Summary
Цель этого документа заключается в описать различные этапы эндоскопической эндоназальной подхода к турецкого седла.
Abstract
Транс клиновидная эндоскопической эндоназальной хирургии стал золотым стандартом для хирургического лечения аденомы гипофиза и многие другие поражения гипофиза. Совершенствование хирургической техники, технологических достижений и включение нейронавигация вынесли эту операцию минимально инвазивные. Осложнение ставки этой операции являются очень низкими, в то время как последовательно отличные результаты получаются через этот подход.
Этот документ посвящен пошаговые хирургический метод аденомы гипофиза, который базируется на личном опыте и подробно описываются результаты, полученные с этой минимально инвазивной хирургии.
Introduction
Внедрение эндоскопических методов в хирургии основания черепа заметно улучшить итоги хирургии основания черепа, когда используется сам по себе или в качестве дополнения к стандартной микрохирургическое подходы. Эндоскопической эндоназальной подход был первоначально введен для лечения селлярной поражений1, но в течение последних двух десятилетий расширена благодаря значительные технологические усовершенствования и увеличение хирургический опыт применения этой техники . Теперь эндоскопической подход также используется для поражения передней и боковых Антеро черепа, базовый расширенный срединной и paramedian подходов. Подходы от переднего основания черепа крахмалистую являются теперь безопасно выполняться во многих специализированных центрах с удовлетворяющих результаты2,3,,45.
В самом деле эндоскоп позволяет прямой визуализации поражения через естественный доступ без пересечения важных нервно сосудистых структур. Устойчивой безопасности и относительные преимущества над традиционными подходы, основанные на Микроскоп эндоскопических процедур и подтвердил, что основные исходы, такие как степень резекции опухоли и изменения уровня гормонов, не были несколько отзывов различные между двумя подходами. Однако неврологических осложнений, время и продолжительность госпитализации, а также пациентов послеоперационного дискомфорта, были значительно ниже с эндоскопической подход6. Согласно публикацию провокационный, даже менее опытный хирург может достичь аналогичных результатов с полностью эндоскопической техники как очень опытный хирург с использованием микроскопической техники в когорте нефункционирующие аденомы гипофиза7.
Эндоскопической эндоназальной транс клиновидная подход на самом деле широко рекомендуется для селлярной поражения, даже в случае вторжения кавернозном синусе или расширение расположенный над турецким седлом. Если расположенный над турецким седлом расширение является очень важным, полностью эндоскопической поставил две процедуры, может проводиться во время ожидания для природного происхождения остатки8. Если Диафрагма очень туго («талии знак»), транскраниальная подход может осуществляться по решению расположенный над турецким седлом компонент9. Что касается вторжения в кавернозном синусе, эндоскопической техники, как представляется, превосходят микроскопических методов Knosp класса 2 и 3 нефункционирующие аденомы гипофиза10, и эндоскопической эндоназальной инспекции может помочь в выявлении вторжение в кавернозном синусе11.
Факторы, которые могут помешать эндоскопической радикальное иссечение являются: расширение выше и боковые supraclinoid внутренней артерии или наличие «целуя аорт», расширением асимметричной subfrontal, опухоли, достигнув отверстия Монро или волокнистых опухолей опухоли, вторжение окружающие мозговой паренхимы9. В таких сложных случаях транскраниальная комбинированный подход могут быть предложены для пациента. Также пневматизации клиновидной пазухи является важным фактором в определении целесообразности хирургии, потому что синусы кончал тип визуализации эндоскопической подход более сложной12.
Через их личный опыт приблизительно 500 эндоскопической эндоназальной подходов для аденомы гипофиза здесь авторы описывают различных этапов подхода для опухолей гипофиза. Операции могут быть разделены на три основных этапа: носовой, клиновидная и этапа селлярной. Они выполняются через полностью эндоскопической процедуры. Когорты здесь описано включали больных с микро и макро аденом с расширением переменной в кавернозном синусе, клиновидной пазухи или расположенный над турецким седлом пространства. Функционирования и нефункционирующих аденом были включены.
Полностью эндоскопическая процедура также может выполняться для различных других поражений, таких как краниофарингиомы, гипофиза метастазов, clival Хордом или Петро clival менингиомы. Однако эти патологии часто требуется более широких подходов, и описание этих вариантов выходит за рамки цели этого документа.
Указание
Процедура, описанная здесь является для аденомы гипофиза (функционирование или не функционирует). Расположенный над турецким седлом расширение не является противопоказанием для процедуры, не были расширение или вторжения в кавернозном синусе. Пневматизации Клиновидная пазухи и ориентации септы Клиновидная пазухи были проанализированы на предварительно оп КТ сканирования. Также ориентация зрительного нерва и внутренней сонной артерии являются важными факторами для планирования хирургических стратегии.
Эта хирургическая техника также может быть полезным для других опухолей, расположенная в регионе селлярной как краниофарингиомы13, симптоматическая Ратке расщелина киста, гипофиза метастазов14или лимфом15. Кроме того, другие поражения могут быть подошел через эндоскопической подход, например менингиомы селлярной диафрагмы или клиновидная planum, менингиомы Петро clival региона и clival Хордом5,16и плоскоклеточный или Дермоидная киста prepontine цистерна. В таких случаях однако, необходим более широкий подход.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Здесь свидетельствует протокол соответствует руководящим принципам Комитета по этике исследований человеческого в больницу Университета Лозанны.
Примечание: Процедура, объяснил здесь сосредоточена на классический подход, исполнил для аденомы гипофиза.
1. предоперационная протокол
- Систематически выполняйте предоперационное краниофациальных КТ и МРТ, наряду с оценки эндокринных и офтальмологических.
2. Позиционирование и анестезии
- Вызвать общий наркоз и выполнять orotracheal интубация.
- Место пациента в лежачем положении после общей анестезии и orotracheal интубация.
- Руководитель в держатель и прикрепите группы для магнитных нейро навигации вокруг головы.
- Поднимите голову таблицы до 20 ° для улучшения венозного оттока и слегка повернуть голову примерно на 30 ° к нейрохирургу, выполняя контралатеральной наклона головы.
Примечание: Степень расширения или сгибание головы пациента зависит от хирургического цель: слегка согнуты (15-20 °)17 sella седла подход, нейтральный хирургии основания черепа передней и согнуты до 45 ° для Нижний clival поражениями. - Стерилизуйте лицо с решением спирта chlorexidine. Очистить носовые ямки с антисептическим раствором, прежде чем влагу с ватный тампон, пропитанный разбавленным Xylocaine 1% с адреналином (1:1, 000, 000).
Примечание: Помимо местной анестезии и вазоконстрикция, эту влагу также обеспечивает боковой Ретракция средней раковины для включения эндоскопической подход. Регулируемый Холдинг руки могут крепиться к операционному столу для использования на конкретных этапах хирургической процедуры (особенно на этапе селлярной). Однако некоторые хирурги предпочитают не исправить эндоскоп иметь более динамичный вид операционного поля. В таких случаях они либо оставить эндоскоп для помощника для работы с обеими руками или они держат эндоскоп. - Очистить право брюшной квадрантами и драпировка живота оставляя небольшое окно в регионе право Пери фала, как он представляет собой возможно сайт жировой трансплантат уборки в случае свищей интраоперационная спинномозговой жидкости (CSF).
Примечание: Анестезиологов следует принять особый уход для глубоких morphinic анальгезию и контроль среднего артериального давления во время этапа носовой процедуры, чтобы уменьшить кровотечение из-за богатых иннервации слизистой оболочки носа.
3. хирургия
Примечание: Выбор на стороне носа ямки использоваться главным образом определяется носовой анатомии (ДМПП отклонение, мега раковины, полипы, предыдущих операций, и т.д.), боковой расширений опухоли (контралатеральной подход к продольным продолжением) и размер опухоли (binostril подход для больших опухолях). В большинстве аденомы гипофиза односторонний подход является достаточным для достижения хорошей воздействия опухоли и ее расширения.
-
Носовые фаза
- Ввести короткий жесткий эндоскоп 0 ° (длина 18 см, диаметр 4 мм) в правую ноздрю для определения нижней и средней носовые раковины латерально и перегородки носа медиально. Предпочитает левую ноздрю подход в случае межжелудочковой перегородки отклонений, аномалии раковин, или для конкретных опухоли расширений, которые обнаруживаются в дооперационном изображений.
- Место эндоскопической трубки или вышестоящего или уступает аспект ноздрю предоставить достаточно места для других инструментов, введя носовой полости.
- Аккуратно убрать боково среднего и превосходной раковин с тупым шпатель для обеспечения широкого доступа к ипсилатеральной клиновидной устья. Позаботьтесь, чтобы поддержать высшего и среднего раковин через всю длину с лопаточкой, чтобы избежать трещин во время стягивания маневр.
-
Клиновидная фаза
- Коагулировать слизистой оболочки носа в вертикальный линейно для около 10-15 мм с монополярной между клиновидной остеум и choana, чтобы избежать кровотечения из nasoseptal артерии (ветви основно-небный артерии, работающий на превосходной краю choana).
- Откройте коагулированного слизистой оболочки носа с тупым шпателем вертикально пока костлявая контакта, соответствующий сошника, чувствуется.
- Следуйте сошник кпереди до ее слияния с хрящевой перегородки носа и нажимаем ее на левую сторону подвергать контралатеральной клиновидной устья, заботясь, чтобы остаться в подслизистую плоскости.
- Разоблачить и удалить клиновидной трибуны с щипцами кости и rongeur, расширение резекции от устья одного в другой. Это открытие клиновидной пазухи позволяет воздействия поверхности основания черепа exocranial.
- Аккуратно снимите клиновидной слизистую оболочку, если она мешает селлярной открытия.
- Удаление клиновидной перегородки (часто присутствуют несколько септы) с rongeurs для обеспечения широкого воздействия турецкого седла.
- Тщательно анализировать предоперационное магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или КТ для количество и направление этих septations; Это крайне важно признать соответствующие анатомии. Некоторые из этих septations может вставить непосредственно на сонных выступов и поэтому должны быть определены как важные вехи в ходе этого этапа операции (Рисунок 1, рис. 2, рис. 3, рис. 4).
Примечание: КТ сканирования была выполнена с использованием 64-детектор системы на основе строки. Трехмерная реконструкция была обработана с помощью серии тонкий срез данных. Протокол МРТ была проведена 3-Тесла тепловизор. Протокол включает сагиттальной T1-взвешенный градиент эхо последовательности (MPRAGE) с и без контраста инъекции, 160 смежных фрагментов, 1-мм изотропной voxel, повторение время (TR) 2300 МС, эхо время (TE) 2.98 МС, поле зрения 256 мм в качестве основы для сегментации, и 3D T2 последовательности.
-
Селлярной фаза
- Идентифицировать турецкого седла передней и превосходит clival перерыва в средней линии.
Примечание: В большой или инвазивной опухоли гипофиза, селлярной этаж может быть очень тонкий или полностью подорваны. Селлярной Пол ограничен кпереди от депрессии, которая соответствует sellae турецкого и боков сонной выступов (C3 C5 сегментов) и углублениями оптико-сонной артерии. - После идентификации сонной выступов боков, открыть селлярной этаж с большой кости 5-мм резец адаптировать или петля кости лоскут, который может быть перемещен в конце операции. На данный момент увеличьте селлярной остеотомия сбоку или спереди с костей rongeurs, согласно хирургического цели.
Примечание: Некоторые хирурги предпочитают открыть селлярной этаж с алмазного сверления и увеличить кости, вторично открыв с небольшой кости rongeur. Эта процедура может быть быстрее, и он обычно используется с расширенной подходов. Однако кости нельзя перемещать в конце процедуры, и внимание следует уделять сверлят в средней линии, чтобы избежать повреждения сонной артерии. Используйте нейронавигация для процедуры. - Откройте селлярной дура с микро лезвие в средней линии для макроаденомы или боково в случаях lateralized microadenomas. В случае необходимости, продлить этот дурального открытия сбоку и заботиться, чтобы избежать каких-либо травм в сонных артериях.
- Ограничить риск паутинной нарушений в передней ниши, выполняя небольшие передней открытия Дура и толкать вверх дура с всасывающий наконечник для обеспечения достаточного доступа к селлярной содержимое.
- Удалите опухоль ткани с кольцевой угловой кюретки, пинцет и всасывания советов.
- После интра селлярной физиологическим вымывания используется эндоскоп под углом 30 ° для проверки intrasellar пространства и проверить любой остаток, особенно по отношению к кавернозных синусов.
- Попросите Вальсальвы в конце резекции процедуры для обнаружения утечки CSF перед закрытием шаг.
- Идентифицировать турецкого седла передней и превосходит clival перерыва в средней линии.
-
Закрытие
- Не ставьте любой Гемостатический материал в sella, если не абсолютно необходимо, чтобы позволить более точной интерпретации послеоперационной МРТ.
- Получите гемостаз в пределах гипофиза sella с пациента орошение засоленных и небольшое давление с ватный тампон.
- Реконструировать durotomy с патч био рассасывающиеся искусственного заменителя дурального помещается extradurally и усилить его тонким слоем хирургического клея (например, bioglue).
- Заменить клапан кости и закрепите его с хирургической клей.
Примечание: В тех случаях, когда сверлится селлярной этаж, разъединённых трибуны или часть хряща из задней части носовой перегородки может использоваться для закрытия дефекта кости. Также были описаны другие варианты использования синтетических материалов (например, Porex пластины). - Не оставляйте искусственный материал в клиновидной пазухи, чтобы избежать каких-либо хронической воспалительной реакции.
- Обратите внимание на гемостаз слизистой оболочки носа, особенно в регионе nasoseptal ветвей основно-небный артерии с обеих сторон, для предотвращения послеоперационного носовое кровотечение.
- Аккуратно замените высшего и среднего раковин в их первоначальном положении тупым шпателем.
- Если во время процедуры наблюдается утечка Ликвора, упакуйте sella с небольшой жировой трансплантат. Не используйте носовые упаковки, если строго необходимым.
4. послеоперационное управление
- Обеспечить достаточное гормональной замены в периоперационном периоде период. Используйте внутривенного введения гидрокортизона в течение первых 24 ч (100 мг в день), а затем предоставить устные замещения (переменная от случая к случаю, но по крайней мере 30 мг в день во время госпитализации).
- Дважды в день, проверьте крови и мочи осмотического давления и электролитов, наряду с мочевыводящих путей плотность. Постоянно следить за мочевыводящих путей вывода. Выполните гормональные обследование для оценки передней функции гипофиза на 4 день после операции.
- Держите амоксициллина/клавуланата 1.2 g дважды в день, до 5-й день после операции. Предоставить стандартный болеутоляющее лечение сочетая ацетаминофен и НПВП и трамадол огнеупорных боли.
- Постоянно чистый носовой ямки с физиологическим раствором, чтобы ограничить риск послеоперационных crostous ринит.
- Объясните пациенту о важности избежания Вальсальвы маневра разрешить правильное исцеление постановляющей части сайта в течение первых недель после операции.
- Выполните МРТ в раннем послеоперационном периоде, только если резекции при подозрении быть Итого, если интраоперационной аспект является нетипичным для аденомы гипофиза, или если подозреваемых осложнений. После стандартных процедур выполните МРТ в 3 месяца после операции.
- Выполните первые оценки 3 месяца после операции и организовать последующие мероприятия в сотрудничестве с группой по эндокринологии и запланировать их согласно патологии и степень резекции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
С 2009 года наша гипофиза программа превратилась в точку, где полностью эндоскопической эндоназальной подход был использован для лечения опухолей гипофиза с отличным послеоперационные результаты. С 2009 до 2016 года два старших хирургов (RTD и мм) действовали на 473 пациентов с аденомой гипофиза через полный эндоскопической техники. Гистология, приводится в таблице 1: большинство из этих случаев были нефункционирующих аденомы гипофиза (57%) (Рис. 1), а затем гормон роста (GH) - секретирующих аденомы (Рисунок 4) и Адренокортикотропный гормон (АКТГ) - секретирующих аденомы (20% и 17%, соответственно).
Резекция курс был связан с гистология опухоли гипофиза, размер и инвазии кавернозном синусе и клиновидной пазухи, подтвердив тем самым данных литературы по этой теме18. Мы достигли полной резекции в 80% больных с нефункционирующие опухоли гипофиза (рис. 1). При стратификации аденом согласно их инвазивность, полной резекции курс был получен в 90% случаев с вторжения не кавернозного синуса, в то время как он снижен до 67%, когда вторжение в кавернозном синусе.
Для секреции гипофиза аденом, резекция составлял переменной и в некоторых случаях было отмечено несоответствие между послеоперационной изображений и эндокринологические ремиссии. Послеоперационные эндокринологическая результаты согласно типа опухоли по представлению данных сообщается в таблице 2. В этих данных очевидна взаимосвязь между размером опухоли и ее расширение parasellar. Биологических ремиссии варьировались от 90% для microadenomas GH-секретирующих до 30% с GH-секретирующих macroadenomas с кавернозном синусе вторжения (рис. 4). Для АКТГ аденом прощение было достигнуто в 55% случаев макроаденомы и в 90% microadenomas.
При рассмотрении итогов офтальмологический центр, мы наблюдали нормализации или улучшение остроты зрения и визуального поля Размер в 95% больных с предоперационной дефицита. Пять процентов пациентов показал стабилизацию их визуальное состояние в послеоперационном периоде. Что касается заболеваемости хирургической общий коэффициент смертности был менее 0,2% (одна acromegalic пациент умер 1 месяц после операции аневризма псевдо ICA). Утечки CSF наблюдалась у 8% больных в начале хирургического серия (2008-2011). Это осложнение впоследствии снизилась до менее чем 1% с принятием многослойных селлярной этаж реконструкции (2011-2016).
Рисунок 1: Корональных виды МРТ одного пациента с нефункционирующие макроаденомы гипофиза с расширением большой расположенный над турецким седлом.
В левой панели, T1-взвешенный МРТ показывает селлярной поражения (звезда), расширение селлярной ямки и с эффектом массового на зрительных нервов. Изображение панели Центральной иллюстрирует же поражения после гадолиний администрации: диффузный контрастности присутствует в опухоли и нормальной гипофиза не видна. Послеоперационный контроль сообщается в правой панели: полная резекция макроаденомы стало возможным благодаря полный эндоскопической эндоназальной процедуры. Нормальный гипофиза теперь отображается в sella, а также гипофиза стебель, который появляется слегка отклонился вправо (hyperintense в T1-взвешенный МРТ, Пунктирные стрелки). Зрительных нервов возвращается в его нормальное положение (белая стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2: Корональных виды МРТ показаны апоплексия гипофиза (левой и центральной панели) с его послеоперационного контроля (правая панель).
T2-взвешенный МРТ сообщается в левой панели, подтверждающий расширенного sella, содержащие большие поражения с разнородные сигнал, подтверждающий геморрагические трансформации (белая стрелка).
В центральной панели T1-взвешенный МРТ с администрацией гадолиний показывает поражения с расширением важных расположенный над турецким седлом, с периферической контрастности и центральное ядро, которое появляется hypointense. Перемещенные зрительных нервов (белая звездочка, указав правильный зрительного нерва; левый зрительного нерва едва виден из-за сжатия) и пациент представил раскат грома головные боли и внезапные потери зрения в левый глаз. Он был срочно действовали через эндоскопической эндоназальной подход и результаты отображаются на правой панели: геморрагический макроаденомы был полностью резекции (правая панель). Пациент был стойким передней недостаточности гипофиза, но он полностью оправился от визуального дефицит. Зрительных нервов виден в своем обычном положении (белая звездочка на правой панели) пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: несколько примеров, иллюстрирующих пневматизации и ориентации септы клиновидной пазухи. Классически клиновидной перегородки описан как медиана, но многие варианты могут возникнуть и примеры, показанные здесь показывает асимметричные септы подчеркнуть полезность тщательного анализа предоперационной КТ и МРТ.
В левой панели корональных зрения КТ показывает наличие двух просушивать в Клиновидная пазухи, lateralized к правой стороне и даже деления правой боковой перерыв от остальной части синуса (белые стрелки). В средней и правой панелей как сообщается, T1-взвешенный мозгового МРТ с контрастом администрацией. Септы может направлять хирург к гипофиза, опухоли или внутренней сонной артерии (право, которое внутренней сонной артерии помечен звездочкой в центральной панели; микро и макроаденомы отмечены треугольником и звезда в Центральной и правой панели соответственно). Таким образом, хорошая ориентация имеет основополагающее значение для правильно выполнять процедуру, достижение максимальной резекции опухоли и избегая осложнений, таких как сосудистых повреждений. Интраоперационная нейронавигация может помочь в управлении случаев с сложной анатомии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 4: предоперационная (левая панель) и послеоперационные (правая панель) T1-взвешенный МРТ с администрацией гадолиний в плоскости корональных. В левой панели хорошо circonscribed поражением виден в правой стороне селлярной ямки (звезда), hypointense после приема контраст по сравнению с нормальной гипофиза, который смещается влево (белая стрелка). Ножка гипофиза также отходит слева (пунктирная стрелка). В правой панели послеоперационный контроль сообщается, показаны полную резекцию макроаденомы (нормальный гипофиза видны в селлярной ямки, белой стрелкой). Пациент с клинические признаки и симптомы акромегалией и поражения был GH-секретирующих Аденома гипофиза. После обрезания IGF-1 спустились до нормального диапазона и был организован тщательный контроль. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| Тип аденомы | Количество больных |
| Всего 473 (%) | |
| GH аденома (акромегалия) | 95 (20) |
| Аденома АКТГ (Кушинга болезнь) | 80 (17) |
| PRL аденома | 24 (5) |
| ТТГ аденома | 3 (0,6) |
| Non функционирования аденомы | 271 (57,4) |
Таблица 1: эндоскопической эндоназальной хирургии для аденомы гипофиза: личное дело резюме (2009-2016). Эта таблица показывает распределение 473 аденомы гипофиза, между 2009 и 2016 по патологиям. В 57% случаев они были нефункционирующих аденомы гипофиза, в 20% GH-секретирующих аденом в 17% секреции АКТГ аденом. Только 5% были ПРЛ секретирующих аденом, из-за высокого уровня хороших результатов с медицинской помощи. ТТГ секретирующих аденом были редкие (3 случая).
| Тип аденомы | Ремиссии (следить на 7 лет) |
| GH Microadenomas без вторжения CS | 90% |
| GH Macroadenomas без вторжения CS | 65% |
| GH Macroadenomas с CS вторжения | 30% |
| ПРЛ | 55% |
| АКТГ Microadenoma | 90% |
| АКТГ макроаденомы | 55% |
| НАС) | 100% |
Таблица 2: эндокринологический результаты эндоскопической эндоназальной хирургии для функциональных аденомы гипофиза. Эндокринологические результаты различаются в зависимости от гистология Аденома гипофиза, его размер и радиологические инвазивность, определяется как кавернозного синуса вторжения на МРТ. Полной ремиссии был получен в 3 случаях thyrotropinomas и 90% секреции АКТГ и GH-секретирующих microadenomas. Более низкая ставка ремиссии был получен с macradenomas секреции GH и секреции АКТГ и GH-аденом вторжение в кавернозном синусе.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Для большинства опухолей гипофиза хирургии остается первой линии лечения в случае пациентов с симптомами19,20. Только для Пролактин (ПРЛ)-секретирующих аденом, первой линии лечения является агонистами дофамина и хирургии вторично выбирается, когда лечение не21.
С момента введения эндоскоп в области хирургии основания черепа в начале 1990-х22,23эта техника завоевала популярность в большинстве медицинских центров24. Это главным образом из-за прямого доступа, предоставляемые эту технику в регионе селлярной хотя носовой полости и панорамным видением всего региона, расширяя таким образом между двумя кавернозных синусов и от турецкого sellae к clival перерыва, наделение преимущество по сравнению с ограниченного представления операционных микроскопов.
Анатомии носа и селлярной должны быть тщательно проанализированы preoperatively избежание интраоперационных осложнений. Для аденомы гипофиза, мы предпочитаем, чтобы выполнить правый uninostril подход, но в некоторых случаях левый uninostril подход может использоваться (основанный на наличие неблагоприятных межжелудочковой перегородки отклонение, полипы, предыдущих операций, или в зависимости от расширения аденома) или даже binostril подход. Местные осложнения уменьшили когда подход ограничен к uninostril подходу.
Нейронавигация систем улучшения хирург ориентации25. Между 2009 и 2012, мы использовали нейро навигационной системы только для хирургии периодических опухолей и в тех случаях, когда селлярной анатомии не была благоприятной для эндоскопической подход (такие как с синуса кончал типа). С введением магнитные нейро навигационной системы в 2012 году мы теперь использовать этот инструмент для всех случаев. Еще одним ключевым фактором для более широкого использования интраоперационной навигации является возможность предсказать положение внутренней сонной артерии, тем самым значительно снижая риск сосудистых повреждений26.
Результаты эндоназальной эндоскопического подхода для опухолей гипофиза должны интерпретироваться по нескольким критериям. Опухоли должны классифицироваться с биологической точки зрения в функционирование против нефункционирующие аденом и с радиологической точки зрения согласно их размер и наличие вторжения в кавернозном синусе. Эти критерии существенно снизить ставки эндокринологическая ремиссии (для функциональных опухоли) и полной резекции (для всех опухолей).
Для нефункциональных аденом общей иссечение в серии составил 80%, что сопоставимо с результатами из литературы, которые варьируются от 56% до 95%10,27. Эндоскопической техники повышает скорость резекции по сравнению с микроскопическим подход по существу для Knosp 2 и 3 опухоли и опухоли с расширением кранио хвостового более 20 мм, как уже было ранее сообщало10. Это преимущество является благодаря возможности прямого разведки боковых областей (кавернозного синуса), а также области расположенный над турецким седлом с эндоскоп. Угловой Эндоскопы доступны, с возможностью изменять углы поле зрения во время процедуры.
Для GH аденом биологические ремиссии разнообразны в серии от 90% для microadenomas GH-секретирующих без кавернозном синусе вторжения до 30% с GH-секретирующих macroadenomas с кавернозном синусе вторжения. Ремиссии ставка зависит от размера аденомы и его вторжение в кавернозном синусе28 и лучшие результаты были получены для microadenomas и опухоли, без вторжения в кавернозном синусе. Ремиссии курсы были 78% для microadenomas по сравнению с 53% на macroadenomas и 69% для неинвазивной опухоли по сравнению с 29% для инвазивной опухоли.
Corticotropic аденомы составляют 17% серии и ремиссии составила зависит от размера аденомы. Ремиссия достигнута в 55% случаев с macroadenomas и в 90% microadenomas. Эти результаты сопоставимы с данными, сообщили в литературе, где уровень ремиссии колеблется от 67% и 98%29.
Для ПРЛ секретирующих аденом начальное лечение медицинского использования агонистов дофаминергических. Хирургия рассматривается как второй линии лечения, в случае сопротивления на лечение или нетерпимости, или в случаях апоплексия гипофиза. В хирургическое серии ремиссии составила 55% (все случаи были macroprolactinomas), которая приведена в соответствие с данными из литературы, где ремиссию ставки варьируются от 34% до 79%30,31. Также для prolactinomas, ремиссии курсы значительно превосходят для microadenomas (88%), чем macroadenomas30,31. Хирургия для ПРЛ аденом также позволяет сокращение или прекращение работы медицинской терапии у 30% больных, как были проверены несколько групп30,31.
ТТГ секретирующих аденом являются очень редкие опухоли и от 0,5% до 3% опухолей гипофиза в хирургическое серии32. Мы достигли биологических ремиссии в всех 3 больных нашей серии, в то время как литература показывает ремиссии курсы, которые различаются между 71 и 100%33,34.
Мелкие детали хирургической техники может варьироваться между медицинскими центрами. Цель операции — выполнить полную резекцию через естественный доступ при уважении нервно сосудистых структур. Однако мы хотели бы подчеркнуть тот факт, что закрытие же важны, как резекция опухоли и необходимое время должно быть потрачено чтобы правильно выполнить этот шаг хирургического.
В будущем мы ожидаем увеличения применения эндоскопических методов в нейрохирургии в результате дальнейших технологических усовершенствований, таких как уменьшенный размер и вес эндоскопов, в сочетании с улучшенным разрешением и улучшения в 3D эндоскопической техники.
В заключение полностью эндоскопической эндоназальной подход является золотым стандартом лечения аденомы гипофиза19,20,,2227 и явно превосходит операционных микроскопов в Визуализация бокового расширения опухоли10,11. Крутой кривой обучения необходимо ознакомиться с этим подходом. Степени резекции, а также стоимость биологических ремиссии, связаны с гистология опухоли, ее размер и его боковых расширений в кавернозном синусе. Данные соответствуют данным в литературе.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Отсутствие конфликта интересов.
Acknowledgments
Мы хотели бы поблагодарить блок эндокринологии и оперативного номер команды за их помощь и поддержку в управлении у этих больных. У нас любой источник финансирования для этой работы, ни конфликт интересов.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
