Summary
Detta protokoll beskriver avlägsnandet av medfött kolesteatom med hjälp av minimalinvasiv endoskopisk öronkirurgi över kanalen med en tvåhandsmetod och en robotendoskophållare.
Abstract
Medfött kolesteatom står för 25 % av fallen av kolesteatom hos barn. Endoskopisk öronkirurgi (TEES) är idealisk för dessa patienter eftersom den erbjuder en bred endoskopisk bild av mellanörat och ett minimalt invasivt tillvägagångssätt. De två huvudsakliga begränsningarna är förlusten av en operativ hand och en trång yttre hörselgång hos yngre barn. Här presenterar vi fallet med en 3-årig patient med ett potsiskt stadium III medfött kolesteatom som vidhäftar till incus och grenar av stapes. En robotassisterad TEES-procedur utfördes, under vilken en robotarm med 6 frihetsgrader höll ett 0°, 2,9 mm brett endoskop, vilket gjorde det möjligt för kirurgen att arbeta i en trång miljö med båda händerna. Proceduren varade i 2 timmar och 9 minuter, inklusive 16 minuter för installation och drapering av robotarmen. Efter en transkanalisk inflygning dissekerades kolesteatom från hörselbenen med hjälp av både nål (eller skärkniv) och sug för att stabilisera hörselbenen och begränsa risken för hörselskador. Kolemetamet debulkerades för att minska dess storlek, vilket gjorde att det kunde tryckas in under malleus anteriort och sedan separeras från andra vidhäftningar innan det avlägsnades. Ett tragalt brosktransplantat användes för att förstärka trumhinnan.
Introduction
Medfött kolesteatom (CC) står för 25 % av kolesteatomfallen hos barn, och dess andel inom kolesteatom har ökat under de senaste åren på grund av förbättrade folkhälsoåtgärder och tidigare upptäckt över hela världen 1,2. CC:s storlek och benengagemang har en betydande inverkan på prognosen och den kirurgiska strategin. Som ett resultat kan CC klassificeras enligt Potsic-klassificeringen3. När dessa lesioner diagnostiseras tidigt är de vanligtvis begränsade till trumhinnan eller kan sträcka sig till epitympanon med en intakt matris, som involverar hörselbenen (Potsic stadium III) eller inte (Potsic stadium I eller II). I mer avancerade fall kan det vara svårt att skilja CC från förvärvade kolesteatom, med diffluenta lesioner i epitympanon eller mastoidregionerna och förändrade trumhinnor (potsiskt stadium IV).
Patienter med CC utan mastoidengagemang (potsic stadium I till III) är utmärkta kandidater för total endoskopisk öronkirurgi (TEES), som innebär ett minimalt snitt genom kanalen och ger en utmärkt bild av hela trumhinnan och epitympanic-regionen. Många studier har visat att TEES ger liknande resthalter jämfört med den traditionella mikroskopiska metoden 4,5,6,7,8,9. TEES har antagits av många pediatriska otologicentra över hela världen, vilket ger en säker och effektiv teknik som också förbättrar ergonomin för kirurger, så att de kan sitta upprätt medan de är vända mot skärmen 5,7,8,10. Under TEES kan det dock vara svårt att dissekera hörselbenen på ett säkert sätt i stadium III-lesioner på grund av bristen på motstabilisering när man använder ett instrument i andra hand, vilket ökar risken för bensubluxation och trauma i innerörat från överdriven benmobilisering. Dessutom kan bristen på sug under dissektion leda till dålig sikt på grund av blödning eller endoskopimma. En robotarm som är utformad för mellanörakirurgi och cochleaimplantat har använts som dynamisk endoskophållare för robotar, vilket ger sex frihetsgrader, inklusive tre translationella och tre rotationsaxlar under hela proceduren. Dess säkerhet vid robotassisterad TEES har redan rapporterats hos den vuxna befolkningen11.
Den här artikeln rapporterar om robotinstallation och kirurgiskt ingrepp för ett stadium III medfött kolesteatom hos ett 3-årigt barn, med hjälp av robotassisterad TEES. Detta tillvägagångssätt gör det möjligt att dissekera kolesteatom med två händer samtidigt som man drar nytta av en endoskopisk vy och en transkanalisk metod.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie genomfördes i enlighet med den europeiska GDPR och registrerades hos AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (nummer 20200727144143). Studien följde CARE-riktlinjerna12, och båda föräldrarna gav skriftligt samtycke till att spela in den kirurgiska videon av ingreppet och att publicera en fallrapport 13,14. Den kirurgiska strategin speglade den som vanligtvis används i vårt tertiära remisscenter med ett mikroskop, vilket innebär att man använder båda händerna. Den primära skillnaden var det kirurgiska tillvägagångssättet, som var transkanaliskt, vilket eliminerade behovet av attikotomi eller kanalplastik.
1. Preoperativa ingrepp
- Diagnostisera medfött kolesteatom vid otoskopi på kliniken, där en vit massa syns bakom en normal trumhinna. Diskutera tympanoplastikproceduren och tillvägagångssättet med föräldrarna (och patienten, med tanke på deras ålder) och förklara fördelarna och riskerna.
- Kontrollera den preoperativa auditiva upparbetningen för att bedöma ossikulärt engagemang i fall av konduktiv hörselnedsättning och för att verifiera frånvaron av associerad sensorineural hörselnedsättning.
- Förbered dig för tympanoplastiken med en preoperativ CT-skanning för att bedöma genomförbarheten av total endoskopisk öronkirurgi (TEES) och för att kontrollera om mastoid är involverad.
OBS: Ossikulär involvering kan också bedömas för att bestämma Potsic stadium3. Patienter i stadium I och II är idealiska kandidater för TEES, medan steg III-fall kan vara mer utmanande på grund av svårigheten att på ett säkert sätt dissekera hörselbenskedjan med en hand. Potsic stadium IV-lesioner kräver mastoidektomi, och en traditionell endaural eller postaurikulär metod är vanligtvis att föredra. - Bedöm storleken på den yttre hörselgången med hjälp av ett spekulum (se Materialtabell), vilket är särskilt viktigt för spädbarn.
OBS: Om ett spekulum i storlek 4 kan infogas kan TEES enkelt utföras. Det är mer utmanande men fortfarande möjligt att utföra TEES om ett spekulum i storlek 3 kan föras in (kanalen är mellan 3 och 4 mm bred som smalast).
2. Förberedelse inför operationen
- Utför en checklista för att bekräfta sidan av lesionen och se till att en datortomografi och audiometriresultat finns tillgängliga innan proceduren påbörjas.
- Installera robotarmen (endoskophållaren) (se materialtabell) på roboten och se till att den är i neutralt läge.
- Efter patientens intubation 13,14, luta patientens huvud och fäst det i en 30° rotation bort från kirurgen. Luta patientens nackstöd bakåt och luta operationssängen i ett anti-Trendelenburg-läge för att placera patientens huvud horisontellt.
- Fäst patientens huvud vid bordet med ett självhäftande elastiskt band som placeras på pannan.
- Ställ in övervakning av ansiktsnerven (se materialförteckning).
- drapera det kirurgiska mikroskopet, åtminstone för de inledande ingreppen, för att underlätta en övergång till mikroskopet under ingreppet om svårigheter uppstår med roboten.
OBS: Detta är viktigt för att säkerställa högsta kvalitet på patientvården samtidigt som man går vidare längs inlärningskurvan. - drapera robotarmen och roboten.
- Installera och drapera rymdmusen efter att ha fäst den på operationssängen bredvid kirurgen (se figur 1), som styr robotarmens rörelse i flera riktningar.
OBS: Rymdmusen kan fixeras på vardera sidan av kirurgen, men i denna studt är den placerad mot patientens fötter, vilket gör att kirurgen kan sitta direkt bredvid skrubbsköterskan (som är placerad vid patientens huvud, som visas i figur 2). - Desinficera operationsområdet och täck det med operationsdraperier, exponera endast ytterörat.
- Placera roboten mittemot kirurgen (på andra sidan sängen) så att robotarmen (endoskophållaren) kan sträcka sig över patientens huvud mot kirurgen, i linje med den yttre hörselgången (som illustreras i figur 1).
- Placera videotornet mittemot kirurgen, helst på vardera sidan av roboten (helst mot patientens fötter), vilket säkerställer en bekväm view av skärmen. För en vänster tympanoplastik, placera videotornet till höger om roboten (som visas i figur 1 och figur 2).
3. Operationens början
- Placera endoskophållaren över hörselgångens öppning och sätt in endoskopet i endoskophållaren. Använd ett 25 cm långt teleskop med robotarmen för att minska risken för konflikter med kirurgens händer under ingreppet.
OBS: Teleskopet har en bredd på 2.9 mm, och ett 0° kikarsikte används vanligtvis, även om 30° eller 45° kikarsikten kan vara användbara för vissa steg. - Rengör och desinficera hörselgången och undersök trumhinnan noggrant.
- Administrera lokalbedövning (med en lösning innehållande 10 mg/ml xylocain och 0,005 mg/ml adrenalin) i den övre delen av den beniga hörselgången (kärlremsan).
- Skörda tragalbrosk (conchal brosk kan användas som ett alternativ). Placera en liten gasbinda i hörselgången under detta skede för att förhindra ansamling av koagulerat blod.
4. Förfarande för medfött kolesteatom (CC)
- Gör ett snitt från klockan 12 till 8 för transkanalinflygningen med en vinklad brännnål med låg effekt (4 watt) (se materialtabell) för att förhindra indragning. Använd sug för att rensa bort rök eller blod som kan hindra view.
- Öppna trumhinnan underlägset, bakåt och överlägset längs chorda tympani tills malleushalsen identifieras.
OBS: Förläng hudsnittet om det finns spänning i fliken för att förhindra rivning.
- Öppna trumhinnan underlägset, bakåt och överlägset längs chorda tympani tills malleushalsen identifieras.
- Identifiera och ta bort lesionen: se till att den bakre delen av det medfödda kolesteatom (CC) är tydligt synligt, och dess inblandning i incus och stapes kan bedömas noggrant.
- Lyft tympanon från manubrium för att trycka tympano-köttfliken framåt. Öppna CC-matrisen i den kontrollerbara posterior-inferior delen och ta bort den med ett stort sug.
OBS: En CC i stadium III är vanligtvis för stor för att tas bort utan att inducera ossikulärt trauma eller risk för luxation.
- Lyft tympanon från manubrium för att trycka tympano-köttfliken framåt. Öppna CC-matrisen i den kontrollerbara posterior-inferior delen och ta bort den med ett stort sug.
- Separera CC från incus och stapes med hjälp av en krok eller nål och tryck den framåt under malleus med en Fisch mikrodissekerare (se materialtabell).
OBS: Var mycket försiktig för att undvika hörselbenstrauma och använd sug som en motkraft för att stabilisera hörselbenen under dissektion. - Dissekera CC från udden och cochleariformprocessen och ta bort CC.
OBS: Var särskilt försiktig när du dissekerar den mediala-främre sidan av malleus, med hjälp av en krok eller Fisch microdissector. - Inspektera trumhinnan med ett vinklat endoskop.
OBS: Med en intakt hörselbenskedja måste endoskopet manipuleras mycket försiktigt, särskilt med en vinklad vy. Robotstyrning av endoskopet är mycket användbart för att rotera det 360° samtidigt som axeln hålls i samma position och på exakt samma djup. För att inspektera hörselbenen, använd en tvålindränkt bomullstuss för att torka av den mediala sidan av malleus och incus och mellan stapes för att upptäcka eventuella kvarvarande skivepitelceller15. - Förstärk trumhinnan och sätt in brosket i ett underlagsläge för att förhindra efterföljande indragningsfickor. Sätt tillbaka tympano-köttfliken på benkanalen och packa den med absorberbart skum, börja med den främre delen av tympanon för att undvika efterföljande lateralisering.
- Skriv ut patienten enligt ett polikliniskt protokoll. Administrera aurikulära antibiotikadroppar i tre veckor och boka in en postoperativ kontroll efter en månad.
OBS: Inget externt förband behövs.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Fallstudien rapporterar en robotassisterad total endoskopisk öronkirurgi (TEES) för ett medfött kolesteatom i potsiskt stadium III hos ett 3-årigt barn. Robotarmen var utrustad med ett 0° och 30°, 25 cm långt och 2,9 mm brett kikarsikte, kopplat till en 1080p full-HD-kamera och skärm.
Den preoperativa upparbetningen avslöjade ett typiskt medfött kolesteatom med en datortomografi som visade en rund främre massa medialt till malleus, som sträckte sig bakåt mellan stapedial crus och anteriort in i den supratubala fördjupningen (Figur 3). Hörselbenskedjan förblev intakt. Audiometriska tester indikerade en lätt konduktiv hörselnedsättning på 10 dB på sidan av lesionen (Figur 4). Den 3-åriga patienten hade en smal yttre hörselgång, vilket gjorde att endast ett spekulum av storlek 3 kunde föras in. Därför förbereddes mikroskopet som backup, och familjen informerades om att ett endauralt tillvägagångssätt kunde vara nödvändigt.
Installationen av robotarmen tog 16 minuter och den totala installationstiden (från intubation till snitt, inklusive all drapering och instrumentförberedelse) var 27 minuter. Den totala operationstiden (från intubation till stängning) var 2 timmar och 9 minuter. Hela TEES genomfördes med ett 0° endoskop, med undantag för ett 10 minuters intervall då ett 30° scope användes för att undersöka mellan stapedial crus och epitympanum. Mikroskopet användes inte.
Ett tragaltransplantat skördades genom ett direkt snitt och suturerades före det endoskopiska stadiet. Tympano-köttfliken höjdes upp från malleus efter en transkanalisk inflygning, varefter det medfödda kolesteatomet (CC) debulkerades, dissekerades från incus och stapedial crus och trycktes framåt under malleus (Figur 5). Den avlägsnades sedan med en intakt främre och överlägsen matris. På grund av CC:s stora storlek placerades ett tragaltransplantat på ett underlagssätt för att förhindra framtida tympano-köttflik innan tympano-köttfliken omplacerades.
Ingreppet förlöpte utan kirurgiska svårigheter, särskilt när det gällde användningen av roboten. Passiv rörelse av endoskopet kunde inträffa om det trycktes åt sidan av ett instrument, men detta skedde gradvis och hindrade inte synen. Omvänt förblev instrumenten säkra och stabila under hela förfarandet.
Vid 6-veckorsuppföljningen läktes trumhinnan och den yttre hörselgången utan någon epidermal inklusionscysta eller myringit. Den 6 veckor långa postoperativa audiometrin indikerade en lätt konduktiv hörselnedsättning, troligen på grund av användning av underliggande brosk för att förstärka trumhinnan. Det var viktigt att notera att det inte fanns någon sensorineural hörselnedsättning, vilket var det främsta problemet efter omfattande benmanipulation och dissektion. Patienten kommer att genomgå icke-EPI-diffusionsviktade MRT-skanningar vid 18 och 36 månader efter operationen, tillsammans med klinisk och audiologisk uppföljning under 8 till 10 år1.
Figur 1: Operationssalsinställning för vänster tympanoplastik. I denna föreslagna uppställning är roboten placerad mittemot kirurgen, i linje med patientens yttre hörselgångsaxel. För en vänster tympanoplastik placeras videotornet något till vänster, mot patientens fötter. Vid en höger tympanoplastik, där den yttre hörselgångens axel skiljer sig åt, skulle roboten placeras mot patientens fötter. Observera att det kirurgiska mikroskopet ska draperas och placeras i ett hörn av rummet, även om det inte är avbildat i figuren. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Perioperativ installation för vänster tympanoplastik. (A) Robotarmshållaren centraliserar endoskopet för att jämnt fördela vikten och minimera rörspänningen. (B) Observera placeringen av videotornet på motsatt sida av det kirurgiska området. Kirurgen har en styrenhet i flera riktningar, rymdmusen, till vänster för att styra robotendoskophållaren. (C) Kirurgen utför kirurgi på vänster öra, vänd mot videotornet, som är placerat på motsatt sida av patienten. (D) En närbild från kirurgens perspektiv visar robotarmen som håller endoskopet i linje med den yttre hörselgången. Båda operationshänderna är fria för instrumentmanipulation och sugning, i likhet med den konventionella mikroskopiska tekniken. Endoskopet kan luta, rotera och översätta med olika hastigheter med hjälp av rymdmusen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Preoperativ datortomografi. Lesionen är markerad med en asterisk (*). (A) Det tvärgående planet avslöjar ett omfattande medfött kolesteatom som involverar malleus och sträcker sig framåt in i den supratubala fördjupningen. (B) I det tvärgående planet är den supratubala fördjupningen (§) tydligt synlig, tillsammans med förlängningen mellan stapesens crus, som verkar intakt (stadium III medfött kolesteatom). Retrotympanon (markerat med ¤) saknar skador. (C) Koronaplanet uppvisar en typisk rund massa medial till malleus. (D) I koronaplanet visas förlängningen av lesionen in i den supratubala fördjupningen (§) anteriort. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Audiometri (pre- och postoperativ). Vänster: Preoperativ audiometri avslöjar en lätt 10 dB konduktiv hörselnedsättning i vänster öra, vilket orsakar en mindre asymmetri med normal hörsel i höger öra. Höger: Sex veckor efter operationen observeras en 10 dB konduktiv hörselnedsättning i vänster öra (troligen på grund av det underliggande brosktransplantatet), men det finns ingen sensorineural hörselnedsättning. X-axeln representerar hörselnedsättning i decibel (dB), medan y-axeln anger frekvenser i Hertz (Hz). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Endoskopisk vy (0° endoskop). (A) Detta är en omedelbar preoperativ bild, där det främre medfödda kolesteatom trycker mot den intakta trumhinnan. (B) Tympano-köttfliken har höjts från malleus, vilket helt exponerar det medfödda kolesteatom från stapedial crus baktill till den supratubala fördjupningen framtill. (C) Efter avlägsnande av kolesteatom förblir benkedjan intakt. Lägg märke till den breda omfattningen av 0°-endoskopvyn, som sträcker sig från örontrumpeten framtill till stapes på baksidan. Den svarta pilspetsen i (A) och (B) pekar på det medfödda kolesteatomet, som avlägsnas i (C). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denna studie rapporterar den framgångsrika användningen av en robotassisterad helt endoskopisk procedur för att ta bort ett stadium III medfött kolesteatom hos ett 3-årigt barn. Total endoskopisk öronkirurgi (TEES) är särskilt intressant i den pediatriska populationen, eftersom tympanoplastik med en titthålstranskanalmetod minskar läkningstiden och mängden omedelbar postoperativ vård. När det gäller kolesteatomkirurgi har många studier nu visat att TEES ger liknande, om inte mindre, restfrekvenser hos utvalda patienter jämfört med mikroskopiska postaurikulära eller endaurala metoder 4,5,10.
Kongenitalt kolesteatom i stadium I eller II är naturligtvis idealiska fall för TEES, med utmärkta resultat. I dessa fall finns det ingen benpåverkan, sikten är ofta utmärkt och CC sträcker sig inte in i högriskområden med kvarvarande sjukdom, såsom retrotympanon eller anterior epitimanum 4,5,6,7,8. Svårigheter kan uppstå i stadium III eller IV CC, där man måste dissekera hörselbenen eller ta bort omfattande lesioner med endast en hand. Vid traditionell mikroskopisk tvåhandskirurgi håller den andra handen vanligtvis en suganordning, som kan förbättra synen genom att ta bort blod men som också spelar en nyckelroll i vävnadsmanipulation och benkontroll under dissektion.
Robotendoskophållaren är en innovativ och säker lösning för att kombinera fördelarna med TEES med en tvåhandsprocedur11. Denna fallrapport visar att det är möjligt att använda denna teknik på ett litet 3-årigt barn, där ett 2,9 mm endoskop, två instrument och tillräckligt med arbetsutrymme kunde rymmas i barnets trånga yttre hörselgång, vilket möjliggjorde arbete med stapes och utforskning av epitympanum.
Andra system har använts för att kombinera endoskopisk syn med en tvåhandsmetod, vilket underlättar bimanuell manipulation av transplantat och proteser eller blodsugning 16,17,18,19,20. Även om vissa steg under TEES som kräver en andra operativ hand kan göras med hjälp av en annan person (som håller i kameran eller suger), gör endoskophållare hela TEES-proceduren möjlig med två händer, vilket kan vara fördelaktigt för kirurger som är vana vid denna konfiguration med mikroskopet. Styva mekaniska endoskophållare kan vara lämpliga för korta och enkla myringoplastikerav typ 18 18, men de begränsar rörelsen, vilket hindrar kirurgen från att snabbt närma sig det kirurgiska området eller justera vyn. Därför erbjuder dynamiska hållare, t.ex. robotendoskophållare, dynamiska rörelser samt bästa precision och säkerhet jämfört med andra manuellt inställda dynamiska hållare16,20, särskilt i mellanörat med en intakt hörselbenskedja. Farliga huvudrörelser kan förekomma under otologiska ingrepp, vilket utgör en risk för betydande trauma under TEES21. Som vid de flesta otologiprocedurer nära det ovala fönstret rekommenderar vi att du fäster huvudet med ett självhäftande elastiskt band (som beskrivs i steg 2.4) eftersom robotarmen inte automatiskt kan röra sig med patientens huvud.
Den största begränsningen med robotmetoden är den mycket trånga hörselgången hos barn med kraniofaciala anomalier (som Downs syndrom), vilket kan göra det omöjligt att samtidigt föra in endoskopet och två handhållna instrument. Dessutom kan sjukdomar som sträcker sig bakåt bortom den laterala halvcirkelformade kanalen kräva ett större snitt. Som tidigare nämnts (se steg 1.3 och 1.4) gör noggrann preoperativ planering och införandet av ett spekulum i storlek 3 det möjligt att välja lämpliga kandidater för tekniken.
Robotassisterad TEES är ett lovande alternativ för att utöka användningen av TEES till komplexa skador i mellanörat och samtidigt dra nytta av fördelarna med tvåhandskirurgi och dynamiska intraoperativa rörelser. Ingreppet lyckades utan att lägga till extra operationstid. En storskalig studie på en kohort av patienter krävs för att mer exakt bestämma gränserna för robotassisterad TEES och diskutera dess indikationer jämfört med traditionell mikroskopisk kirurgi och enhands-TEES.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yann Nguyen är konsult för Collin Medical, Bagneux, Frankrike. De andra författarna har inga intressekonflikter att redovisa.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Collin Medical, Bagneux, Frankrike, för deras stöd och la Fondation des Gueules Cassées som hjälpte till att finansiera förvärvet av RobOtol vid Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscope for otoendoscopy |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Pointed electrocautery | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedicated to ear surgery | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol control arm | |
| Standard otology surgical material | Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors |
References
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567 (2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631 (2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S.
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935 (2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554 (2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O.
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H.
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898 (2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175 (2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875 (2021).
