Summary
在这里，我们提出了一个美国-CAB（超声波，循环/气道/呼吸）协议，用于心肺复苏（CPR）。US-C 评估心脏和劣质的维纳卡瓦的亚西向视图。插管后，气管美（美-A）和肺美国（美-B）有助于确认气管内插管和适当通气。
Abstract
US-CAB（超声、循环/气道/呼吸）协议将多种声象技术整合到以高级生命支持标准进行心肺复苏（CPR）期间患者循环、气道和呼吸状态的结构化评估中。US-C 提供心脏的亚西气向视图，以查找潜在的可逆疾病原因，如心包出血、肺栓塞、低发血症和急性冠状血栓。CPR 期间的神化心脏活动不仅有助于区分伪无脉冲电活动 （PEA） 和真正的 PEA，而且表示自发循环 （ROSC） 和生存的回归机会更高。对劣质静脉注射体（IVC）的评估显示患者的液体状态，并指明用于液体复苏的最佳方法。如果怀疑进行大动脉解剖，建议对大动脉进行次焦虑视图，以识别内部皮瓣。插管完成后，前体槽口的气管超声（US-A）有助于将气管内管插管（一个带一个彗尾的气粘膜界面）与食管插管（双道符号）区分开来。紧接着美国-A，双边肺美国（US-B）应做确认适当的双边通气使用肺滑动标志。此外，可以连续跟踪美国-C，查看心脏腔室和 IVC 的动态变化，或 ROSC 的任何心脏收缩暗示。US-B还可以检测共存的肺或胸膜病理，而不会干扰心肺复苏的表现。实施此方法时，主要关心的是在执行 US-CAB 时保持高质量的 CPR，而不会延迟胸部压缩。严格的培训和持续的实践是尽量减少复苏过程中任何中断的关键。
Introduction
有效的心肺复苏（CPR）心脏骤停是患者成功复苏的关键。循环 （C）、气道 （A） 和呼吸 （B） 是基本 （BLS） 或高级生命支持 （ALS） 中的三个关键组成部分。CPR期间C-A-B状态的评估基本上依赖于脉搏检查、检查和封顶1。然而，在真正的临床条件下，CPR通常是复杂和混乱的，这些方法可能有局限性,2，3。例如，即使由医疗保健提供商 4 执行，脉冲检查的准确性也往往不理想。如果仅由 5 的听样引导，一个肺插管中一半以上可能会被误导。即使是波帽造影，也受到心脏输出低、肺流量低、心肺在CPR2期间使用肾上腺素等因素的影响。因此，必须对 C-A-B 状态进行更有效、更准确的评估。
当试图寻找心脏骤停的病因或任何潜在的可逆因素在心肺复苏过程中，病史和体格检查往往是不够的。检测可逆原因，如5H（即缺氧、低血症、高钾血症/低钾血症、酸中毒和体温过低）和5Ts（即心脏棉布、张力肺炎、肺血栓栓塞、冠状动脉血栓形成和毒素或片剂），通常需要进行高级检查。
超声波（美国）是紧急情况和重症监护环境中的一种有用的成像方式。欧洲复苏理事会（ERC）指南建议，美国可以成为复苏6的一个组成部分。美国可以很容易地识别对心肺复苏产生负面影响的关键但潜在的可逆因素，如心脏棉布、肺血栓栓塞和低血症7，8，9。,8,9美国还帮助排除肺炎和急性冠状动脉综合征。此外，即使进行心肺复苏，美国也具有预知意义。据报道，在心肺复苏期间出现的松版心脏活动，使ROSC、存活率和出院10，11的机会增加。除了对心脏和循环状态的声像评估，气管美国被用来确认适当的气管插管12，而肺美国用于确认适当的双边肺通气13。
虽然高质量的CPR与最小的压缩中断是复苏最重要的因素，重要的是要了解如何无缝地将美国融入复苏过程，而不干扰CPR。因此，我们开发了一种符合ALS的PRS协议，用于CPR14。本文详细介绍了将美国协议更好地集成到常规CPR流程所需的设置、人员和仪器，一线医生可以轻松地将之纳入并实施到他们的实践中。
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Protocol
该程序经台湾大学医院机构审查委员会批准，注册于ClinicalTrials.gov（NCT02952768）。
1. 仪器仪表
- 使用配备曲线 2~5 MHz 探头的美国机器。便携式美国更适合心肺复苏。
2. 人员及其在复苏小组中的角色
- 理想情况下，复苏小组应由六名成员组成：1） 一名领导者;1） 一名领导者;1） 一名领导;1） 一名领导;1） 一名领导;1） 一名领导;1名领导;1名领导;1名2） 气道管理（A）和通风（B）成员;3） 胸部压缩 （C）;4） 一个除颤 （D）;5） 一个用于静脉注射（IV）导管和药物;和 6） 录音机。
- 如果人员有限，则角色重叠。当美国被纳入CPR过程时，超声测量师应该是团队的独立成员，在复苏美国方面训练有素，经验丰富，可以及时干预和解释美国图像，而不会中断或拖延复苏工作。但是，领导者也可以是超声码师。他或她可以使用美国来寻找任何潜在的可逆原因复苏失败尽早，同时领导整个CPR过程。
3. 心肺复苏过程
- 根据 ALS 指南 6 执行所有复苏程序。
- 当美国集成到CPR过程中，严格控制，以尽量减少胸部压缩中断是最高优先事项。将脉冲检查/节奏分析和同时美国评估的免提间隔限制为不超过 10 秒。
- 使用带预设闹钟的计时器提醒超声摄影师时间间隔。设置每 2 分钟 CPR 的闹钟和 10 秒的脉冲检查。
4. 美国-CAB 协议
-
美国-C：在心肺复苏的开始和胸部压缩前五个周期结束时使用心脏美国（美国-C）。
- 使用副西气管四室视图（图1A）检查心内输液、左右心室的大小以及声像心脏活动。
- 转动探头 90°（与患者的长轴平行）以测量 IVC 的直径（图 1B）。
-
US-A：使用美-A在插管后检查气管内管位置。
- 将探头横向放置在超星槽口（图1C）。
- 请注意，一个气-粘膜界面与一个彗尾神器（单路符号）气管插管。
- 将探头移动到颈部的侧侧，以重新确认单路标志。
- 如果有两个空气粘膜界面与两个彗尾神器（双道符号）12，执行重新吸收。
-
US-B：使用美国-B检查通风正常。
- 将探针放在胸部两侧的中轴线上的第4 +5 节间空间（图 1D）。
- 检测肺滑动评估肺通气11，13。11,
- 如果一侧没有肺滑动，则调整气管深度，直到注意到双边肺滑动。
- US-C：停止胸部压缩以进行脉搏检查时，每2分钟重复一次美-C。
- 在运送和接床病人后重复美国-AB。
5. CPR 期间的设置和方法
- 在急诊室的复苏室保持美国机器的就绪。在住院心脏骤停的情况下，可立即将便携式美国设备带到现场并立即打开。
- 因为许多复苏程序是在患者的头部、颈部和胸部周围进行的（例如，胸部压缩、除颤、插管、通气等），所以将美国机器放在患者的胸腔区域（图2）。例如，它应该位于患者的右侧，供右手超声医生使用，反之亦然。这样，超声测量仪就可以准备好探针并立即评估患者的病情。
6. 图像采集和录制
- 让超声学家解释美国图像，打印或存储重要图像，用于医疗记录，并与复苏小组进一步讨论。
- 理想情况下，将美国图像存储在美国机器的硬盘中，以便定期（例如，每月）审查，无论是出于质量保证还是教学目的。视频录制甚至更好，因为它不仅提供了重要的信息，不太具有静止的照片特征，但也提供了培训或后续分析的材料。
7. 数据解释和分析
- 让超声学家在现场进行CPR期间解释美国图像，以帮助进行临床判断和决策。超声学家经过结构化训练和持续实践后，可以在真实的CPR场景中进行声像评估和解释数据。所有复苏小组成员也可以在CPR后阶段后立即进行汇报，对数据进行解释和讨论。讨论的重点不仅在于美国诊断，而且侧重于治疗干预和在美国检查后对心肺复苏结果的影响。
- 出于研究目的，也有由失明的研究人员事后做的解释。
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Representative Results
US-C对心脏进行亚西向评估，显示心脏四室视图，如图 3A所示。此时，可以检测三种典型模式中的任何一种，这些模式暗示了特定病因或可逆因素。
确定心包血福的存在和特征：如果存在心内输液，请注意右心室（即右心房甚至右心室）是否被压缩。如果注意到右心房和心室的压缩（图3A），则指示心包两难，应立即进行。如果没有压缩正确的心脏腔室，无论输液量是什么，CPR应该继续和心肺病发生，不应该进行不浪费时间。心血性输液也有诊断价值。如果心速高或血块存在于心包囊中，病因可能是癌症、主动脉解剖和破裂成心包等。心包血球的性质和可能的基础病因可以指导是否进行心功能多穿。
如果心向性输液不存在，请评估心室的大小。如果右心室扩张，中间隔膜压缩左心室，右心室压力可能增加。在这种情况下，应考虑肺栓塞，尤其是在有血管阻塞或单侧腿部肿胀的情况下。
如果右心室体积小，甚至塌陷，则疑似胃肠道出血或脱水患者的明显低血症。
在验证三种典型模式（即心脏棉布、肺栓塞和低血管血症）时，应澄清右图心脏活动。这可以帮助区分伪PEA和真正的PEA，检测细心室颤动，并识别特定冠状动脉区域的区域壁运动异常。
通过垂直方法（图1B）可以证明具有 IVC 亚磷化评价的 US-C 。IVC 直径的视觉识别有助于评估患者的液体状态（图 3B）。IVC也可以用亚西菲德横向视图进行评估（图3C）。
通过垂直（图3D）或横向视图（图3C）可以接近带下磷的腹部主动脉的亚西向验证。虽然是可选的，但如果从临床表现中怀疑是大动脉解剖，或在 US-C 心脏评估中观察到血红素时（图3A）， 建议进行此评估。
US-A 用于确认气管的位置，可以在插管后或在怀疑脱落时的任何时间进行。如果观察到单个区域符号，将确认内气插管（图4A）。如果有双道标志，食管插管的可能性很大。
US-B 通常在 US-A 之后立即完成，当其他团队成员进行扫描或封顶检查时。然而，在CPR期间，当怀疑有一个肺插管的气管管位移时，或者当需要排除肺气管（图4B）或赫莫霍拉克斯等特定病因时，也可以在CPR期间随时进行。
图1：US-CAB 协议中的超分（美国）方法。（A） 心脏的亚西磷评估。（B） 亚西腓垂直法，用于评估劣质的维纳卡瓦和大母。（C） Tracheal US，探针横向放置在前颈上，优于超前凹口。（D） 隆美用探针放置在4至5号中间轴线上，左侧先右，右侧。请单击此处查看此图的较大版本。
图2：心肺复苏期间超声波（美国）和超声医生的设置。请单击此处查看此图的较大版本。
图3：美国-C、A和B的代表性图像。 （A） 心脏的亚西磷四室视图显示心内积液与右心室（箭头）的压缩。（B） IVC 的亚西菲垂直视图。（C） IVC 和大项的亚西磷横向视图。（D） 大项的亚西磷垂直视图。 请单击此处查看此图的较大版本。
图4：超分（美国）气管内管位置和双边通风评估。 （A） 美国单气-粘膜界面（小行星+单彗尾标志）的 Tracheal 美国演示。（B） 肺美国肺滑动标志评估（左，2D图像;右，M模式图像）。 请单击此处查看此图的较大版本。
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Discussion
美国是一种非侵入性、实时且随时可用的成像模式，适用于紧急和危重护理环境。在心肺复苏过程中，美国的应用在诊断、治疗干预指导或监测15方面起着重要作用。虽然许多美国协议已引入用于 CPR，但 US-CAB 协议符合高级生命支持 （ALS） 序列。它整合了美国的重要技术，以检测任何问题的可逆原因，并评估C-A-B状态在复苏的整个过程中11，14。,14
US-CAB 协议的扫描顺序为：1） C，复苏开始时;2） AB，插管后;3）C，在脉冲检查和节奏分析期间每2分钟一次;4） AB，运输后。US-C 有助于检测心脏骤停的可能可逆原因和心脏收缩的存在。US-AB用于确认气管内的位置和适当的通风。这可以适当指导一线医师的管理复苏。例如，当检测到心血性输液时，可以立即进行心血包膜穿。当插管后注意到双路符号时，可以快速完成气管管的去除和再插入。
根据我们的经验，脉搏检查和节奏分析的免提间隔（需要不到10秒）足以在适当训练11、14后进行声象检查。但是，如果超声仪不能在 10 s 内完成 US-C，团队需要恢复胸部压缩。在下次脉冲检查期间，可以再次执行 US-C。
气管超声（US-A）表现出高灵敏度和高特异性，以确认气管插管12。然而，仍然缺乏证据来检测超空气道。此外，陷阱发生在近位食管分裂患者，模仿双道符号16。
尽管扫描顺序按任意顺序执行，但可以根据超声测量师的经验更改顺序。例如，US-B 可以在复苏开始时执行，同时使用袋式通气面罩 （BVM） 来规则在适当的通风或排除肺病。此外，US-B 可以首先在患者的右侧执行，然后在左侧执行。因为首先检查右侧，如果检测到滑动，很明显，即使在检查右支气管时，气管管也在气管中（可以在下一步中识别），并给出一个基线，用于左侧的比较）。如果未看到滑动，可以再次检查气道，然后可以考虑气管。
关于胸部压缩中断使用美国的关注已经提出了17，18。,18将美-CAB 协议完美集成到 CPR 流程中，需要熟悉美国-C、美 A 和美比技术、合格人员、最佳仪器和组织良好的团队合作。需要有结构化的训练和持续的实践，并表现出显著改善，在美国的表现18，19。18,因此，可以最小化胸部压缩的潜在延迟。此外，有经验的个人可以尝试亚西磷美国-C时，胸部压缩正在进行20。虽然成像的质量可能受许多因素（如肥胖）限制，但可以快速查看心脏和 IVC，以尽快排除心肺复苏失败的重要可逆原因。同样，虽然对美 A 和美B的初步评估通常在插管后立即进行，但当胸部压缩停止进行检查时，只要怀疑内气管脱落或位移，也可以在胸部压缩期间进行后续美药-AB。
总之，US-CAB是可行的，在CPR期间提供诊断和预测能力。通过严格的培训和持续的实践，以及协议与有组织的复苏团队充分集成，可以最大限度地发挥 US-CAB 协议的影响。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
这项研究部分得到台湾科技部的资助（科技部103-2511-S-002-007）。作者要感谢吴志贤博士和宋仁志先生协助制作照片和电影。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
References
- Soar, J., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 95, 100-147 (2015).
- Takeda, T., et al. The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting. Resuscitation. 56 (2), 153-157 (2003).
- Levine, R., Wayne, M., Miller, C. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. New England Journal of Medicine. 337, 301-306 (1997).
- Moule, P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation. 44 (3), 195-201 (2000).
- Sitzwohl, C., et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. British Medical Journal. 341, 5943 (2010).
- Monsieurs, K., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 95, 1-80 (2015).
- Breitkreutz, R., et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation. 81 (11), 1527-1533 (2010).
- Hernandez, C., et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 76 (2), 198-206 (2008).
- Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., Mandavia, D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emergency Medicine Clinics of North America. 28 (1), 29-56 (2010).
- Blyth, L., Atkinson, P., Gadd, K., Lang, E. Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review. Academic Emergency Medicine. 19, 1119-1126 (2012).
- Lien, W. C., et al. US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation: validation and potential impact. Resuscitation. 127, 125-131 (2018).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Sim, S. S., et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation. 83 (3), 307-312 (2012).
- Lien, W. C., et al. A novel US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 115, 1-2 (2017).
- Roelandt, J. R.
- Lien, W. C., Chang, W. T. A Potential Pitfall of Tracheal Ultrasound for the Confirmation of Endotracheal Intubations. Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).
- Huis In't Veld, M. A., et al. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 119, 95-98 (2017).
- Clattenburg, E. J., et al. Point-of-care ultrasound use in patients with cardiac arrest is associated prolonged cardiopulmonary resuscitation pauses: A prospective cohort study. Resuscitation. 122 (1), 65-68 (2018).
- Lien, W. C., et al. Data on evaluation of proficiency for the US-CAB curriculum. Data in Brief. 16 (17), 965-968 (2017).
- Lien, W. C., Chang, W. T., Ma, M. H., Chen, W. J. Ultrasonography during CPR: Hands-off or hands-on. Resuscitation. 125, 8-10 (2018).
