria hepática derecha reemplazada. Este informe de caso describe una técnica estandarizada y reproducible para RPD, que incluye el enfoque del programa de entrenamiento holandés LAELAPS-3 a una vasculatura aberrante.

Pancreatoduodenectomía robótica para el cáncer de cabeza pancreática: un informe de caso de una técnica estandarizada

Con los avances en las técnicas laparoscópicas, la pancreatosplenectomía modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) ha sido ampliamente reconocida. Sin embargo, debido a varias dificultades técnicas en este procedimiento, el enfoque de arteria primero en L-RAMPS sigue siendo poco común. Aquí, desarrollamos el enfoque de la arteria dorsal-caudal para L-RAMPS, que podría ser seguro y beneficioso para los tumores del cuello pancreático.

Pancreatosplenectomía modular anterógrada radical laparoscópica mediante abordaje de la arteria dorsal-caudal para el cáncer pancreático de cuello y cuerpo

Aquí, presentamos un protocolo paso a paso de la pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo, con y sin preservación de los vasos esplénicos (es decir, las técnicas de Kimura y Warshaw, respectivamente).

Pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo: las técnicas de Warshaw y Kimura

La pancreatosplenectomía modular radical anterógrada laparoscópica (L-RAMPS) se considera actualmente técnicamente segura y factible. Sin embargo, debido a los desafíos técnicos y a la falta de evidencia que respalde las aplicaciones clínicas generalizadas, solo un número limitado de instituciones están llevando a cabo actualmente L-RAMPS. Este artículo tiene como objetivo proporcionar técnicas detalladas para la pancreatosplenectomía modular radical anterógrada posterior laparoscópica.

Pancreatosplenectomía modular radical anterior laparoscópica posterior para el carcinoma de páncreas distal

Este protocolo presenta un método para realizar una pancreaticoyeyunostomía lateral asistida por robot con preservación del parénquima destinada a pacientes adecuadamente seleccionados con una obstrucción del conducto pancreático sin inflamación significativa de la cabeza pancreática. Este artículo demuestra aspectos críticos de la operación de una manera robótica mínimamente invasiva para tratar la pancreatitis aguda / crónica recurrente.

Pancreaticoyeyunostomía lateral asistida por robot para la pancreatitis crónica

Este protocolo describe una esplenectomía parcial asistida por robot para un tumor benigno de esplénica. El enfoque robótico optimiza la preservación del bazo al mejorar la precisión quirúrgica, minimizar la pérdida de sangre y mejorar los resultados postoperatorios. Los pasos quirúrgicos clave incluyen una meticulosa disección del hilo esplénico, ligadura vascular selectiva, ecografía intraoperatoria y transección parenquimatosa controlada.

Esplenectomía parcial asistida por robot

Este protocolo presenta la resección total robótica de la cabeza pancreática preservadora del duodeno (R-DPPHRt) para neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs). Un vídeo demuestra la técnica en un paciente con conducto principal IPMN, destacando su viabilidad como una alternativa mínimamente invasiva y que preserve órganos a la pancreaticoduodenectomía.

Resección total robótica de la cabeza pancreática que preserva el duodeno para neoplasias mucinosas papilares intraductales

Aquí presentamos un caso de esplenectomía asistida por robot para esferocitosis hereditaria pediátrica.

Esplenectomía laparoscópica asistida por robot en niños: informe de caso con revisión bibliográfica

Aprenda la técnica de pancreatosplenectomía modular radical asistida por robot para tratar cáncer de páncreas, incluyendo resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica.

Pancreatosplenectomía modular de antegrade radical asistida por robot que incluye resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica (Video) | JoVE Journal

Pancreatosplenectomía modular de antegrade radical asistida por robot que incluye resección y reconstrucción de la unión espleno-mesentérica

Explorar más videos