Summary
Este protocolo descreve a remoção do colesteatoma congênito utilizando cirurgia endoscópica minimamente invasiva transcanal da orelha com abordagem com duas mãos e suporte robótico para endoscópio.
Abstract
O colesteatoma congênito é responsável por 25% dos casos de colesteatoma em crianças. A Cirurgia Endoscópica Transcanal da Orelha (ETES) é ideal para esses pacientes, pois oferece uma ampla visão endoscópica da orelha média e uma abordagem minimamente invasiva. As duas principais limitações são a perda de uma mão operatória e um conduto auditivo externo estreito em crianças menores. Apresentamos o caso de uma paciente de 3 anos de idade com colesteatoma congênito estágio III de Potsic aderente à bigorna e ramos do estribo. Foi realizado um procedimento de ETES robótico, durante o qual um braço robótico com 6 graus de liberdade segurava um endoscópio de 0° e 2,9 mm de largura, permitindo que o cirurgião trabalhasse em um ambiente estreito com ambas as mãos. A duração do procedimento foi de 2 h e 9 min, incluindo 16 min para a instalação e drapeamento do braço robótico. Após abordagem transcanal, o colesteatoma foi dissecado dos ossículos com agulha (ou faca falciforme) e sucção para estabilizar os ossículos e limitar o risco de trauma auditivo. O colesteatoma foi esvaziado para reduzir seu tamanho, permitindo que fosse empurrado anteriormente sob o martelo e, em seguida, separado das demais aderências antes da remoção. Um enxerto de cartilagem tragal foi utilizado para reforçar a membrana timpânica.
Introduction
O colesteatoma congênito (CC) é responsável por 25% dos casos de colesteatoma em crianças, e sua proporção dentro dos casos de colesteatoma tem aumentado nos últimos anos devido à melhoria das medidas de saúde pública e detecção mais precoce em todo omundo1,2. O tamanho e o envolvimento ossicular do CC têm impacto significativo no prognóstico e na estratégia cirúrgica. Como resultado, o CC pode ser classificado de acordo com a classificação de Potsic3. Quando diagnosticadas precocemente, essas lesões tipicamente se confinam à cavidade timpânica ou podem se estender ao epitímpano com matriz íntegra, envolvendo os ossículos (estágio Potsic III) ou não (estágio Potsic I ou II). Em casos mais avançados, distinguir CC de colesteatoma adquirido pode ser desafiador, com lesões difluentes nas regiões do éptano ou mastoideo e membranas timpânicas alteradas (estágio Potsic IV).
Pacientes com CC sem envolvimento mastoideo (estágio Potsic I a III) são excelentes candidatos à cirurgia endoscópica total da orelha (ETES), que envolve uma incisão transcanal mínima e oferece uma excelente visão de toda a cavidade timpânica e região epitimpânica. Numerosos estudos têm demonstrado que a ETES produz taxas residuais semelhantes às da abordagem microscópica tradicional 4,5,6,7,8,9. A ETES tem sido adotada por muitos centros de otologia pediátrica em todo o mundo, proporcionando uma técnica segura e eficiente que também melhora a ergonomia do cirurgião, permitindo que ele se sente ereto de frente para a tela5,7,8,10. No entanto, durante a ETES, a dissecção segura dos ossículos pode ser desafiadora em lesões estágio III, devido à falta de contra-estabilização com o uso de um instrumento na segunda mão, aumentando o risco de subluxação ossicular e trauma da orelha interna por mobilização excessiva dos ossículos. Além disso, a falta de sucção durante a dissecção pode levar a pouca visibilidade devido a sangramento ou embaçamento do endoscópio. Um braço robótico projetado para cirurgia da orelha média e implante coclear foi empregado como suporte robótico dinâmico do endoscópio, proporcionando seis graus de liberdade, incluindo três eixos de translação e três de rotação durante todo o procedimento. Sua segurança durante a ETES assistida por robô já foi relatada na população adulta11.
Este artigo relata o arranjo robótico e o procedimento cirúrgico de um colesteatoma congênito estágio III em uma criança de 3 anos de idade, utilizando o ETES robótico-assistido. Esta abordagem permite a dissecção do colesteatoma com duas mãos, beneficiando-se de uma visão endoscópica e de uma abordagem transcanal.
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Protocol
Este estudo foi realizado em conformidade com o GDPR europeu e registrado na AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (número 20200727144143). O estudo seguiu as diretrizes daCARE12, e ambos os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para gravar o vídeo cirúrgico do procedimento e publicar um relato de caso13,14. A estratégia cirúrgica espelhou a tipicamente utilizada em nosso centro terciário de referência com microscópio, envolvendo o uso de ambas as mãos. A principal diferença foi a abordagem cirúrgica, que foi transcanal, eliminando a necessidade de atticotomia ou canalizoplastia.
1. Procedimentos pré-operatórios
- Diagnosticar colesteatoma congênito durante otoscopia na clínica, onde uma massa branca é visível atrás de uma membrana timpânica normal. Discutir o procedimento de timpanoplastia e abordagem com os pais (e o paciente, considerando sua idade), explicando os benefícios e riscos.
- Verificar a propedêutica auditiva pré-operatória para avaliar o comprometimento ossicular nos casos de perda auditiva condutiva e verificar a ausência de perda auditiva neurossensorial associada.
- Preparar-se para o procedimento de timpanoplastia com uma tomografia computadorizada pré-operatória para avaliar a viabilidade da cirurgia endoscópica total da orelha (ETES) e verificar o envolvimento da mastoide.
NOTA: O envolvimento ossicular também pode ser avaliado para determinar o estágio Potsic3. Os pacientes em estádio I e II são candidatos ideais para a EET, enquanto os casos em estágio III podem ser mais desafiadores devido à dificuldade de dissecar com segurança a cadeia ossicular com uma das mãos. As lesões potsicas em estádio IV requerem mastoidectomia, e uma abordagem endaural ou pós-auricular tradicional é geralmente preferida. - Avaliar o tamanho do conduto auditivo externo usando um espéculo (ver Tabela de Materiais), que é particularmente importante em lactentes.
NOTA: Se um espéculo de tamanho 4 pode ser inserido, o TEES pode ser facilmente executado. É mais desafiador, mas ainda é possível realizar a ETES se um espéculo de tamanho 3 puder ser inserido (o canal tem entre 3 e 4 mm de largura em seu mais estreito).
2. Preparo para a cirurgia
- Realizar uma lista de verificação para confirmar o lado da lesão e garantir que os resultados da tomografia computadorizada e da audiometria estejam disponíveis antes de iniciar o procedimento.
- Instale o braço robótico (suporte do endoscópio) (consulte Tabela de Materiais) no robô e certifique-se de que ele esteja em uma posição neutra.
- Após a intubação 13,14, inclinar a cabeça do paciente e fixá-la em rotação de 30° para longe do cirurgião. Inclinar a cabeceira do paciente para trás e inclinar o leito cirúrgico em posição anti-Trendelenburg para posicionar a cabeça do paciente horizontalmente.
- Fixe a cabeça do paciente na mesa usando um elástico adesivo colocado na testa.
- Configurar o monitoramento do nervo facial (consulte a Tabela de Materiais).
- Drape o microscópio cirúrgico, pelo menos para os procedimentos iniciais, para facilitar uma transição para o microscópio durante o procedimento se surgirem dificuldades com o robô.
NOTA: Isso é essencial para garantir a mais alta qualidade de atendimento ao paciente enquanto ainda avança ao longo da curva de aprendizado. - Drape o braço robótico e o robô.
- Instale e coloque o mouse espacial depois de fixá-lo ao leito cirúrgico ao lado do cirurgião (ver Figura 1), que controla o movimento multidirecional do braço robótico.
NOTA: O mouse espacial pode ser fixado em ambos os lados do cirurgião, mas neste studt, ele é posicionado em direção aos pés do paciente, permitindo que o cirurgião se sente diretamente ao lado da enfermeira (que está posicionada na cabeça do paciente, como mostrado na Figura 2). - Desinfetar o sítio cirúrgico e cobri-lo com campos cirúrgicos, expondo apenas a orelha externa.
- Posicionar o robô em frente ao cirurgião (do outro lado do leito) para que o braço robótico (suporte do endoscópio) possa se estender sobre a cabeça do paciente em direção ao cirurgião, alinhando-se com o conduto auditivo externo (conforme ilustrado na Figura 1).
- Coloque a torre de vídeo em frente ao cirurgião, de preferência em ambos os lados do robô (idealmente em direção aos pés do paciente), garantindo uma visão confortável da tela. Para uma timpanoplastia esquerda, posicione a torre de vídeo à direita do robô (como mostrado na Figura 1 e Figura 2).
3. Início da cirurgia
- Posicione o suporte do endoscópio sobre o meato acústico e insira o endoscópio no suporte do endoscópio. Use um telescópio de 25 cm de comprimento com o braço robótico para reduzir o risco de conflitos com as mãos do cirurgião durante o procedimento.
NOTA: O telescópio tem uma largura de 2,9 mm, e um escopo de 0° é normalmente usado, embora escopos de 30° ou 45° possam ser úteis para certas etapas. - Limpe e desinfete o canal auditivo e examine cuidadosamente a membrana timpânica.
- Administrar anestesia local (utilizando solução contendo 10 mg/mL de xilocaína e 0,005 mg/mL de adrenalina) na porção superior do conduto auditivo ósseo (faixa vascular).
- Cartilagem tragal de retirada (cartilagem de concha de orelha pode ser usada como alternativa). Coloque uma pequena gaze no canal auditivo durante esta fase para evitar o acúmulo de sangue coagulado.
4. Procedimento do colesteatoma congênito (CC)
- Faça uma incisão das 12 às 8 horas para a abordagem transcanal usando uma agulha de cautério angulada com baixa potência (4 Watts) (ver Tabela de Materiais) para evitar retração. Use sucção para limpar qualquer fumaça ou sangue que possa obstruir a visão.
- Abrir a cavidade timpânica inferior, posterior e superiormente ao longo da corda do tímpano até a identificação do colo do martelo.
OBS: Estender a incisão da pele se houver tensão no retalho para evitar rasgamento.
- Abrir a cavidade timpânica inferior, posterior e superiormente ao longo da corda do tímpano até a identificação do colo do martelo.
- Identificar e desinchar a lesão: garantir que a porção posterior do colesteatoma congênito (CC) seja claramente visível e seu envolvimento com a bigorna e o estribo possa ser avaliado com precisão.
- Elevar o tímpano do manúbrio para empurrar o retalho tímpano-meatal anteriormente. Abra a matriz CC na porção póstero-inferior controlável e remova-a com uma grande sucção.
NOTA: Um CC estágio III é tipicamente muito grande para ser removido sem induzir trauma ossicular ou risco de luxação.
- Elevar o tímpano do manúbrio para empurrar o retalho tímpano-meatal anteriormente. Abra a matriz CC na porção póstero-inferior controlável e remova-a com uma grande sucção.
- Separe o CC da bigorna e do estribo usando um gancho ou agulha e empurre-o anteriormente sob o martelo com um microdissector de Fisch (ver Tabela de Materiais).
OBS: Tenha muito cuidado para evitar traumas ossiculares e use a sucção como contraforça para estabilizar os ossículos durante a dissecção. - Dissecar o CC do processo promontório e coclear e remover o CC.
NOTA: Seja especialmente cauteloso ao dissecar o lado médio-anterior do martelo, usando um gancho ou microdissector de Fisch. - Inspecionar a cavidade timpânica usando um endoscópio angulado.
NOTA: Com uma cadeia ossicular intacta, o endoscópio deve ser manipulado com muita cautela, especialmente com uma visão angulada. O controle robótico do endoscópio é altamente útil para girá-lo 360°, mantendo o eixo na mesma posição e na mesma profundidade. Para inspecionar os ossículos, utilizar uma bola de algodão embebida em sabão para limpar a face medial do martelo e da bigorna e entre os crus do estribo para detectar eventuais células escamosas residuais15. - Reforçar a membrana timpânica e inserir a cartilagem em posição subjacente para evitar bolsas de retração subsequentes. Substitua o retalho tímpano-meatal no canal ósseo e embale-o com espuma absorvível, começando pela parte anterior do tímpano para evitar qualquer lateralização posterior.
- Dar alta ao paciente de acordo com protocolo ambulatorial. Administrar gotas de antibiótico auricular por três semanas e agendar um check-up pós-operatório em um mês.
OBS: Não é necessário curativo externo.
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Representative Results
O estudo de caso relata uma cirurgia endoscópica robótica da orelha total (ETES) para colesteatoma congênito esquerdo estágio III em uma criança de 3 anos de idade. O braço robótico foi equipado com uma mira de 0° e 30°, 25 cm de comprimento e 2,9 mm de largura, conectada a uma câmera e tela full-HD de 1080p.
A propedêutica pré-operatória revelou colesteatoma congênito típico com TC mostrando massa anterior arredondada medial ao martelo, estendendo-se posteriormente entre a cruz estapedial e anteriormente para o recesso supratubário (Figura 3). A cadeia ossicular permaneceu intacta. O exame audiométrico indicou perda auditiva condutiva discreta de 10 dB no lado da lesão (Figura 4). O paciente de 3 anos de idade apresentava conduto auditivo externo estreito, permitindo a inserção de apenas um espéculo tamanho 3. Portanto, o microscópio foi preparado como backup, e a família foi informada de que uma abordagem endaural poderia ser necessária.
A instalação do braço robótico levou 16 min, e o tempo total de instalação (da intubação à incisão, incluindo todo o drapeado e preparação do instrumento) foi de 27 min. O tempo total da cirurgia (da intubação até o fechamento) foi de 2 h e 9 min. Toda a ETES foi conduzida com um endoscópio de 0°, exceto um intervalo de 10 min quando um escopo de 30° foi usado para examinar entre a crus estapedial e o epitímpano. O microscópio não foi utilizado.
Um enxerto tragal foi retirado através de incisão direta e suturado antes da etapa endoscópica. O retalho tímpano-meatal foi elevado do martelo após abordagem transcanal, após a qual o colesteatoma congênito (CC) foi esvaziado, dissecado da bigorna e crus estapediano e empurrado para frente sob o martelo (Figura 5). Em seguida, foi removido com matriz anterior e superior íntegra. Devido ao grande tamanho do CC, um enxerto tragal foi colocado de forma submersa para evitar qualquer retração timpânica futura antes do reposicionamento do retalho tímpano-meatal.
O procedimento transcorreu sem dificuldades cirúrgicas, principalmente no que se refere ao uso do robô. O movimento passivo do endoscópio poderia ocorrer se ele fosse afastado por um instrumento, mas este era gradual e não obstruía a visão. Por outro lado, os instrumentos permaneceram seguros e estáveis durante todo o procedimento.
No seguimento de 6 semanas, a membrana timpânica e o conduto auditivo externo estavam cicatrizados, sem qualquer cisto de inclusão epidérmica ou miringite. A audiometria pós-operatória de 6 semanas indicou perda auditiva condutiva leve, provavelmente devido ao uso de cartilagem subjacente para reforçar a membrana timpânica. É importante ressaltar que não houve perda auditiva neurossensorial, que foi a principal preocupação após extensa manipulação e dissecção ossicular. O paciente será submetido a exames de RM não EPI ponderados em difusão aos 18 e 36 meses após a cirurgia, além de acompanhamento clínico e audiológico por 8 a 10anos1.
Figura 1: Configuração do centro cirúrgico para timpanoplastia esquerda. Nesta configuração proposta, o robô é posicionado de frente ao cirurgião, alinhado ao eixo do meato acústico externo do paciente. Para uma timpanoplastia esquerda, a torre de vídeo é colocada ligeiramente à esquerda, em direção aos pés do paciente. No caso de uma timpanoplastia direita, onde o eixo do meato acústico externo diferia, o robô seria posicionado em direção aos pés do paciente. Por favor, note que o microscópio cirúrgico deve ser drapeado e localizado em um canto da sala, embora não esteja representado na figura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Instalação perioperatória para timpanoplastia esquerda. (A) O suporte do braço do robô centraliza o endoscópio para distribuir uniformemente o peso e minimizar a tensão do tubo. (B) Observe o posicionamento da torre de vídeo no lado oposto ao campo cirúrgico. O cirurgião tem um dispositivo de controle multidirecional, o mouse espacial, à esquerda para controlar o suporte do endoscópio robótico. (C) O cirurgião realiza a cirurgia na orelha esquerda, de frente para a torre de vídeo, que é colocada no lado oposto do paciente. (D) Uma visão de perto da perspectiva do cirurgião mostra o braço robótico segurando o endoscópio em linha com o conduto auditivo externo. Ambas as mãos cirúrgicas permanecem livres para manipulação e sucção do instrumento, semelhante à técnica microscópica convencional. O endoscópio é capaz de inclinar, girar e traduzir em velocidades variáveis usando o mouse espacial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: TC pré-operatória. A lesão é marcada com um asterisco (*). (A) O plano transverso revela um extenso colesteatoma congênito envolvendo o martelo e estendendo-se anteriormente para o recesso supratubário. (B) No plano transversal, o recesso supratubário (§) é bem visível, juntamente com a extensão entre os cruzes do estribo, que aparece intacto (colesteatoma congênito estágio III). O retrotímpano (marcado com ¤) é desprovido de lesões. (C) O plano coronal apresenta uma massa redonda típica medial ao martelo. (D) No plano coronal, a extensão da lesão para o recesso supratubário (§) é mostrada anteriormente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Audiometria (pré e pós-operatório). Esquerda: A audiometria pré-operatória revela uma leve perda auditiva condutiva de 10 dB na orelha esquerda, causando uma pequena assimetria com a audição normal na orelha direita. Direita: Seis semanas após a operação, observa-se perda auditiva condutiva de 10 dB na orelha esquerda (provavelmente devido ao enxerto de cartilagem subjacente), mas notadamente não há perda auditiva neurossensorial. O eixo x representa a perda auditiva em decibéis (dB), enquanto o eixo y indica as frequências em Hertz (Hz). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Visão endoscópica (endoscópio 0°). (A) Esta é uma visão pré-cirúrgica imediata, onde o colesteatoma congênito anterior pressiona contra a membrana timpânica íntegra. (B) O retalho tímpano-meatal foi elevado a partir do martelo, expondo completamente o colesteatoma congênito desde a crus estapedial na parte posterior até o recesso supratubário na frente. (C) Após a remoção do colesteatoma, a cadeia ossicular permanece intacta. Observe o amplo alcance da visão do endoscópio de 0°, abrangendo desde a tuba auditiva na frente até o estribo atrás. A seta preta em (A) e (B) aponta para o colesteatoma congênito, que é removido em (C). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Este estudo relata o uso bem-sucedido de um procedimento endoscópico totalmente assistido por robô para remoção de colesteatoma congênito estágio III em uma criança de 3 anos de idade. A cirurgia endoscópica total da orelha (ETE) é particularmente interessante na população pediátrica, pois a realização de timpanoplastias com abordagem transcanal com buraco de fechadura reduz o tempo de cicatrização e a quantidade de cuidados pós-operatórios imediatos. Em relação à cirurgia do colesteatoma, muitos estudos já demonstraram que a ETES produz taxas residuais semelhantes, se não menores, em pacientes selecionados em comparação com abordagens pós-auriculares ou endaurais microscópicas4,5,10.
O colesteatoma congênito (CC) estádio I ou II é, naturalmente, os casos ideais para a ETES, com excelentes resultados. Nesses casos, não há envolvimento ossicular, a visibilidade muitas vezes é excelente e a CC não se estende para áreas de alto risco de doença residual, como o retrotímpano ou o epitímpano anterior4,5,6,7,8. Dificuldades podem surgir no estágio III ou IV CC, onde a dissecção dos ossículos ou a remoção de lesões extensas são necessárias com apenas uma mão. Na cirurgia microscópica tradicional com duas mãos, a segunda mão normalmente segura um dispositivo de sucção, que pode melhorar a visão removendo o sangue, mas também desempenha um papel fundamental na manipulação do tecido e no controle ossicular durante a dissecção.
O suporte robótico para endoscópio representa uma solução inovadora e segura para combinar as vantagens da ETES com um procedimento com duas mãos11. Este relato de caso demonstra a viabilidade do uso desta tecnologia em uma criança de 3 anos de idade, onde um endoscópio de 2,9 mm, dois instrumentais e espaço de trabalho suficiente poderiam ser acomodados dentro do estreito conduto auditivo externo da criança, possibilitando o trabalho do estribo e a exploração do epitímpano.
Outros sistemas têm sido utilizados para combinar a visão endoscópica com a abordagem bimanual, facilitando a manipulação bimanual de enxertos e próteses ou a sucção sanguínea 16,17,18,19,20. Embora alguns passos durante a EET que necessitem de uma segunda mão operatória possam ser realizados com o auxílio de outro indivíduo (segurando a câmera ou a sucção), os suportes para endoscópios viabilizam todo o procedimento da ETES com duas mãos, o que pode ser vantajoso para cirurgiões acostumados a essa configuração com o microscópio. Os suportes rígidos mecânicos para endoscópios podem ser adequados para miringoplastias tipo18 curtas e simples18, mas restringem os movimentos, impedindo que o cirurgião se aproxime rapidamente do campo cirúrgico ou ajuste a incidência. Portanto, os suportes dinâmicos, como os suportes robóticos para endoscópios, oferecem movimento dinâmico, bem como a melhor precisão e segurança em comparação com outros suportes dinâmicos reguladosmanualmente16,20, particularmente em uma orelha média com uma cadeia ossicular intacta. Movimentos cefálicos perigosos podem ocorrer durante procedimentos otológicos, representando risco de trauma significativo durante a ETES21. Como na maioria dos procedimentos otológicos próximos à janela oval, recomendamos fixar a cabeça com uma faixa elástica adesiva (conforme detalhado no passo 2.4), uma vez que o braço robótico não pode se mover automaticamente com a cabeça do paciente.
A principal limitação do método robótico é o conduto auditivo muito estreito em crianças com anomalias craniofaciais (como a síndrome de Down), o que pode impossibilitar a inserção simultânea do endoscópio e de dois instrumentos de mão. Além disso, doenças que se estendem posteriormente além do canal semicircular lateral podem necessitar de uma incisão maior. Como mencionado anteriormente (ver passos 1.3 e 1.4), o planejamento pré-operatório cuidadoso e a inserção de um espéculo tamanho 3 permitem a seleção de candidatos apropriados para a técnica.
A ETES assistida por robô apresenta-se como uma opção promissora para expandir o uso da ETES para lesões complexas da orelha média, ao mesmo tempo em que se beneficia das vantagens da cirurgia com duas mãos e do movimento dinâmico intraoperatório. O procedimento foi bem sucedido sem acréscimo de tempo cirúrgico extra. Um estudo em larga escala em uma coorte de pacientes é necessário para determinar com mais precisão os limites da ETES assistida por robô e discutir suas indicações em comparação com a cirurgia microscópica tradicional e a ETES com uma mão.
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Disclosures
Yann Nguyen é consultor da Collin Medical, Bagneux, França. Os demais autores declaram não haver conflitos de interesse.
Acknowledgments
Os autores gostariam de agradecer à Collin Medical, Bagneux, França, por seu apoio e à Fondation des Gueules Cassées que ajudou a financiar a aquisição do RobOtol no Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscope for otoendoscopy |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Pointed electrocautery | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedicated to ear surgery | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol control arm | |
| Standard otology surgical material | Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors |
References
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