Summary
Bu kağıt, sella turcica endoskopik endonasal yaklaşım farklı adımları açıklamak için amaçtır.
Abstract
Endoskopik endonasal trans-sfenoidal ameliyat hipofiz adenomları ve diğer birçok hipofiz lezyonlar cerrahi tedavisinde altın standart haline gelmiştir. Cerrahi teknik, teknolojik gelişmeler ve neuronavigation birleşmesiyle ayrıntılandırmaları bu ameliyatı minimal invaziv hale. Bu cerrahi komplikasyon oranları çok düşük iken mükemmel sonuçlar sürekli bu yaklaşım elde edilir.
Bu kağıt hipofiz adenomları, kişisel deneyime dayalı ve bu minimal invaziv cerrahi ile elde edilen sonuçları ayrıntılı adım adım cerrahi yaklaşım üzerinde duruluyor.
Introduction
Endoskopik teknikler Giriº kafatası temel cerrahi belirgin kendi içinde veya bir adjunct standart mikrocerrahi yaklaşımlar olarak kullanıldığında kafatası temel cerrahi sonuçları geliştirdi. Endoskopik endonasal yaklaşım başlangıçta sellar lezyonlar1tedavisi için kullanılmaya başlanan, ancak son iki yılda uygulamalar bu tekniğin önemli teknolojik gelişmeler sayesinde genişletilmiş ve cerrahi deneyim arttı . Endoskopik yaklaşım şimdi lezyonlar anterior ve antero-lateral kafatası genişletilmiş orta hat ve paramedian yaklaşımlar temel için de kullanılır. Temel ön kafatası yaklaşımlardan odontoid belgili tanımlık are için şimdi sonuçları2,3,4,5tatmin edici ile birçok özel merkezlerinde güvenli bir şekilde gerçekleştirilen.
Aslında, endoskop önemli nöro-vasküler yapılar geçiş olmadan doğal bir erişim yoluyla lezyon doğrudan bir görselleştirme sağlar. Birden fazla değerlendirmeleri Emanet ve endoskopik yordamlar göreceli avantajları geleneksel mikroskop tabanlı yaklaşımlar üzerinde sürekli ve tümör rezeksiyonu ve hormon düzeyleri, değişiklikleri gibi önemli sonuçlar olmadığını doğruladı iki yaklaşım arasında farklı. Ancak nörolojik komplikasyonlar, operatif zaman ve hastaneye yatış süresi yanı sıra hastaların ameliyat sonrası rahatsızlık, endoskopik yaklaşım6ile anlamlı düşüktü. Kışkırtıcı yayınına göre bile daha az deneyimli bir cerrah, tamamen endoskopik bir teknik ile benzer bir sonucu olarak çalışmayan oluşan bir kohort mikroskobik bir teknikle çok deneyimli bir cerrah elde edebilir hipofiz adenomları7.
Endoskopik endonasal trans-sfenoidal yaklaşım aslında yaygın kavernöz sinüs işgal veya suprasellar uzantısı durumunda bile sellar lezyonlar için önerilir. Suprasellar uzantısı çok önemli ise, tamamen endoskopik bir iki sahnelenen yordam, kalıntı8doğal iniş için beklerken gerçekleştirilebilir. Diyafram çok sıkı ise ("bel işareti"), bir Transkraniyal yaklaşım suprasellar bileşen9yönelik olarak gerçekleştirilebilir. Kavernöz sinüs işgali, ilgili endoskopik tekniği Knosp grade 2 ve 3 çalışmayan hipofiz adenomları10mikroskobik teknikler daha üstün olarak görünüyor ve endoskopik endonasal muayene saptamada yardımcı olabilir kavernöz sinüs11işgali.
Endoskopik bir radikal eksizyon engel faktörler: uzanan yukarıdaki ve yanal supraclinoid iç arter veya "de öpüşme", asimetrik subfrontal uzantısı, Monro deliği ulaşan tümör varlığı veya fibröz tümörler tümör çevresindeki beyin parankimi9istila. Bu karmaşık durumlarda, bir kombine Transkraniyal yaklaşım hastaya teklif edilecek. Ayrıca sfenoid sinüs pneumatization conchal türü sinüsler daha12zorlu endoskopik yaklaşım render çünkü ameliyat fizibilite belirlemede önemli bir faktördür.
Hipofiz adenomları için yaklaşık 500 endoskopik endonasal yaklaşımlar kendi kişisel deneyim sayesinde, yaklaşım farklı aşamalarında hipofiz tümörleri için yazarlar burada açıklayın. Ameliyat üç ana adım ayrılabilir: burun, sfenoidal ve sellar faz. Onlar tamamen endoskopik bir yordam gerçekleştirilir. Burada açıklanan kohort mikro olan hastalar veya makro-adenomatöz sfenoid sinüs veya suprasellar alanı kavernöz sinüs için değişken bir uzantısı ile dahil. Çalışan ve çalışmayan adenomatöz dahil edildi.
Tam endoskopik bir yordam Ayrıca diğer lezyonlar craniopharyngiomas, hipofiz Metastazlari, clival chordomas veya petro-clival Meningiomlar gibi çeşitli gerçekleştirilebilir. Ancak, bu patolojiler, çoğu zaman daha geniş yaklaşımlar gerektirir ve bu kağıt amacı bu çeşitleri açıklaması gelecek.
Gösterge
Burada açıklanan (işleyen veya çalışmayan) hipofiz adenomları için işlemdir. Suprasellar uzantısı bir kontrendikasyon yordamı için değildi ne uzantısı veya kavernöz sinüs işgal edildi. Sfenoidal sinüs pneumatization ve sfenoidal sinüs septa yönünü ameliyat öncesi CT taraması analiz. Ayrıca optik sinir ve şahdamarını yönünü cerrahi strateji planı önemli faktörler vardı.
Bu Cerrahi teknik da diğerleri için yararlı olabilir tümörleri craniopharyngiomas13, semptomatik Rathke'nın yarık kistleri, hipofiz Metastazlari14veya kanserleri15gibi sellar bölge bulunmaktadır. Ayrıca, diğer lezyonlar ve epidermoid sellar diyafram veya sfenoidal sondalarımızdan Meningiomlar, petro-clival bölge ve clival chordomas5,16, Meningiomlar gibi endoskopik yaklaşımla yaklaştı olabilir veya prepontine Sarnıcı Dermoid kist. Bu gibi durumlarda, ancak, daha geniş bir yaklaşım gereklidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada resimli Protokolü insan araştırma Etik Komitesi Lozan Üniversitesi Hastane kuralları izler.
Not: Burada açıklanan yordamı için hipofiz adenomları gerçekleştirilen klasik yaklaşım odaklanmıştır.
1. ameliyat öncesi iletişim kuralı
- Sistematik bir pre-operative kraniyofasiyal tomografi ve Mr, endocrinological ve Oftamolojik Değerlendirmeler ile birlikte gerçekleştirmek.
2. konumlandırma ve anestezi
- Genel anestezi teşvik ve orotracheal entübasyon gerçekleştirin.
- Hasta genel anestezi ve orotracheal entübasyon sonra sırtüstü pozisyonda yerleştirin.
- Başından bir kafa tutucu içinde konumlandırın ve grup başının etrafında manyetik nöro-navigasyon için güvenli.
- Venöz drenaj geliştirmek ve biraz kafa beyin cerrahı doğru 30 ° kontralateral baş tilt gerçekleştirirken döndürmek için 20 ° tabloya başkanı yükseltmek.
Not: Uzantısı derecesini veya hastanın başına fleksiyon cerrahi hedef bağlıdır: biraz (15-20 °)17 ön kafatası temel ameliyat için tarafsız sella turcica yaklaşım için esnek ve düşük clival lezyonlar için 45 °'ye kadar çıkartıyordu. - Alkolsüz chlorexidine çözümünü suratla sterilize. Pamuklu ped ile emdirilmiş ile esneklik Xylocaine seyreltilmiş önce burun gözlenen bir antiseptik solüsyonu ile temizlemek adrenalin (1:1, 000, 000) ile % 1.
Not: lokal anestezi ve vazokonstriksiyona ek olarak, bu esneklik de yanal tekzip orta konka endoskopik yaklaşım etkinleştirmek sağlar. Ayarlanabilir tutma kolu, cerrahi işlem belirli aşamalarını (özellikle sellar aşamasında) kullanılmak üzere ameliyat masasına için sabit olabilir. Ancak, bazı cerrahlar Cerrahi alan daha dinamik bir görünüm için endoskop değil saptamak tercih ederim. Bu gibi durumlarda, ya iş her iki el ile etkinleştirmek için yardımcı'yı için endoskop terk veya endoskop kendilerini tutuyorlar. - Şu karın bölgeleri temiz ve karın yağ greft söz konusu olduğunda bir intraoperatif beyin-omurilik sıvısı (bos) fistül hasat mümkün bir site temsil eder gibi şu peri-göbek bölgesinde küçük bir pencere bırakarak asmak.
Not: Anestezi derin morphinic analjezi için özel dikkat ve nazal mukoza zengin innervasyon nedeniyle kanama azaltmak için yordamı, burun aşamasında ortalama kan basıncı kontrolü gerekir.
3. cerrahi
Not: Öncelikle kullanılmak üzere seçtiğiniz nazal fossa tarafında bir burun tarafından belirlenir Anatomi (septal sapma, mega-konka, polip, önceki ameliyatları, vb), lateral uzantılar tümör (yanal bir uzantısı kontralateral yaklaşım) ve tümör (binostril yaklaşım büyük tümör) boyutu. Hipofiz adenomları çoğunda, tek taraflı bir yaklaşım tümör ve uzantıları iyi bir pozlama elde etmek için yeterli olacaktır.
-
Burun faz
- 0 ° kısa katı endoskop (18 cm uzunluk, 4 mm çap) aşağı belirlemek ve turbinates yanal orta sağ burun deliği ve nazal septum hemen tanıtmak. Septal sapmalar, anomaliler turbinates, ya da pre-operative görüntülemede algılanır belirli tümör uzantıları durumunda sol burun deliği yaklaşımı tercih ederler.
- Endoskop tüp ya burun burun boşluğuna girerek diğer enstrümanlar için yeterli alan sağlamak için üstün ya da daha aşağı yönü yerleştirin.
- Yavaşça yanal orta ve üstün turbinates Ipsilateral sfenoid ostium geniş bir erişim elde etmek için kör bir spatula ile geri çek. Onların tüm uzunluğu boyunca üstün ve orta turbinates kırıklar retraksiyon manevra sırasında önlemek için spatula ile desteklemek için dikkat ediniz.
-
Sfenoidal faz
- Nasoseptal arterler kanama önlemek için yaklaşık 10-15 mm ile monopolar sfenoid osteum ve choana arasındaki dikey doğrusal biçimde nazal mukoza koagüle (üstün marjı çalıştıran sphenopalatine arter dalları choana).
- Vomer için karşılık gelen bir sıska kişi hissedene pıhtılaşmış nazal mukoza künt bir spatula ile dikey olarak açın.
- Vomer anteriorly nazal kıkırdak septum ile onun birleşme kadar izleyin ve kontralateral sfenoid ostium submucosal düzlemde kalır için bakım sırasında ortaya çıkarmak için sol tarafa doğru it.
- Maruz ve kemik forseps ve üzerinden bir ostium rezeksiyon diğerine uzanan bir rongeur sfenoid Kürsü kaldırmak. Sfenoid sinüs bu açılış poz exocranial kafatası temel yüzey sağlar.
- Sellar açılması ile müdahale eğer sfenoid mukoza yavaşça çıkarın.
- (Birden çok septa mevcut çoğu kez) sfenoid septum sella turcica geniş bir pozlama sağlamak için rongeurs ile kaldırın.
- Dikkatle pre-operative manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve/veya CT tarama sayısı ve bu septations yönünü analiz; Bu ilgili anatomi tanımak çok önemlidir. Bu septations bazıları doğrudan Karotid çikintilari ekleyebilirsiniz ve bu nedenle önemli yerler cerrahi (Resim 1, Resim 2, şekil 3, şekil 4) bu aşamada tespit edilmelidir.
Not: CT-inceden inceye gözden geçirmek istimal a 64-Dedektör satır-tabanlı sistem gerçekleştirildi. Üç boyutlu rekonstrüksiyon ince dilimli veri bir dizi kullanarak işlendi. MRI Protokolü 3-Tesla Imager gerçekleştirildi. Bir sagittal T1 ağırlıklı degrade-yankı sırası (MPRAGE) ve kontrast enjeksiyon olmadan Protokolü dahil, 160 bitişik dilimleri, 1 mm izotropik Voksel, tekrarlama (TR) 2.300 ms, zaman yankı süresi (TE) 2.98 ms, görüş alanı bölümleme için bir temel olarak 256 mm, ve 3D T2 sıralaması.
-
SELLAR faz
- Sella turcica ön ve orta hat clival tatilde daha üstün tanımlayın.
Not: büyük ve/veya invazif hipofiz tümörleri içinde sellar yere çok ince ya da tamamen aşınmış olabilir. Sellar yere anteriorly tuberculum sellae karşılık gelen depresyon ve yanal Karotid çikintilari sınırlıdır (C3 C5 kesimine) ve Makinası optico karotis girinti tarafından. - Yanal, karotid çikintilari tanımlaması açtıktan sonra sellar kat terzi ya da ameliyat sonunda yeniden konumlandırılmış bir kemik kapak menteşe için 5 mm büyük kemik kesici ile. Bu noktada, sellar osteotomi yanal veya anteriorly göre cerrahi hedef kemik rongeurs ile büyütmek.
Not: Bazı cerrahlar sellar yere bir elmas matkap ile açmak ve ikincil olarak küçük kemik rongeur ile açılış kemik büyütmek için tercih edebilirsiniz. Bu yordamı daha hızlı olabilir ve genellikle genişletilmiş yaklaşımlar ile kullanılır. Ancak, kemik yordamın bitiminde konumlandırdığınız ve Karotid arter yaralanmaları önlemek için orta hat inebilecek dikkat edilmeli. İşlem Kılavuzu için neuronavigation kullanın. - Sellar dura bir mikro-bıçak orta hat için bir macroadenoma ya da yan yana lateralized microadenomas olgusu ile açın. Gerekirse, yanal dural bu açılış genişletmek ve Karotid arterler için herhangi bir yaralanmayı önlemek için dikkat ediniz.
- Beyin zarı küçük bir ön açılışını gerçekleştirerek ön teneffüs araknoid ihlalleri riski sınırlamak ve sellar içeriği yeterli erişim sağlamak için dura emme ucu yukarı itin.
- Anüler açılı Curettes|, forseps ve emme ipuçları ile tümör doku kaldırın.
- Bir içi sellar tuzlu wash-out sonra 30 ° açılı endoskop intrasellar uzay ve kontrol için herhangi bir kalıntı, özellikle kavernöz sinüslerin doğru incelemek için kullanın.
- Valsalva manevrası rezeksiyon yordamın sonundaki kapatma adım önce CSF sızıntı tespit etmek için isteyin.
- Sella turcica ön ve orta hat clival tatilde daha üstün tanımlayın.
-
Kapatma
- Kan durdurucu sargı herhangi bir malzeme değil kesinlikle ameliyat sonrası MRI daha doğru yorumlanması sağlamak için gerekirse, sella içinde yeri yok.
- Hemostazın hasta tuzlu sulama ile hipofiz sella ve pamuklu ped ile hafif basınç içinde elde edilir.
- Durotomy extradurally yerleştirilir ve cerrahi yapıştırıcı (örneğin, bioglue) ince bir tabaka ile takviye biyo-absorbe yapay dural yedek bir yama ile yeniden.
- Kalp kapakcıgını ve cerrahi yapıştırıcı ile sabitleyin.
Not: sellar yere nerede delinmiştir durumlarda, disarticulated Kürsü veya nazal septum arka kısmından geliyor kıkırdak parçası Kemik defekti kapatmak için kullanılır. (Örneğin, Porex levha) sentetik malzemelerin kullanımı diğer seçenekleri de tarif edilmistir. - Suni malzeme herhangi bir kronik inflamatuar reaksiyon önlemek için sfenoid sinüs içinde bırakmayın.
- Ameliyat sonrası epistaksis önlemek için her iki tarafta sphenopalatine arter nasoseptal dalları bölgesinde özellikle nazal mukoza hemostaz dikkat edin.
- Yavaşça künt bir spatula ile üstün ve orta turbinates orijinal konumlarını değiştirin.
- CSF sızıntı işlem sırasında gözlenen küçük bir yağ greft ile sella paketi. Burun ambalaj yapmak değil kullanma sürece kesinlikle gerekli.
4. ameliyat sonrası yönetim
- Perioperatif dönemde yeterli hormon yerine koyma sağlar. İlk 24 saat (günde 100 mg) intravenöz hidrokortizon kullanır ve bir sözlü ikame (durumda hastaneye yatış sırasında günde en az 30 mg ama durumda değişken) girin.
- Günde iki kez, kan ve idrar osmolalite ve elektrolitler, idrar yoğunluğu ile birlikte kontrol edin. İdrar çıkışı sürekli izlemek. Bir hormonal check-up-ön hipofiz işlev 4 gün postoperatively değerlendirmek için gerçekleştirin.
- 1.2 g de günde iki kez 5 gün kadar postoperatively amoksisilin/clavulanate tutmak. Asetaminofen ve NSAİİ birleştirme sırasında standart analjezik tedavi sağlamak ve ateşe dayanıklı ağrı tramadol sağlar.
- Sürekli ameliyat sonrası crostous rinit riski sınırlamak için serum fizyolojik solüsyonu ile nazal fossa temiz.
- Hastaya doğru bir operatif sitenin ilk ameliyat sonrası hafta boyunca şifa izin vermek için Valsalva manevrası kaçınarak önemini açıklar.
- Bir MRI erken Postoperatif dönemde sadece rezeksiyon intraoperatif boy hipofiz adenomları için atipik ise alt toplam olmak şüphesi varsa ya da komplikasyon şüphelisiniz gerçekleştirin. Standart prosedürler sonra beyin MR'ı postoperatively 3 ayda gerçekleştirin.
- Bir ilk değerlendirme 3 ay postoperatively gerçekleştirmek ve takipler Endokrinoloji ünitesi ile işbirliği içinde düzenlemek ve onları patoloji ve rezeksiyon ölçüde göre zamanlayabilirsiniz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
2009 yılından bu yana hipofiz programımıza nerede tam endoskopik endonasal yaklaşım mükemmel ameliyat sonrası sonuçları ile hipofiz tümörleri tedavi etmek için kullanılan bir noktaya gelmifltir. 2009-2016 iki üst düzey cerrahlar (AR-GE ve MM) 473 hastalarda hipofiz adenomları tam endoskopik tekniği ile ameliyat. Histoloji Tablo 1' de ayrıntılı: Bu vakaların çoğu çalışmayan hipofiz adenomları (% 57) (Şekil 1), ardından büyüme hormonu tarafından - salgılayan adenom (şekil 4) ve adrenocorticotrophic hormon (ACTH)-(GH) adenomatöz salgılayan (% 20 ve % 17, sırasıyla).
Rezeksiyon oranı hipofiz tümörleri, boyutu ve böylece bu konu18üzerinde literatür verileri doğrulayan invasiveness kavernöz sinüs ve sfenoid sinüs, Histoloji ile ilgili. Hipofiz Tümörleri (şekil 1) çalışmayan olan hastalarda % 80 Toplam bir rezeksiyon elde. Kavernöz sinüs işgal olduğu zaman % 67 indirdi iken adenomatöz onların invasiveness göre stratifying zaman, bir toplam rezeksiyon oranı yok kavernöz sinüs invaze olan olguların % 90 elde edildi.
Hipofiz adenomları salgılayan için rezeksiyon oranı değişken oldu ve bazı durumlarda ameliyat sonrası görüntüleme ve endocrinological remisyon arasında uyumsuzluk gözlenmiştir. Tümörün tipine göre ameliyat sonrası endocrinological sonuçları raporlama verilerini Tablo 2' de raporlanır. Bu veri, tümör boyutu ve onun parasellar uzantısı arasındaki ilişki belirgindir. GH-salgılayan macroadenomas ile kavernöz sinüs işgali (şekil 4) ile % %30 90 GH-salgılayan microadenomas'dan biyolojik remisyon çeşitli. ACTH adenomatöz için remisyon macroadenoma vakalarının % 55 ve microadenomas yüzde 90'ını elde edildi.
Oftamolojik sonucu dikkate alınarak, normalleştirme veya hasta ameliyat öncesi açıkları ile % 95'i görme keskinliği ve görme alanı boyutunda geliştirilmesi görülmektedir. Hastalarin yüzde beş ameliyat sonrası dönemde görsel durumlarını sabitleme gösterdi. Cerrahi morbidite açısından genel ölüm oranı daha az % 0,2 (bir acromegalic hasta ameliyat sonrası 1 ay ICA sözde anevrizma yüzünden öldü) yapıldı. CSF sızıntı (2008-2011) cerrahi serisinin ilk bölümü hastalarda % 8'i gözlendi. Bu komplikasyon oranı daha sonra bir çok katmanlı sellar kat imar (2011-2016) kabulü ile az % 1 azalma.
Resim 1: Olan hipofiz macroadenoma çalışmayan bir büyük suprasellar uzantılı bir hastanın beyin MR'ı koronal sayısı.
Sol panelde bir T1 ağırlıklı MRG sellar fossa büyütme sellar lezyon (yıldız) gösterir ve optik hemisferlerine bir kitle etkisi ile. Merkezi panel görüntüsünü aynı lezyon gadolinyum yönetim sonra göstermektedir: diffüz kontrast geliştirme tümör mevcuttur ve normal hypophysis görülmez. Ameliyat sonrası kontrol sağ panelde bildirilmektedir: macroadenoma tam rezeksiyon tam endoskopik endonasal yordam mümkün. Normal hipofiz şimdi görünür sella, hem de biraz sapma (hyperintense ok noktalı T1 ağırlıklı MRG) sağa görünür hipofiz sapı. Optik hemisferlerine normal konumuna (beyaz ok) geri döndürülür. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Resim 2: Bir beyin MR hipofiz felç (sol ve merkezi paneli) ameliyat sonrası kendi kontrolü (doğru kapı aynası) ile gösterilen koronal sayısı.
T2 ağırlıklı MRG sol panelde Hemorajik dönüştürme (beyaz ok) teyit hànzú bir sinyal ile büyük bir lezyon içeren bir genişletilmiş sella teyit bildirilmektedir.
Merkez panelinde, bir T1 ağırlıklı MRG gadolinyum yönetim ile bir lezyon önemli suprasellar uzantısına, periferik kontrast geliştirme ve hypointense görünür bir merkezi çekirdeğe sahip gösterir. Optik hemisferlerine yerlerinden (beyaz yıldız doğru optik sinir; gösteren sol optik sinir sıkıştırma nedeniyle zor görünür) ve hasta Gök gürlemesi baş ağrısı ve ani görme kaybı Sol gözüne sundu. Acilen bir endoskopik endonasal yaklaşımla ameliyat ve sonuçları sağ panelde gösterilir: Hemorajik macroadenoma tamamen rezeke (doğru kapı aynası) yapıldı. Hasta bir kalıcı anterior hipofiz yetmezliği vardı ama görsel açığı tamamen iyileşti. Normal konumuna (beyaz yıldız içinde belgili tanımlık doğru kapı aynası) optik hemisferlerine görülür Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3: birden çok örnek pneumatization ve sfenoid sinüs septa yönünü gösteren. Sfenoid septum klasik olarak medyan ama adl değişik oluşabilir ve aşağıda gösterildiği örnekler gösterir ameliyat öncesi BT ve MRI dikkatli bir analiz yardımcı programı altını çizmek için asimetrik septa açıklanmıştır.
Sol panelde iki septa sfenoidal sinüs, sağ yana doğru lateralized ve hatta Sinüs (beyaz ok) geri kalan sağ yanal ara bölme içinde varlığını CT taraması koronal bir görünümünü gösterir. Orta ve sağ panellerinde T1 ağırlıklı beyin MRI kontrast yönetim ile bildirilir. Septa cerrah hipofiz, tümör veya (sağdaki şahdamarını Merkezi paneli; bir mikro ve bir macroadenoma bir yıldız ile işaretlenmiş bir üçgen ve Merkez ve sağ Masası'nda bir yıldız ile işaretlenmiş şahdamarını doğru yol sırasıyla). İyi bir yönelim böylece düzgün yordamı gerçekleştirmeniz, tümör maksimum rezeksiyon ulaşmak ve vasküler yaralanmalar gibi komplikasyonlar kaçınarak esastır. İntraoperatif bir neuronavigation karmaşık bir anatomi olan olguların yönetiminde yardımcı olabilir. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 4: ameliyat öncesi (sol paneli) ve ameliyat sonrası (doğru kapı aynası) T1 ağırlıklı beyin MRI ile koronal düzlemde gadolinyum yönetim. Sol bölmede bir iyi circonscribed lezyon sola (beyaz ok) yerlerinden normal hipofiz karşılaştırıldığında kontrast yönetim sonra sellar fossa (yıldız), hypointense sağ tarafında görünür. Hipofiz sapı da sola (noktalı ok) dışına çıktı. Sağdaki bölmede, ameliyat sonrası kontrol macroadenoma (normal hipofiz beyaz okla gösterilen sellar fossa görünür) bir tam rezeksiyon gösterilen bildirilmektedir. Klinik belirtiler ve Akromegali belirtileri ve lezyon ile sunulan GH-salgılayan hipofiz adenom hastaydı. Eksizyon sonra normal aralığa IGF-1 indi ve yakın takip organize edildi. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
| Adenoma tipi | Hasta sayısı |
| Toplam 473 (%) | |
| GH adenom (Akromegali) | 95 (20) |
| ACTH adenom (Cushing hastalığı) | 80 (17) |
| PRL adenoma | 24 (5) |
| TSH adenoma | 3 (0,6) |
| Adenomları sigara işleyişi | 271 (57.4) |
Tablo 1: endoskopik endonasal ameliyat için hipofiz adenomları: kişisel dava Özeti (2009-2016). Bu tablo 2009 ve patoloji göre 2016 arasında işletilen 473 hipofiz adenomları dağılımını gösterir. Olgularin % 57'olduklarını çalışmayan içinde % 20 adenomatöz % 17 ACTH salgılayan adenomatöz süre içinde GH-salgılayan hipofiz adenomları. Sadece % 5 adenomları, PRL salgılayan bir tıbbi tedavi ile iyi sonuçlar yüksek orandaki nedeniyle vardı. TSH salgılayan adenomatöz (3 nadiren) olduğunu.
| Adenoma tipi | Remisyon (7 yaşında takip) |
| GH Microadenomas olmadan CS Invasion | % 90 |
| GH Macroadenomas olmadan CS Invasion | % 65 |
| GH Macroadenomas CS invaze olan | % 30 |
| PRL | % 55 |
| ACTH Microadenoma | % 90 |
| ACTH Macroadenoma | % 55 |
| TSH | % 100 |
Tablo 2: Endocrinological endoskopik endonasal ameliyat için fonksiyonel hipofiz adenomları sonuçlarını. Endocrinological sonucu Histoloji hipofiz adenom, boyutu ve radyolojik invasiveness, kavernöz sinüs işgalinden beyin MR'ı olarak tanımlanan göre değişiyordu. Tam bir iyileşme thyrotropinomas 3 durumlarında ve yüzde 90'ını ACTH salgılayan ve GH-salgılayan microadenomas elde edildi. Daha düşük bir remisyon oranı ile GH-adenomatöz GH-salgılayan ve ACTH salgılayan macradenomas ile kavernöz sinüs istila elde edildi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hipofiz tümörleri çoğunluğu için cerrahi birinci basamak tedavi semptomatik hastalar19,20durumunda kalır. Prolaktin (PRL) için sadece-adenomatöz salgılayan, tedavinin ilk satır dopamin agonistleri ve ameliyat seçmiş ikincil olarak tıbbi tedavi21başarısız olduğunda.
Erken 1990 's22,23yılında kafatası temel cerrahi alanında endoskop giriş beri bu tekniği çoğu tıp merkezlerinde24içinde popülerlik kazanmıştır. Öncelikle ama burnumdaki eti bu teknik sellar bölge için sunduğu doğrudan erişim nedeniyle ve tüm bölge arasında iki kavernöz sinüslerin ve tuberculum sellae clival tatil için gelen böylece uzanan panoramik vizyonu için bu Ne zaman bir ameliyat mikroskobu tarafından sağlanan sınırlı görünümüne göre bir avantaj veriyor.
Burun ve sellar anatomisini dikkatle preoperatively ameliyat sırasındaki komplikasyonları önlemek için analiz edilmelidir. Hipofiz adenomları için biz doğru uninostril yaklaşım gerçekleştirmek tercih, ama bazı durumlarda bir sol uninostril yaklaşım (olumsuz bir septal Açılım, polip, önceki ameliyatları veya adenoma uzantısına bağlı olarak bağlı olarak) kullanılabilir ya da bir binostril yaklaşım. Yaklaşım uninostril yaklaşım için sınırlı olduğunda yerel komplikasyonlar azaltılabilir vardır.
Bir cerrahın yönlendirme25Neuronavigation sistemleri geliştirmek. 2009 arasında 2012, biz nöro-navigasyon sistemi sadece tekrarlayan tümörlerde ve nerede sellar anatomi değil bir endoskopik yaklaşım için olumlu durumlarda ameliyat için kullanılan (gibi türü conchal sinüs ile). 2012 yılında manyetik nöro-navigasyon sistemi giriş ile şimdi tüm durumlar için bu aracı kullanın. İntraoperatif gezinti daha geniş kullanımı için bir başka önemli faktör iç şahdamarı, böylece önemli ölçüde indirim vasküler yaralanma26riskini konumunu tahmin etmek imkanı vardır.
Endonasal endoskopik yaklaşım hipofiz tümörleri için sonuçlarını çeşitli ölçütlere göre yorumlanmalıdır. Bir biyolojik çalışmayan adenomatöz karşı işleyen içine bakış açısından ve büyüklükleri ve kavernöz sinüs işgali varlığı göre radyolojik bir bakış açısından sınıflandırılır tümör var. Bu kriterler önemli ölçüde etkisi (için fonksiyonel tümör) endocrinological remisyon ve (için tüm tümörler) tam rezeksiyon oranları.
İşlevsel olmayan adenomatöz için karşılaştırılabilir sonuçlar için edebiyattan, hangi aralığından % 56 %9510,%2780, serideki toplam eksizyon oranı oldu. Endoskopik tekniği mikroskobik bir yaklaşım esas Knosp 2 ve 3 tümörler için karşılaştırıldığında rezeksiyon oranını artırır ve tümörleri için olduğu gibi Kraniyo-Kaudal uzantı 20 mm büyük olan daha önce10rapor. Bu yan bölgeleri (kavernöz sinüs) doğrudan arama olasılığı nedeniyle suprasellar alan endoskop ile yanı sıra bir avantajdır. Bükük endoskop görüş alanı bükülme sırasında yordamı değiştirme imkanı ile kullanılabilir.
GH adenomatöz için biyolojik remisyon GH-salgılayan microadenomas kavernöz sinüs işgal olmadan % 90 dan serisi ile GH-salgılayan macroadenomas kavernöz sinüs invaze olan % 30 farklı. Adenom büyüklüğü ve kavernöz sinüs28 onun işgali remisyon oranı bağlıdır ve microadenomas ve tümör kavernöz sinüs işgali olmadan daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Microadenomas karşı macroadenomas için % 53 ve için için invaziv tümörlerin % 29 karşı non-invaziv tümörlerin % 69 için %78 remisyon oranları vardı.
Corticotropic adenomatöz serisi %17 sorumluydu ve remisyon oranı adenoma boyutuna bağımlı oldu. Remisyon macroadenomas olan olguların % 55 ve microadenomas yüzde 90'ını elde edildi. Bu sonuçlar literatürde bildirilen veri karşılaştırılabilir nerede remisyon oranı % 67'si ile % 98'i29arasında değişir.
PRL salgılayan adenomatöz için ilk dopaminerjik agonistler kullanımı yoluyla tıbbi tedavisidir. Cerrahi direnç tıbbi tedavi veya hoşgörüsüzlük veya hipofiz felç durumlarında durumunda ikinci bir satır tedavi olarak kabul edilir. Cerrahi dizisinde, remisyon oranı (tüm servis talepleri macroprolactinomas vardı) edebiyat verilerle uyumlu % 55, nerede remisyon oranları 34'den % %7930,31olarak değişir oldu. Ayrıca prolactinomas için remisyon oranları önemli ölçüde üstün microadenomas (%88) daha macroadenomas30,31için vardır. PRL adenomatöz ameliyata da bırakmak azaltılması veya birkaç tarafından doğrulandı olarak hastaların % 30 tıbbi tedavinin kesilmesi gruplara,30,31.
TSH salgılayan adenomatöz çok nadir tümörler ve % 0,5 ve cerrahi serisi32hipofiz Tümörlerinin % 3 arasında temsil. Edebiyat 71 ve %10033,34arasında değişen remisyon oranları gösterirken Dizimizin tüm 3 hastalarda biyolojik bir iyileşme elde.
Küçük Cerrahi teknik ayrıntılarını tıp merkezleri arasında değişebilir. Ameliyat, nöro-vasküler yapılar saygı tam rezeksiyon doğal erişimi üzerinden gerçekleştirmek için amaçtır. Ancak, gerçeği kapatılması tümör rezeksiyonu kadar önemli ve gerekli zaman doğru cerrahi bu adımı gerçekleştirmek için harcanan vurgulamak isteriz.
Gelecekte, biz bir artış Beyin Cerrahisi, endoskopik tekniklerin uygulanması indirimli boyutu ve geliştirilmiş çözünürlük ve iyileştirmeler 3D ile birlikte endoskoplar ağırlığını gibi daha fazla teknolojik gelişmeler sonucu bekliyoruz Endoskopik teknoloji.
Sonuç olarak, tamamen endoskopik endonasal yaklaşım altın standarttır hipofiz adenomları19,20,22,27 için tedavi ve ameliyat mikroskobu açıkça üstün tümör10,11lateral uzantılar görselleştirme. Dik bir öğrenme eğrisi bu yaklaşım ile tanımak gereklidir. Rezeksiyon ölçüde yanı sıra biyolojik remisyon oranı, tümör, onun büyüklüğü ve yanal uzantıları Histoloji kavernöz sinüs ilişkilidir. Literatürde bildirilen veri doğrultusunda verilerdir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Çıkar çatışması yok.
Acknowledgments
Endokrinoloji ünitesi ve operatif Oda takım onların yardım için teşekkür ederiz ve bu hastaların yönetiminde destek istiyoruz. Biz bu iş ne de çıkar çatışması için herhangi bir finansman kaynağı yok.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
