Décompression microvasculaire: Salient Principes chirurgicaux et nuances techniques

L'objectif général de cette procédure est de décompresser en toute sécurité le vaisseau responsable de la compression du nerf trijumeau. Cela est réalisé en premier lieu en positionnant correctement le patient. La deuxième étape de la procédure consiste à réaliser l'incision cutanée appropriée.

La troisième étape de la procédure consiste à forer l'os et inciser la dure-mère de manière standard. La dernière étape de la procédure est l'exposition de la partie supérieure de l'angle CP, la décompression du nerf et la fermeture. En définitive, un excellent résultat peut être obtenu en termes de soulagement de la douleur, avec une morbidité chirurgicale minimale, grâce à la décompression microvasculaire.

Aujourd'hui, nous allons vous montrer comment nous réalisons une décompression microvasculaire du nerf trijumeau afin de traiter la névralgie du trijumeau. Le principal avantage de cette chirurgie consiste à traiter la cause principale de la névralgie du trijumeau, qui implique généralement une compression du nerf par un vaisseau sanguin. Cette procédure présente un avantage significatif par rapport à d'autres interventions telles que la radiofréquence, la lésion, la compression par ballonnet ou la chirurgie radiochirurgicale, car elle permet de rétablir le nerf dans un environnement plus sain.

La cause de la compression est généralement identifiée et traitée, et les résultats sont excellents. Les patients qui subissent la chirurgie éprouvent habituellement un soulagement immédiat de la douleur après l'opération, ce qui se produit chez environ 80 à 90 % des patients dix ans plus tard. En général, nous nous attendons à ce que 60 à 70 % de ces patients restent sans douleur.

Une fois que le patient est conduit en salle d'opération, l'anesthésie est induite. Une anesthésie locale et générale est utilisée. Après induction, placer le patient sur des broches tout en étant allongé sur la table d'opération.

Placer le patient en position latérale sur la table d'opération, le côté nécessitant la décompression microvasculaire tourné vers le haut. Ensuite, protéger les points de pression du patient et placer un rouleau axillaire. Fixer fermement la poitrine et les hanches du patient à la table à l'aide de ruban adhésif afin de permettre une rotation ultérieure de la table.

S'il est nécessaire, fixer l'épaule du patient avec du ruban adhésif pour faciliter la visualisation. Tourner la tête d'environ 10 à 15 degrés vers l'opposé du côté atteint. La rotation de la tête ne doit pas dépasser 30 degrés.

Ensuite, fléchissez légèrement la suivante de manière à ce que la trajectoire chirurgicale prévue soit désormais presque orthogonale au sol, et que le vertex soit incliné légèrement vers le bas. Assurez-vous qu’il n’y ait aucune compression pathologique du drainage veineux de la tête. Plus précisément, il doit y avoir suffisamment d’espace pour au moins deux largeurs de doigt entre la mandibule et le thorax supérieur.

Ensuite, fixez la tête à l'aide d'une fixation cranienne à trois points. La prochaine étape consiste à connecter les électrodes d'électrophysiologie afin de surveiller la réponse auditive évoquée du tronc cérébral et l'activité du nerf facial. Perfect.Cut. Avant la préparation et le drapage, évaluez les repères externes.

Il est utile de tracer la ligne inion-inal à l’aide d’un marqueur indélébile. Cette ligne en pointillés représente la localisation superficielle du sinus transverse. Ensuite, tracez une ligne en pointillés superposée au trajet du sillon digastrique.

La portion de cette ligne située en dessous de la ligne inale représente une représentation superficielle de l'emplacement du sinus sigmoïde. Réalisez une incision curviligne à environ deux largeurs de doigt derrière le tragus, sur toute la longueur de l'oreille, en définissant précisément l'emplacement de l'incision. Préparez et drapuez le patient à l’aide d’un bistouri, puis approfondissez l’incision.

Ensuite, à l’aide d’un scalpel et d’un bistouri électrochirurgical monopolaire, disséquer jusqu’à l’os. Puis placer des rétracteurs auto-rétractables dans l’ouverture. Pour commencer la craniectomie en C, visualiser la représentation superficielle de la jonction des sinus transverse et sigmoïde.

Commencez à forer afin d'exposer la jonction transverse-sigmoïde. La prochaine étape consiste à réaliser une craniectomie de trois centimètres C à l'aide du foret M eight. Une fois les sinus transverse et sigmoïde exposés, cirez soigneusement les bords osseux de manière extra-orale.

Il est important de forer suffisamment latéralement pour permettre une réflexion et une visualisation adéquates de la dure-mère. Lorsque les cellules mastoïdiennes sont atteintes, les enduire énergiquement de cire. Ensuite, ouvrir la dure-mère de manière stellaire.

Effectuez l'incision de la dure-mère aussi près que possible de la jonction sigmoïde transverse. Ensuite, fixez les lambeaux duraux à l’aide d’un fil de suture 4-0 en nylon. À ce stade, un corridor directement adjacent à la jonction du tentorium et de l’os temporal pétreux devrait être visible après réflexion et suturation de la dure-mère.

Placer un rétracteur Layla avec un tissu en telfa sous le rétracteur. Élever ensuite le cervelet et le rétracter doucement vers la ligne médiane. À l’aide d’une aspiration et d’une électrocoagulation bipolaire, permettre l’évacuation du LCR, ce qui entraîne une détente progressive du cervelet.

Une fois que le cervelet s'est détaché de la jonction pétrotentorielle, faire progresser le rétracteur en soulevant délicatement davantage le cervelet. Lorsque l'angle est franchi et que l'angle cérébello-pontin est exposé, visualiser le complexe du septième et huitième nerf. Pendant cette exposition, porter une attention vigilante au tronc cérébral, aux potentiels évoqués auditifs et à la surveillance du nerf facial. Pour prévenir les lésions par rétraction, visualiser le nerf trijumeau situé en position supérieure et médiale par rapport au complexe du septième et huitième nerf.

L'étape suivante consiste à utiliser des ciseaux microchirurgicaux pour ouvrir l'arachnoïde entourant le nerf trijumeau. Examiner le nerf trijumeau en partant du point de sortie au niveau du tronc cérébral et en progressant latéralement à la recherche de la cause de la névralgie du trijumeau. La cause de la névralgie dans ce cas est une boucle rétroventrale de l'artère cérébelleuse supérieure, qui est le vaisseau le plus fréquemment impliqué dans la névralgie du trijumeau.

Une fois le vaisseau responsable identifié, disséquez-le et libérez-le. Ensuite, déplacez la boucle vasculaire loin du nerf trijumeau. Puis placez un petit morceau de téflon sous le vaisseau afin de le soulever du nerf trijumeau après la décompression.

Réexaminer le nerf trijumeau sur tous les côtés afin de s'assurer qu'aucun vaisseau comprimant supplémentaire n'est présent. Pour commencer le processus de fermeture, irriguer la plaie avec du sérum physiologique et retirer tous les rétracteurs. Fermer la dure-mère à l’aide d’un point continu 4.0 en fil nerveux.

Ensuite, placer un morceau de mousse de gel sur l'incision dure-mère. Utiliser du méthacrylate de méthyle pour combler le défaut crânien. Utiliser une petite plaque KLS pour fixer la prothèse en méthacrylate de méthyle au crâne.

Ensuite, irriguez abondamment la plaie avec de la bacitracine à usage d'irrigation. Puis utilisez du vicryl 2/0 pour fermer le muscle en plusieurs couches. Utilisez du vicryl 3/0 pour le tissu sous-cutané et le derme.

Utilisez un Monocryl 4-0 en surjet pour fermer la peau, puis recouvrez la plaie avec une pommade à la bacitracine. Cinquante-neuf patients ont subi une décompression microvasculaire réalisée par deux des auteurs au Vanderbilt University Medical Center entre juillet 2006 et juillet 2009. Parmi eux, 93 % des patients ont présenté une amélioration significative ou une disparition complète de la douleur faciale au suivi, dont la durée variait de six semaines à deux ans.

En outre, ces auteurs ont constaté que lorsque le défaut crânien est comblé, l'incidence des fuites de liquide céphalorachidien diminue de manière significative. En conséquence, la réinsertion du lambeau osseux ou du lambeau en méthylméthacrylate pour corriger le défaut post-craniectomie est désormais un protocole standard pour la fermeture de ces interventions. Ainsi, lors de la réalisation de cette procédure, il est très important que le chirurgien comprenne l'anatomie du nerf trijumeau et la manière dont le vaisseau comprimant ce nerf va l'affecter.

En général, l'artère cérébelleuse supérieure est l'artère la plus fréquemment impliquée dans la compression du nerf, et cette compression provient de la partie supérieure du nerf. Parfois, l'artère cérébelleuse antéro-inférieure peut comprimer le nerf par en dessous. Typiquement, en cas de compression par l'artère cérébelleuse supérieure, on observe une douleur faciale dans la région de la deuxième et de la troisième division.

S'il arrive rarement que le nerf trijumeau soit comprimé par en dessous, généralement par l'artère cérébelleuse antéro-inférieure, les syndromes douloureux ont tendance à se manifester dans la partie moyenne supérieure du nerf. Il est important, à la fin de la chirurgie, lorsque le patient reprend conscience, de vérifier que les fonctions neurologiques suivantes sont intactes : le patient doit être capable d'exécuter des ordres simples avec ses quatre membres, ses réflexes cornéens doivent être présents et les mouvements du visage doivent être symétriques. La préservation de l'audition est généralement vérifiée ultérieurement, lorsque le patient est davantage réveillé et peut être testé à cet effet.