Summary
מטרת המאמר היא לתאר את השלבים השונים של הגישה דרך האף אנדוסקופי אשר.
Abstract
ניתוח אנדוסקופי דרך האף טרנס-sphenoidal הפך תקן זהב לטיפול כירורגי של אדנומות יותרת המוח נגעים רבים אחרים יותרת המוח. ליטושים טכניקות ניתוחיות, פיתוחים טכנולוגיים, תיאגוד neuronavigation יש שניתנו הניתוח פולשנית. שיעור סיבוך של ניתוח זה נמוכים מאוד, ואילו תוצאות מצוינות מתקבלים באופן עקבי באמצעות גישה זו.
מאמר זה מתמקד הגישה כירורגי צעד אחר צעד כדי אדנומות יותרת המוח, אשר מבוססת על ניסיון אישי, ומפרט את התוצאות שהושגו עם ניתוח בפולשנות הזו.
Introduction
המבוא של טכניקות אנדוסקופי לניתוח בסיס הגולגולת השתפרו התוצאות של ניתוח בסיס הגולגולת בעת שימוש בפני עצמה או כתוספת גישות המיקרוכירורגית סטנדרטי. הגישה דרך האף אנדוסקופי הוצג בתחילה לטיפול נגעים sellar1, אך במהלך שני העשורים האחרונים יש היישומים של טכניקה זו התרחב בזכות שיפורים טכנולוגיים משמעותיים, מוגברת החוויה כירורגי . הגישה אנדוסקופי כעת משמש גם נגעים של הגולגולת הקדמי, גישה antero-לרוחב הבסיס דרך קו האמצע המורחבת גישות paramedian. גישות של בסיס הגולגולת הקדמי הם odontoid עכשיו לבצע בביטחה במרכזים מיוחדים רבים עם סיפוק תוצאות2,3,4,5.
למעשה, אנדוסקופ מאפשרת פריט חזותי ישיר של הנגע באמצעות גישה טבעית בלי לעבור דרך מבנים חשובים נוירו-וסקולרית. סקירות מרובות מתמשכת בטיחות, יתרונות יחסיים של נהלים אנדוסקופי הגישות המסורתיות מבוסס-מיקרוסקופ, אישר כי התוצאות הגדולות, כגון היקף הגידול כריתה, השינויים ברמות ההורמונים, לא היו שונה בין שתי הגישות. סיבוכים נוירולוגיים עם זאת, זמן פעיל אורך האשפוז, כמו גם אי נוחות לאחר הניתוח המטופלים, היו נמוכים משמעותית עם בגישה אנדוסקופית6. על פי פרסום פרובוקטיבי, מנתח מנוסה פחות עשוי להשיג תוצאה דומה עם טכניקה אנדוסקופי מלא כמו מנתח מנוסה מאוד באמצעות טכניקה מיקרוסקופית במדגם של אי תפקוד בבלוטת יתרת המוח אדנומות7.
הגישה הטרנס-sphenoidal אנדוסקופי דרך האף מומלצת למעשה נרחב נגעים sellar, גם במקרה של פלישה בסינוס או סיומת suprasellar. אם הסיומת suprasellar חשוב מאוד, ניתוח אנדוסקופי מלא ביים שני ניתן לבצע, בעת המתנה הירידה הטבעית של שאריות8. אם הסרעפת היא מאוד הדוקה ("סימן המותניים"), ניתן לבצע גישה טראנס לפנות את רכיב suprasellar9. בנוגע הפלישה בסינוס, טכניקה אנדוסקופית שנראה מעולה טכניקות מיקרוסקופית Knosp כיתה 2 ו- 3 אי תפקוד בבלוטת יתרת המוח אדנומות10ולאחר הבדיקה דרך האף אנדוסקופי עשוי לסייע באיתור הפלישה בסינוס11.
גורמים אשר עלול לעכב רדיקלית כריתה אנדוסקופית הם: גידולים הארכת לעיל, לרוחב את העורק הפנימי של supraclinoid או הנוכחות של "נשיקות לעורק הראש", הרחבה subfrontal א-סימטרי, גידולים להגיע את נקב של מונרו, או סיביים גידולים פולשים parenchyma מוחי שמסביב9. במקרים מורכבים אלה, בגישה טראנס המשולבת עשויה להיות הציע המטופל. גם pneumatization של הסינוס יתדי הוא גורם חשוב בקביעת הכדאיות של הניתוח מכיוון סוג conchal הסינוסים להפוך את הגישה אנדוסקופי יותר מאתגר12.
דרך נסיונם האישי של 500 אנדוסקופי דרך האף גישות עבור אדנומות יותרת המוח, מתארים המחברים כאן בשלבים שונים של הגישה עבור גידולים בבלוטת יתרת המוח. הניתוח ניתן לחלק לשלושה שלבים עיקריים: את האף, את sphenoidal ואת השלב sellar. הם מתבצעים באמצעות ניתוח אנדוסקופי מלא. קבוצה המתוארים כאן כלל חולים עם מיקרו או מאקרו-אדנומות עם סיומת משתנה כדי בסינוס, הסינוס יתדי, או את החלל suprasellar. אדנומות מתפקדת והן הלא מתפקדת נכללו.
ניתוח אנדוסקופי מלא ניתן לבצע גם עבור מגוון של נגעים אחרים כגון craniopharyngiomas, גרורות יותרת המוח, clival chordomas או meningiomas פטרו-clival. אולם, פתולוגיות אלה לעתים קרובות נדרש גישות רחב יותר, התיאור של משתנים אלה מעבר המטרה של מאמר זה.
אינדיקציה
ההליך המתואר כאן מיועדת אדנומות יותרת המוח (תפקוד או לא פעיל). סיומת suprasellar היה לא מהוות סיבה ההליך, וגם לא היו הרחבה או הפלישה בסינוס. את pneumatization של הסינוס sphenoidal, כיוון septa של הסינוס sphenoidal נותחו ב CT-הסריקה לפני הניתוח. גם הכיוון של עצב הראייה, העורק היו גורמים חשובים כדי לתכנן את האסטרטגיה כירורגי.
טכניקה כירורגית זו יכולה להיות שימושית עבור אחרים גידולים הממוקמים באזור sellar craniopharyngiomas13, שסוע ציסטות של ראת'קי סימפטומטי, גרורות יותרת המוח14, או לימפומה15. כמו כן, ייתכן נגעים אחרים דרך הגישה אנדוסקופי, כגון meningiomas של הסרעפת sellar או sphenoidal planum, meningiomas של אזור פטרו-clival ו- clival chordomas5,16, ו epidermoid או ציסטות dermoid של בור המים prepontine. אולם, במקרים אלה, גישה רחבה יותר הוא הכרחי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול פה מאויר עוקב אחר הקווים המנחים של ועדת האתיקה האנושית מחקר בבית החולים אוניברסיטת לוזאן.
הערה: ההליך שמוסבר כאן מתמקדת הגישה הקלאסית לבצע עבור אדנומות יותרת המוח.
1. פרוטוקול לפני הניתוח
- לבצע באופן שיטתי שטרם-נותחו ואסטתיים-בדיקת Ct ו- MRI, יחד עם ההערכות בבעיות אנדוקרינולוגיות ולטיפול ophthalmological.
2. מיקום הרדמה
- זירוז הרדמה כללית, לבצע צנרור orotracheal.
- הנח את החולה במצב פרקדן לאחר צנרור orotracheal והרדמה כללית.
- עמדה בראש בבעל ראש ולאבטח את הלהקה על הנוירו-הניווט מגנטי סביב הראש.
- מרימים את הראש של השולחן כדי 20 ° כדי לשפר ניקוז ורידי מעט לסובב את הראש כ-30 מעלות לכיוון נוירוכירורג, תוך כדי ביצוע הטיית ראש contralateral.
הערה: מידת ההרחבה או כיפוף של ראש המטופל תלוי המטרה כירורגי: מעט מכופפות (15-20 מעלות)17 עבור הגישה אשר סלה, נייטרלי לניתוח בסיס הגולגולת הקדמי, ואת מכופפות עד 45 ° נגעים clival התחתון. - לחטא את הפנים עם פתרון chlorexidine ללא אלכוהול. לנקות את האף fossae עם פתרון חיטוי לפני הפתילה עם רפידות צמר גפן ספוג עם מדולל כדי להרדים 1% עם אדרנלין (1:1, 000, 000).
הערה: בנוסף הרדמה מקומית vasoconstriction, את הפתילה מספק גם הכחשה לרוחב של אמצע turbinate כדי לאפשר את הגישה אנדוסקופי. זרוע מתכווננת אחזקות שניתן לתקנו על שולחן הניתוחים על פי שיקול ספציפי שלבי הליך כירורגי (במיוחד בשלב sellar). עם זאת, כמה מנתחים מעדיפים לא לתקן יש תצוגה דינמית יותר בתחום כירורגית אנדוסקופ. במקרים אלה, הם גם משאירים אנדוסקופ של העוזרת כדי לאפשר עבודה עם שתי הידיים או שהם מחזיקים אנדוסקופ עצמם. - לנקות את הגזרות בטן נכון, לעטוף את הבטן תוך השארת חלון קטן באזור ממש פרי-חבל הטבור כפי שהוא מייצג אתר אפשרי של השתלת שומן קציר במקרה פיסטולה אינטרה-פעיל נוזל מוחי שדרתי (CSF).
הערה: מרדימים צריך לקחת טיפול מיוחד עבור עמוק morphinic נגד כאבים ובקרה לחץ הדם הממוצע במהלך באף השלב של ההליך, כדי להפחית את הדימום עקב העצבוב עשיר של רירית האף.
3. ניתוח
הערה: הבחירה של הצד של הפוסות האף כדי לשמש בעיקר נקבע על ידי אפי האנטומיה (סטייה במחיצה הבין-פרוזדורית, מגה-turbinate, פוליפים, ניתוחים קודמים, וכו '.), לרוחב הרחבות של הגידול (contralateral גישה סיומת לרוחב) , ואת גודל הגידול (בגישה binostril עבור גידולים גדולים). ברוב המכריע של אדנומות יותרת המוח, בגישה החד-צדדית מספיקה להשיג חשיפה טובה של הגידול ובהרחבות שלו.
-
באף שלב
- מציג 0 ° קצר נוקשה אנדוסקופ (18 ס מ אורך, בקוטר 4 מ מ) לתוך נחיר צד ימין כדי לזהות נחותים המזרח התיכון turbinates רוחבית של מחיצת האף medially. מעדיף את גישתו הנחיר השמאלי במקרה של סטיות במחיצה הבין-פרוזדורית, חריגות turbinates, או עבור הרחבות גידול ספציפי שאותר בתחום ההדמיה שטרם-נותחו.
- מקם שפופרת אנדוסקופ גם על ההיבט העליוניות או של הנחיר לספק מספיק מקום כדי כלים אחרים הזנת חלל האף.
- בעדינות. משכי רוחבית turbinates את האמצעי והסופריור עם מרית בוטה כדי להשיג גישה רחבה ostium יתדי חולשת. לטפל כדי לתמוך את turbinates מעולה או האמצעי דרך אורכה שלהם עם המרית למנוע שברים במהלך התמרון התנצלות.
-
שלב sphenoidal
- מצב של קרישת חסר רירית האף באופן ליניארי אנכי כ 10-15 מ מ עם monopolar בין osteum יתדי את choana, כדי למנוע דימום של העורקים nasoseptal (סניפים של העורקים sphenopalatine פועל בשולי מעולה choana).
- פתח את רירית האף קרוש עם מרית בוטה אנכית עד איש קשר גרמי, התואם vomer, מורגשת.
- בצע את vomer anteriorly עד צומת שלה עם מחיצת הסחוס האף, תלחצי בצד שמאל כדי לחשוף את contralateral ostium יתדי, תוך דאגה להישאר בתוך המטוס submucosal.
- לחשוף, להסיר את פניו יתדי עם עצם מלקחיים, rongeur הרחבת את ההסרה של ostium אחד לשני. פתיחה זו של הסינוס יתדי מאפשר חשיפה של המשטח בסיס הגולגולת exocranial.
- הסר בעדינות את רירית יתדי אם הוא מפריע עם פתיחת sellar.
- הסר מחצה יתדי (לעתים קרובות septa מרובים הם מתנה) עם rongeurs כדי לספק של חשיפה רחבה של אשר.
- בזהירות לנתח את שטרם-נותחו תהודה מגנטית (MRI) ו/או בדיקת ct עבור מספר והכיוון של septations אלה; דבר זה חיוני לזהות את האנטומיה הרלוונטיים. חלק septations אלה אפשר להוסיף ישירות על גבי העורק prominences, ולכן צריך להיות מזוהה ציוני דרך חשובים במהלך שלב זה של הניתוח (איור 1, איור 2, איור 3, איור 4).
הערה: CT-הסריקה בוצעה באמצעות מערכת מבוססת על שורה של 64-גלאי. שחזור תלת מימדי עיבוד באמצעות סדרה של נתונים פרוסות דק. פרוטוקול MRI בוצעה imager 3-טסלה. הפרוטוקול כללו הסאגיטלי משוקלל T1 הדרגתי-אקו רצף (MPRAGE) עם או בלי הזרקת ניגודיות, 160 רציף פרוסות, 1 מ מ voxel איזוטרופיות, חזרה בזמן (TR) 2,300 ms, אקו זמן (TE) 2.98 ms, שדה ראייה 256 מ מ, כבסיס פילוח, תלת-ממד הרצף T2.
-
שלב sellar
- זהה אשר את הקדמי, נעלה הפסקה clival האמצע.
הערה: גידולים בבלוטת יתרת המוח גדולים ו/או פולשני, הרצפה sellar עשוי להיות רזה מאוד או שחוק לגמרי. הרצפה sellar מוגבל anteriorly על-ידי הדיכאון התואם הספנואיד tuberculum ובאמצעות רוחבית של העורק prominences (C3 כדי מקטעי C5) ועל -ידי גומחות optico-עורק הצוואר. - לאחר זיהוי של prominences העורק רוחבית, נפתח את הרצפה sellar בחותך עצם גדול 5 מ מ להתאמה או נתלו דש עצם זה עשוי למקם בסוף הניתוח. בשלב זה, הגדלת את osteotomy sellar רוחבית או anteriorly עם העצם rongeurs, על פי המטרה כירורגי.
הערה: ייתכן כמה מנתחים מעדיפים לפתוח את הרצפה sellar עם מקדח יהלום וכדי להגדיל את עצם פתיחת בגיחות עם rongeur עצם קטן. ייתכן שהליך זה יהיה מהיר יותר, הוא משמש בדרך כלל עם גישות המורחבת. אולם, העצם לא יכול למקם בסופו של ההליך, תשומת הלב צריכה להיות משולם כדי לקדוח האמצע כדי למנוע פציעה העורק הראשי. השתמש neuronavigation כדי להנחות את ההליך. - פתח את דורא sellar עם מיקרו-להב האמצע עבור macroadenoma או רוחבית במקרים של lateralized microadenomas. אם יש צורך, להרחיב את פתיחת קרום רוחבית, לטפל כדי למנוע כל פגיעה בעורקים.
- להגביל את הסיכון של הפרה מעידה בגומחה הקדמי על ידי ביצוע פתח קדמי קטן של דורה ודחף את השכבה הקשה של המוח עם קצה היניקה כדי לספק גישה מספיקות התוכן sellar.
- להסיר את רקמת הגידול עם curettes בזווית טבעתי, מלקחיים ועצות היניקה.
- לאחר שטיפת מלוחים אינטרה-sellar-מחוץ, השתמש אנדוסקופ 30 ° זווית כדי לבחון את החלל intrasellar ולבדוק כל שריד, במיוחד לקראת הסינוסים חלול.
- בקשו תרגיל וואלסאלווה בסוף ההליך כריתה כדי לזהות דליפת נוזל מוחי-שדרתי לפני השלב הסגר.
- זהה אשר את הקדמי, נעלה הפסקה clival האמצע.
-
סגירת מעגל
- אין למקם כל חומר hemostatic בתוך סלע אם לגמרי, לא נדרש, כדי לאפשר פרשנות מדויקת יותר של ה MRI לאחר הניתוח.
- להשיג את hemostasis בתוך את סלה יותרת המוח עם השקיה saline החולה, לחץ קל עם ריפוד כותנה.
- לשחזר את durotomy עם טלאי של תחליף. קרום מלאכותי ביו-שנספג ממוקמת extradurally, לחזק את זה עם שכבה דקה של דבק כירורגי (למשל, bioglue).
- להסיר את שארית העצם ואבטח אותו עם דבק כירורגי.
הערה: במקרים שבו מופל על הרצפה sellar, פניו disarticulated או פיסת סחוס מגיע מהחלק האחורי של מחיצת האף עשוי לשמש כדי לסגור את הפגם העצם. אפשרויות אחרות של השימוש של חומרים סינתטיים (למשל, צלחות Porex) גם תוארו. - אין להשאיר חומר מלאכותי בתוך הסינוס יתדי כדי למנוע כל תגובה דלקתית כרונית.
- שים לב hemostasis של רירית האף, במיוחד באזור של הענפים nasoseptal של העורקים sphenopalatine משני הצדדים, כדי למנוע epistaxis לאחר הניתוח.
- בעדינות להחליף את turbinates סופריור והאמצעית במיקום המקורי שלהם עם מרית בוטה.
- דליפת נוזל מוחי-שדרתי נצפתה במהלך ההליך, ארוז את סלע עם השתלה שמן קטן. אל תשתמש באף האריזה אלא אם הדבר הכרחי לחלוטין.
4. לאחר הניתוח ניהול
- לספק נאותה החלפת הורמונלי בתקופת perioperative. להשתמש הידרוקורטיזון תוך ורידי במהלך 24 השעות הראשונות (100 מ"ג ליום), ולאחר מכן מספקים את ההחלפה אוראלי (המשתנה ממקרה למקרה אבל לפחות 30 מ"ג ליום באשפוז).
- פעמיים ביום, בדיקת הדם, השתן osmolality ואלקטרוליטים, יחד עם צפיפות בדרכי השתן. נטר את הפלט השתן ללא הרף. ביצוע של מבדק הורמונלי להעריך את הפונקציה יותרת המוח הקדמי ביום 4 במשככי.
- שתמשיכו אמוקסיצילין/clavulanate 1.2 גרם פעמיים ביום עד ליום 5 במשככי. לספק סטנדרט כאבים טיפול תוך שילוב פרצטמול ו- NSAIDS ומספקים טרמדול לכאב עקשן.
- כל הזמן לנקות פוסה האף עם תמיסת מלח כדי להגביל את הסיכון של דלקת crostous לאחר הניתוח.
- להסביר למטופל את החשיבות של הימנעות Valsalva תמרונים כדי לאפשר ריפוי נכונה של אתר פעיל במהלך השבועות הראשונים שלאחר הניתוח.
- לבצע MRI בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם רק אם כריתה החשוד סכום ביניים, אם ההיבט פוסט ניתוחית הוא חריג אדנומות יותרת המוח, או אם סיבוכים חשודים. לאחר הליכים סטנדרטיים, לבצע ה MRI מוחי בגיל 3 חודשים במשככי.
- לבצע הערכה הראשונה 3 חודשים במשככי לארגן מעקב בשיתוף עם היחידה לאנדוקרינולוגיה, לתזמן אותן לפי המחלה ואת מידת כריתה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מאז 2009, תוכנית יותרת המוח שלנו התפתח עד לנקודה שבו בגישה דרך האף אנדוסקופי מלא שימש לטיפול בגידולים בבלוטת יתרת המוח עם תוצאות מצוינות לאחר הניתוח. משנת 2009 עד 2016, שני מנתחים בכירים (RTD ו מ מ) המופעל על חולים 473 אדנומות יותרת המוח באמצעות טכניקה אנדוסקופית מלא. היסטולוגיה מפורט ב טבלה 1: ברוב המקרים היו אי תפקוד בבלוטת יתרת המוח אדנומות (57%) (איור 1), ואחריו הורמון גדילה (GH) - מפריש בבלוטת (איור 4), הורמון adrenocorticotrophic (זינק) - מפריש אדנומות (20% ו- 17%, בהתאמה).
הקצב כריתה היה קשור היסטולוגיה של גידולים בבלוטת יתרת המוח, בגודל של invasiveness בסינוס ואת הסינוסים יתדי, וכך לאשר את הנתונים של הספרות על הנושא הזה18. השגנו כריתה סה כ 80% של חולים עם גידולים בבלוטת יתרת המוח הלא מתפקדת (איור 1). כאשר stratifying אדנומות לפי invasiveness שלהם, שיעור הכולל כריתה הושג ב 90% מהמקרים עם פלישה אין בסינוס, בעוד לרדת ל 67% כאשר בסינוס פלש.
מפריש בבלוטת יתרת המוח אדנומות, שיעור כריתה היה משתנה, בחלק מהמקרים נצפתה הכתבים בין ההדמיה שלאחר הניתוח בבעיות אנדוקרינולוגיות מחילה. נתוני דיווח התוצאות בבעיות אנדוקרינולוגיות שלאחר הניתוח בהתאם לסוג הגידול מדווחים בטבלה מס ' 2. בנתונים אלה, מתבטא הקשר בין גודל הגידול הסיומת parasellar שלו. מחילה ביולוגי מגוונות של 90% על הפרשת GH microadenomas 30% עם הפרשת GH macroadenomas עם הפלישה בסינוס (איור 4). עבור זינק אדנומות, מחילה הושג ב- 55% מהמקרים של macroadenoma וב -90% microadenomas.
כאשר בוחנים את התוצאה ophthalmological, הבחנו נירמול או שיפור של גודל חדות ראייה, שדה ראייה ב 95% מהחולים עם גירעונות לפני הניתוח. חמישה אחוזים של חולים הראו ייצוב של מצב ראייתם בתקופה שלאחר הניתוח. לגבי תחלואה כירורגי, שיעור התמותה הכללית היה פחות מ 0.2% (אחד acromegalic החולה מת חודש לאחר ניתוח עקב מפרצת מדומה ICA). דליפת נוזל מוחי-שדרתי נצפתה ב 8% מהחולים בהחלק המוקדם של הסדרה כירורגי (2008-2011). קצב הסיבוך הזה ירד לאחר מכן פחות מ 1% עם האימוץ של שחזור רצפת sellar רב שכבתי (2011-2016).
איור 1: נופים הילתית של ה MRI מוחי של חולה אחד עם macroadenoma יותרת המוח הלא מתפקדת עם סיומת suprasellar גדולים.
בחלונית השמאלית, לקבל MRI T1 משוקלל מדגים הנגע sellar (סטאר) הגדלת הפוסות sellar עם אפקט מסה על הצנטר. התמונה של הפאנל המרכזי מדגים הנגע אותו לאחר גדוליניום המינהל: שיפור ניגודיות ' מאטום לשקוף ' אינו נוכח הגידול, hypophysis הרגיל אינו גלוי. הפקד לאחר הניתוח הוא דיווח שבחלונית הימנית: כריתה מלאה של macroadenoma היה אפשרי באמצעות הליך מלא-אנדוסקופית דרך האף. בלוטת יותרת המוח נורמלי מוצגת כעת את סלה, כמו גם הקנה יותרת המוח, אשר מופיע מעט סטיה ימינה (hyperintense ב MRI T1 משוקלל, מנוקד חץ). תצלובת מוחזר לעמדתה הרגילה (חץ לבן). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2: נופים הילתית של לקבל MRI מוחי המציגה את יותרת המוח שזה שבץ (לוח מרכז ושמאלה) כאשר את שליטתה לאחר הניתוח (לוח נכון).
לקבל MRI משוקלל T2 הוא דיווח בחלונית השמאלית, המאשר של סלה מוגדלת המכילה פצע גדול עם קליטה heterogenous המאשרת שינוי מדמם (חץ לבן).
בחלונית המרכזית, לקבל MRI T1 משוקלל עם גדוליניום הממשל מראה פצע עם סיומת suprasellar חשוב, עם שיפור ניגודיות היקפיים, הליבה המרכזית המופיע hypointense. תצלובת הוא העקורים (כוכבית לבן המציינת את עצב הראייה הנכונה; עצב הראייה השמאלי הוא בקושי נראה לעין בגלל הדחיסה) והציג החולה רעם כאבי ראש, אובדן ויזואלי פתאומי בעין שמאל. הוא הופעל בדחיפות דרך גישה אנדוסקופי דרך האף, התוצאות יוצגו בחלונית הימנית: macroadenoma hemorrhagic היה לחלוטין resected (לוח נכון). החולה יותרת המוח אי ספיקה הקדמי עקשנית אבל הוא לגמרי התאוששה הגרעון חזותי. תצלובת מוצגת במיקומה רגיל (לבן כוכבית בלוח הימני) אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3: מספר דוגמאות הממחישות את pneumatization ואת הכיוון septa של הסינוס יתדי. מחצה יתדי מתואר בסגנון קלאסי כמו חציון אבל וריאציות רבות עלולה להתרחש ואת הדוגמאות מאויר כאן מראה septa אסימטרית כדי לסמן בקו תחתון את התועלת של ניתוח זהיר של CT ו MRI לפני הניתוח.
בחלונית השמאלית, נוף הילתית הטומוגרפיה מראה הנוכחות של שני septa בתוך הסינוס sphenoidal, lateralized לכיוון צד ימין ואפילו חלוקת ההפסקה הימנית משאר הסינוס (החצים הלבנים). הפאנלים האמצעי וימינה, משוקלל T1 בדיקות Mri מוחי עם ניגודיות הממשל מדווחים. Septa עשוי להדריך המנתח לעבר בלוטת יותרת המוח, הגידולים או העורק (הזכות העורק מסומן בכוכבית את הפאנל המרכזי; מיקרו, macroadenoma מסומנים עם משולש, כוכב שבחלונית המרכזית, נכון בהתאמה). כיוון טוב היא לפיכך יסוד ביצוע ההליך כראוי, להשגת של כריתה מקסימלית של הגידול של הימנעות סיבוכים, כגון פציעות כלי הדם. Neuronavigation פוסט ניתוחית עשוי לסייע בניהול של מקרים עם האנטומיה מורכבות. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 4: לפני הניתוח (החלונית הימנית) ולאחר הניתוח (לוח נכון) משוקלל T1 מוחי MRI עם הממשל גדוליניום, במטוס הילתית. בחלונית השמאלית, פגיעה circonscribed טוב מוצגת בצד ימין של hypointense (כוכב), sellar פוסה לאחר ניהול חדות בהשוואה בלוטת יותרת המוח נורמלי, אשר הוא שנעקרו משמאל (חץ לבן). הקנה יותרת המוח הוא סטה גם משמאל (חץ מנוקד). בחלונית הימנית, הפקד לאחר הניתוח הוא דיווח, מראה על כריתה מלאה של macroadenoma (נורמלי יותרת המוח גלוי הפוסות sellar, שמציין החץ הלבן). החולה עם הסימנים הקליניים ואת הסימפטומים של אקרומגליה הנגע היה גידול בבלוטת יותרת המוח מפריש GH. לאחר הכריתה, IGF-1 שירדה אל הטווח הנורמלי, מעקב קרוב היה מאורגן. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
| סוג של אדנומה | מספר החולים |
| סה כ 473 (%) | |
| אדנומה GH (אקרומגליה) | 95 (20) |
| אדנומה זינק (מחלת קושינג) | 80 (17) |
| PRL אדנומה | 24 (5) |
| TSH בבלוטת | 3 (0.6) |
| אדנומות בתפקוד שאינם | 271 (57.4) |
טבלה 1: ניתוח אנדוסקופי דרך האף אדנומות יותרת המוח: סיכום התיק האישי (2009-2016). טבלה זו מציגה את חלוקת אדנומות יותרת המוח 473 פעלה בין 2009 ל- 2016 לפי הפתולוגיה. ב 57% מהמקרים הם היו אי תפקוד בבלוטת יתרת המוח אדנומות, ב- 20% הפרשת GH אדנומות בעוד 17% מפריש זינק אדנומות. רק 5% היו מפריש PRL אדנומות, בגלל שיעור גבוה של תוצאות טובות עם טיפול רפואי. אדנומות הפרשת TSH היו נדירים (3 מקרים).
| סוג של אדנומה | רמיסיה (מעקב ב- 7 שנים) |
| Microadenomas GH ללא פלישה CS | 90% |
| Macroadenomas GH ללא פלישה CS | 65% |
| Macroadenomas GH עם הפלישה CS | 30% |
| PRL | 55% |
| Microadenoma זינק | 90% |
| Macroadenoma זינק | 55% |
| TSH | 100% |
בטבלה 2: תוצאות בבעיות אנדוקרינולוגיות דרך האף אנדוסקופי לניתוח פונקציונלי אדנומות יותרת המוח- התוצאה בבעיות אנדוקרינולוגיות מגוונות על פי היסטולוגיה של גידול בבלוטת יותרת המוח, גודל, invasiveness רדיולוגי, כהגדרתו בסינוס הפלישה על ה MRI מוחי. רמיסיה מלאה הושג במקרים 3 של thyrotropinomas ו- 90% מפריש זינק, microadenomas הפרשת GH. קצב נמוך יותר הפוגה הושג עם הפרשת GH ו מפריש זינק macradenomas ועם GH-אדנומות הפולשים בסינוס.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
עבור רוב גידולים בבלוטת יתרת המוח, הניתוח נותר קו ראשון לטיפול במקרה של חולים סימפטומטי19,20. רק עבור פרולקטין (PRL)-מפריש אדנומות, הקו הראשון של הטיפול הוא דופמין אגוניסטים ו ניתוח נבחר שנית כאשר הטיפול הרפואי נכשל21.
מאז כניסתה של אנדוסקופ בתחום של כירורגיה בסיס הגולגולת בתחילת שנות ה-9022,23, טכניקה זו צברה פופולאריות, מרכזים רפואיים רוב24. זאת בעיקר בשל מגישה ישירה המוצעים על ידי טכניקה זו לאזור sellar למרות החללים באף לחזונו פנורמי של האזור כולו הארכת בין את הסינוסים חלול שני וממנה את הספנואיד tuberculum כדי clival ההפסקה, ובכך הענקת יתרון בהשוואה מוגבל התצוגה שסופקה במיקרוסקופ ההפעלה.
האנטומיה האף, sellar צריך להיות בזהירות מנותח preoperatively כדי להימנע מסיבוכים פוסט ניתוחית. עבור אדנומות יותרת המוח, אנו מעדיפים לבצע גישה uninostril הנכון, אך במקרים מסוימים בגישה uninostril השמאלי עשוי לשמש (מבוסס על הנוכחות של סטייה במחיצה הבין-פרוזדורית שלילי, פוליפים, ניתוחים קודמים, או בהתאם סיומת אדנומה) או אפילו הגישה binostril. סיבוכים מקומיים הם פחתו כאשר הגישה מוגבלת בגישה uninostril.
Neuronavigation מערכות לשפר את הכיוון של מנתח25. בין 2009 ל- 2012, השתמשנו במערכת נוירו-הניווט רק עבור הניתוח של גידולים חוזרים ונשנים ובמקרים איפה האנטומיה sellar היה לא נוחים לגישה אנדוסקופי (כגון עם סינוס conchal-type). עם כניסתה של מערכת עצבית מגנטי-ניווט בשנת 2012, אנחנו עכשיו להשתמש בכלי זה כל המקרים. גורם מפתח נוסף לשימוש רחב יותר של הניווט פוסט ניתוחית היא האפשרות לחזות את המיקום של העורק, ובכך מורידים משמעותית את הסיכון של פגיעה בכלי הדם26.
התוצאות של הגישה אנדוסקופי דרך האף גידולים בבלוטת יתרת המוח יש לפרש על פי מספר קריטריונים. גידולים צריך להיות מסווג מנקודת מבט ביולוגית לתוך התפקוד לעומת אי תפקוד אדנומות, מנקודת מבט רדיולוגי לפי הגודל שלהם ואת נוכחותם של הפלישה בסינוס. קריטריונים אלה להשפיע באופן משמעותי את שיעורי הפוגה בבעיות אנדוקרינולוגיות (עבור גידולים תפקודית) ואי -כריתה מלאה (עבור כל גידולים).
עבור אדנומות שאינם פונקציונליים, שיעור הכולל כריתה בסדרה היה 80%, אשר הוא להשוות התוצאות של הספרות, אשר נע בין 56% עד 95%10,27. טכניקה אנדוסקופית משפר את הקצב של כריתה לעומת בגישה מיקרוסקופית בעיקרו עבור Knosp 2 ו- 3 גידולים, גידולים וסיומת קרניו-סימטרית גדול מ- 20 מ מ, כמו גם דיווח בעבר10. יתרון זה נובע מהאפשרות. חקירה ישירה של האזורים רוחבי (בסינוס) כמו גם האזור suprasellar בעזרת אנדוסקופ. אנדוסקופים angulated זמינים, עם האפשרות של שינוי אפוזיציה של שדה הראייה במהלך ההליך.
עבור GH אדנומות, מגוון ביולוגי מחילה בסדרה של 90% על הפרשת GH microadenomas ללא פלישה בסינוס 30% עם הפרשת GH macroadenomas עם הפלישה בסינוס. שיעור הפוגה תלוי בגודל של אדנומה פשיטתה על בסינוס28 , התקבלו תוצאות טובות יותר עבור microadenomas וגידולים ללא פלישה של בסינוס. שיעורי הפוגה היו של 78% עבור microadenomas לעומת 53% עבור macroadenomas ו- 69% עבור גידולים לא פולשנית לעומת 29% עבור גידולים פולשניים.
אדנומות corticotropic היוו 17% של הסדרה, הקצב של הפוגה הייתה תלויה בגודל של אדנומה. הפוגה הושג ב- 55% מהמקרים עם macroadenomas וב -90% microadenomas. תוצאות אלה הן דומות המידע המדווח בספרות, שבו שיעור הפוגה משתנה בין 67% ל- 98%29.
עבור מפריש PRL אדנומות, הטיפול הראשוני הוא רפואי באמצעות וכולינרגיים אגוניסטים. הניתוח נחשב טיפול קו שני, במקרה של התנגדות לטיפול רפואי או אי סבילות או במקרים של יותרת המוח שזה שבץ. בסדרה כירורגי, שיעור הפוגה היה 55% (בכל המקרים היו macroprolactinomas), אשר מיושר עם נתונים בספרות, איפה שיעורי הפוגה משתנים בין 34% 79%30,31. גם עבור prolactinomas, שיעורי הפוגה עדיפים משמעותית עבור microadenomas (88%) מאשר macroadenomas30,31. ניתוח PRL אדנומות גם מאפשר צמצום או הפסקת הטיפול הרפואי ב 30% מהחולים, כפי אומתה על ידי כמה קבוצות30,31-
הפרשת TSH אדנומות גידולים נדירים מאוד, מייצגים בין 0.5% ל- 3% של גידולים בבלוטת יתרת המוח ב סדרת כירורגי32. השגנו רמיסיה ביולוגי בחולים כל 3 של סדרת שלנו בעוד הספרות מראה שיעורי הפוגה המשתנות בין 71 ל- 100%33,34.
שאופייני טכניקה כירורגית עשוי להשתנות בין מרכזים רפואיים. מטרת הניתוח היא לבצע כריתה מלאה דרך גישה טבעית תוך כיבוד המבנים הנוירו-וסקולרית. עם זאת, ברצוננו להדגיש את העובדה כי הסגר הוא חשוב כמו כריתה הגידול, צריך לבלות את הזמן הדרוש לבצע כראוי את שלב כירורגי זה.
בעתיד, אנו מצפים לעלייה של היישום של טכניקות אנדוסקופי נוירוכירורגיה הסוגר שיפורים טכנולוגיים נוספים, כגון צמצום גודל ומשקל של אנדוסקופים, בשילוב עם רזולוציה משופרת ושיפורים ב- 3D טכנולוגיית אנדוסקופי.
לסיכום, הגישה דרך האף אנדוסקופי מלא הוא תקן זהב לטיפול בבלוטת יתרת המוח אדנומות19,20,22,27 , עדיפה בבירור המיקרוסקופ ההפעלה ב להמחיש את הסיומות לרוחב של הגידול10,11. עקומת למידה תלולה יש צורך עירכו היכרות עם גישה זו. היקף כריתה, כמו גם את שיעור הפוגה ביולוגי, קשורים היסטולוגיה של הגידול, גודלו והרחבותיה לרוחב לתוך בסינוס. הנתונים הם עולה בקנה אחד עם הנתונים המדווחים בספרות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
אין ניגוד אינטרסים.
Acknowledgments
ברצוננו להודות יחידת אנדוקרינולוגיה וצוות חדר פעיל על עזרתם ותמיכה בניהול של חולים אלו. אין לנו כל מקור מימון זה עבודה או ניגוד עניינים.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
