Summary
परिधीय धमनी रोग के उपचार के लिए एंडोवास्कुलर प्रक्रिया के दौरान विकिरण जोखिम में कमी और नेविगेशन कार्यों में सुधार और उपचार की सफलता को देखते हुए, दोनों तकनीकों को विलय करने की क्षमता दिखाने के लिए फाइबर ऑप्टिक रियलशेप तकनीक और इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड के संयोजन की एक चरणबद्ध विधि यहां वर्णित है।
Abstract
संवहनी सर्जन और इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिस्ट एंडोवास्कुलर प्रक्रियाओं के दौरान कम खुराक वाले विकिरण के पुराने संपर्क का सामना करते हैं, जो उनके स्टोकेस्टिक प्रभावों के कारण लंबी अवधि में उनके स्वास्थ्य को प्रभावित कर सकता है। प्रस्तुत मामला प्रतिरोधी परिधीय धमनी रोग (पीएडी) के एंडोवास्कुलर उपचार के दौरान ऑपरेटर जोखिम को कम करने के लिए फाइबर ऑप्टिक रियलशेप (एफओआरएस) तकनीक और इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड (आईवीयूएस) के संयोजन की व्यवहार्यता और प्रभावकारिता को दर्शाता है।
एफओआरएस तकनीक गाइडवायर और कैथेटर के पूर्ण आकार के वास्तविक समय, त्रि-आयामी विज़ुअलाइज़ेशन को सक्षम करती है, जो ऑप्टिकल फाइबर के साथ एम्बेडेड होती है जो फ्लोरोस्कोपी के बजाय लेजर प्रकाश का उपयोग करती है। इसके द्वारा, विकिरण जोखिम कम हो जाता है, और एंडोवास्कुलर प्रक्रियाओं के दौरान नेविगेट करते समय स्थानिक धारणा में सुधार होता है। IVUS में पोत आयामों को बेहतर ढंग से परिभाषित करने की क्षमता है। इलियाक इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस वाले रोगी में एफओआरएस और आईवीयूएस का संयोजन, जैसा कि इस मामले की रिपोर्ट में दिखाया गया है, विकिरण की न्यूनतम खुराक और शून्य कंट्रास्ट एजेंट के साथ स्टेनोसिस और प्री-और पोस्ट-परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल एंजियोप्लास्टी (पीटीए) पट्टिका मूल्यांकन (व्यास सुधार और आकृति विज्ञान) को पारित करने में सक्षम बनाता है। इस लेख का उद्देश्य पीएडी के उपचार के लिए एंडोवास्कुलर प्रक्रिया के दौरान विकिरण जोखिम को कम करने और नेविगेशन कार्यों और उपचार की सफलता में सुधार के मद्देनजर दोनों तकनीकों को विलय करने की क्षमता दिखाने के लिए एफओआरएस और आईवीयूएस के संयोजन की विधि का वर्णन करना है।
Introduction
परिधीय धमनी रोग (पीएडी) धमनी संकुचन (स्टेनोसिस और / या रोड़ा) के कारण होने वाली एक प्रगतिशील बीमारी है और इसके परिणामस्वरूप निचले छोरों की ओर रक्त का प्रवाह कम हो जाता है। 2015 में 25 वर्ष और उससे अधिक आयु की आबादी में पीएडी का वैश्विक प्रसार 5.6% था, यह दर्शाता हैकि लगभग 236 मिलियन वयस्क दुनिया भर में पीएडी के साथ रहते हैं। जैसे-जैसे पीएडी का प्रसार उम्र के साथ बढ़ता है, आनेवाले वर्षों में रोगियों की संख्या केवल बढ़ेगी। हाल के दशकों में, पीएडी के लिए खुले से एंडोवास्कुलर उपचार में एक बड़ा बदलाव हुआ है। उपचार रणनीतियों में सादे पुराने बैलून एंजियोप्लास्टी (पीओबीए) शामिल हो सकते हैं, जो संभावित रूप से दवा-लेपित गुब्बारे, स्टेंटिंग, एंडोवास्कुलर एथेरेक्टोमी और क्लासिक ओपन एथेरेक्टोमी (हाइब्रिड रिवैस्कुलराइजेशन) जैसी अन्य तकनीकों के साथ संयुक्त हैं ताकि लक्ष्य पोत की ओर वैस्कुलराइजेशन में सुधार हो सके।
पीएडी के एंडोवास्कुलर उपचार के दौरान, छवि मार्गदर्शन और नेविगेशन पारंपरिक रूप से दो आयामी (2 डी) फ्लोरोस्कोपी और डिजिटल घटाव एंजियोग्राफी (डीएसए) द्वारा प्रदान किया जाता है। फ्लोरोस्कोपिक रूप से निर्देशित एंडोवास्कुलर हस्तक्षेपों की कुछ प्रमुख कमियों में 3 डी संरचनाओं और आंदोलनों का 2 डी रूपांतरण, और एंडोवास्कुलर नेविगेशन टूल का ग्रेस्केल डिस्प्ले शामिल है, जो फ्लोरोस्कोपी के दौरान आसपास के शरीर रचना विज्ञान के ग्रेस्केल प्रदर्शन से विशिष्ट नहीं है। इसके अलावा, और अधिक महत्वपूर्ण बात, एंडोवास्कुलर प्रक्रियाओं की बढ़ती संख्या के परिणामस्वरूप अभी भी उच्च संचयी विकिरण जोखिम होता है, जो संवहनी सर्जनों और रेडियोलॉजिस्ट के स्वास्थ्य को प्रभावित कर सकता है। यह वर्तमान विकिरण दिशानिर्देशों के बावजूद है, जो "यथोचित रूप से प्राप्त करने योग्य" (ALARA) सिद्धांत पर आधारित हैं जिसका उद्देश्य सुरक्षित रूप से 4,5 प्रक्रिया करते समय संभव सबसे कम विकिरण जोखिम प्राप्त करना है। इसके अलावा, एंडोवैस्कुलर रिवैस्कुलराइजेशन (जैसे, पीओबीए के बाद) के परिणामों का आकलन करने के लिए, आम तौर पर, रक्त प्रवाह के गतिशील सुधार का अनुमान लगाने के लिए नेफ्रोटॉक्सिक कंट्रास्ट के साथ एक या दो 2 डी डिजिटल घटाव एंजियोग्राम बनाए जाते हैं। इसके साथ, रक्त प्रवाह में वृद्धि का आकलन करने के लिए नेत्रगोलकता की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, इस तकनीक में पोत लुमेन व्यास, पट्टिका आकृति विज्ञान और एंडोवास्कुलर रिवैस्कुलराइजेशन के बाद प्रवाह-सीमित विच्छेदन की उपस्थिति के आकलन के बारे में सीमाएं भी हैं। इन समस्याओं को दूर करने के लिए, उपचार के बाद डिवाइस नेविगेशन और हेमोडायनामिक्स में सुधार करने और विकिरण जोखिम और कंट्रास्ट सामग्री के उपयोग को कम करने के लिए नई इमेजिंग प्रौद्योगिकियां विकसित की गई हैं।
प्रस्तुत मामले में, हम पीएडी के एंडोवास्कुलर उपचार के दौरान ऑपरेटर जोखिम को कम करने के लिए फाइबर ऑप्टिक रियलशेप (एफओआरएस) तकनीक और इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड (आईवीयूएस) के संयोजन की व्यवहार्यता और प्रभावकारिता का वर्णन करते हैं। एफओआरएस तकनीक लेजर प्रकाश का उपयोग करके विशेष रूप से डिज़ाइन किए गए गाइडवायर और कैथेटर के पूर्ण आकार के वास्तविक समय, 3 डी विज़ुअलाइज़ेशन को सक्षम करती है, जो फ्लोरोस्कोपी 6,7,8 के बजाय ऑप्टिकल फाइबर के साथ परिलक्षित होती है। इसके द्वारा, विकिरण जोखिम कम हो जाता है, और एंडोवास्कुलर प्रक्रियाओं के दौरान नेविगेट करते समय विशिष्ट रंगों का उपयोग करके एंडोवास्कुलर नेविगेशन टूल की स्थानिक धारणा में सुधार होता है। IVUS में पोत आयामों को बेहतर ढंग से परिभाषित करने की क्षमता है। इस लेख का उद्देश्य एफओआरएस और आईवीयूएस के संयोजन की विधि का चरणबद्ध वर्णन करना है, ताकि विकिरण जोखिम में कमी के मद्देनजर दोनों तकनीकों को विलय करने की क्षमता दिखाई जा सके, और पीएडी के उपचार के लिए एंडोवास्कुलर प्रक्रियाओं के दौरान नेविगेशन कार्यों और उपचार की सफलता में सुधार हो सके।
केस प्रस्तुति
यहां, हम उच्च रक्तचाप, हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया, कोरोनरी धमनी रोग, और इन्फ्रारेनल पेट महाधमनी और दाएं आम इलियाक धमनी धमनीविस्फार के इतिहास के साथ एक 65 वर्षीय पुरुष को प्रस्तुत करते हैं, जिसका इलाज एंडोवास्कुलर एन्यूरिज्म रिपेयर (ईवीएआर) के साथ किया जाता है। वर्षों बाद, रोगी ने बाएं इलियाक ईवीएआर अंग के रोड़ा के आधार पर तीव्र निचले सिरा इस्केमिया का विकास किया, जिसमें बाएं इलियाक ईवीएआर अंग और सतही ऊरु धमनी के एम्बोलेक्टोमी की आवश्यकता होती है। उसी प्रक्रिया में, बाहरी इलियाक धमनी में एंडोग्राफ्ट के विस्तार से सामान्य इलियाक धमनी के एक धमनीविस्फार को समाप्त कर दिया गया था।
निदान, मूल्यांकन और योजना
फॉलो-अप के दौरान, एक नियमित डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड ने 70 सेमी / सेकंड के पीएसवी की तुलना में 245 सेमी / सेकंड के स्टेंट ग्राफ्ट के बाएं इलियाक अंग के भीतर एक बढ़ी हुई चरम सिस्टोलिक वेग (पीएसवी) दिखाया। यह >50% के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस और 3.5 के अनुपात के साथ सहसंबद्ध है। 50% से अधिक के इन-स्टेंट रेस्टेनोसिस (आईएसआर) के निदान की पुष्टि बाद में कंप्यूटेड टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) इमेजिंग द्वारा की गई थी, अतिरिक्त संदेह के साथ कि स्टेनोसिस थ्रोम्बस के कारण हुआ था। अंग रोड़ा की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए, एक पर्क्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल एंजियोप्लास्टी (पीटीए) की योजना बनाई गई थी।
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Protocol
यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर यूट्रेक्ट मेडिकल एथिक्स कमेटी ने अध्ययन प्रोटोकॉल (एमईटीसी 18/422) को मंजूरी दे दी, और रोगी ने प्रक्रिया और प्रोटोकॉल के लिए सूचित सहमति प्रदान की।
1. रोगी स्क्रीनिंग
- रोगी का समावेश
- सुनिश्चित करें कि रोगी >18 वर्ष का है।
- सुनिश्चित करें कि रोगी पीएडी और / या आईएसआर के लिए रोगसूचक है।
- रोगी बहिष्करण
- उन रोगियों को बाहर रखें जो भाषा बाधा या समझ की कमी के कारण सूचित सहमति प्रदान नहीं कर सकते हैं।
2. पोत विभाजन
- पोत विभाजन के लिए, एक प्रीऑपरेटिव अधिग्रहित सीटीए को एफओआरएस सॉफ्टवेयर में अपलोड किया जाना है ताकि महाधमनी और दोनों इलियाक धमनियों को विभाजित करके नेविगेशन के लिए एक रोडमैप बनाया जा सके।
- धमनी संरचनाओं पर कर्सर को स्थानांतरित करके विभाजन सॉफ्टवेयर में महाधमनी और सामान्य इलियाक धमनी की आकृति का चयन करें। धमनियां नीले हाइलाइट किए गए रंग में इंगित करेंगी और उन पर क्लिक करके चुना जा सकता है। सुनिश्चित करें कि इस चरण में केवल रुचि की धमनी संरचनाओं का चयन किया गया है।
- इस मामले में, बाएं बाहरी इलियाक धमनी के साथ संयोजन में पेट की महाधमनी और दोनों सामान्य इलियाक धमनियों का चयन करें।
- रुचि की धमनियों के चयन के बाद, खंडित वाहिकाओं को घुमाकर खंडित संरचनाओं का नेत्रहीन निरीक्षण करें।
3. सर्जिकल तैयारी
- रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर लापरवाह स्थिति में रखें, जिसमें रोगी के दोनों हाथों के साथ हो।
- डॉकिंग स्टेशन को ऑपरेटिंग टेबल पर, रोगी के बाईं ओर, ऊपरी पैरों के स्तर पर रखें।
- क्लोरहेक्सिडाइन के साथ पेट से ऊपरी पैरों तक सर्जिकल क्षेत्र को कीटाणुरहित करें और बाँझ म्यान के साथ रुचि के क्षेत्र को उजागर करें।
4. बाएं आम ऊरु धमनी का अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पंचर
- आम ऊरु धमनी के लिए एक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सेल्डिंगर धमनी पहुंच बनाएं।
- धमनी के लुमेन के भीतर एक 0.035 मानक गाइडवायर पेश करें।
- गाइडवायर के ऊपर एक 6 फादर शीथ पेश करें।
5. वॉल्यूम पंजीकरण
- वास्तविक समय रोगी की स्थिति के अनुसार बनाए गए रोडमैप को संरेखित करने के लिए, वॉल्यूम पंजीकरण करें। इस मामले में, रोगी के प्रीऑपरेटिव और इंट्राऑपरेटिव पदों को संरेखित करने के लिए एक तथाकथित 2 डी -3 डी वॉल्यूम पंजीकरण किया जाता है।
- ऐसा करने के लिए, रुचि के क्षेत्र पर ध्यान केंद्रित करने वाली दो इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपिक छवियां प्राप्त करें, जो इस मामले में पहले से प्रत्यारोपित एंडोग्राफ्ट और इलियाक अंग का क्षेत्र है।
नोट: सी-आर्म को 90 ° के कोण अंतर के साथ फ्लोरोस्कोपिक छवियों को प्राप्त करने के लिए दो अलग-अलग झुकावों में तैनात करने की आवश्यकता होती है। इस मामले के लिए, इसके परिणामस्वरूप एक छवि को 45 ° बाएं पूर्ववर्ती तिरछे कोण के साथ कैप्चर किया जाता है और एक को 45 ° दाएं पूर्ववर्ती तिरछे कोण के साथ कैप्चर किया जाता है। छवियों को सॉफ़्टवेयर पर कैप्चर और कॉपी करें। - वास्तविक समय फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग के साथ खंडित पोत की मात्रा को संरेखित करने के लिए अधिग्रहित फ्लोरोस्कोपिक छवियों दोनों में दृश्यमान पूर्व-मौजूद स्टेंट ग्राफ्ट का उपयोग करें।
- सबसे पहले, फ्लोरोस्कोपिक छवियों में स्टेंट ग्राफ्ट की आकृति पर खंडित पोत की मात्रा का अनुवाद करें। सही विंडोिंग निर्धारित करें ताकि प्रीऑपरेटिव सीटीए के उच्च हौंसफील्ड मूल्यों को केवल स्टेंट ग्राफ्ट की कल्पना करने के लिए शामिल किया जा सके। यह शीर्ष पर विंडोिंग आइकन पर क्लिक करके किया जा सकता है।
- फ्लोरोस्कोपिक छवियों में सही स्थान पर मात्रा का अनुवाद करने के बाद, स्टेंट ग्राफ्ट के केंद्र पर रोटेशन के केंद्र का अनुवाद करें ताकि स्टेंट ग्राफ्ट के केंद्र के चारों ओर रोटेशन को सक्षम किया जा सके। स्टेंट ग्राफ्ट के प्रीऑपरेटिव और इंट्राऑपरेटिव स्थितियों को संरेखित करने के लिए खंडित पोत की मात्रा में स्टेंट ग्राफ्ट को घुमाएं।
- वास्तविक समय फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग के साथ खंडित पोत की मात्रा के संरेखण की पुष्टि करने के लिए, शारीरिक संरचनाओं, जैसे बोनी संरचनाओं को उन्मुख करने और तुलना करने के लिए वॉल्यूम की विंडोिंग को समायोजित करें। अब, वॉल्यूम पंजीकरण सफलतापूर्वक पूरा हो गया है।
6. FORS आकार पंजीकरण
नोट: फ्लोरोस्कोपी के बिना उनके उपयोग को सक्षम करने के लिए एफओआरएस उपकरण ऑपरेशन थिएटर के अंदर पंजीकृत हैं।
- हस्तक्षेप क्षेत्र में FORS उपकरणों को रखें।
- कम से कम 30 ° की कोण स्थिति में अंतर के साथ दो फ्लोरोस्कोपिक छवियां प्राप्त करें (उदाहरण के लिए, एक पूर्ववर्ती पीछे की स्थिति में और एक 30 ° दाएं या बाएं पूर्ववर्ती तिरछे कोण के साथ)।
- सॉफ़्टवेयर में अनुरोधित कैप्चरिंग कोणों का चयन करें और सी-आर्म को आवश्यक स्थिति की ओर घुमाएं।
- फ्लोरोस्कोपिक छवि कैप्चर करने के बाद, दो दस्तावेज़ प्रस्तुत करने वाले प्रतीक या आइकन पर क्लिक करके छवि को कॉपी करें।
- फ्लोरोस्कोपिक छवियों पर आकृति पर अनुमानित गाइडवायर (पीले रंग में) और अनुमानित कैथेटर (नीले रंग में) का विश्लेषण करें।
नोट: FORS तकनीक अब स्वायत्त रूप से इस्तेमाल किया जा सकता है।
7. एंडोवास्कुलर नेविगेशन
- 6 फादर शीथ के माध्यम से एफओआरएस गाइडवायर का परिचय दें।
- लक्ष्य पोत (बाएं इलियाक धमनी और एंडोग्राफ्ट) के माध्यम से नेविगेट करने के लिए एफओआरएस उपकरणों का उपयोग करें और पेट की महाधमनी तक स्टेनोटिक घाव पारित करें। नेविगेशन के दौरान रोडमैप के रूप में पंजीकृत सीटीए विभाजन का उपयोग करें। काली पृष्ठभूमि इंगित करती है कि घाव को पारित करते समय कोई फ्लोरोस्कोपिक छवियां कैप्चर नहीं की जाती हैं। इसलिए, डिवाइस की स्थिति का एकमात्र अभिविन्यास पंजीकृत खंडित पोत मात्रा द्वारा प्रदान किया जाता है।
- सुनिश्चित करें कि इलियाक स्टेनोसिस गाइडवायर के लिए एक प्रतिरोध बनाता है, जो गाइडवायर पर दबाव डालता है जिसके परिणामस्वरूप एक डॉटेड विज़ुअलाइज़ेशन होता है।
- नेविगेशन के दौरान फ्लोरोस्कोपी का उपयोग न करें।
- FORS guidewire को a 0.014 workhorse guidewire पर Exchange करें। क्योंकि यह वर्कहॉर्स गाइडवायर FORS सिस्टम द्वारा समर्थित नहीं है; तार की स्थिति प्राप्त करने के लिए फ्लोरोस्कोपी का उपयोग किया जाना चाहिए।
- FORS कैथेटर को बाहर निकालें।
8. प्री-पीटीए आईवीयूएस व्यास माप
- एक स्टैंड-अलोन आईवीयूएस प्रणाली का उपयोग करते हुए, महाधमनी विभाजन की ओर 0.014 वर्कहॉर्स गाइडवायर पर आईवीयूएस कैथेटर पेश करें।
- आईवीयूएस कैथेटर को वापस खींचकर स्टेनोटिक घाव के सामान्य इलियाक धमनी डिस्टल की ओर महाधमनी विभाजन से इंट्राल्यूमिनल व्यास की कल्पना करें।
- घाव के स्तर पर लुमेन व्यास और क्रॉस-सेक्शनल क्षेत्र और इलियाक अंग के गैर-स्टेनोटिक क्षेत्र की मात्रा निर्धारित करें।
- फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करके 0.035 मानक गाइडवायर के लिए 0.014 वर्कहॉर्स गाइडवायर का आदान-प्रदान करें।
9. ट्रांसल्यूमिनल परक्यूटेनियस एंजियोग्राफी (पीटीए) उपचार
- मानक गाइडवायर पर 8 मिमी x 40 मिमी पीटीए गुब्बारे को पेश करने के लिए एक्स-रे का उपयोग करें, और गुब्बारे को स्टेनोटिक घाव पर रखें। 2 मिनट के लिए फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित गुब्बारा मुद्रास्फीति करें।
- पीटीए गुब्बारे को वापस खींचें।
- दूसरी बार अपराधी घाव का इलाज करने के लिए पीटीए गुब्बारे को फिर से फुलाएं। गुब्बारे की विपरीत वृद्धि से मुद्रास्फीति प्रक्रिया दिखाई देती है।
- पीटीए गुब्बारे को हटा दें और एफओआरएस कैथेटर पेश करें। इसके बाद, 0.035 गाइडवायर को 0.014 वर्कहॉर्स गाइडवायर के साथ बदलें।
10. पोस्ट-पीटीए आईवीयूएस व्यास माप
- एक स्टैंड-अलोन IVUS प्रणाली का उपयोग करते हुए, 0.014 वर्कहॉर्स गाइडवायर पर IVUS कैथेटर पेश करें।
- महाधमनी विभाजन से इंट्राल्यूमिनल व्यास को महाधमनी विभाजन से सामान्य इलियाक धमनी की ओर खींचकर स्टेनोटिक घाव के सामान्य इलियाक धमनी डिस्टल की ओर चित्रित करें।
- स्टेनोटिक घाव के स्तर पर लुमेन व्यास और क्रॉस-अनुभागीय क्षेत्र की मात्रा निर्धारित करें और आईवीयूएस कैथेटर को हटा दें।
11. दबाव माप
- उपचारित स्टेनोटिक घाव के समीपस्थ लक्ष्य पोत के माध्यम से 0.014 वर्कहॉर्स गाइडवायर पर एफओआरएस कैथेटर पेश करें और मानक गाइडवायर को वापस खींचें।
- एफओआरएस कैथेटर को स्टेनोटिक घाव के समीपस्थ रखें और एफईआरएस कैथेटर के पीछे को दबाव ट्रांसड्यूसर से कनेक्ट करें। रक्तचाप माप सटीक सुनिश्चित करने के लिए दबाव ट्रांसड्यूसर का स्तर और शून्य। रक्तचाप को मापें।
- एफओआरएस कैथेटर को वापस खींचें और उपचारित स्टेनोटिक घाव के लिए रक्तचाप को दूर से मापें।
- एफओआरएस कैथेटर, मानक गाइडवायर और शीथ को बाहर निकालें, और एक पर्क्यूटेनियस क्लोजर डिवाइस के साथ बंद करें।
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Representative Results
प्रस्तुत मामले के लिए उपयोग किया जाने वाला प्रोटोकॉल पीएडी के लिए एंडोवास्कुलर प्रक्रिया में विकिरण जोखिम और विपरीत उपयोग को कम करने के उद्देश्य से एफओआरएस तकनीक और आईवीयूएस के संयोजन की व्यवहार्यता को दर्शाता है। अधिकांश प्रक्रिया एक्स-रे के बिना की जाती है, और शून्य कंट्रास्ट का उपयोग किया जाता है। घाव के माध्यम से मार्ग FORS (गाइडवायर और कैथेटर) तकनीक का उपयोग करके किया जाता है। जिन चरणों में एक्स-रे का उपयोग किया जाता है, उन्हें प्रोटोकॉल में वर्णित किया गया है; चार फ्लोरोस्कोपिक छवियां (मात्रा और आकार पंजीकरण के लिए आवश्यक), गाइडवायर्स (0.035 मानक और 0.014 वर्कहॉर्स) में बदलाव, और पीटीए गुब्बारे की मुद्रास्फीति के दौरान (तालिका 1)।
एक (कंट्रास्ट) 2 डी डिजिटल घटाव एंजियोग्राम बनाने के बजाय, इस मामले में पीओबीए के प्रभाव को आईवीयूएस का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है। लुमेन व्यास 4.8 मिमी प्री-पीओबीए से बढ़कर 7.0 मिमी पोस्ट-पीओबीए हो गया, और क्रॉस-सेक्शनल लुमेन क्षेत्र क्रमशः 27.7 मिमी2 से बढ़कर 43.8 मिमी2 हो गया (चित्रा 1)। पीओबीए के बाद, रक्तचाप माप ने महाधमनी क्षेत्र (क्रमशः 103/73 और 106/73 मिमीएचजी का रक्तचाप) की तुलना में विचाराधीन क्षेत्र में कोई महत्वपूर्ण गिरावट नहीं दिखाई, जो पर्याप्त उपचार की पुष्टि करता है।
कुल फ्लोरोस्कोपिक समय 1 मिनट 53 सेकंड था, जिसमें 28.4 एमजी का कुल एयर केरमा (एके) और 7.87 जीवाई / सेमी2 का एक डोसिस क्षेत्र उत्पाद (डीएपी) था। अनुवर्ती डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड परीक्षा ने कोई अवशिष्ट स्टेनोटिक घाव नहीं दिखाया, और रोगी ने संकेत दिया कि चलने की दूरी में सुधार हुआ है। सभी आईवीयूएस माप, रक्तचाप माप और कुल विकिरण जोखिम का अवलोकन तालिका 2 में प्रस्तुत किया गया है।
FORS और IVUS का संयोजन विकिरण जोखिम और विपरीत उपयोग को कम करने में संभव है, और एक स्टेनोटिक घाव के सटीक उपचार और परिणाम का परिमाणीकरण सक्षम बनाता है।
| प्रस्तुत प्रोटोकॉल | पारंपरिक चिकित्सा | |
| पोत की मात्रा विभाजन | कोई विकिरण नहीं | लागू नहीं |
| वॉल्यूम पंजीकरण | 2x सिंगल शॉट एक्सपोजर | लागू नहीं |
| FORS आकार पंजीकरण | 2x सिंगल शॉट एक्सपोजर | लागू नहीं |
| एंडोवास्कुलर नेविगेशन | कोई विकिरण नहीं (FORS) | फ्लोरोस्कोपी |
| मार्गदर्शिका बदलना | फ्लोरोस्कोपी | फ्लोरोस्कोपी |
| स्टेनोटिक घाव का परिमाणीकरण | कोई विकिरण नहीं, कोई विपरीत नहीं (IVUS) | कंट्रास्ट के साथ 2x DSA |
| पीटीए उपचार | फ्लोरोस्कोपी | फ्लोरोस्कोपी |
| उपचार की सफलता का परिमाणीकरण | कोई विकिरण नहीं, कोई विपरीत नहीं (IVUS) | कंट्रास्ट के साथ 2x DSA |
| दबाव माप | कोई विकिरण नहीं (FORS) | फ्लोरोस्कोपी |
तालिका 1: प्रस्तुत प्रोटोकॉल का अवलोकन और स्टेनोटिक घाव के पारंपरिक पीटीए उपचार की तुलना में प्रक्रिया के दौरान विकिरण जोखिम, एफओआरएस और आईवीयूएस का उपयोग। पीटीए = परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल एंजियोप्लास्टी; FORS = फाइबर ऑप्टिक रियलशेप; आईवीयूएस = इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड; डीएसए = डिजिटल घटाव एंजियोग्राफी।
| IVUS लुमेन व्यास | ||
| पूर्व-उपचार | 4.0 मिमी | |
| उपचार के बाद | 7.0 मिमी | |
| IVUS क्रॉस-अनुभागीय लुमेन क्षेत्र | ||
| पूर्व-उपचार | 27.7 मिमी2 | |
| उपचार के बाद | 43.8 मिमी2 | |
| उपचार के बाद दबाव माप | ||
| कपाल से अपराधी क्षेत्र तक | 103/73 mmHg | |
| अपराधी क्षेत्र से दूर | 106/73 mmHg | |
| विकिरण जोखिम पैरामीटर | ||
| फ्लोरोस्कोपी का समय | 00:01:53 (HH:MM:SS) | |
| एयर केरमा (एके) | 28.4 mGy | |
| डोसिस क्षेत्र उत्पाद (डीएपी) | 7.87 Gy*cm2 | |
तालिका 2: पूर्व और बाद के उपचार IVUS-मापा लुमेन व्यास और क्रॉस-अनुभागीय लुमेन क्षेत्र, पोस्टट्रीटमेंट दबाव माप और विकिरण जोखिम परिणामों का अवलोकन। आईवीयूएस = इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड।
चित्र 1: पूर्व और बाद की उपचार छवियां। (ए) स्टेनोटिक घाव का पूर्व-उपचार मूल्यांकन और (बी) आईवीयूएस का उपयोग करके उपचार की सफलता का पोस्ट-उपचार परिमाणीकरण। पीटीए उपचार के बाद न्यूनतम लुमेन व्यास 4.8 मिमी से 7.0 मिमी तक बढ़ जाता है, और पार-अनुभागीय लुमेन क्षेत्र 27.7 मिमी2 से 43.8 मिमी2 तक बढ़ जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
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Discussion
हमारे ज्ञान के लिए, यह केस रिपोर्ट विकिरण जोखिम को सीमित करने और पीएडी के लिए एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के दौरान एक कंट्रास्ट एजेंट के उपयोग को बाहर करने के लिए एफओआरएस और आईवीयूएस के संयोजन पर चर्चा करने वाली पहली है। इस विशिष्ट घाव के उपचार के दौरान दोनों तकनीकों का संयोजन सुरक्षित और व्यवहार्य प्रतीत होता है। इसके अलावा, FORS और IVUS का संयोजन विकिरण जोखिम को सीमित करना संभव बनाता है (AK = 28.4 mGy; डीएपी = 7.87 Gy * cm2) और प्रक्रिया के दौरान कंट्रास्ट एजेंटों के उपयोग को समाप्त करता है। साहित्य में रिपोर्ट किए गए एक ही शारीरिक क्षेत्र में प्रक्रियाओं की तुलना में विकिरण जोखिम और विपरीत मात्रा की प्रस्तुत मात्रा बहुत कम है; हालांकि, इन परिणामों की सीधी तुलना मुश्किलहै 9,10,11. परिधीय एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप में विकिरण जोखिम और संबंधित पैरामीटर रोगी से संबंधित मापदंडों (जैसे, बॉडी मास इंडेक्स) और घाव विशेषताओं (लंबाई, गंभीरता और आकृति विज्ञान) से काफी प्रभावित होते हैं। सामान्य तौर पर, हालांकि, अपराधी घाव को नेविगेशन उद्देश्यों के लिए और एंडोवास्कुलर उपचार (इस मामले में, पीओबीए) के प्रभाव को निर्धारित करने के लिए देखा जाना चाहिए, जो कुल प्रक्रियात्मक विकिरण जोखिम12 के अपेक्षाकृत बड़े अनुपात का प्रतिनिधित्व करता है। चूंकि उपचार के परिणाम के आकलन के लिए नेविगेशन और आईवीयूएस के दौरान एक रोडमैप के साथ संयोजन में एफओआरएस का उपयोग किया जाता है, इसलिए इस मामले में डिजिटल घटाव एंजियोग्राम प्राप्त करना आवश्यक नहीं है। इसलिए यह बहुत संभावना है कि फ्लोरोस्कोपिक और डीएसए इमेजिंग के साथ पारंपरिक दृष्टिकोण में उपयोग किए जाने की तुलना में इस मामले में काफी कम विकिरण का उपयोग किया जाता है।
प्रस्तुत मामले की एक सीमा यह है कि यह अपेक्षाकृत कम जटिल घाव (लघु और गैर-कैल्सीफाइड / टीएएससी ए) से संबंधित है, जिससे यह प्रक्रिया अपेक्षाकृत सरल हस्तक्षेप बन जाती है। हालांकि, क्लासेन एट अल .13 ने दिखाया कि लंबे और जटिल सतही ऊरु धमनी घावों (टीएएससी डी) के पुन: संयोजन के लिए एक एफआरएस गाइडवायर और कैथेटर का उपयोग संभव है। FORS और IVUS के संयोजन के अतिरिक्त मूल्य का अभी तक वर्णन नहीं किया गया है।
इसके अलावा, रोडमैप के 2 डी वॉल्यूम पंजीकरण को इस मामले में पहले से मौजूद ईवीएआर एंडोग्राफ्ट के कारण सरल बनाया गया है। महाधमनी विभाजन और दोनों इलियाक धमनियां शारीरिक स्थिति के संदर्भ में काफी तय हैं, इसलिए खंडित सीटीए और ऑपरेटिंग रूम (ओआर) टेबल पर वास्तविक शारीरिक स्थिति के बीच अंतर अपेक्षाकृत छोटे हैं। ऊपरी और विशेष रूप से निचले पैर में धमनियों, इसके विपरीत, आंदोलन की अधिक स्वतंत्रता है। यह प्रीऑपरेटिव सीटीए और ऑपरेटिंग टेबल पर वास्तविक स्थिति के बीच शारीरिक अभिविन्यास और रोटेशन में अंतर की संभावना को बढ़ाता है, जिससे 2 डी वॉल्यूम पंजीकरण के माध्यम से बनाए गए रोडमैप को ठीक से स्थिति में रखना अधिक चुनौतीपूर्ण हो जाता है। इन मामलों में, रोडमैप की स्थिति को प्रक्रिया के दौरान वास्तविक स्थिति के अनुकूल बनाया जाना चाहिए।
अंत में, वॉल्यूम और आकार पंजीकरण के लिए अतिरिक्त और जटिल कार्यों की आवश्यकता होती है, और FORS-सक्षम गाइडवायर और कैथेटर के वर्तमान संस्करण को आगे के विकास की आवश्यकता है। FORS गाइडवायर सिस्टम से अपने टेथर्ड कनेक्शन के कारण बैक-लोडेबल नहीं है। इससे गाइडवायर को शरीर में रखे जाने के बाद तार पर कैथेटर बदलना असंभव हो जाता है, और वर्तमान में एफओआरएस से आईवीयूएस और इसके विपरीत स्विच करने के लिए कई अतिरिक्त चरणों की आवश्यकता होती है। इस गाइडवायर के भविष्य के संस्करणों में इन मुद्दों को संबोधित करने से इन तकनीकों का एक साथ उपयोग करना आसान हो जाएगा।
इस मामले में, हम ईवीएआर एंडोग्राफ्ट के इलियाक अंग के समीपस्थ भाग में एक स्टेनोटिक घाव के सफल उपचार का वर्णन करते हैं, जिसमें छवि संलयन, एफओआरएस और आईवीयूएस तकनीक के संयोजन से न्यूनतम विकिरण जोखिम होता है और कोई विपरीत मध्यम उपयोग नहीं होता है। एंडोवास्कुलर प्रक्रियाओं की बढ़ती संख्या और रोगियों और उपचार टीमों दोनों के लिए संचयी विकिरण जोखिम में वृद्धि के युग में, इन प्रौद्योगिकियों का संयोजन इन प्रक्रियाओं के दौरान विकिरण जोखिम और विपरीत उपयोग को कम करने या यहां तक कि समाप्त करने की संभावना की ओर एक सुरक्षित मोड़ दिखाता है। इसके अलावा, स्टेनोटिक घावों और प्रत्यक्ष उपचार प्रभाव को निर्धारित करने के लिए आईवीयूएस का उपयोग पेरीओपरेटिव रूप से डीएसए के दौरान विपरीत प्रवाह के सर्जन मूल्यांकन की तुलना में अधिक उद्देश्य परिणाम उपाय प्रदान करता है। भविष्य के विकास का उद्देश्य एक ही समाधान के रूप में एक ही इंटरफ़ेस और सॉफ्टवेयर का उपयोग करके दोनों तकनीकों को एक कैथेटर में विलय करना चाहिए। इसके अलावा, भविष्य के शोध में विकिरण जोखिम और विपरीत उपयोग पर प्रभाव प्रदर्शित करने के लिए अधिक जटिल घावों वाले अधिक रोगियों को शामिल किया जाना चाहिए, और यह दिखाने के लिए कि क्या एक उपकरण में दोनों तकनीकों के विलय की क्षमता है।
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Disclosures
फिलिप्स मेडिकल सिस्टम नीदरलैंड बीवी ने एफओएस लर्न रजिस्ट्री का समर्थन करने के लिए यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर यूट्रेक्ट के सर्जिकल विशिष्टताओं के प्रभाग को उचित बाजार मूल्य के अनुसार एक शोध अनुदान प्रदान किया। यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर यूट्रेक्ट के सर्जिकल विशिष्टताओं के प्रभाग का फिलिप्स के साथ एक शोध और परामर्श समझौता है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AltaTrack Catheter Berenstein | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ATC55080BRN | |
| AltaTrack Docking top | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ||
| AltaTrack Guidewire | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ATG35120A | |
| AltaTrack Trolley | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ||
| Armada 8x40mm PTA balloon | Abbott laboratories, Illinois, United States | B2080-40 | |
| Azurion X-ray system | Philips Medical Systems Nederland B.V, Best, Netherlands | ||
| Core M2 vascular system | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | 400-0100.17 | |
| Hi-Torque Command guidewire | Abbott laboratories, Illinois, United States | 2078175 | |
| Perclose Proglide | Abbott laboratories, Illinois, United States | 12673-03 | |
| Rosen 0.035 stainless steel guidewire | Cook Medical, Indiana, United States | THSCF-35-180-1.5-ROSEN | |
| Visions PV .014P RX catheter | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | 014R |
References
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