Ультразвук наведением ботулинического токсина Инъекции-A: Способ лечения слюнотечение

Introduction

Слюнотечение чрезмерное слюнотечение , представляющий общую и отключая осложнение некоторых неврологических расстройств, включая инсульт, церебральный паралич, рассеянный склероз, и нейродегенеративных заболеваний ^1. Пациенты , страдающие от умеренной до тяжелой слюнотечение имеют нарушенную качество жизни, часто ухудшается коррелированных осложнениями, такими как аспирационная пневмония, инфекции полости рта, кариеса и мацерации кожи ^2. Различные варианты лечения доступны для лечения слюнотечение, начиная от хирургии к фармакологической терапии, с целью сокращения производства слюны.

Хирургические варианты включают денервации, иссечение слюнных желез, а также перестановку или перевязки слюнных протоков ^3,4. Тем не менее, несмотря на свою эффективность, операция по определению является инвазивной процедурой с потенциально серьезных побочных эффектов, таких как слюнных свищей и образованию кист, инфекции, потерявкуса, потеря слуха, дизартрия и необратимые последствия для производства слюнной железы ^3. Кроме того, было отмечено , что хирургические методы могут иметь лишь временную эффективность из - за реиннервацией слюнных желез два или более лет после процедуры ^2,5. Более распространенным и менее инвазивным способом лечения серьезных слюнотечение является использование системных препаратов с антихолинергическими свойствами. Тем не менее, хроническое использование антихолинергических средств часто ассоциируется с системными побочными эффектами , такими как спутанность сознания, проблемы с памятью, сонливость, задержка мочи, и паралитическая кишечная непроходимость ^2,5.

Ботулинический токсин (BoNT) инъекции слюнных является новым вариантом лечения для слюнотечение. BoNT являются протеаз (семь, от А до G), производимые бактерией Clostridium ботулизма, которые способны остановить высвобождение ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний в нервно - мышечного соединения, блокируя сокращение мышц и активность желез наorthosympathetic и парасимпатические постганглионарные синапсы. Тип BoNT А (ботулинического токсина типа А) и типа В (BoNT-B) , которые обычно используются для терапевтического лечения дистонии и спастичности ^6. В последнее время BoNT инъекции в больших слюнных желез оказалась полезной метод лечения при умеренной и тяжелой слюнотечение с субоптимальным ответом на другие медицинские методы лечения из - за недостаточной эффективности или при наличии значительных побочных эффектов ^2,7,8.

Человеческие железы слюнные подразделяются на две группы: основные и второстепенные. Основные слюнные железы включают пару околоушной железы, пару подчелюстных желез, а также пару подъязычных желез; мелкие слюнные железы состоят из около 1000 мелких желез распространения в пределах суб-слизистой оболочки ротовой полости ^9. Примерно 0,5 литра слюны секретируются в день. Три пары больших слюнных желез отвечают за более чем 90% слюноотделение, приблизительно разделены следующим образом: 20% еили околоушной железы, 65% для подчелюстной желез и 5%, для подъязычных желез ^9. Околоушной железы является самой большой и расположен ниже наружного слухового прохода, между нижней челюсти и кивательной мышцы; он выступает вперед на поверхности жевательные мышцы ^10. Важные структуры проходят через железы, такие как лицевого нерва, наружной сонной артерии и вены, retromandibular и ряд других важных структур сосудисто близки к железу. Подчелюстной железы является серозно - слизистый железа , расположенная позади и ниже ветви нижней челюсти, в области подчелюстной треугольника, между передним и задним животах двубрюшной мышцы и вокруг задней границы челюстно-подъязычная мышца ^11.

инъекции BoNT слюнной железы является местное лечение с потенциалом, чтобы избежать дискомфорта и / или системных побочных эффектов, коррелировали с другими методами лечения, такими как пероральный, Т.Р.ansdermal и хирургические варианты. Здесь мы покажем, надежный и легко воспроизводимый метод для лечения слюнотечение с помощью инъекций ботулинического токсина типа А в околоушной и подчелюстной желез под контролем УЗИ (США) руководство для того, чтобы получить удовлетворение и продолжительную снижение слюни в то время как сильно ограничивает возникновение серьезной неблагоприятные события. Данные о ботулинического токсина типа А инъекции эффективности в слюнотечение в отсутствие США проложена в литературе ^12; Тем не менее, США наведением идентификация желез и окружающих их тканей, а также в режиме реального времени визуализации положения иглы, позволяет снизить в побочных эффектов и более точной инъекции, что приводит к увеличению эффективности и результатов воспроизводимости ^7,13.

Protocol

Здесь мы технически описание метода, используемого для лечения слюнотечение у больных с неврологическими дисфагией. Мы не будем останавливаться на результатах эффективности, которые были опубликованы ранее ^7. В этой статье, в разделе результатов, мы приводим данные из 5 последовательных пациентов с долгосрочной наблюдения (3 сеансов лечения), обработанную с 2014 по 2016 г. Эти пациенты считаются репрезентативными для всего населения, которое состоит из ботулинического токсина служба Сан-Луиджи Гонзага больницы. Протокол был утвержден и следует рекомендациям местного комитета по этическим стандартам на человека экспериментов.

Вербовка 1. Пациентов

Примечание: Пациенты, имеющие право на такого подхода являются взрослые, страдающие от умеренной до тяжелой слюнотечение вторичной по отношению к неврологическим дисфагии с историей отказа или противопоказанием к фармакологической терапии, такие как антихолинергических препаратов.

1. Убедитесь в том, что пациент оценивается с помощью ехрerienced невролог перед тем BoNT инъекции и что тяжесть и частота слюнотечение оценивается с слюни частоты и степени тяжести шкалы (DFSS) ^14.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Счет DFSS является суммой частоты (1 = никогда, 2 = иногда / не каждый день, 3 = часто / часть дня, 4 = постоянно) и тяжести (1 = никогда слюнки текут, 2 = умеренный или только губы мокрые, 3 = умеренные или мокрые на губах и подбородке, 4 = сильные или слюни распространяется на одежду смачивания, 5 = обильное или одежду, руки, лоток и объекты мокрые) дополнительные баллы ^14. Счет> 2 в обоих суб-счетов используется как правомочности отсечкой.
   Примечание: Невролог баллы шкала на основе объективных и анамнестических данных, предоставленных пациентом и / или попечителем. Кроме того, по визуальной аналоговой шкале (VAS), должны быть введены для оценки субъективного молчаливого пациентов, связанной с слюнотечение. VAS является самооценка шкала представлена ​​10 см горизонтальной линии с, какtatement на каждом конце, представляющей одну крайность дискомфорта пациента (от 100 = "никакого дискомфорта" до 0 = "крайний дискомфорт").
2. Соберите количество ежедневных слюне устремлений через слюну аспиратора (если это применимо) до BoNT инъекции, как полезный инструмент для оценки эффективности терапии (рисунок 1).
3. Повторите неврологическую оценку наряду с DFSS и ежедневной оценки слюна аспирации во время периода наблюдения, 1, 3 и 6 месяцев после лечения, или в соответствии с слюнотечение повторного возникновения. В частности, повторное лечение должно быть принято во внимание, когда число ежедневных стремлений возрастает более чем на 50% по сравнению с 1-месячного последующей оценки.
4. Собирают процедуру побочных эффектов (локальные боли, местное кровотечение и параличом лицевого нерва) сразу же после инъекции. Собирают терапии побочных эффектов (местные боли, параличе лицевого нерва, жевательная слабость, вязкую слюну, и сухость во рту) во время последующих оценок.

2. Процедура

1. BoNT-препарат
   ПРИМЕЧАНИЕ: abobotulinumtoxinA является ботулинический токсин типа А с Clostridium ботулинического комплекса-гемагглютинина. Это порошок для приготовления раствора для внутримышечной или подкожной инъекции.
   1. Для лечения слюнотечение у взрослых, воссоздавать 500 МЕ abobotulinumtoxinA с 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия для инъекций, чтобы получить раствор, содержащий 250 МЕ / мл abobotulinumtoxinA.
   2. Администрирование в общей сложности 250 МЕ abobotulinumtoxinA на одного пациента следующим образом: 50 МЕ в каждой подчелюстной железы и 75 МЕ в каждой околоушной железы. Таким образом лечить пациента с одного флакона, чтобы избежать потери лекарственного средства.
2. Пациентов подготовка
   1. После адекватного объяснения процедуры и потенциальных рисков и преимуществ лечения, получить письменное информированное согласие пациента.
   2. Поместите пациента на УЗИ в таблицележачем положении и, возможно, с шеи продлен.
      Примечание: Учтите, что не все неврологические условия, приводящие к слюнотечение позволяют для полного расширения шеи.
   3. Лечить кожу в области над околоушной и подчелюстных желез с антисептиком. Обезболить каждый узел доступа кожи с распылителем хлорида этилена.
3. Ультразвуковое наведение
   Примечание: процедура под ультразвуковым контролем с линейным датчиком (5 - 10 МГц) используется для локализации железы для того, чтобы получить в режиме реального времени визуализации мышц, желез, крупных сосудов или слюнных протоков, а также других окружающих сооружений, а также правильное положение иглы в железистой ткани.
   1. Включите ультразвуковой системы и нажмите кнопку "Start-конец", чтобы начать экзамен.
   2. Нажмите кнопку "Probe", чтобы выбрать высокочастотный датчик (5 - 10 МГц).
   3. Нажмите кнопку "пациент" и вставить имя пациента и surnaменя.
   4. Нажмите кнопку "Протокол" для выбора соответствующего протокола и суб-протокола (то есть, протокол: "малые" тканей, суб-протокол: "общий").
   5. Нажмите кнопку "глубины" и указать глубину зрения до 5 см.
   6. Нажмите кнопку "Фокус", чтобы выбрать максимальную детализацию 2 см.
   7. Поместите датчик под нижней челюсти, между передней и задней животах двубрюшной мышцы, чтобы визуализировать подчелюстной железы, которая появляется как гипоэхогенного области с однородным echotexture по сравнению с окружающими тканями.
      Примечание: Рассмотрим подчелюстной железы идеально разделена на два квадранта, один черепных и один хвостового. Определение наибольшего диаметра сальника для бокового доступа иглы.
   8. Поместите датчик ниже наружного слухового прохода, чтобы визуализировать околоушной железы, которая появляется как гипоэхогенного области с однородным echotexture по сравнению с окружающими тканями.
      НЕE: Рассмотрим околоушной железы идеально разделена на четыре квадранта, два черепных и два хвостового. Определить два участка доступа для впрыска на полпути между наружным слуховым каналом и угла нижней челюсти, один в черепной части и один в хвостовой части железы (Справочная рисунок).
4. BoNT-инъекции
   Примечание: С помощью 22 г иглы для инъекций, с проникновения иглы по меньшей мере, на 0,5 см от датчика. Датчик должен быть ориентирован в продольном направлении на иглу так, чтобы игла видна как яркая звукоподражательный линии. Таким образом, проникновение иглы в мягкие ткани можно контролировать во время процедуры, как игла наконечник протекает по направлению к цели, предотвращая травмы сосудисто структур.
   1. Используйте боковой подход короткого доступа в самом широком диаметре железы, чтобы получить доступ к подчелюстной железы.
   2. Вводят 25 МЕ ботулинического токсина типа А в верхней подчелюстной квадранте. После инъекции, слегка втяните пеEdle и изменить направление кончика иглы по направлению к нижней подчелюстной квадранте, впрыскивая 25 МЕ ботулинического токсина типа А в общей сложности 50 МЕ на каждую подчелюстной железы.
      Примечание: Таким образом, два подчелюстной зоны (краниально и каудально) впрыскивают, обеспечивая широкое распространение препарата в железистой ткани.
   3. Используйте два узла доступа для инъекции околоушной железы. Определить два доступ на полпути между наружным слуховым каналом и угла нижней челюсти, один в черепной части железы и один в хвостовой части железы.
   4. Используя верхний доступ (в черепной части железы), вводят 18 - 19 МЕ ботулинического токсина типа А в медиальной-черепных квадранте. После инъекции, слегка втягивать иглу, не выходя из сайта черепной части железы, и изменить направление кончика иглы по направлению к боковой черепной квадранте; вводят 18 - 19 МЕ ботулинического токсина типа А.
   5. Используя более ограниченный доступ (в хвостовой части железы), вводят 18 - 19 ботулинического токсина типа А в МЕк медиальной-каудальном квадранте. После инъекции, слегка втягивать иглу, не выходя из сайта хвостового части железы, и изменить направление кончика иглы в направлении бокового хвостового квадранте; вводят 18 - 19 МЕ ботулинического токсина типа А.
      Примечание: Таким образом, четыре околоушные зоны (медиально-черепных, боковой черепных, медиально-хвостовые и боковые-хвостовые) вводят в общей сложности 75 МЕ ботулинического токсина типа А, обеспечивая широкое распространение препарата в железистой ткани.
   6. После каждой инъекции, мазок любое кровотечение стерильной марлей в течение 1 - 2 мин. Повторно оценить пациента после одного часа для любых потенциальных побочных эффектов. Администрирование нестероидные противовоспалительные препараты в случае сохраняющегося боли. График повторное обследование через 1 месяц.

Representative Results

США наведением инъекции является эффективным методом для получения в режиме реального времени и точной визуализации иглы для введения ботулинического токсина в слюнные железы. Такой подход обеспечивает надежное лечение слюнотечение, с длительной эффективностью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Действительно, визуализация желез и проникновения иглы, предоставленной США наведением подход, предложенный здесь позволяет широко распространенное введение ботулинического токсина типа А в пределах крупных слюнных желез со значительными и длительных результатов. Снижение слюнотечение можно легко наблюдать 1 w после обработки через администрацию DFSS и дополнительных услуг и путем сбора числа ежедневных устремлений через слюну аспиратора (при необходимости). Эти данные позволяют быстро последующую оценку и полезны для оценки потребности в перелечивание. Мы рекомендуем пациентам для другого ботулинического токсина типа А инъекции, когда количество ежедневных стремлений возрастает до OVer 50% от лучшей эффективности, полученной после предыдущей инъекции (получено около 1 месяца после лечения). Этот метод обычно позволяет интервал лечения от 6 месяцев и приводит к значительному снижению тяжести и частоты слюнотечение, с уменьшением приблизительно на 50% в DFSS. Более подробно, оценка степени тяжести DFSS показали значительное сокращение по сравнению с предварительной обработки средний балл 4,06 ± 0,81 в среднем 1 месяц балла после лечения 1,73 ± 1,65, а счет частоты DFSS уменьшается от среднего значения предварительной обработки 3,46 ± 0,75 в среднем 1 месяц после лечения 1,82 ± 0,56. Счет изменился VAS от среднего значения предварительной обработки 3,01 ± 1,21 в среднем 1 месяц после лечения 8,33 ± 1.10. И, наконец, необходимость ежедневных слюне стремлений понижен с предварительной обработки числа 11,90 ± .88 до 1-месячного числа после лечения 4,44 ± 1,43. В среднем, слюнотечение улучшение можно наблюдать, как только 1 Вт после injecti на (рис 3а, б, в, г).

Идентификация США из различных тканей и маршрута иглы также обеспечивает важное уменьшение побочных эффектов, избегая BoNT инъекции в неправильных целей и проникновения иглы через сосудисто структур. Наиболее частыми побочными эффектами , наблюдаемые с этой техникой, мягкая и состоят местные боли, сухость во рту, вязкую слюну, и местное кровотечение ^7,13,15.

Рисунок 1:.. Блок-схема отбора пациентов Обследование и отбор для BoNT-A лечения Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

/files/ftp_upload/54606/54606fig2.jpg "/>
Рис . 2: Ультразвуковая Инъекция околоушной железы Стрелка указывает на проникновение иглы, видимый как яркий звукоподражательный линии, в пределах околоушной железистой ткани. Шкала Единица выражается в см. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Клинический результат BoNT-лечения Предварительная оценка = до начала терапии;. пост = оценка 1 месяц после терапии; DA = количество ежедневных Устремлений; VAS = визуальной аналоговой шкале; FS = Слюнотечение частоты и степени тяжести шкала - частота подшкале; SS = Слюнотечение частоты и степени тяжести Масштаб - тяжесть подшкале.пустым "> Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Справочная Рисунок. Представление Идеальным места инъекций) Схема разделения околоушной железы на четыре квадранта, два черепных и два хвостового, для правильной инъекции в четырех различных железистых участков Б) Схематическое деление подчелюстной железы в один черепной и один. хвостовой квадрант для правильного введения в два различных железистых участков.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer