O ultra-som-guiada botulínica injeções de toxina-A: um método de tratamento Sialorréia

Introduction

Sialorréia é um fluxo excessivo de saliva que representa uma complicação comum e incapacitante de várias perturbações neurológicas, incluindo acidente vascular cerebral, paralisia cerebral, esclerose múltipla, e doenças neurodegenerativas ^1. Pacientes que sofrem de moderada a severa sialorrhea têm uma qualidade de vida prejudicada, muitas vezes agravada por complicações correlatas, como pneumonia por aspiração, infecções orais, cárie dentária, e maceração da pele ^2. Várias opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento de sialorreia, variando desde a cirurgia à terapia farmacológica, com o objectivo de reduzir a produção de saliva.

As opções cirúrgicas incluem desnervação, a excisão das glândulas salivares, ea transposição ou ligadura da salivar dutos ^3,4. No entanto, apesar da sua eficácia, a cirurgia é por definição um procedimento invasivo com efeitos adversos potencialmente graves, tais como a fístula salivar e formação de cistos, infecções, perda degosto, perda de audição, disartria, e os efeitos irreversíveis sobre a salivar produção das glândulas ^3. Além disso, tem-se observado que as abordagens cirúrgicas podem ter apenas eficácia temporária devido a reinnervation de glândulas salivares de dois ou mais anos após o procedimento ^2,5. Um tratamento mais comum e menos invasiva para sialorreia grave é a utilização de drogas sistémicas com propriedades anticolinérgicas. No entanto, o uso crônico de agentes anticolinérgicos é frequentemente associada a efeitos colaterais sistêmicos, como confusão, problemas de memória, sonolência, retenção urinária e ^2,5 íleo paralítico.

injeção salivar toxina botulínica (BoNT) é uma opção de tratamento emergente para sialorréia. BoNT são proteases (sete, a partir de A a G), produzidos pela bactéria Clostridium botulinum, que são capazes de travar libertação de acetilcolina a partir dos terminais nervosos pré-sinápticos da junção neuromuscular, bloqueando a contração do músculo e glândula actividade nosinapses pós-ganglionares orthosympathetic e parassimpático. Tipo de BoNT A (TB-A) e tipo B (BoNT-B) são comumente usados para a gestão terapêutica de distonia e espasticidade ^6. Recentemente, a injeção de BoNT dentro das principais glândulas salivares provou ser uma opção terapêutica útil em moderada a grave, com sialorréia resposta subótima a outras terapias médicas devido a uma falta de eficácia ou a presença de efeitos colaterais significativos ^2,7,8.

glândulas salivares humanas são classificadas em dois grupos: maiores e menores. Glândulas salivares principais incluem um par de glândulas parótidas, um par de glândulas submandibulares, e um par de glândulas sublinguais; as glândulas salivares menores consistem de cerca de 1,000 pequenas glândulas espalhadas dentro da sub-mucosa da cavidade oral ^9. Aproximadamente 0,5 litros de saliva por dia são secretadas. Os três pares de glândulas salivares principais são responsáveis ​​por mais de 90% da produção de saliva, aproximadamente, divididos da seguinte forma: 20% Fou as glândulas parótidas, 65% para as glândulas submandibular e 5%, para as glândulas sublinguais ^9. A glândula parótida é o maior e está localizado abaixo do meato acústico externo, entre a mandíbula eo músculo esternocleidomastóideo; se projecta para a frente sobre a superfície do músculo masséter ^10. estruturas importantes passam através da glândula, como o nervo facial, artéria carótida externa, e veia retromandibular, e várias outras estruturas neurovasculares importantes estão perto da glândula. A glândula submandibular é uma glândula seromucosa situado atrás e abaixo do ramo da mandíbula, na região do triângulo submandibular, entre os anteriores e posteriores ventres do músculo digástrico e ao redor da borda posterior do músculo mylohyoid ^11.

BoNT injecção glândula salivar é um tratamento local com o potencial para evitar desconforto e / ou efeitos secundários sistémicos correlacionados com as outras terapias, tais como oral, transdermal, e as opções cirúrgicas. Aqui, mostramos um método confiável e facilmente reprodutível para tratar sialorrhea com injeções de BoNT-A na parótida e glândula submandibular sob ultra-sonografia (US) de orientação a fim de obter uma redução satisfatória e duradoura de babar, limitando fortemente a ocorrência de graves eventos adversos. Dados sobre a eficácia de BoNT-A injecção em sialorreia, na ausência de orientação dos EUA são relatados na literatura ^12; No entanto, a identificação de US-guiada de glândulas e seus tecidos circundantes, juntamente com a visualização em tempo real da posição da agulha, permite uma redução de eventos adversos e uma injecção mais preciso, levando ao aumento da eficácia e reprodutibilidade resultado ^7,13.

Protocol

Aqui, nós tecnicamente descrever o método usado para o tratamento de sialorreia em pacientes com disfagia neurológica. Não vamos focar nos resultados de eficácia, que foram publicados anteriormente ^7. Neste trabalho, na seção de resultados, apresentamos os dados a partir de 5 pacientes consecutivos com follow-up de longa duração (3 sessões de tratamento) tratados a partir de 2014 a 2016. Estes pacientes são considerados representativos de toda a população, que consiste em toxina botulínica serviço de San Luigi Gonzaga Hospital. O protocolo foi aprovado e segue as orientações do comitê de padrões éticos local na experimentação humana.

Recrutamento 1. Pacientes '

NOTA: Os pacientes elegíveis para essa abordagem são adultos que sofrem de moderada a grave sialorrhea secundária a disfagia neurológica com uma história de fracasso ou contra-indicação para tratamentos farmacológicos tais como anticolinérgicos.

1. Certifique-se de que o paciente é avaliado por um expneurologista erienced antes da injeção de BoNT e que a gravidade e frequência dos sialorrhea é avaliada com a Frequency Drooling e Gravidade Scale (DFSS) ^14.
   NOTA: A pontuação DFSS é a soma da frequência (1 = nunca, 2 = ocasionalmente / não todos os dias, 3 = frequentemente / parte do dia, 4 = constantemente) e severidade (1 = nunca baba, 2 = leve ou única lábios molhados, 3 = moderada ou molhado nos lábios e queixo, 4 = grave ou baba se estende a roupa molhar, 5 = profusa ou roupas, mãos, bandeja e objetos molhados) subpontuações ^14. Uma pontuação> 2 em ambos os sub-pontuações é usado como a elegibilidade de corte.
   NOTA: As pontuações neurologista da escala com base em dados objectivos e anamnésicos fornecidas pelo paciente e / ou cuidador. Além disso, a Escala Analógica Visual (VAS) deve ser administrada para a avaliação da tolerância subjectiva dos pacientes relacionados com a sialorreia. A VAS é uma escala de auto-relato representado por uma linha horizontal 10 centímetros com o maiorECLARAÇÃO em cada extremidade representando um extremo de desconforto do paciente (100 = "nenhum desconforto" para 0 = "extremo desconforto").
2. Recolhe-se o número de aspirações diárias de saliva por meio de um aspirador de saliva (quando aplicável) antes da injecção de BoNT, como um instrumento útil para a avaliação da eficácia da terapia (Figura 1).
3. Repetir uma avaliação neurológica, juntamente com o DFSS e uma avaliação diária saliva aspiração durante o follow-up, 1, 3 e 6 meses após o tratamento, ou de acordo com o sialorrhea re-ocorrência. Em particular, o retratamento deve ser tida em conta quando o número de aspirações por dia aumenta mais de 50% em comparação com a avaliação de seguimento de 1 mês.
4. Colete eventos adversos procedimento (dor local, sangramento local, e paralisia facial) imediatamente após a injeção. Colete eventos adversos da terapia (dor local, paralisia facial, fraqueza mastigação, saliva viscosa e boca seca) durante avaliações de acompanhamento.

2. Procedimento

1. BoNT-A preparação
   NOTA: O abobotulinumtoxin é uma toxina botulínica do tipo A do complexo de botulinum Clostridium-hemaglutinina. É um pó para solução para injecção intramuscular ou subcutânea.
   1. Para o tratamento de adultos em sialorreia, reconstituir 500 UI abobotulinumtoxin com 2 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% para injecção, a fim de se obter uma solução contendo 250 UI / ml de abobotulinumtoxin.
   2. Administrar um total de 250 UI de abobotulinumtoxin por paciente da seguinte forma: 50 UI em cada glândula submandibular e 75 UI em cada glândula parótida. Desta forma, o tratamento de dois pacientes com um único frasco para evitar o desperdício de droga.
2. preparação dos pacientes
   1. Depois de uma explicação adequada do procedimento e dos potenciais riscos e benefícios do tratamento, obter por escrito o consentimento informado do paciente.
   2. Coloque o paciente na mesa de ultra-somdecúbito dorsal e, possivelmente, com o pescoço estendido.
      NOTA: Considere que nem todas as condições neurológicas que levam a Sialorréia permitir a extensão completa do pescoço.
   3. Desinfectar a pele na área através da parótida e glândula submandibular com um anti-séptico. Anestesiar cada local de acesso pele com spray de cloreto de etileno.
3. orientação de ultra-som
   NOTA: Um procedimento guiada por ultra-sons com um transdutor linear de (5 - 10 MHz) é utilizado para a localização da glândula de modo a obter a visualização em tempo real de músculos, glândulas, vasos maiores ou canais salivares, e outras estruturas circundantes, bem como de a posição correcta da agulha dentro do tecido glandular.
   1. Ligue o sistema de ultra-som e pressione o botão "Iniciar-end" para iniciar o exame.
   2. Pressione o botão "Probe" para selecionar a sonda de alta frequência (5-10 MHz).
   3. Pressione o botão "Patient" e inserir nome e Surna do pacientemim.
   4. Pressione o botão "Protocolo" para selecionar o protocolo apropriado e sub-protocolo (ou seja, protocolo: "pequenas tecidos", sub-protocolo: "geral").
   5. Pressione o botão "profundidade" e especificar a profundidade de visão para 5 cm.
   6. Pressione o botão "Focus" para seleccionar o detalhe máximo de 2 cm.
   7. Posicionar o transdutor ao abrigo da mandíbula, entre os dentes anteriores e posteriores barriga do músculo digástrico, para visualizar a glândula submandibular, que aparece como uma área com hipoecoica ecotextura homogénea em comparação com os tecidos circundantes.
      NOTA: Considere a glândula submandibular idealmente dividida em dois quadrantes, um crânio e um caudal. Identificar o maior diâmetro da glândula para o acesso da agulha lateral.
   8. Posicionar o transdutor abaixo do meato auditivo externo para visualizar a glândula parótida, que aparece como uma área com hipoecoica ecotextura homogénea em comparação com os tecidos circundantes.
      NÃOE: Considere a glândula parótida idealmente dividida em quatro quadrantes, dois cranial e duas caudal. Identificar os dois locais de acesso para a meio caminho de injecção entre o canal auditivo externo e do ângulo da mandíbula, um na parte cranial e um na parte caudal da glândula (Supplemental Figura).
4. BoNT-A injecção
   NOTA: Use uma agulha G 22 para injeções, com penetração da agulha, pelo menos, 0,5 cm do transdutor. O transdutor deve ser orientado longitudinalmente para a agulha de modo a que a agulha é visível como uma linha echoic brilhante. Deste modo, a penetração da agulha dentro dos tecidos moles pode ser monitorizada durante o procedimento tal como a ponta da agulha prossegue em direcção ao alvo, para a prevenção de lesões neurovasculares estruturas.
   1. Use uma abordagem de curto acesso lateral ao maior diâmetro da glândula para acessar a glândula submandibular.
   2. Injectar 25 UI de BoNT-A no quadrante superior submandibular. Após a injeção, retraia ligeiramente o needle e alterar a direcção da ponta da agulha para o quadrante inferior submandibular, injectando 25 UI de BoNT-A para um total de 50 UI a cada glândula submandibular.
      NOTA: Neste modo, duas áreas submandibulares (cranianos e caudal) são injectados, fornecendo uma ampla difusão da droga dentro do tecido glandular.
   3. Use dois locais de acesso para a injeção glândula parótida. Identificar os dois acessos a meio caminho entre o canal auditivo externo e o ângulo da mandíbula, um na parte craniana da glândula e um na parte caudal da glândula.
   4. Usando o acesso superior (na parte cranial da glândula), injetar 18-19 IU BoNT-A no quadrante medial-craniana. Depois da injecção, a agulha retrair um pouco, sem sair do local da parte craniana da glândula, e alterar a direcção da ponta da agulha para o quadrante latero-craniano; injectar 18-19 UI de BoNT-A.
   5. Usando o acesso inferior (na parte caudal da glândula), injetar 18-19 BoNT-A UI empara o quadrante medial-caudal. Depois da injecção, a agulha retrair um pouco, sem sair do local da parte caudal da glândula, e alterar a direcção da ponta da agulha para o quadrante de lateral-caudal; injectar 18-19 UI de BoNT-A.
      NOTA: Neste modo, quatro áreas parótida (medial-craniana, lateral-craniana, medial-caudal e lateral-caudal) são injectados com um total de 75 UI de BoNT-A, fornecendo uma ampla difusão da droga dentro do tecido glandular.
   6. Após cada injecção, dab qualquer hemorragia com gaze estéril para 1 - 2 min. Reavaliar o paciente depois de uma hora para quaisquer eventos adversos potenciais. Administrar um fármaco anti-inflamatório não esteróide, em caso de dor persistente. Agendar um exame de acompanhamento após 1 mês.

Representative Results

A injecção guiada por US é uma técnica eficaz para obter em tempo real e a visualização exacta da agulha para a administração de BoNT nas glândulas salivares. Esta abordagem proporciona um tratamento sialorreia fiável, com eficácia prolongada e a ausência de efeitos adversos graves. Com efeito, a visualização das glândulas e da penetração da agulha fornecida pela abordagem US-guiado aqui proposto permite uma administração generalizada de BoNT-A no âmbito das glândulas salivares principais com resultados significativos e duradouros. redução Sialorréia pode ser facilmente observado 1 w após o tratamento através da administração do DFSS e VAS e através da recolha do número de aspirações diárias através de um aspirador de saliva (se apropriado). Estes dados permitem uma avaliação rápida de acompanhamento e são úteis para avaliar a necessidade de retratamento. Sugerimos que os pacientes de um outro substrato de BoNT-A injecção quando o número de aspirações por dia aumenta a OVer 50% da melhor eficácia obtidos após a injecção anterior (obtido cerca de 1 mês após o tratamento). Esta técnica permite geralmente um intervalo de tratamento de 6 meses e leva a uma redução significativa na severidade e frequência de sialorreia, com um decréscimo de cerca de 50% no DFSS. Em detalhe, o escore de gravidade DFSS mostraram uma redução significativa da pontuação média pré-tratamento de 4,06 ± 0,81 a 1 mês pontuação média de pós-tratamento de 1,73 ± 1,65, ea pontuação frequência DFSS reduzida a partir da média pré-tratamento de 3,46 ± 0,75 a de 1 mês pós-tratamento médio de 1,82 ± 0,56. A pontuação VAS mudou a partir da média pré-tratamento de 3,01 ± 1,21 a 1 mês pós-tratamento médio de 8,33 ± 1,10. Por fim, a necessidade de aspirações diárias de saliva reduzido a partir do número pré-tratamento de 11,90 ± 0,88 a 1 meses do número de pós-tratamento de 4,44 ± 1,43. Em média, sialorreia melhoria pode ser observada logo que um W depois de injecti na (Figura 3a, b, c, d).

A identificação US dos diferentes tecidos e do percurso da agulha também fornece uma importante redução dos eventos adversos, evitando injeção de BoNT em metas erradas e penetração da agulha através de estruturas neurovasculares. Os eventos adversos mais comuns observados com esta técnica são leves e consistem dor local, boca seca, saliva viscosa e sangramento local ^7,13,15.

Figura 1:.. Fluxograma de Seleção de Pacientes avaliação do paciente e seleção para BoNT-A Tratamento Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2:. Ultrassom Injecção de glândula parótida A seta indica a penetração da agulha, visível como uma linha echoic brilhante, no interior do tecido glandular parótida. Escala unidade é expressa em cm. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: evolução clínica de BoNT-A Tratamento Pré = avaliação antes de terapia;. post = avaliação 1 mês após a terapia; DA = número de Aspiração diárias; VAS = Visual Analogue Scale; FS = Babando frequência e gravidade Escala - subescore frequência; SS = Babando Frequência e escala de gravidade - subescore gravidade.blank "> Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura Suplementar:. Representação dos Locais de Injeção Ideal A) divisão esquemática da glândula parótida em quatro quadrantes, dois cranial e duas caudal, para injeção correta em quatro locais glandulares diferentes B) divisão esquemática da glândula submandibular em uma craniano e um. quadrante caudal para a injeção correta em dois locais diferentes glandulares.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer