ストロークチームアルゴリズムを設定し、救急部におけるシミュレーションベースのトレーニングを実施 - 実践ガイド

急性期脳卒中治療では、迅速な治療が患者の転帰の改善に直結します。このチームベースの脳卒中アルゴリズムは、血栓溶解を可能な限り迅速かつ安全に行い、血栓摘出術の患者の適格性を迅速に評価するのに役立ちます。急性脳卒中治療の効果は時間依存性が高いため、一分一秒が重要です。

そのため、患者さんの安全を危険にさらすことなく、治療までの時間を短縮するための戦略が必要です。チームベースのアルゴリズムと、学際的なチーム全体による定期的なトレーニングの組み合わせにより、当センターでの治療までの時間が短縮されました。このアルゴリズムは、致命的なエラーの大部分が知識の欠如によるものではなく、コミュニケーション、相互作用、意思決定の不足によるものであることに気付いたときに開発されました。

急性脳卒中は、献身的なチームワークを必要とする高忠実度の状況です。明確なコミュニケーション、協力、意思決定、ストレスの管理。私たちの複合的な介入は、学際的なチームワークの重要性に焦点を当てており、他の病院の環境に簡単に転用できます。

このデモンストレーションには、放射線科の研修医であるアナ・ラワさんと、放射線技師のターニャ・ヘルジンガーさんが参加します。アラームが鳴ると、救急看護師は直接コンピューターに移動して、入ってくる患者の情報を確認します。仮に、システムは少なくとも6時間以内に脳卒中の仮診断を受けた男性患者をアナウンスし、すぐに救急車で到着します。

救急隊員がストレッチャーに乗せられた患者を乗せて救急外来に入ると、すぐに脳卒中看護師とSUレジデントに報告します。次に、常駐者は高速テストを含む初期チェックを実行します。次に、レジデントは、非常に明白な脳卒中模倣を除外し、治療時間枠を超えて現れる患者を除外するために、症状の特徴と進化について尋ねます。

看護師は、短縮ダイヤルの集合通話を使用して脳卒中チームのアラートをトリガーする必要があり、これにより、脳卒中チームのすべてのメンバーが施設の携帯電話を介して同時に通知されます。脳卒中チームのメンバーが電話に出ると、時間枠内に脳卒中があることを示す自動メッセージが表示されます。現在、EDレジデント、SUレジデント、シニア神経科医全員がEDで会っています。検査技師は検査室に行き、脳卒中患者の血液サンプルを分析する準備をする必要があります。

また、放射線科の研修医と技術者はCTスキャナーで会う必要があります。次に、EDレジデントは、アダプターまたはバタフライカニューレを使用して血液サンプルを採取する必要があります。プロトロンビン時間や国際正規化比、活性化プロトロンビン時間、トロンビン時間などの凝固パラメータを決定するには、3ミリリットルのクエン酸血漿サンプルが必要です。

可能であれば、レジデントは急性脳卒中が疑われることを患者に通知し、その後、抗凝血剤、アレルギー、および既存の状態に焦点を当てて、症状の発症、症状の評価、以前の障害、および現在の投薬に関する情報を収集します。その後、レジデントは、NIH脳卒中スケールに基づいて、焦点を絞った神経学的検査を実施する必要があります。次に、上級神経科医が症例をレビューし、画像診断法を決定します。

CTスキャンは、明確な脳卒中システムを持つ患者にとって強力な選択肢であり、脳卒中発症が明らかに治療時間枠内にあり、そのスピードと容易なアクセスによります。また、一部の患者が機械的な再開通を行うこともできます。ラボでは、自動止血分析装置、自動血液学システム、および臨床化学の自動分析装置で分析が行われます。

これには15〜20分かかります。その間、患者を救急車のストレッチャーに乗せてCTスキャナーに連れて行きます。患者と一緒にいるのは、救急隊員、救急救命室の研修医、脳卒中ユニットの研修医、および上級神経科医です。

CTスキャナーでは、神経放射線科の研修医と放射線技師がチームに参加します。その後、患者はCTに移され、造影剤を送達するための輸液ラインに接続されます。救急隊員は安堵しています。

その間、救急救命室の看護師は、新しいストレッチャー、血栓症キット、モニタリング機器、携帯用酸素を持って到着します。現在、技術者は頭蓋間出血を排除するために頭蓋CTを実施しています。スキャンは、スライスの厚さが5ミリメートルで強化されていません。

撮影後、スキャンはすぐに神経放射線科医によってレビューされます。次に、上級神経科医が静脈内RTPAを投与すべきかどうかを決定します。患者が抗凝血剤の使用やその他の止血の問題がないことを確認した場合は、血液検査値を待たずに、直接RTPAボーラスの投与を進めてください。

看護師は、投与量の体重の表を参照して、RTPAボーラスを準備し、その後、EDの同僚に電話して残りの90%の用量を準備します。その後、脳卒中ユニットのレジデントは、RTPA のボーラスを 1 分以上投与します。現在、LVOをスクリーニングするためにCT血管造影が行われています。

神経放射線科医と上級神経科医の両方がスタンドを検査します。LVOが存在する場合は、麻酔科に直ちに通知されます。スキャン後、脳卒中チームは患者を救急外来に戻すか、LVOの場合は直接血管造影室に連れて行きます。

この頃、研究室は脳卒中ユニットのレジデントに電話をかけ、凝固データを開示します。患者がERまたはスイートに戻ったとき、RTPAの残りの90%は1時間以上注入するように設定されています。次に、患者の血圧、心拍数、酸素飽和度がモニターに表示されます。

15分ごとに、患者の神経機能がNIHSSで評価されます。トレーニングセッションでは、まず、病院の急性脳卒中ワークフローで最も頻度の高い脳卒中症状をカバーする口頭プレゼンテーションを実施します。次に、マネキンでストロークチームのアルゴリズムを練習し、ストロークチームのトレーナーの1人が、パフォーマンスの手続き時間とプラスとマイナスの要素を記録します。

シミュレーションに続いて、アクティブなダイアログを含むフィードバックセッションを行います。トレーニングセッション中に記録されたドアから針までの時間でディスカッションを開始します。次に、各ラウンドのすべてのチームメンバーを含むフィードバックを3回行います。

2012年に脳卒中チームアルゴリズムを導入し、定期的なシミュレーションベースの脳卒中チームトレーニングを伴った結果、ドアから針までの時間が30分未満で治療される患者が増加し、血栓溶解率が増加しました。コースはアンケートによって評価されました。医師16名、救急看護師・放射線技師11名、医学生18名が回答しました。

急性脳卒中患者を安全に治療する能力に関して、参加者はコース後に大幅に自信が高まったと報告しました。バインディングストロークチームアルゴリズムと定期的なシミュレーションベースのストロークチームトレーニングにより、ドアから針までの時間を長期的に短縮することができます。これは、急性脳卒中治療の主要なベンチマークプロセス時間です。

このアルゴリズムは、病院の玄関先から開始され、特定のインフラストラクチャの前提条件がなくても、他の病院に簡単に移行できます。チームワークの役割を強調し、非技術的なスキルを教えるためにまっすぐにされています。エラーを早期に認識し、それを伝え、修正することは、患者の安全性に多大な影響を与えます。

そのため、責任感の共有とフラットな階層構造を作り、オープンなコミュニケーションを可能にすることが重要です。これをシミュレーターベースのチームトレーニングセッションで実践してください。航空などの非医療的な高忠実度の状況では、乗務員リソース管理(CRM)と呼ばれる概念が非常に効果的であることが証明されています。

CRMは、明確なコミュニケーション、チームワーク、状況認識、意思決定、リーダーシップ、ストレスの管理など、非技術的なスキルの重要性を強調しています。同様の概念は、心血管生命維持、麻酔科、または外科手術ですでに成功裏に実装されているため、CRMの基本教育と定期的なシミュレーションベースのトレーニングが、忠実度の高い状況での急性脳卒中ケアを改善する方法を提供すると信じています。