Summary
Laparoskopi-endoskopi kooperativ kirurgi är lämplig för behandling av mag mag mag gastrointestinala stromal tumörer mindre än 5 cm i storlek. Det kan uppnå respektive fördelar med endoskopiska och laparoskopiska operationer samtidigt som man undviker deras nackdelar.
Abstract
Med tanke på bristerna i endoskopiska eller laparoskopiska operationer ensam vid behandling av mag mag gastrointestinala stromal tumörer (G-GISTs), detta tillvägagångssätt gör en innovativ förbättring i behandlingen av G-GISTs som är mindre än 5 cm i storlek. Laparoskopi-endoskopi kooperativ kirurgi (LECS) används för att kombinera endoskopiska och laparoskopiska operationer, fullt ut förverkliga sina respektive fördelar och undvika deras nackdelar. De viktigaste stegen är följande. Först kombineras gastroskopi och laparoskopi för att bekräfta tumörens plats och gräns. Tumör samband utförs laparoskopiskt, vägledd av ett gastroskop. Provet avlägsnas oralt och magsåret stängs laparoskopiskt. Sedan kombineras gastroskopi och laparoskopi för att avgöra om det finns sårblödning, om suturen är tillfredsställande och om maghålan deformeras.
LECS har naturliga fördelar vid behandling av G-GISTs som är mindre än 5 cm stora. Den exakta uppskattningen av tumör plats och gräns förbättrar kraftigt den fullständiga sambandshastigheten av tumörer. Risken för tumör sprängning är avsevärt minskas, och den långsiktiga prognosen för patienter förbättras avsevärt. Processen möjliggör korrekt samband av tumören, maximalt bevarande av normal magvävnad och organfunktion och undviker postoperativ magdeformation. Patientens postoperativa rehabilitering är kraftigt accelererad, och muntliga utfodring kan återupptas på dagen för operationen. Provet tas ut genom munnen för att undvika behovet av ett förlängt buksnitt. Detta minskar kraftigt patientens postoperativa smärta och ärrbildning. Metoden förkortar kraftigt den postoperativa sjukhusvistelsen (dvs. utskrivning är möjlig dagen efter operationen), vilket ökar omsättningen av sjukhussängar.
Introduction
Gastrointestinala stromal tumörer (GISTs) är de vanligaste subepithelial organskadorna i mag-tarmkanalen1. Endoskopisk eller laparoskopisk kirurgi är vanliga kirurgiska metoder för behandling av mag mag mag gastrointestinala stromal tumörer (G-GIST) mindre än 5 cm i storlek2,3,4. Endoskopisk kirurgi ensam har dock vissa nackdelar, såsom felaktig tumör lokalisering och gräns bedömning, tumör bristning, låg kvalitet sår stängning, blödning. Därför, enligt riktlinjerna, endoskopisk kirurgi ensam rekommenderas för närvarande inte som en kirurgisk metod för behandling av G-GISTs5,6. Det finns också tvister om behandling av G-GISTs genom endoskopisk kirurgi ensam i praktiskt kliniskt arbete. Jämfört med endoskopisk kirurgi har laparoskopisk kirurgi fördelarna med ett tydligare synfält, fylligare exponering och större sambandsområde7,8. Laparoskopisk kirurgi ensam har dock också svårigheter när det gäller att bedöma tumörplatsen (för endogena tumörer) och felaktig bedömning av tumörgränser, vilket resulterar i tumörbrott, särskilt när tumören ligger nära den mindre krökningen eller kardedin i den bakre väggen i magen. Dessutom, om tumörgränsen inte bedöms korrekt, kommer sambandsområdet att vara för stort, vilket resulterar i magdeformation.
Med tanke på bristerna i endoskopiska och laparoskopiska operationer utförs separat, utvecklade vi en innovativ, förbättrad strategi vid behandling av G-GISTs mindre än 5 cm i storlek. Laparoskopi-endoskopi kooperativ kirurgi (LECS) används för att organiskt kombinera endoskopisk och laparoskopisk kirurgiska tekniker, fullt utnyttja sina respektive fördelar samtidigt undvika sina respektive nackdelar. Målen med denna metod inkluderar att minska trauma, bevara mag funktion, främja postoperativa rehabilitering och förbättra postoperativa livskvalitet samtidigt som fortfarande säkert och korrekt ta bort G-GISTs mindre än 5 cm i storlek.
Protocol
Denna studie genomfördes med godkännande av Forskningsetiska kommittén (Institutional Review Board) vid First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Guangzhou, Kina) (nr 2022085) och det sjunde anslutna sjukhuset, Sun Yat-sen University (Shenzhen, Kina) (Nr. KY-2022-006-01).
1. Preoperativ förberedelse
- Sätt patienten på 3 h preoperativ fasta för vätska och 6 h fasta för fastande för fast föda.
- Administrera narkos via trakeal intubation.
- Administrera profylaktiska antibiotika med andra generationens cefalosporiner 30 min före operationen.
2. Gastroskopisk utforskning
- Efter administrering av narkos, utför gastroskopi på patienten med CO2 insufflation.
- Därefter aspirera den återstående magvätskan och bekräfta platsen för tumören.
- Efter utforskningen aspirera du helt CO2 och vätska i magen och vätskan och slem i matstrupen och halsen.
OBS: På detta sjukhus utför GI-kirurger gastroskopi.
3. Laparoskopisk utforskning
- Placera patienten i ett smidigt läge med benen öppna. Låt kirurgen stå till vänster, assistenten till höger och kamerahållaren mellan patientens ben.
- Använd en fyrtroduksmetod med två trokar på 10 mm och två 5 mm trokar och applicera ett CO2-tryck på 10 till 12 mmHg.
- Bekräfta först platsen och gränsen för tumören i magen med hjälp av gastroskopi, om det behövs. Utför sedan en bred intraabdominal utforskning för att utesluta andra skador.
4. Laparoskopisk tumör samband styrs av gastroskopi
- Dissekera omentumvävnaden runt massan. Se till att dissekeringsplanet är precis ovanför muskeln för att undvika vagal bålskada.
- Omslut massan i block med en visuell negativ marginal på 5 mm.
- Efter samband, placera provet i maghålan genom magväggen defekten.
OBS: Före samband rekommenderas att göra en 4-0 absorberbar seromuskulära sutur ~ 5 mm från tumörmarginalen för att underlätta upprullning under samband.
5. Laparoskopisk stängning av magväggsdefekten
- Utför först en fulltjockleks löpsykomtur med en absorberbar 3-0 V-lås sutur för att stänga defekten i magväggen.
- Utför sedan en seromuskulär löpsykomtur med samma 3-0 V-lås sutur för att stärka stängningen.
6. Kontroll av magsår
- Efter laparoskopisk stängning, utför ett läckagetest med en kombination av laparoskopi och gastroskopi.
- Laparoskopiskt kontrollera om det kommer några bubblor ut ur såret efter att ha spolat med vatten.
- Kontrollera om det finns sårblödning, om suturen är tillfredsställande och om maghålan har deformerats av gastroskopien.
7. Oral provskörd
- Dra ut provet genom munnen med hjälp av en endoskopisk korg.
OBS: Om tumörstorleken är mer än 3 cm kan tillfällig deflation av intuberingsrörssäcken vara nödvändig.
8. Provhantering
- Efter proceduren kontrollerar du provexemplaret visuellt för att bekräfta marginalstatusen.
- Sänk sedan ner provet i en neutral 10% formalinlösning.
OBS: Skiva tumören var 1 cm om tumören är mer än 2 cm i storlek för att säkerställa full fixering.
Representative Results
Mellan 2017 och 2020 fick 10 patienter med G-GISTs LECS (tabell 1). Varje GIST diagnos bekräftades genom patologisk undersökning. Ingen omvandlades till öppen kirurgi. Medelåldern var 49 år. Den genomsnittliga tumör storleken var 2,7 cm. Tumörens läge: 7 vid den främre väggen, 2 vid den bakre väggen och 1 vid mindre krökning. Den genomsnittliga operationen varaktighet var 112 min, och den genomsnittliga intraoperativa blodförlust var 8 mL. Alla patienter återupptog oral vätska konsumtion 2 h efter kirurgi, och den genomsnittliga postoperativa sjukhusvistelsen var 73 h. Alla fall hade negativa tumör marginaler, och det fanns inga perioperative komplikationer. Varje patient fick regelbunden uppföljning, inklusive gastroskopi. det fanns inga mag missbildningar (figur 1) eller repetitioner.
Bild 1: Gastroskopi av samma patient som demonstreras i videon tre månader efter operationen. (A) Den gröna pilen indikerar det helade såret. B) Maghålan uppvisar ingen deformitet. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
| Fall | Genus | Ålder (år) | Tumörstorlek (cm) | Drift varaktighet (min) | Blodförlust (mL) | Postoperativ sjukhusvistelse (h) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| Genomsnitt | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
Tabell 1: Kliniska parametrar för 10 fall.
Discussion
LECS har naturliga fördelar för behandling av G-GISTs som är mindre än 5 cm stora. Den exakta bedömningen av tumör plats och gräns förbättrar kraftigt den fullständiga sambandshastigheten för tumören. Processen minskar avsevärt risken för tumör bristning och förbättrar avsevärt den långsiktiga prognosen. Metoden möjliggör korrekt samband av tumören, maximalt bevarande av normal magvävnad och organfunktion och undviker postoperativ magdeformation. Patientens postoperativa rehabilitering är kraftigt accelererad, och muntliga utfodring kan återupptas på dagen för operationen. Provet tas ut genom munnen för att undvika avlägsnande genom ett förlängt buksnitt. Detta minskar kraftigt patientens postoperativa smärta och ärrbildning. Processen förkortar kraftigt den postoperativa sjukhusvistelsen (så att patienten kan skrivas ut den första dagen efter operationen) och påskyndar omsättningen av sjukhussängar9,10,11,12.
Vissa tekniska element är anmärkningsvärda. För det första är fullständig sugning av restvätskan i magen under gastroskopisk utforskning avgörande för att förhindra intraoperativ förorening. För det andra är kontinuerligt hålla tumör med en seromuskulära sutur under laparoskopisk samband är också nödvändigt för att förhindra intraoperativ förorening. För det tredje, när du stänger magväggsdefekten, suturera så lite av magslemhinnan som möjligt för att säkerställa inversionseffekten av suturering och så småningom garantera sårets postoperativa helande kvalitet.
Alla patienter i denna kohort fick utmärkta onkologiska resultat med minimal invasivitet och reservation av magfunktionen, ingen positiv tumörmarginal eller återkommande, intraoperativ blodförlust på mindre än 10 mm och operation varaktighet på mindre än 2 h. Alla patienter hade en förbättrad och smidig postoperativa återhämtning, med den genomsnittliga postoperativa sjukhus vistelsen är tre dagar.
Det finns vissa begränsningar för den här metoden. För det första, jämfört med andra former av LECS utan att öppna magväggen, såsom NEWS eller CLEAN-NET, har denna metod risk för spridning av intraoperativt maginnehåll. Risken är dock mycket låg med fullständigt gastroskopiskt sug innan du öppnar magen. Dessutom är denna låga risk rimlig och acceptabel jämfört med den långfrierade driftstiden. För det andra, även om den maximala tumör diametern för denna kohort nådde upp till 4,5 cm, tumörer mer än 4 cm diameter är utmanande för muntliga hämtning. För det tredje, även om laparoskopisk samband styrs av gastroscopy är säker och effektiv i de flesta fall, gastroskopisk förundersökning kan behövas för vissa tumörer med inåtväxande mönster.
Vi diskuterade inte tillämpningen av LECS vid behandling av G-GISTs som är mer än 5 cm i storlek. Framtida tillämpning av LECS kan inkludera jämförelser med endoskopisk eller laparoskopisk kirurgi i prospektiva randomiserade studier. Sammanfattningsvis är laparoskopi-endoskopi kooperativ kirurgi lämplig för behandling av mag mag mag gastrointestinala stromal tumörer som är mindre än 5 cm i storlek, uppnå respektive fördelar med endoskopisk och laparoskopisk operationer samtidigt undvika deras nackdelar.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av National Natural Science Foundation of China (Nr. 82172637), den ideella centrala forskningsinstitutets fond för kinesiska akademin för medicinska vetenskaper (nr 2021-JKCS-004) och Guangdong Provincial Key Laboratory of Digestive Cancer Research (nr 2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
