Summary
מתוארת כאן שיטה מדורגת של שילוב טכנולוגיית Fiber Optic RealShape ואולטרסאונד תוך כלי דם כדי להראות את הפוטנציאל של מיזוג שתי הטכניקות, לאור הפחתת החשיפה לקרינה ושיפור משימות הניווט והצלחת הטיפול במהלך הליך אנדו-וסקולרי לטיפול במחלת עורקים היקפית.
Abstract
מנתחי כלי דם ורדיולוגים התערבותיים מתמודדים עם חשיפה כרונית לקרינה במינון נמוך במהלך הליכים אנדו-וסקולריים, אשר עלולה להשפיע על בריאותם בטווח הארוך בשל ההשפעות הסטוכסטיות שלהם. המקרה המוצג מראה את ההיתכנות והיעילות של שילוב טכנולוגיית Fiber Optic RealShape (FORS) ואולטרסאונד תוך כלי דם (IVUS) כדי להפחית את חשיפת המפעיל במהלך הטיפול האנדו-וסקולרי במחלת עורקים היקפית חסימתית (PAD).
טכנולוגיית FORS מאפשרת הדמיה תלת ממדית בזמן אמת של הצורה המלאה של חוטי הנחיה וצנתרים, המשובצים בסיבים אופטיים המשתמשים באור לייזר במקום בפלואורוסקופיה. בכך, החשיפה לקרינה מצטמצמת, והתפיסה המרחבית משתפרת תוך כדי ניווט במהלך הליכים אנדו-וסקולריים. IVUS יש את היכולת להגדיר בצורה אופטימלית את ממדי כלי השיט. שילוב FORS ו- IVUS בחולה עם רסטנוזיס in-stent iliac, כפי שמוצג בדו"ח מקרה זה, מאפשר מעבר של היצרות והערכת רובד באנגיופלסטיקה טרנסלומינלית מלעורית (PTA) לפני ואחרי (שיפור קוטר ומורפולוגיה), עם מינון מינימלי של קרינה וחומר ניגוד אפס. מטרת מאמר זה היא לתאר את השיטה של שילוב FORS ו- IVUS בהדרגה, כדי להראות את הפוטנציאל של מיזוג שתי הטכניקות לאור הפחתת החשיפה לקרינה ושיפור משימות הניווט והצלחת הטיפול במהלך ההליך האנדוסקולרי לטיפול ב- PAD.
Introduction
מחלת עורקים היקפית (PAD) היא מחלה פרוגרסיבית הנגרמת על ידי היצרות עורקים (היצרות ו / או חסימות) וגורמת לזרימת דם מופחתת לכיוון הגפיים התחתונות. השכיחות העולמית של PAD באוכלוסייה בגילאי 25 ומעלה הייתה 5.6% בשנת 2015, מה שמצביע על כך שכ -236 מיליון מבוגרים חיים עם PAD ברחבי העולם 1,2. ככל ששכיחות PAD עולה עם הגיל, מספר החולים רק יגדל בשנים הקרובות3. בעשורים האחרונים חל מעבר משמעותי מטיפול פתוח לטיפול אנדו-וסקולרי ב-PAD. אסטרטגיות הטיפול יכולות לכלול אנגיופלסטיקה רגילה של בלון ישן (POBA), העשויה להיות משולבת עם טכניקות אחרות כמו בלון מצופה תרופות, סטנטינג, כריתת כלי דם וכריתת אתרקטומיה פתוחה קלאסית (רה-וסקולריזציה היברידית) לשיפור כלי הדם לכיוון כלי המטרה.
במהלך הטיפול האנדו-וסקולרי ב-PAD, הנחיית תמונה וניווט ניתנים באופן קונבנציונלי על ידי פלואורוסקופיה דו-ממדית (2D) ואנגיוגרפיה דיגיטלית (DSA). כמה חסרונות עיקריים של התערבויות אנדו-וסקולריות מונחות פלואורוסקופיות כוללים המרה דו-ממדית של מבנים ותנועות תלת-ממדיים, ותצוגת גווני אפור של כלי ניווט אנדו-וסקולריים, שאינה שונה מהתצוגה בגווני אפור של האנטומיה שמסביב במהלך פלואורוסקופיה. יתר על כן, וחשוב מכך, המספר ההולך וגדל של הליכים אנדו-וסקולריים עדיין גורם לחשיפה מצטברת גבוהה לקרינה, אשר עלולה להשפיע על בריאותם של מנתחי כלי דם ורדיולוגים. זאת למרות הנחיות הקרינה הנוכחיות, המבוססות על עקרון "נמוך ככל שניתן להשיג בר השגה" (ALARA) שמטרתו להשיג את החשיפה הנמוכה ביותר לקרינה האפשרית בעת ביצוע הליך בבטחה 4,5. יתר על כן, כדי להעריך את התוצאות של revascularization אנדוסקולריזציה (למשל, לאחר POBA), בדרך כלל, אחד או שניים חיסור דיגיטלי 2D אנגיוגרמות נעשות עם ניגודיות נפרוטוקסית כדי להעריך את השיפור הדינמי של זרימת הדם. עם זאת, eyeballing יש צורך להעריך את הגידול בזרימת הדם. יתר על כן, טכניקה זו יש גם מגבלות לגבי הערכות של קוטר לומן כלי הדם, מורפולוגיה פלאק, ואת נוכחותם של דיסקציה מגבילה זרימה לאחר revascularisation אנדוסקולרי. כדי להתגבר על בעיות אלה, פותחו טכנולוגיות הדמיה חדשות לשיפור ניווט המכשיר והמודינמיקה לאחר הטיפול, ולהפחתת החשיפה לקרינה והשימוש בחומר ניגוד.
במקרה המוצג, אנו מתארים את ההיתכנות והיעילות של שילוב טכנולוגיית Fiber Optic RealShape (FORS) ואולטרסאונד תוך כלי דם (IVUS) כדי להפחית את חשיפת המפעיל במהלך הטיפול האנדוסקולרי ב- PAD. טכנולוגיית FORS מאפשרת הדמיה תלת-ממדית בזמן אמת של הצורה המלאה של חוטי הנחיה וצנתרים שתוכננו במיוחד באמצעות אור לייזר, המשתקף לאורך סיבים אופטיים במקום פלואורוסקופיה 6,7,8. בכך, החשיפה לקרינה מצטמצמת, והתפיסה המרחבית של כלי ניווט אנדו-וסקולריים משתפרת על ידי שימוש בצבעים ייחודיים תוך ניווט במהלך הליכים אנדו-וסקולריים. IVUS יש את היכולת להגדיר בצורה אופטימלית את ממדי כלי השיט. מטרת מאמר זה היא לתאר את שיטת השילוב של FORS ו- IVUS בהדרגה, כדי להראות את הפוטנציאל של מיזוג שתי הטכניקות לאור הפחתת החשיפה לקרינה, ושיפור משימות הניווט והצלחת הטיפול במהלך הליכים אנדו-וסקולריים לטיפול ב- PAD.
הצגת מקרה
כאן, אנו מציגים גבר בן 65 עם היסטוריה של יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה, מחלת עורקים כליליים, ומפרצת אבי העורקים התת-כלייתי הבטני ומפרצת בעורק האיליאק המשותף הימני, שטופל בתיקון מפרצת אנדווסקולרית (EVAR) בשילוב עם מכשיר מסועף איליאק בצד ימין (IBD). שנים לאחר מכן, המטופל פיתח איסכמיה חריפה בגפיים התחתונות המבוססת על חסימה של איבר EVAR איליאק שמאלי, מה שהצריך כריתת תסחיף של איליאק EVAR שמאלי ועורק הירך השטחי. באותו הליך, מפרצת של העורק האיליאק המשותף בוטלה על ידי הרחבת האנדוגרפט לעורק האיליאק החיצוני.
אבחון, הערכה ותכנון
במהלך המעקב, אולטרסאונד דופלקס שגרתי הראה מהירות שיא סיסטולית מוגברת (PSV) בתוך הגפה האיליאק השמאלית של שתל הסטנט של 245 ס"מ לשנייה, בהשוואה ל- PSV של 70 ס"מ לשנייה בקרבה. זה היה בקורלציה עם היצרות משמעותית של >50% ויחס של 3.5. אבחנה של רסטנוזיס בתומכן (ISR) של מעל 50% אושרה לאחר מכן על ידי הדמיית אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת (CTA), עם חשד נוסף כי ההיצרות נגרמה על ידי פקקת. כדי למנוע הישנות של חסימת גפיים, תוכננה אנגיופלסטיקה טרנסלומינלית מלעורית (PTA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ועדת האתיקה הרפואית של המרכז הרפואי האוניברסיטאי אוטרכט אישרה את פרוטוקול המחקר (METC 18/422), והמטופל נתן הסכמה מדעת להליך ולפרוטוקול.
1. סינון המטופל
- שילוב מטופלים
- ודא כי המטופל הוא >18 שנים.
- ודא כי המטופל הוא סימפטומטי עבור PAD ו / או ISR.
- הרחקת מטופלים
- לא לכלול מטופלים שאינם יכולים לתת הסכמה מדעת בשל מחסום שפה או חוסר הבנה.
2. פילוח כלי שיט
- עבור פילוח כלי שיט, יש להעלות CTA שנרכש לפני הניתוח לתוכנת FORS כדי ליצור מפת דרכים לניווט על ידי פילוח אבי העורקים ושני העורקים האיליאקים.
- בחר את קווי המתאר של אבי העורקים ועורק האיליאק המשותף בתוכנת הסגמנטציה על ידי הזזת הסמן מעל מבני העורקים. העורקים יצביעו בצבע כחול מודגש וניתן לבחור אותם על ידי לחיצה עליהם. ודא שרק מבני העורקים המעניינים נבחרים בשלב זה.
- במקרה זה, בחר את אבי העורקים הבטני ואת שני העורקים האיליאק המשותפים בשילוב עם עורק האיליאק החיצוני השמאלי.
- לאחר בחירת העורקים המעניינים, לבדוק חזותית את המבנים המקוטעים על ידי סיבוב כלי הדם המקוטעים.
3. הכנה כירורגית
- הניחו את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים, כששתי זרועותיו לאורך צידי המטופל.
- מקם את תחנת העגינה ליד שולחן הניתוחים, בצד שמאל של המטופל, בגובה הרגליים העליונות.
- לחטא את שדה הניתוח מהבטן לרגליים העליונות עם chlorhexidine ולחשוף את האזור של עניין עם נדן סטרילי.
4. ניקוב מונחה אולטרסאונד של עורק הירך המשותף השמאלי
- יצירת גישה עורקית סלדינגר מונחית אולטרסאונד לעורק הירך המשותף.
- הציגו חוט מנחה סטנדרטי 0.035 בתוך לומן העורק.
- הציגו נדן 6 Fr מעל חוט המנחה.
5. רישום רב משתמשים
- כדי ליישר את מפת הדרכים שנוצרה בהתאם למיקום המטופל בזמן אמת, בצע רישום נפח. במקרה זה, מה שנקרא רישום נפח 2D-3D מבוצע כדי ליישר את עמדות טרום הניתוח תוך ניתוחי של המטופל.
- לשם כך, לרכוש שתי תמונות פלואורוסקופיות תוך ניתוחיות המתמקדות בתחום העניין, שבמקרה זה הוא תחום האנדוגרפט והאיליאק.
הערה: יש למקם את זרוע C בשני כיוונים שונים כדי לקבל תמונות פלואורוסקופיות עם הפרש זווית של 90°. במקרה זה, התוצאה היא תמונה אחת שצולמה עם זווית אלכסונית קדמית שמאלית של 45° ותמונה אחת עם זווית אלכסונית קדמית ימנית של 45°. צלם והעתק את התמונות לתוכנה. - השתמש בשתל הסטנט הנראה לעין הקיים מראש בשתי התמונות הפלאורוסקופיות שנרכשו כדי ליישר את נפח כלי הדם המקוטע עם הדמיה פלואורוסקופית בזמן אמת.
- ראשית, תרגם את נפח כלי הדם המקוטע לקווי המתאר של שתל הסטנט בתמונות הפלאורוסקופיות. קבע את החלון הנכון כך שערכי Hounsfield הגבוהים של ה- CTA לפני הניתוח ייכללו כדי להמחיש את השתל הסטנט בלבד. ניתן לבצע זאת על ידי לחיצה על סמל החלון בחלק העליון.
- לאחר תרגום הנפח למיקום הנכון בתמונות הפלאורוסקופיות, יש לתרגם את מרכז הסיבוב למרכז שתל הסטנט כדי לאפשר סיבוב של שתל הסטנט סביב מרכזו. סובב את שתל הסטנט בנפח כלי הדם המקוטע כדי ליישר את המיקום לפני הניתוח והתוך ניתוחי של שתל הסטנט.
- כדי לאשר את יישור נפח כלי הדם המקוטע באמצעות הדמיה פלואורוסקופית בזמן אמת, התאם את חלון הנפח כדי לכוון ולהשוות מבנים אנטומיים, כגון מבנים גרמיים. כעת, רישום אמצעי אחסון הושלם בהצלחה.
6. רישום צורות FORS
הערה: מכשירי FORS רשומים בתוך חדר הניתוח כדי לאפשר את השימוש בהם ללא פלואורוסקופיה.
- מקם את מכשירי FORS באזור ההתערבות.
- קבלו שתי תמונות פלואורוסקופיות עם הפרש במיקום הזווית של 30° לפחות (למשל, אחת במיקום האחורי הקדמי ואחת עם זווית אלכסונית קדמית של 30° ימינה או שמאלית).
- בחר את זוויות הלכידה המבוקשות בתוכנה וסובב את זרוע C לכיוון המיקום הנדרש.
- לאחר לכידת תמונה פלואורוסקופית, העתק את התמונה על ידי לחיצה על הסמל או הסמל המציג שני מסמכים.
- נתח את חוט ההנחיה המוקרן (בצהוב) ואת הצנתר המוקרן (בכחול) מעל קווי המתאר בתמונות הפלאורוסקופיות.
הערה: כעת ניתן להשתמש בטכנולוגיית FORS באופן אוטונומי.
7. ניווט אנדוסקולרי
- הציגו את חוט ההנחיה FORS דרך נדן 6 Fr.
- השתמש במכשירי FORS כדי לנווט דרך כלי היעד (עורק איליאק שמאלי ואנדוגרפט) ולהעביר את הנגע הסטנוטי עד אבי העורקים הבטן. השתמש בפילוח CTA הרשום כמפת דרכים במהלך הניווט. הרקע השחור מציין שלא נלכדות תמונות פלואורוסקופיות בזמן העברת הנגע. אז, הכיוון היחיד של מיקום המכשיר מסופק על ידי נפח כלי מקוטע רשום.
- ודא שההיצרות האיליאק יוצרת התנגדות לחוט המנחה, מה שגורם ללחץ על חוט ההנחיה וכתוצאה מכך הדמיה מנוקדת.
- אין להשתמש בפלואורוסקופיה במהלך הניווט.
- החלף את חוט ההנחיה של FORS בחוט הדרכה של סוס עבודה 0.014. מכיוון שהנחיית סוס עבודה זה אינו נתמך על-ידי מערכת FORS; יש להשתמש בפלואורוסקופיה כדי להשיג את מיקום החוט.
- שלפו את צנתר FORS.
8. מדידות קוטר IVUS טרום-PTA
- באמצעות מערכת IVUS עצמאית, הכנס את צנתר IVUS מעל חוט מנחה של סוס עבודה 0.014 לכיוון התפצלות אבי העורקים.
- דמיינו את הקטרים התוך לומינליים מביפורקציה אבי העורקים לכיוון העורק האיליאק המשותף הדיסטלי של הנגע הסטנוטי על ידי משיכת צנתר IVUS.
- לכמת את קוטר הלומן ואת שטח החתך ברמת הנגע ואת האזור הלא סטנוטי של האיבר האיליאק.
- החלף את חוט ההנחיה 0.014 של סוס עבודה ב- 0.035 רגיל באמצעות פלואורוסקופיה.
9. טיפול באנגיוגרפיה מלעורית טרנסלומינלית (PTA)
- השתמש בצילום רנטגן כדי להציג את בלון ה- PTA בגודל 8 מ"מ x 40 מ"מ מעל חוט ההנחיה הסטנדרטי, ומקם את הבלון בנגע הסטנוטי. ביצוע ניפוח בלון מונחה פלואורוסקופיה למשך 2 דקות.
- משוך לאחור את בלון ה- PTA.
- לנפח מחדש את בלון ה- PTA כדי לטפל בנגע האשם בפעם השנייה. תהליך הניפוח ניכר לעומת זאת בהשבחה של הבלון.
- הסר את בלון ה- PTA והכנס את צנתר FORS. לאחר מכן, החלף את חוט ההנחיה 0.035 בחוט ההדרכה של סוס העבודה 0.014.
10. מדידות קוטר IVUS לאחר PTA
- באמצעות מערכת IVUS עצמאית, הכנס את צנתר IVUS מעל חוט ההנחיה של סוס עבודה 0.014.
- דמיינו את הקטרים התוך-לומינליים מביפורקציה של אבי העורקים לכיוון העורק האיליאק המשותף הדיסטלי של הנגע הסטנוטי על ידי משיכת צנתר IVUS מביפורקציה אבי העורקים לכיוון העורק האיליאק המשותף.
- לכמת את קוטר הלומן ואת שטח החתך ברמת הנגע הסטנוטי ולהסיר את קטטר IVUS.
11. מדידות לחץ
- הכנס את צנתר FORS מעל חוט ההנחיה של סוס עבודה 0.014 דרך כלי היעד פרוקסימלי לנגע הסטנוטי המטופל ומשוך לאחור את חוט ההנחיה הסטנדרטי.
- מקמו את צנתר FORS פרוקסימלי לנגע הסטנוטי וחברו את גב צנתר FORS למתמר לחץ. רמה ואפס את מתמר הלחץ כדי להבטיח שמדידות לחץ הדם מדויקות. למדוד את לחץ הדם.
- משוך לאחור את צנתר FORS ומודד את לחץ הדם באופן מרוחק לנגע הסטנוטי שטופל.
- שלפו את צנתר FORS, חוט הנחיה סטנדרטי ונדן, וסגרו באמצעות מכשיר סגירה מלעורית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
הפרוטוקול המשמש למקרה המוצג מראה את ההיתכנות של שילוב טכניקת FORS ו- IVUS, במטרה להפחית את החשיפה לקרינה ואת השימוש בניגודיות בהליך אנדו-וסקולרי עבור PAD. רוב ההליך מבוצע ללא צילום רנטגן, ואפס ניגודיות משמש. המעבר דרך הנגע מתבצע באמצעות טכנולוגיית FORS (חוט מנחה וקטטר). השלבים שבהם נעשה שימוש ברנטגן מתוארים בפרוטוקול; ארבע תמונות פלואורוסקופיות (הדרושות לרישום נפח וצורה), שינוי חוטי הנחיה (0.035 תקן וסוס עבודה 0.014), ובמהלך ניפוח בלון PTA (טבלה 1).
במקום לבצע אנגיוגרמה דיגיטלית (ניגודית) לחיסור דיגיטלי, ההשפעה של POBA במקרה זה מכומתת באמצעות IVUS. קוטר הלומן גדל מ-4.8 מ"מ לפני POBA ל-7.0 מ"מ לאחר POBA, ואזור לומן החתך גדל מ-27.7 מ"מ 2 ל-43.8 מ"מ2, בהתאמה (איור 1). לאחר POBA, מדידות לחץ הדם לא הראו ירידה דיסטלית משמעותית לאזור הנדון בהשוואה לאזור אבי העורקים (לחץ דם של 103/73 ו- 106/73 מ"מ כספית, בהתאמה), מה שאישר טיפול הולם.
הזמן הפלאורוסקופי הכולל היה 1 דקה 53 שניות, עם קרמת אוויר כוללת (AK) של 28.4 mGy ומוצר אזור דוסיס (DAP) של 7.87 Gy/cm2. בדיקת אולטרסאונד דופלקס מעקב לא הראתה נגע סטנוטי שיורי, והמטופל ציין כי מרחק ההליכה השתפר. סקירה כללית של כל מדידות IVUS, מדידות לחץ דם וחשיפה כוללת לקרינה מוצגת בטבלה 2.
השילוב של FORS ו-IVUS מראה שהוא ישים בהפחתת החשיפה לקרינה והשימוש בניגוד, ומאפשר טיפול מדויק בנגע סטנוטי וכימות של התוצאה.
| פרוטוקול מוצג | טיפול קונבנציונלי | |
| פילוח נפח כלי שיט | ללא קרינה | לא ישים |
| רישום רב משתמשים | 2x חשיפות לצילום בודד | לא ישים |
| רישום צורות FORS | 2x חשיפות לצילום בודד | לא ישים |
| ניווט אנדוסקולרי | ללא קרינה (FORS) | פלואורוסקופיה |
| החלפת חוטי הנחיה | פלואורוסקופיה | פלואורוסקופיה |
| כימות הנגע הסטנוטי | ללא קרינה, ללא ניגודיות (IVUS) | 2x DSA עם ניגודיות |
| טיפול PTA | פלואורוסקופיה | פלואורוסקופיה |
| כימות הצלחת הטיפול | ללא קרינה, ללא ניגודיות (IVUS) | 2x DSA עם ניגודיות |
| מדידות לחץ | ללא קרינה (FORS) | פלואורוסקופיה |
טבלה 1: סקירה כללית של הפרוטוקול המוצג והשימוש בחשיפה לקרינה, FORS ו- IVUS במהלך ההליך בהשוואה לטיפול PTA קונבנציונלי בנגע סטנוטי. PTA = אנגיופלסטיקה טרנסלומינלית מלעורית; FORS = סיב אופטי Realshape; IVUS = אולטרסאונד תוך וסקולרי; DSA = אנגיוגרפיה דיגיטלית של חיסור.
| קוטר לומן IVUS | ||
| טיפול מקדים | 4.0 מ"מ | |
| לאחר הטיפול | 7.0 מ"מ | |
| אזור לומן חתך IVUS | ||
| טיפול מקדים | 27.7 מ"מ2 | |
| לאחר הטיפול | 43.8 מ"מ2 | |
| מדידת לחץ לאחר הטיפול | ||
| גולגולת לאזור האשם | 103/73 מ"מ כספית | |
| אזור דיסטלי לאשם | 106/73 מ"מ כספית | |
| פרמטרים של חשיפה לקרינה | ||
| זמן פלואורוסקופיה | 00:01:53 (HH:MM:SS) | |
| אייר קרמה(אי קאי) | 28.4 mGy | |
| מוצר אזור דוסיס (DAP) | 7.87 Gy*cm2 | |
טבלה 2: סקירה כללית של קוטר לומן שנמדד לפני ואחרי טיפול IVUS ואזור לומן חתך, מדידות לחץ לאחר הטיפול ותוצאות חשיפה לקרינה. IVUS = אולטרסאונד תוך וסקולרי.
איור 1: תמונות לפני ואחרי הטיפול. (A) הערכה לפני הטיפול של הנגע הסטנוטי ו-(B) כימות לאחר הטיפול של הצלחת הטיפול באמצעות IVUS. קוטר לומן מינימלי גדל מ 4.8 מ"מ ל 7.0 מ"מ, ואת שטח לומן חתך מ 27.7 מ"מ 2 ל 43.8 מ"מ2 לאחר טיפול PTA. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
למיטב ידיעתנו, דו"ח מקרה זה הוא הראשון שדן בשילוב של FORS ו- IVUS כדי להגביל את החשיפה לקרינה ולא לכלול את השימוש בחומר ניגוד במהלך התערבות אנדו-וסקולרית עבור PAD. השילוב של שתי הטכניקות במהלך הטיפול בנגע ספציפי זה נראה בטוח ואפשרי. יתר על כן, השילוב של FORS ו- IVUS מאפשר להגביל את החשיפה לקרינה (AK = 28.4 mGy; DAP = 7.87 Gy*cm2) ומבטל את השימוש בחומרי ניגוד במהלך ההליך. כמות החשיפה לקרינה ונפח הניגוד המוצגים נמוכים בהרבה בהשוואה לאלה של פרוצדורות באותו אזור אנטומי המדווח בספרות; עם זאת, השוואה ישירה של תוצאות אלה קשה 9,10,11. חשיפה לקרינה ופרמטרים קשורים בהתערבויות אנדו-וסקולריות היקפיות מושפעים באופן משמעותי מפרמטרים הקשורים למטופל (למשל, מדד מסת הגוף) וממאפייני הנגע (אורך, חומרה ומורפולוגיה). באופן כללי, עם זאת, יש להמחיש את הנגע האשם למטרות ניווט ולכמת את השפעת הטיפול האנדו-וסקולרי (במקרה זה, POBA), המייצג חלק גדול יחסית מסך החשיפה לקרינה פרוצדורלית12. מכיוון ש- FORS משמש בשילוב עם מפת דרכים במהלך ניווט ו- IVUS להערכת תוצאות הטיפול, אין צורך להשיג אנגיוגרמות חיסור דיגיטליות במקרה זה. לכן סביר מאוד להניח שבמקרה זה נעשה שימוש בקרינה פחותה משמעותית ממה שהיה משמש בגישה קונבנציונלית עם הדמיה פלואורוסקופית והדמיית DSA.
מגבלה של המקרה המוצג היא שמדובר בנגע מורכב נמוך יחסית (קצר ולא מסויד/TASC A), מה שהופך הליך זה להתערבות פשוטה יחסית. עם זאת, Klaassen et al.13 הראו כי השימוש בחוט מנחה FORS וקטטר אפשרי לחידוש נגעים שטחיים ארוכים ומורכבים בעורק הירך (TASC D). הערך המוסף של שילוב FORS ו- IVUS עדיין לא תואר.
יתר על כן, רישום נפח דו-ממדי של מפת הדרכים מפושט במקרה זה בגלל אנדוגרפט EVAR הקיים. הביפורקציה של אבי העורקים ושני העורקים האיליאק קבועים למדי מבחינת המיקום האנטומי, כך שההבדלים בין ה-CTA המקוטע לבין המיקום האנטומי בפועל על שולחן חדר הניתוח (OR) קטנים יחסית. לעורקים ברגל העליונה ובעיקר התחתונה, לעומת זאת, יש הרבה יותר חופש תנועה. זה מגדיל את האפשרות של הבדלים בכיוון אנטומי וסיבוב בין CTA טרום הניתוח לבין המיקום בפועל על שולחן הניתוחים, מה שהופך את זה מאתגר יותר למקם במדויק את מפת הדרכים שנוצרה באמצעות רישום נפח דו-ממדי. במקרים אלה, יש להתאים את מיקום מפת הדרכים למצב בפועל במהלך ההליך.
לבסוף, רישום נפח וצורה דורש משימות נוספות ומסובכות, והגרסה הנוכחית של חוט ההנחיה והצנתר התומכים ב- FORS זקוקה לפיתוח נוסף. חוט ההנחיה FORS אינו ניתן לטעינה אחורית עקב חיבורו הקשור למערכת. זה לא מאפשר להחליף קטטר מעל החוט ברגע שהחוט המנחה מונח בגוף, ונדרשים כיום שלבים רבים נוספים כדי לעבור מ- FORS ל- IVUS ולהיפך. טיפול בבעיות אלה בגרסאות עתידיות של הנחיה זו יקל על השימוש בטכנולוגיות אלה בו-זמנית.
במקרה זה, אנו מתארים טיפול מוצלח בנגע סטנוטי בחלק הפרוקסימלי של איבר איליאק של אנדוגרפט EVAR, שבו השילוב של איחוי תמונה, FORS וטכנולוגיית IVUS מוביל לחשיפה מינימלית לקרינה וללא שימוש בינוני בניגוד. בעידן של מספר גדל והולך של פרוצדורות אנדו-וסקולריות וחשיפה מצטברת הולכת וגדלה לקרינה הן עבור מטופלים והן עבור צוותי הטיפול, השילוב של טכנולוגיות אלה מראה על פנייה בטוחה לעבר האפשרות למזער או אפילו לבטל את החשיפה לקרינה ואת השימוש בניגודיות במהלך הליכים אלה. בנוסף, השימוש ב- IVUS לכימות נגעים סטנוטיים ואפקט הטיפול הישיר מספק מדד תוצאה אובייקטיבי יותר בהשוואה להערכת המנתחים של זרימת הניגוד במהלך DSA. פיתוחים עתידיים צריכים לשאוף למיזוג שתי הטכניקות בצנתר אחד, תוך שימוש באותו ממשק ותוכנה כפתרון אחד. יתר על כן, מחקר עתידי חייב לכלול יותר חולים עם נגעים מורכבים יותר כדי להדגים את ההשפעה על חשיפה לקרינה ושימוש בניגוד, ולהראות אם מיזוג של שתי הטכניקות במכשיר אחד הוא בעל פוטנציאל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Philips Medical Systems Netherlands B.V. סיפקה מענק מחקר לפי שווי שוק הוגן למחלקה להתמחויות כירורגיות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי אוטרכט כדי לתמוך ברישום FORS Learn. למחלקה להתמחויות כירורגיות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי אוטרכט יש הסכם מחקר וייעוץ עם פיליפס.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AltaTrack Catheter Berenstein | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ATC55080BRN | |
| AltaTrack Docking top | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ||
| AltaTrack Guidewire | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ATG35120A | |
| AltaTrack Trolley | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ||
| Armada 8x40mm PTA balloon | Abbott laboratories, Illinois, United States | B2080-40 | |
| Azurion X-ray system | Philips Medical Systems Nederland B.V, Best, Netherlands | ||
| Core M2 vascular system | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | 400-0100.17 | |
| Hi-Torque Command guidewire | Abbott laboratories, Illinois, United States | 2078175 | |
| Perclose Proglide | Abbott laboratories, Illinois, United States | 12673-03 | |
| Rosen 0.035 stainless steel guidewire | Cook Medical, Indiana, United States | THSCF-35-180-1.5-ROSEN | |
| Visions PV .014P RX catheter | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | 014R |
References
- Song, P., et al. national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis. The Lancet. Global Health. 7 (8), e1020-1030 (2019).
- Aday, A. W., Matsushita, K. Epidemiology of peripheral artery disease and polyvascular disease. Circulation Research. 128 (12), 1818-1832 (2021).
- Meijer, W. T., et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 18 (2), 185-192 (1998).
- Modarai, B., et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 clinical practice guidelines on radiation safety. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 65 (2), 171-222 (2022).
- Ko, S., et al. Health effects from occupational radiation exposure among fluoroscopy-guided interventional medical workers: a systematic review. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 29 (3), 353-366 (2018).
- Jansen, M., et al. Three dimensional visualisation of endovascular guidewires and catheters based on laser light instead of fluoroscopy with fiber optic realshape technology: preclinical results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 60 (1), 135-143 (2020).
- van Herwaarden, J. A., et al. First in human clinical feasibility study of endovascular navigation with Fiber Optic RealShape (FORS) technology. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 61 (2), 317-325 (2021).
- Froggatt, M. E., Klein, J. W., Gifford, D. K., Kreger, S. T. Optical position and/or shape sensing - Google Patents. US8773650B2. , Available from: https://patents.google.com/patent/US8773650B2/en (2014).
- Pitton, M. B., et al. Radiation exposure in vascular angiographic procedures. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 23 (11), 1487-1495 (2012).
- Sigterman, T. A., et al. Radiation exposure during percutaneous transluminal angioplasty for symptomatic peripheral arterial disease. Annals of Vascular Surgery. 33, 167-172 (2016).
- Segal, E., et al. Patient radiation exposure during percutaneous endovascular revascularization of the lower extremity. Journal of Vascular Surgery. 58 (6), 1556-1562 (2013).
- Goni, H., et al. Radiation doses to patients from digital subtraction angiography. Radiation Protection Dosimetry. 117 (1-3), 251-255 (2005).
- Klaassen, J., van Herwaarden, J. A., Teraa, M., Hazenberg, C. E. V. B. Superficial femoral artery recanalization using Fiber Optic RealShape technology. Medicina. 58 (7), 961 (2022).
