Summary
यह प्रोटोकॉल दो हाथ वाले दृष्टिकोण और रोबोट एंडोस्कोप धारक के साथ न्यूनतम इनवेसिव ट्रांसकैनाल एंडोस्कोपिक कान सर्जरी का उपयोग करके जन्मजात कोलेस्टीटोमा को हटाने का वर्णन करता है।
Abstract
जन्मजात कोलेस्टीटोमा बच्चों में कोलेस्टीटोमा के 25% मामलों के लिए जिम्मेदार है। ट्रांसकैनाल एंडोस्कोपिक ईयर सर्जरी (टीईईएस) इन रोगियों के लिए आदर्श है क्योंकि यह मध्य कान का एक विस्तृत एंडोस्कोपिक दृश्य और न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण प्रदान करता है। दो मुख्य सीमाएं छोटे बच्चों में एक ऑपरेटिव हाथ और एक संकीर्ण बाहरी श्रवण नहर का नुकसान हैं। यहां, हम एक 3 वर्षीय रोगी के मामले को प्रस्तुत करते हैं जिसमें पॉट्सिक चरण III जन्मजात कोलेस्टीटोमा होता है जो स्टेप्स के इनकस और शाखाओं का पालन करता है। एक रोबोट-असिस्टेड टीईईएस प्रक्रिया का प्रदर्शन किया गया था, जिसके दौरान 6 डिग्री स्वतंत्रता वाले रोबोटिक हाथ में 0 डिग्री, 2.9 मिमी चौड़ा एंडोस्कोप था, जिससे सर्जन दोनों हाथों से संकीर्ण वातावरण में काम कर सके। प्रक्रिया की अवधि 2 घंटे और 9 मिनट थी, जिसमें रोबोटिक बांह की स्थापना और ड्रैपिंग के लिए 16 मिनट शामिल थे। ट्रांस-कैनाल दृष्टिकोण के बाद, कोलेस्टीटोमा को अस्थि-पंजर को स्थिर करने और आघात सुनने के जोखिम को सीमित करने के लिए सुई (या दरांती चाकू) और चूषण दोनों का उपयोग करके अस्थि-पंजर से विच्छेदित किया गया था। कोलेस्टीटोमा को इसके आकार को कम करने के लिए डिबल्क किया गया था, जिससे इसे पूर्वकाल में मैलेलस के नीचे धकेल दिया जा सकता था और फिर हटाने से पहले अन्य अनुयायियों से अलग कर दिया गया था। टाइम्पेनिक झिल्ली को मजबूत करने के लिए एक ट्रैगल कार्टिलेज ग्राफ्ट का उपयोग किया गया था।
Introduction
जन्मजात कोलेस्टीटोमा (सीसी) बच्चों में कोलेस्टीटोमा मामलों के 25% के लिए जिम्मेदार है, और कोलेस्टीटोमा मामलों के भीतर इसका अनुपात हाल के वर्षों में सार्वजनिक स्वास्थ्य उपायों में सुधार और दुनिया भर मेंपहले का पता लगाने के कारण 1,2 में वृद्धि हुई है। सीसी का आकार और ऑसिकुलर भागीदारी रोग का निदान और सर्जिकल रणनीति को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करती है। नतीजतन, सीसी को पॉट्सिक वर्गीकरण3 के अनुसार वर्गीकृत किया जा सकता है। जब जल्दी निदान किया जाता है, तो ये घाव आम तौर पर टाइम्पेनिक गुहा तक ही सीमित होते हैं या एक अक्षुण्ण मैट्रिक्स के साथ एपिटिम्पैनम तक फैल सकते हैं, जिसमें ऑसिकल्स (पॉट्सिक चरण III) शामिल होते हैं या नहीं (पॉट्सिक चरण I या II)। अधिक उन्नत मामलों में, अधिग्रहित कोलेस्टीटोमा से सीसी को अलग करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है, एपिटिम्पैनम या मास्टॉयड क्षेत्रों में वितरित घावों और परिवर्तित टाइम्पेनिक झिल्ली (पॉट्सिक चरण IV) के साथ।
मास्टॉयड भागीदारी के बिना सीसी वाले रोगी (पॉट्सिक चरण I से III) कुल एंडोस्कोपिक कान सर्जरी (टीईईएस) के लिए उत्कृष्ट उम्मीदवार बनाते हैं, जिसमें न्यूनतम ट्रांस-कैनाल चीरा शामिल होता है और पूरे टाइम्पेनिक गुहा और एपिटिम्पेनिक क्षेत्र का उत्कृष्ट दृश्य प्रस्तुत करता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि टीईईएस पारंपरिक सूक्ष्म दृष्टिकोण 4,5,6,7,8,9 की तुलना में समान अवशिष्ट दरों की पैदावार करता है। टीईईएस को दुनिया भर में कई बाल चिकित्सा ओटोलॉजी केंद्रों द्वारा अपनाया गया है, जो एक सुरक्षित और कुशल तकनीक प्रदान करता है जो सर्जनों के लिए एर्गोनॉमिक्स को भी बढ़ाता है, जिससे उन्हें स्क्रीन 5,7,8,10 का सामना करते हुए सीधे बैठने की अनुमति मिलती है। हालांकि, टीईईएस के दौरान, दूसरे हाथ में एक उपकरण का उपयोग करते समय काउंटर-स्थिरीकरण की कमी के कारण चरण III के घावों में ऑसिकल्स को सुरक्षित रूप से विच्छेदित करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है, जिससे अत्यधिक अस्थि-पंजर जुटाने से ऑसिकुलर उदासीनता और आंतरिक कान के आघात का खतरा बढ़ जाता है। इसके अतिरिक्त, विच्छेदन के दौरान चूषण की कमी से रक्तस्राव या एंडोस्कोप फॉगिंग के कारण खराब दृश्यता हो सकती है। मध्य कान की सर्जरी और कर्णावत आरोपण के लिए डिज़ाइन किए गए एक रोबोटिक हाथ को रोबोट गतिशील एंडोस्कोप धारक के रूप में नियोजित किया गया है, जो पूरी प्रक्रिया में तीन ट्रांसलेशनल और तीन घूर्णी अक्षों सहित छह डिग्री स्वतंत्रता प्रदान करता है। रोबोट-सहायता प्राप्त टीईईएस के दौरान इसकी सुरक्षा पहले ही वयस्क आबादी11 में बताई जा चुकी है।
यह लेख रोबोट-असिस्टेड टीईईएस का उपयोग करके 3 साल के बच्चे में एक चरण III जन्मजात कोलेस्टीटोमा के लिए रोबोटिक सेटअप और सर्जिकल प्रक्रिया की रिपोर्ट करता है। यह दृष्टिकोण एक एंडोस्कोपिक दृश्य और एक ट्रांस-कैनाल दृष्टिकोण से लाभान्वित होने के दौरान दो हाथों से कोलेस्टीटोमा के विच्छेदन की अनुमति देता है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
यह अध्ययन यूरोपीय जीडीपीआर के अनुपालन में आयोजित किया गया था और एपी-एचपी, होपिटल नेकर - एनफैंट्स मालदेस (संख्या 20200727144143) में पंजीकृत था। अध्ययन ने केयर दिशानिर्देशों12 का पालन किया, और दोनों माता-पिता ने प्रक्रिया के सर्जिकल वीडियो को रिकॉर्ड करने औरकेस रिपोर्ट 13,14 प्रकाशित करने के लिए लिखित सहमति प्रदान की। सर्जिकल रणनीति ने आमतौर पर हमारे तृतीयक रेफरल सेंटर में माइक्रोस्कोप के साथ उपयोग किए जाने वाले को प्रतिबिंबित किया, जिसमें दोनों हाथों का उपयोग शामिल था। प्राथमिक अंतर सर्जिकल दृष्टिकोण था, जो ट्रांस-कैनाल था, जिससे एटिकोटॉमी या कैनालप्लास्टी की आवश्यकता समाप्त हो गई।
1. प्री-ऑपरेटिव प्रक्रियाएं
- क्लिनिक में ओटोस्कोपी के दौरान जन्मजात कोलेस्टीटोमा का निदान करें, जहां एक सामान्य टाइम्पेनिक झिल्ली के पीछे एक सफेद द्रव्यमान दिखाई देता है। लाभ और जोखिमों को समझाते हुए माता-पिता (और रोगी, उनकी उम्र पर विचार करते हुए) के साथ टिम्पेनोप्लास्टी प्रक्रिया और दृष्टिकोण पर चर्चा करें।
- प्रवाहकीय सुनवाई हानि के मामलों में ossicular भागीदारी का आकलन करने के लिए और संबद्ध sensorineural सुनवाई हानि की अनुपस्थिति को सत्यापित करने के लिए पूर्व ऑपरेटिव श्रवण कार्य-अप की जाँच करें.
- कुल एंडोस्कोपिक कान सर्जरी (टीईईएस) की व्यवहार्यता का आकलन करने और मास्टॉयड भागीदारी की जांच करने के लिए प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन के साथ टिम्पेनोप्लास्टी प्रक्रिया की तैयारी करें।
नोट: पॉट्सिक चरण3 निर्धारित करने के लिए ऑसिकुलर भागीदारी का भी मूल्यांकन किया जा सकता है। स्टेज I और II रोगी टीईईएस के लिए आदर्श उम्मीदवार हैं, जबकि चरण III के मामले एक हाथ से ऑसिकुलर श्रृंखला को सुरक्षित रूप से विच्छेदित करने की कठिनाई के कारण अधिक चुनौतीपूर्ण हो सकते हैं। पॉट्सिक चरण IV घावों को मास्टोइडेक्टोमी की आवश्यकता होती है, और एक पारंपरिक एंडोरल या पोस्टौरिकुलर दृष्टिकोण आमतौर पर पसंद किया जाता है। - एक स्पेकुलम ( सामग्री की तालिका) का उपयोग करके बाहरी कान नहर के आकार का आकलन करें, जो शिशुओं में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।
नोट: यदि एक आकार 4 स्पेकुलम डाला जा सकता है, तो टीईएस आसानी से किया जा सकता है। यह अधिक चुनौतीपूर्ण है लेकिन अभी भी टीईईएस प्रदर्शन करना संभव है यदि आकार 3 स्पेकुलम डाला जा सकता है (नहर अपने सबसे संकीर्ण पर 3 और 4 मिमी चौड़ी है)।
2. सर्जरी की तैयारी
- घाव के पक्ष की पुष्टि करने के लिए एक चेकलिस्ट करें और सुनिश्चित करें कि प्रक्रिया शुरू करने से पहले सीटी स्कैन और ऑडियोमेट्री परिणाम उपलब्ध हैं।
- रोबोट पर रोबोटिक आर्म (एंडोस्कोप होल्डर) ( सामग्री की तालिकादेखें) स्थापित करें और सुनिश्चित करें कि यह तटस्थ स्थिति में है।
- रोगी इंटुबैषेण13,14 के बाद, रोगी के सिर को झुकाएं और इसे सर्जन से 30 डिग्री रोटेशन में सुरक्षित करें। रोगी के हेडरेस्ट को पीछे की ओर झुकाएं और रोगी के सिर को क्षैतिज रूप से स्थिति में रखने के लिए एंटी-ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में सर्जिकल बेड को झुकाएं।
- माथे पर रखे चिपकने वाले इलास्टिक बैंड का उपयोग करके रोगी के सिर को टेबल पर सुरक्षित करें।
- चेहरे की तंत्रिका निगरानी सेट करें ( सामग्री की तालिकादेखें)।
- सर्जिकल माइक्रोस्कोप को ड्रेप करें, कम से कम प्रारंभिक प्रक्रियाओं के लिए, प्रक्रिया के दौरान माइक्रोस्कोप में संक्रमण की सुविधा के लिए यदि रोबोट के साथ कठिनाइयां उत्पन्न होती हैं।
नोट: सीखने की अवस्था के साथ आगे बढ़ते हुए रोगी देखभाल की उच्चतम गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए यह आवश्यक है। - रोबोटिक आर्म और रोबोट को ड्रेप करें।
- स्थापित करें और सर्जन ( चित्रा 1 देखें) के बगल में शल्य चिकित्सा बिस्तर के लिए संलग्न करने के बाद अंतरिक्ष माउस लपेटें, जो रोबोट हाथ के बहु दिशात्मक आंदोलन को नियंत्रित करता है.
नोट: अंतरिक्ष माउस सर्जन के दोनों ओर तय किया जा सकता है, लेकिन इस स्टड में, यह रोगी के पैरों की ओर तैनात है, सर्जन सीधे स्क्रब नर्स के बगल में बैठने के लिए अनुमति देता है (जो रोगी के सिर पर तैनात है, जैसा कि चित्र 2 में दिखाया गया है)। - सर्जिकल साइट कीटाणुरहित करें और इसे सर्जिकल पर्दे के साथ कवर करें, केवल बाहरी कान को उजागर करें।
- सर्जन (बिस्तर के दूसरी तरफ) के सामने रोबोट की स्थिति ताकि रोबोट हाथ (एंडोस्कोप धारक) सर्जन की ओर रोगी के सिर पर विस्तार कर सकते हैं, बाहरी श्रवण नहर ( चित्रा 1 में सचित्र) के साथ संरेखित कर सकते हैं.
- सर्जन के सामने वीडियो टॉवर रखें, अधिमानतः रोबोट के दोनों ओर (आदर्श रूप से रोगी के पैरों की ओर), स्क्रीन का एक आरामदायक दृश्य सुनिश्चित करना। बाएं टिम्पेनोप्लास्टी के लिए, वीडियो टॉवर को रोबोट के दाईं ओर रखें (जैसा कि चित्र 1 और चित्र 2 में दिखाया गया है)।
3. सर्जरी की शुरुआत
- एंडोस्कोप धारक को श्रवण नहर मीटस के ऊपर रखें और एंडोस्कोप को एंडोस्कोप धारक में डालें। प्रक्रिया के दौरान सर्जन के हाथों के साथ संघर्ष के जोखिम को कम करने के लिए रोबोटिक बांह के साथ 25 सेमी लंबी दूरबीन का उपयोग करें।
नोट: टेलीस्कोप की चौड़ाई 2.9 मिमी है, और आमतौर पर 0° स्कोप का उपयोग किया जाता है, हालांकि कुछ चरणों के लिए 30° या 45° स्कोप उपयोगी हो सकते हैं। - कान नहर को साफ और कीटाणुरहित करें, और टाइम्पेनिक झिल्ली की सावधानीपूर्वक जांच करें।
- बोनी श्रवण नहर (संवहनी पट्टी) के ऊपरी हिस्से में स्थानीय संज्ञाहरण (10 मिलीग्राम/एमएल ज़ाइलोकेन और 0.005 मिलीग्राम/एमएल एड्रेनालाईन युक्त समाधान का उपयोग करके) का प्रशासन करें।
- हार्वेस्ट ट्रैगल कार्टिलेज (कंचल उपास्थि को विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है)। जमा हुआ रक्त के संचय को रोकने के लिए इस चरण के दौरान कान नहर में एक छोटी धुंध रखें।
4. जन्मजात कोलेस्टीटोमा (सीसी) प्रक्रिया
- पीछे हटने से रोकने के लिए कम शक्ति (4 वाट) ( सामग्री की तालिकादेखें) के साथ एक कोण वाली दाग़ना सुई का उपयोग करके ट्रांस-कैनाल दृष्टिकोण के लिए 12 बजे से 8 बजे तक एक चीरा लगाएं। किसी भी धुएं या रक्त को साफ करने के लिए सक्शन का उपयोग करें जो दृश्य को बाधित कर सकता है।
- टाइम्पेनिक गुहा को अवर, पीछे की ओर, और कॉर्डा टिम्पानी के साथ बेहतर रूप से खोलें जब तक कि मैलेलस गर्दन की पहचान नहीं हो जाती।
नोट: फाड़ को रोकने के लिए फ्लैप में तनाव होने पर त्वचा चीरा बढ़ाएं।
- टाइम्पेनिक गुहा को अवर, पीछे की ओर, और कॉर्डा टिम्पानी के साथ बेहतर रूप से खोलें जब तक कि मैलेलस गर्दन की पहचान नहीं हो जाती।
- घाव को पहचानें और डिबल्क करें: सुनिश्चित करें कि जन्मजात कोलेस्टीटोमा (सीसी) का पिछला हिस्सा स्पष्ट रूप से दिखाई दे रहा है, और इनकस और स्टेप्स के साथ इसकी भागीदारी का सटीक मूल्यांकन किया जा सकता है।
- टाइम्पेनो-मीटल फ्लैप को पूर्वकाल में धकेलने के लिए मनुब्रियम से टाइम्पैनम को ऊपर उठाएं। नियंत्रणीय पश्च-अवर भाग में सीसी मैट्रिक्स खोलें और इसे एक बड़े चूषण का उपयोग करके डिबल्क करें।
नोट: एक चरण III सीसी आमतौर पर ऑसिकुलर आघात या अव्यवस्था के जोखिम को प्रेरित किए बिना हटाए जाने के लिए बहुत बड़ा होता है।
- टाइम्पेनो-मीटल फ्लैप को पूर्वकाल में धकेलने के लिए मनुब्रियम से टाइम्पैनम को ऊपर उठाएं। नियंत्रणीय पश्च-अवर भाग में सीसी मैट्रिक्स खोलें और इसे एक बड़े चूषण का उपयोग करके डिबल्क करें।
- एक हुक या सुई का उपयोग incus और स्टेप्स से सीसी अलग और एक फिश microdissector के साथ malleus के नीचे पूर्वकाल धक्का ( सामग्री की तालिकादेखें).
नोट: ऑसिकुलर आघात से बचने के लिए बहुत सावधानी बरतें, और विच्छेदन के दौरान ossicles को स्थिर करने के लिए एक प्रतिकार के रूप में चूषण का उपयोग करें। - सीसी को प्रोमोंटरी और कोक्लेरिफॉर्म प्रक्रिया से विच्छेदित करें और सीसी को हटा दें।
नोट: एक हुक या फिश माइक्रोडिस्सेक्टर का उपयोग करके, मैलेलस के औसत दर्जे का पूर्वकाल पक्ष विच्छेदन करते समय विशेष रूप से सतर्क रहें। - एक कोण एंडोस्कोप का उपयोग करके टिम्पेनिक गुहा का निरीक्षण करें।
नोट: एक अक्षुण्ण अस्थि-विज्ञानी श्रृंखला के साथ, एंडोस्कोप को बहुत सावधानी से हेरफेर किया जाना चाहिए, विशेष रूप से एक कोण वाले दृश्य के साथ। एंडोस्कोप का रोबोटिक नियंत्रण शाफ्ट को एक ही स्थिति में और सटीक समान गहराई पर बनाए रखते हुए इसे 360 ° घुमाने के लिए अत्यधिक उपयोगी है। ossicles का निरीक्षण करने के लिए, malleus और incus के औसत दर्जे का पक्ष पोंछने के लिए और स्टेप्स के क्रूस के बीच किसी भी अवशिष्ट स्क्वैमस कोशिकाओं15 का पता लगाने के लिए एक साबुन लथपथ कपास की गेंद का उपयोग करें. - टाइम्पेनिक झिल्ली को सुदृढ़ करें और बाद में पीछे हटने वाली जेब को रोकने के लिए एक अंडरले स्थिति में उपास्थि डालें। बोनी नहर पर टाइम्पेनो-मीटल फ्लैप को बदलें और इसे अवशोषित फोम के साथ पैक करें, किसी भी बाद के पार्श्वीकरण से बचने के लिए टाइम्पैनम के पूर्वकाल भाग से शुरू करें।
- एक आउट पेशेंट प्रोटोकॉल के अनुसार रोगी को छुट्टी दें। तीन सप्ताह के लिए ऑरिकुलर एंटीबायोटिक ड्रॉप्स का प्रशासन करें और एक महीने में पोस्ट-ऑपरेटिव चेक-अप शेड्यूल करें।
नोट: कोई बाहरी ड्रेसिंग आवश्यक नहीं है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
केस स्टडी में 3 साल के बच्चे में पॉट्सिक स्टेज III के लिए रोबोट-असिस्टेड टोटल एंडोस्कोपिक ईयर सर्जरी (टीईईएस) की रिपोर्ट है। रोबोटिक आर्म 0° और 30°, 25 सेमी लंबा और 2.9 मिमी चौड़ा स्कोप से लैस था, जो 1080p फुल-एचडी कैमरा और स्क्रीन से जुड़ा था।
प्री-ऑपरेटिव वर्क-अप ने सीटी स्कैन के साथ एक विशिष्ट जन्मजात कोलेस्टीटोमा का खुलासा किया, जो मैलियस को एक गोल पूर्वकाल द्रव्यमान औसत दर्जे का दिखा रहा था, जो स्टेपेडियल क्रूस के बीच पीछे की ओर फैला हुआ था और पूर्वकाल में सुपरटुबल रिसेस (चित्र 3)में था। अस्थि-पंजर श्रृंखला बरकरार रही। ऑडियोमेट्रिक परीक्षण ने घाव के किनारे पर मामूली 10 डीबी प्रवाहकीय सुनवाई हानि का संकेत दिया (चित्र 4)। 3 वर्षीय रोगी के पास एक संकीर्ण बाहरी श्रवण नहर थी, जिससे केवल एक आकार 3 स्पेकुलम डाला जा सकता था। इसलिए, माइक्रोस्कोप को बैकअप के रूप में तैयार किया गया था, और परिवार को सूचित किया गया था कि एक अंतहीन दृष्टिकोण आवश्यक हो सकता है।
रोबोटिक आर्म की स्थापना में 16 मिनट लगे, और समग्र स्थापना समय (इंटुबैषेण से चीरा तक, सभी ड्रेपिंग और उपकरण तैयार करने सहित) 27 मिनट था। कुल सर्जरी की अवधि (इंटुबैषेण से बंद होने तक) 2 घंटे और 9 मिनट थी। पूरे टीईएस को 0 डिग्री एंडोस्कोप के साथ आयोजित किया गया था, 10 मिनट के अंतराल को छोड़कर जब 30 डिग्री स्कोप का उपयोग स्टेपेडियल क्रूस और एपिटिम्पेनम के बीच जांच करने के लिए किया गया था। माइक्रोस्कोप का उपयोग नहीं किया गया था।
एक ट्रेगल ग्राफ्ट को एक प्रत्यक्ष चीरा के माध्यम से काटा गया था और एंडोस्कोपिक चरण से पहले सीवन किया गया था। ट्रांस-कैनाल दृष्टिकोण के बाद टाइम्पेनो-मीटल फ्लैप को मैलेलस से ऊंचा किया गया था, जिसके बाद जन्मजात कोलेस्टीटोमा (सीसी) को डिबल्क किया गया था, इनकस और स्टेपेडियल क्रस से विच्छेदित किया गया था, और मैलेलस (चित्रा 5) के नीचे आगे धकेल दिया गया था। फिर इसे एक अक्षुण्ण पूर्वकाल और बेहतर मैट्रिक्स के साथ हटा दिया गया। सीसी के बड़े आकार के कारण, टाइम्पेनो-मीटल फ्लैप को बदलने से पहले भविष्य के किसी भी टाइम्पेनिक रिट्रैक्शन को रोकने के लिए एक ट्रैगल ग्राफ्ट को एक अंडरले फैशन में रखा गया था।
प्रक्रिया सर्जिकल कठिनाइयों के बिना आगे बढ़ी, विशेष रूप से रोबोट के उपयोग के विषय में। एंडोस्कोप का निष्क्रिय आंदोलन हो सकता है अगर इसे एक उपकरण द्वारा एक तरफ धकेल दिया गया था, लेकिन यह धीरे-धीरे था और दृष्टि में बाधा नहीं डालता था। इसके विपरीत, उपकरण पूरी प्रक्रिया के दौरान सुरक्षित और स्थिर रहे।
6 सप्ताह के अनुवर्ती में, टिम्पेनिक झिल्ली और बाहरी श्रवण नहर को बिना किसी एपिडर्मल समावेशन पुटी या मायरिंगाइटिस के ठीक किया गया था। 6 सप्ताह के बाद ऑपरेटिव audiometry एक मामूली प्रवाहकीय सुनवाई हानि का संकेत दिया, संभवतः tympanic झिल्ली को मजबूत करने के लिए underlay उपास्थि के उपयोग के कारण. महत्वपूर्ण रूप से, कोई सेंसरिनुरल सुनवाई हानि नहीं थी, जो व्यापक ऑसिकुलर हेरफेर और विच्छेदन के बाद प्राथमिक चिंता का विषय था। रोगी को सर्जरी के बाद 18 और 36 महीनों में गैर-ईपीआई प्रसार-भारित एमआरआई स्कैन से गुजरना होगा, साथ ही 8 से 10वर्षों के लिए नैदानिक और ऑडियोलॉजिकल अनुवर्ती कार्रवाई के साथ।
चित्रा 1: बाएं टाइम्पेनोप्लास्टी के लिए ऑपरेटिंग थिएटर सेटअप। इस प्रस्तावित सेटअप में, रोबोट सर्जन के सामने स्थित है, रोगी के बाहरी श्रवण नहर अक्ष के साथ संरेखित है। बाएं टाइम्पेनोप्लास्टी के लिए, वीडियो टॉवर को रोगी के पैरों की ओर, बाईं ओर थोड़ा सा रखा जाता है। एक सही टिम्पेनोप्लास्टी के मामले में, जहां बाहरी श्रवण नहर अक्ष भिन्न होता है, रोबोट को रोगी के पैरों की ओर तैनात किया जाएगा। कृपया ध्यान दें कि सर्जिकल माइक्रोस्कोप को लपेटा जाना चाहिए और कमरे के एक कोने में स्थित होना चाहिए, हालांकि यह आंकड़ा में चित्रित नहीं किया गया है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: बाएं टाइम्पेनोप्लास्टी के लिए पेरी-ऑपरेटिव स्थापना। (ए) रोबोट आर्म होल्डर एंडोस्कोप को समान रूप से वजन वितरित करने और ट्यूब तनाव को कम करने के लिए केंद्रीकृत करता है। (बी) शल्य चिकित्सा क्षेत्र के विपरीत पक्ष पर वीडियो टॉवर की स्थिति का निरीक्षण करें. सर्जन के पास रोबोटिक एंडोस्कोप धारक को नियंत्रित करने के लिए बाईं ओर एक बहु-दिशात्मक नियंत्रण उपकरण, स्पेस माउस है। (सी) सर्जन बाएं कान पर सर्जरी करता है, वीडियो टॉवर का सामना करना पड़ रहा है, जिसे रोगी के विपरीत तरफ रखा जाता है। (डी) सर्जन के दृष्टिकोण से एक क्लोज-अप दृश्य बाहरी श्रवण नहर के अनुरूप एंडोस्कोप पकड़े हुए रोबोटिक हाथ दिखाता है। दोनों सर्जिकल हाथ पारंपरिक सूक्ष्म तकनीक के समान उपकरण हेरफेर और चूषण के लिए स्वतंत्र रहते हैं। एंडोस्कोप अंतरिक्ष माउस का उपयोग करके अलग-अलग गति से झुकाने, घूमने और अनुवाद करने में सक्षम है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: प्री-ऑपरेटिव सीटी-स्कैन। घाव को तारांकन (*) के साथ चिह्नित किया गया है। (ए) अनुप्रस्थ विमान एक व्यापक जन्मजात कोलेस्टीटोमा को प्रकट करता है जिसमें मैलेलस शामिल होता है और पूर्वकाल में सुपरटुबल अवकाश में फैलता है। (बी) अनुप्रस्थ विमान में, सुपरट्यूबल अवकाश (§) स्पष्ट रूप से दिखाई देता है, साथ ही स्टेप्स के क्रूस के बीच विस्तार के साथ, जो बरकरार दिखाई देता है (चरण III जन्मजात कोलेस्टेटोमा)। रेट्रोटिम्पैनम (¤ के साथ चिह्नित) किसी भी घाव से रहित है। (C) कोरोनल प्लेन मैलेलस के लिए एक विशिष्ट गोल द्रव्यमान औसत दर्जे का प्रदर्शित करता है। (डी) कोरोनल प्लेन में, घाव का विस्तार सुपरट्यूबल रिसेस (§) में पूर्वकाल में दिखाया गया है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: ऑडियोमेट्री (पूर्व और पोस्ट-ऑपरेटिव)। बाएं: प्री-ऑपरेटिव ऑडियोमेट्री बाएं कान में मामूली 10 डीबी प्रवाहकीय सुनवाई हानि का खुलासा करती है, जिससे दाहिने कान में सामान्य सुनवाई के साथ मामूली विषमता होती है। दाएं: ऑपरेशन के छह सप्ताह बाद, बाएं कान में 10 डीबी प्रवाहकीय सुनवाई हानि देखी जाती है (संभवतः अंडरले उपास्थि भ्रष्टाचार के कारण), लेकिन विशेष रूप से, कोई सेंसरिनुरल सुनवाई हानि नहीं है। x-अक्ष डेसीबल (dB) में श्रवण हानि का प्रतिनिधित्व करता है, जबकि y-अक्ष हर्ट्ज़ (Hz) में आवृत्तियों को इंगित करता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: इंडोस्कोपिक दृश्य (0 डिग्री एंडोस्कोप)। (ए) यह एक तत्काल पूर्व-शल्य चिकित्सा दृश्य है, जहां पूर्वकाल जन्मजात कोलेस्टीटोमा बरकरार टाइम्पेनिक झिल्ली के खिलाफ दबाता है। (बी) टाइम्पेनो-मीटल फ्लैप को मैलेलस से ऊंचा किया गया है, जो जन्मजात कोलेस्टीटोमा को पीछे की तरफ स्टेपेडियल क्रस से सामने की तरफ सुपरट्यूबल अवकाश तक पूरी तरह से उजागर करता है। (C) कोलेस्टीटोमा हटाने के बाद, ऑसिकुलर श्रृंखला बरकरार रहती है। 0° एंडोस्कोप दृश्य के व्यापक दायरे पर ध्यान दें, जो सामने की तरफ यूस्टेशियन ट्यूब से लेकर पीछे की तरफ स्टेप्स तक फैला हुआ है। (ए) और (बी) में काला तीर जन्मजात कोलेस्टेटोमा की ओर इशारा करता है, जिसे (सी) में हटा दिया जाता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
यह अध्ययन 3 साल के बच्चे में एक चरण III जन्मजात कोलेस्टीटोमा को हटाने के लिए रोबोट-सहायता प्राप्त पूरी तरह से एंडोस्कोपिक प्रक्रिया के सफल उपयोग की रिपोर्ट करता है। कुल एंडोस्कोपिक कान सर्जरी (टीईईएस) बाल चिकित्सा आबादी में विशेष रूप से दिलचस्प है, क्योंकि कीहोल ट्रांस-कैनाल दृष्टिकोण के साथ टाइम्पेनोप्लास्टी करने से उपचार का समय और तत्काल पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल की मात्रा कम हो जाती है। कोलेस्टीटोमा सर्जरी के बारे में, कई अध्ययनों ने अब यह प्रदर्शित किया है कि टीईईएस समान पैदावार करता है, यदि सूक्ष्म पोस्टौरिकुलर या एंडोरल दृष्टिकोण 4,5,10 की तुलना में चयनित रोगियों में छोटी नहीं, अवशिष्ट दर।
स्टेज I या II जन्मजात कोलेस्टीटोमा (CC), निश्चित रूप से, उत्कृष्ट परिणामों के साथ TEES के लिए आदर्श मामले हैं। इन मामलों में, कोई अस्थि-पंजर भागीदारी नहीं होती है, दृश्यता अक्सर उत्कृष्ट होती है, और सीसी अवशिष्ट बीमारी के उच्च जोखिम वाले क्षेत्रों में विस्तारित नहीं होता है, जैसे कि रेट्रोटिम्पैनम या पूर्वकाल एपिटिम्पैनम 4,5,6,7,8। चरण III या IV CC में कठिनाइयाँ उत्पन्न हो सकती हैं, जहाँ केवल एक हाथ से अस्थि-पंजर को विदारक करने या व्यापक घावों को हटाने की आवश्यकता होती है। पारंपरिक सूक्ष्म दो-हाथ की सर्जरी में, दूसरा हाथ आमतौर पर एक सक्शन डिवाइस रखता है, जो रक्त को हटाकर दृष्टि को बढ़ा सकता है लेकिन विच्छेदन के दौरान ऊतक हेरफेर और अस्थि-पंजर नियंत्रण में भी महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।
रोबोट एंडोस्कोप धारक एक दो हाथ प्रक्रिया11 के साथ टीईईएस के फायदे गठबंधन करने के लिए एक अभिनव और सुरक्षित समाधान का प्रतिनिधित्व करता है. यह केस रिपोर्ट एक युवा 3 वर्षीय बच्चे में इस तकनीक का उपयोग करने की व्यवहार्यता को प्रदर्शित करती है, जहां 2.9 मिमी एंडोस्कोप, दो उपकरण और पर्याप्त कार्य स्थान को बच्चे की संकीर्ण बाहरी श्रवण नहर के भीतर समायोजित किया जा सकता है, जिससे स्टेप्स पर काम करने में मदद मिलती है और एपिटिम्पेनम की खोज।
अन्य प्रणालियों का उपयोग दो-हाथ वाले दृष्टिकोण के साथ एंडोस्कोपिक दृष्टि को संयोजित करने के लिए किया गया है, जिससे ग्राफ्ट और कृत्रिम अंग या रक्त चूषण 16,17,18,19,20 के द्वि-मैनुअल हेरफेर की सुविधा मिलती है। यद्यपि टीईईएस के दौरान कुछ कदम जिनके लिए दूसरे ऑपरेटिव हाथ की आवश्यकता होती है, किसी अन्य व्यक्ति (कैमरा या सक्शन पकड़े हुए) की सहायता से किया जा सकता है, एंडोस्कोप धारक पूरी टीईईएस प्रक्रिया को दो हाथों से संभव बनाते हैं, जो माइक्रोस्कोप के साथ इस कॉन्फ़िगरेशन के आदी सर्जनों के लिए फायदेमंद हो सकता है। कठोर यांत्रिक एंडोस्कोप धारकों लघु और सरल प्रकार के लिए उपयुक्त हो सकता है 1 myringoplasties18, लेकिन वे आंदोलन को प्रतिबंधित, जल्दी शल्य चिकित्सा क्षेत्र के पास आने या दृश्य को समायोजित करने से सर्जन को रोकने. इसलिए, गतिशील धारकों, इस तरह के रोबोट एंडोस्कोप धारकों के रूप में, गतिशील आंदोलन के साथ ही सबसे अच्छा परिशुद्धता और सुरक्षा अन्य मैन्युअल रूप से सेट गतिशील धारकों16,20, विशेष रूप से एक बरकरार ossicular श्रृंखला के साथ एक मध्य कान में की तुलना में प्रदान करते हैं. ओटोलॉजिक प्रक्रियाओं के दौरान खतरनाक सिर की गति हो सकती है, जिससे टीईईएस21 के दौरान महत्वपूर्ण आघात का खतरा होता है। जैसा कि अंडाकार खिड़की के पास अधिकांश ओटोलॉजी प्रक्रियाओं में होता है, हम सिर को एक चिपकने वाला लोचदार बैंड (जैसा कि चरण 2.4 में विस्तृत है) के साथ सुरक्षित करने की सलाह देते हैं क्योंकि रोबोट हाथ स्वचालित रूप से रोगी के सिर के साथ नहीं जा सकता है।
रोबोटिक विधि की मुख्य सीमा क्रैनियोफेशियल विसंगतियों (जैसे डाउन सिंड्रोम) वाले बच्चों में बहुत संकीर्ण कान नहर है, जो एंडोस्कोप और दो हाथ से पकड़े गए उपकरणों को एक साथ सम्मिलित करना असंभव बना सकती है। इसके अतिरिक्त, पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर से परे पीछे की ओर बढ़ने वाले रोगों को एक बड़े चीरे की आवश्यकता हो सकती है। जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है (चरण 1.3 और 1.4 देखें), सावधान प्री-ऑपरेटिव प्लानिंग और आकार 3 स्पेकुलम का सम्मिलन तकनीक के लिए उपयुक्त उम्मीदवारों के चयन को सक्षम करता है।
रोबोट-असिस्टेड टीईईएस दो-हाथ सर्जरी और गतिशील इंट्रा-ऑपरेटिव आंदोलन के फायदों से लाभान्वित होने के दौरान जटिल मध्य कान के घावों के लिए टीईईएस के उपयोग का विस्तार करने के लिए एक आशाजनक विकल्प प्रस्तुत करता है। अतिरिक्त सर्जिकल समय जोड़ने के बिना प्रक्रिया सफल रही। रोगियों के एक समूह पर बड़े पैमाने पर अध्ययन रोबोट-सहायता प्राप्त टीईईएस की सीमाओं को अधिक सटीक रूप से निर्धारित करने और पारंपरिक सूक्ष्म सर्जरी और एक-हाथ टीईईएस की तुलना में इसके संकेतों पर चर्चा करने के लिए आवश्यक है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
यान गुयेन कॉलिन मेडिकल, बैगनेक्स, फ्रांस के लिए एक सलाहकार है। अन्य लेखकों के पास घोषित करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
लेखक कॉलिन मेडिकल, बैगनेक्स, फ्रांस को उनके समर्थन के लिए धन्यवाद देना चाहते हैं और ला फोंडेशन डेस गुएलेस कैसेस जिन्होंने होपिटल नेकर - एनफैंट्स मालाड्स, एपीएचपी में रोबोटोल के अधिग्रहण को वित्तपोषित करने में मदद की।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscope for otoendoscopy |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Pointed electrocautery | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedicated to ear surgery | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol control arm | |
| Standard otology surgical material | Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors |
References
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567 (2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631 (2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S.
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935 (2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554 (2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O.
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H.
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898 (2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175 (2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875 (2021).
