Summary
Her præsenterer vi en US-CAB (Ultralyd, Cirkulation / Airway / Vejrtrækning) protokol til brug under kardiopulmonal genoplivning (CPR). US-C evaluerer subxiphoid opfattelse af hjertet og ringere vena cava. Efter intubation, trakeal USA (US-A) og lunge US (US-B) hjælpe med at bekræfte endotrakeal intubation og korrekt ventilation.
Abstract
US-CAB-protokollen (Ultralyd, Cirkulation/Luftveje/vejrtrækning) integrerer flere sonografiske teknikker i en struktureret vurdering af en patients cirkulation, luftveje og vejrtrækningsstatus under genoplivning af kardiopulmonal genoplivning (CPR) på en avanceret livsstøtte-kompatibel måde. US-C giver en subxiphoid opfattelse af hjertet, at kigge efter potentielt reversible årsager til sygdom, såsom perikardiel effusion, lungeemboli, hypovolæmi, og akut koronar trombose. Sonografisk hjerteaktivitet under CPR hjælper ikke kun med at skelne pseudo-pulseless elektrisk aktivitet (PEA) fra ægte PEA, men repræsenterer også en højere chance for tilbagevenden af spontan cirkulation (ROSC) og overlevelse. Evaluering af ringere vena cava (IVC) viser væskestatus af patienten og angiver de bedste metoder til brug for væske genoplivning. Hvis aortadissektion er mistanke om, en subxiphoid opfattelse af aorta foreslås for at identificere en intimal flap. Når intubation er færdig, tracheal ultralyd (US-A) på suprasternal hak hjælper differentiere endotrakeal intubation (en luft-slimhinde interface med en komet-hale) fra esophageal intubation (dobbelt tarmkanalen tegn). Umiddelbart efter US-A, bilaterale lunge USA (US-B) bør gøres for at bekræfte korrekt bilateral ventilation ved hjælp af lunge glidende tegn. Desuden kan US-C serielt følges for at se de dynamiske ændringer i hjertekamrene og IVC, eller enhver hjertesammentrækning tyder på ROSC. US-B kan også detektere samekterende lunge- eller pleural patologier uden at forstyrre udførelsen af HlR. Den største bekymring ved gennemførelsen af denne metode er at opretholde høj kvalitet Hlr uden forsinkelser i brystet kompressioner, når de udfører US-CAB. Streng træning og fortsat praksis er nøglen til at minimere eventuelle afbrydelser under genoplivning.
Introduction
Effektiv kardiopulmonal genoplivning (CPR) for hjertestop er nøglen til en vellykket genoplivning af en patient. Cirkulation (C), luftveje (A) og vejrtrækning (B) er de tre afgørende komponenter i enten grundlæggende (BLS) eller avanceret liv støtte (ALS). Evalueringen af C-A-B status under CPR dybest set bygger på puls kontrol, auscultation, og capnography1. I virkelige kliniske forhold, dog, CPR er ofte kompleks og kaotisk, og disse metoder kan have begrænsninger2,3. For eksempel er nøjagtigheden af puls kontrol ofte suboptimale selv når de udføres af leverandører af sundhedsydelser4. Mere end halvdelen af en lunge intubations kan blive vildledt, hvis styret af auscultation alene5. Selv bølge kapnografi kan påvirkes af faktorer som lav hjerteproduktion, lav lungestrøm, og brug af adrenalin under CPR2. Derfor er en mere effektiv og nøjagtig vurdering af C-A-B-status obligatorisk.
Når man forsøger at søge efter ætiologi af hjertestop eller potentielt reversible faktorer under CPR, sygehistorie og fysisk undersøgelse er ofte utilstrækkelige. Påvisning af reversibel årsager, såsom 5Hs (dvs. hypoxi, hypovolæmi, hyperkaliæmi/ hypokaliæmi, acidose, og hypotermi) og 5Ts (dvs. hjerte tamponade, spænding pneumothorax, lungetromboemboli, koronar trombose, og toksiner eller tabletter), kræver ofte avancerede undersøgelser.
Ultralyd (US) er en nyttig billeddannelse modalitet i nødsituationer og kritisk pleje indstillinger. Retningslinjerne fra Det Europæiske Genoplivningsråd (EFR) tyder på , at USA kan være en integreret del af genoplivning6. USA kan let identificere kritiske, men potentielt reversible faktorer, der negativt påvirker HlR, såsom hjerte tamponade, lungetromboemboli, og hypovolæmi7,,8,9. USA hjælper også udelukke pneumothorax og akut koronar syndrom. Desuden giver USA prognostiske konsekvenser, selv når CPR udføres. Tilstedeværelsen af sonografisk hjerteaktivitet under CPR er blevet rapporteret at give højere chancer for ROSC, overlevelse, og hospitalsudskrivelse10,,11. Ud over sonografisk evaluering af hjerte- og kredsløbsstatus anvendes trakeal USA til bekræftelse af korrekt endotrakeal intubation12, mens lunge-USA anvendes til at bekræfte korrekt bilateral lungeventilation13.
Mens høj kvalitet Hlr med minimal afbrydelser af kompressioner er den vigtigste faktor for genoplivning, er det vigtigt at forstå, hvordan man problemfrit integrere USA i processen med genoplivning uden at forstyrre HlR. Vi har derfor udviklet en ny, ALS-kompatibel US-CAB protokol til brug under CPR14. Dette dokument indeholder en detaljeret beskrivelse af de indstillinger, personale og instrumenter, der er nødvendige for en bedre integration af den amerikanske protokol i den regelmæssige CPR-proces, som førstelinjelæger nemt kan indarbejde og implementere i deres praksis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne procedure blev godkendt af Institutional Review Board of the National Taiwan University Hospital og registreret på ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Instrumentering
- Brug en amerikansk maskine udstyret med en curvilinear 2-5 MHz sonde. En bærbar USA er mere egnet til CPR.
2. Personale og deres roller i genoplivningsteamet
- Ideelt set bør et genoplivningshold bestå af seks medlemmer: 1) en leder; 2) et medlem for luftvejsstyring (A) og ventilation (B); 3) en for bryst kompressioner (C); 4) en for defibrillering (D) 5) en for intravenøs (IV) kateterisation og medicin; og 6) en optager.
- Hvis personalet er begrænset, skal rollerne overlappe hinanden. Når USA er integreret i CPR-processen, bør sonografen være et uafhængigt medlem af holdet, der er veluddannet og erfaren i genoplivning USA og kan gribe ind og fortolke de amerikanske billeder i tide uden at afbryde eller forsinke genoplivning indsats. Men lederen kan også være sonograf. Han eller hun kan bruge USA til at søge efter potentielt reversibel årsager til genoplivning fiasko så tidligt som muligt, mens førende hele CPR-processen.
3. Genoplivning af kardiopulmonal genoplivning
- Udfør alle genoplivningsprocedurer i henhold til ALS's retningslinjer6.
- Når USA er integreret i CPR-processen, streng kontrol for at minimere afbrydelse af brystet kompressioner er den højeste prioritet. Begræns hands-off-intervallet for pulskontrol/rytmeanalyse og samtidig amerikansk evaluering til højst 10 sekunder.
- Brug en timer med forudindstillede alarmer til at minde sonografen om tidsintervallerne. Indstil alarmen for hver 2 min af CPR og 10 s for puls kontrol.
4. US-CAB-protokol
-
US-C:Brug hjerte USA (US-C) i starten af CPR og i slutningen af de første fem cyklusser af bryst kompressioner.
- Brug subxiphoid fire-kammer visning(Figur 1A)til at kontrollere perikardiel effusion, størrelsen af højre og venstre hjertekamre, og sonografisk hjerteaktivitet.
- Drej sonden 90° (parallelt med patientens lange akse) for at måle ivc-diameteren (Figur 1B).
-
US-A:Brug US-A til at kontrollere endotrakeal rør placering efter intubation.
- Sonden på tværs af den suprasternal hak (Figur 1C).
- Bemærk den ene luft-slimhinde interface med en komet-hale artefakt (enkelt tarmkanalen tegn) for tracheal intubation.
- Flyt sonden til den laterale side af halsen for at bekræfte det enkelte tarmskilt.
- Udfør reintubation, hvis der er to luft-slimhindegrænseflader med to komet-hale artefakter (dobbelt tarmkanalen tegn)12.
-
US-B: Brug US-B til at kontrollere korrekt ventilation.
- Sæt sonden på hver side af brystet på 4th-5th intercostal rum over midaxillary linje (Figur 1D).
- Detektere lungeskydende for at evaluerelungeventilation 11,13.
- Hvis der ikke er lungeslidende på den ene side, justeres dybden af endotrakealrøret, indtil der er bemærket bilateral lungeslidning.
- US-C:Gentag US-C hver 2 min, når bryst kompression er stoppet for puls kontrol.
- Gentag US-AB efter transport og sengeoverførsel af patienten.
5. Indstillinger og tilgang under CPR
- Hold den amerikanske maskine klar i genoplivningsrummet på skadestuen. I tilfælde af hjertestop på hospitalet kan en bærbar amerikansk enhed straks bringes til gerningsstedet og tændes med det samme.
- Da der udføres mange genoplivningsprocedurer omkring patientens hoved, hals og bryst (f.eks. brystkompressioner, defibrillering, intubation, ventilation osv.), skal du placere den amerikanske maskine i patientens haleområde (Figur 2). For eksempel bør det være placeret over patientens højre side for en højrehåndet sonographer og vice versa. På den måde kan sonografen gøre sonden klar og straks vurdere patientens tilstand.
6. Erhvervelse og optagelse af billeder
- Få de amerikanske billeder fortolket af sonografen og udskriv eller gem vigtige billeder til lægejournaler og yderligere diskussion med genoplivningsteamet.
- Ideelt set gemme de amerikanske billeder i harddisken på den amerikanske maskine til regelmæssig (f.eks månedlige) gennemgang, enten for kvalitetssikring eller undervisningsformål. Videooptagelse er endnu bedre, da det ikke kun giver vigtige oplysninger, der er mindre godt karakteriseret ved stillbilleder, men tilbyder også materialer til uddannelse eller efterfølgende analyse.
7. Fortolkning og analyse af data
- Få sonografen til at fortolke de amerikanske billeder under CPR på stedet for at hjælpe med klinisk dømmekraft og beslutningstagning. En sonograf kan efter struktureret træning og fortsat praksis udføre sonografisk evaluering og fortolke dataene i virkelige CPR-scenarier. Fortolkningen og diskussionen af dataene kan også udføres af alle genoplivningsteammedlemmer under debriefing umiddelbart efter fasen efter CPR. Diskussionen fokuserer ikke kun på amerikanske diagnose, men på de terapeutiske indgreb og indvirkning på CPR resultater efter den amerikanske undersøgelse.
- Til forskningsformål, også have fortolkning udført bagefter af blindede forskere.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
US-C med subxiphoid evaluering af hjertet viser en hjerte fire-kammer visning som vist i figur 3A. På dette tidspunkt er det muligt at opdage nogen af de tre typiske mønstre, der tyder på specifikke ætiologier eller reversible faktorer.
Identificer tilstedeværelsen og tegnene af perikardiel effusion: Hvis perikardiel effusion er til stede, bemærk, hvis de rigtige hjertekamre (dvs. højre atrium eller endda højre hjertekammer) komprimeres. Hvis kompression af højre atrium og hjertekammer er noteret (Figur 3A),pericardiocentese er indiceret og bør gøres straks. Hvis der ikke er nogen kompression af de rigtige hjertekamre, uanset effusion mængden er, CPR bør fortsættes og pericardiocentese bør ikke udføres for ikke at spilde tid. Perikardiel effusion er også af diagnostisk værdi. Hvis ekkogeniciteten er høj, eller blodpropper er til stede i perikardiesækken, kan ætiologien være kræft, aortadissektion med brud i pericardium osv. Arten af den perikardiale effusion og de mulige underliggende ætiologier kan styre beslutningen om, hvorvidt der skal udføres pericardiocentese.
Hvis perikardiel effusion er fraværende, vurdere størrelsen af hjertekamrene. Hvis højre ventrikel er udvidet, med intervenriske septum komprimere venstre ventrikel, øget højre ventrikeltryk er sandsynligt. Lungeemboli bør tages i betragtning i dette tilfælde, især hvis der er halspulsåre engorgement eller ensidig ben hævelse.
Hvis de rigtige hjertekamre er små i størrelse eller endda kollapsede, er markeret hypovolæmi mistænkt hos patienter med betydelig gastrointestinal blødning eller dehydrering.
Samtidig med at de tre typiske mønstre (dvs. hjertetæon, lungeemboli og hypovolæmi) kontrolleres, bør sonografisk hjerteaktivitet afklares. Dette kan hjælpe med at skelne pseudo-PEA fra ægte ÆRT, opdage fine ventrikelflimmer, og identificere regionale væg bevægelse abnormiteter i specifikke koronararterie områder.
US-C med subxiphoid evaluering af IVC kan påvises ved en lodret tilgang (figur 1B). Visuel identifikation af IVC-diameteren hjælper med at vurdere patientens væskestatus (Figur 3B). IVC kan også evalueres med subxiphoid tværgående visning (Figur 3C).
US-C med subxiphoid verifikation af faldende abdominal aorta kan gribes an via en lodret (Figur 3D) eller tværgående visning (Figur 3C). Selvom det er valgfrit, anbefales denne evaluering, hvis der er mistanke om aortadissektion fra klinisk præsentation, eller når hæmopericardium observeres på US-C-hjerteevaluering (Figur 3A).
US-A for bekræftelse af placeringen af endotrakeal røret kan gøres efter intubation eller ethvert tidspunkt under CPR, når dislodgement er mistanke om. Endoracheal intubation bekræftes, hvis der observeres et enkelt tarmtegn (Figur 4A). Hvis der er en dobbelt tarmkanalen tegn, esophageal intubation er meget sandsynligt.
US-B sker normalt umiddelbart efter US-A, når auscultation eller capnography udføres af andre teammedlemmer. Det kan dog også gøres når som helst under CPR, når forskydning af endotrakealrør med en lunge intubation er mistanke om, eller når specifikke ætiologier såsom pneumothorax (Figur 4B) eller hæmothorax skal udelukkes.
Figur 1: Ultrasonografisk (US) tilgang i US-CAB protokol. ( A) Subxiphoid vurdering af hjertet. BB) Subxiphoid vertikal tilgang til vurdering af ringere vena cava og aorta. (C) Tracheal USA med sonden placeret tværgående på den forreste hals overlegen i forhold til suprasternal hak. DD) Lung US med sonde placeret på midten aksillær linje på 4th til 5th intercostal plads, venstre side først og derefter højre side. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Indstillinger for ultralyd (US) og sonografer under genoplivning af kardiopulmonal genoplivning. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Repræsentative billeder af US-C, A og B. (A) Subxiphoid fire-kammer opfattelse af hjertet viser perikardiel effusion med kompression af højre hjertekammer (pil). BB) Subxiphoid lodret visning af IVC. C) Subxiphoid tværgående opfattelse af IVC og aorta. dD) Subxiphoid lodret visning af aorta. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: Ultrasonografisk (US) vurdering af endotrakeal rør placering og bilateral ventilation. (A) Tracheal AMERIKANSKE demonstration af enkelt luft-slimhinde interface (asteroide = enkelt komet hale tegn). (B)Lung US vurdering for lunge glidende tegn (venstre, 2D-billede; højre, M-mode billede). Klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
USA er en noninvasive, real-time, og let tilgængelige billeddannelse modalitet i nødsituationer og kritisk pleje indstillinger. Anvendelse af USA under CPR spiller en vigtig rolle i diagnosticering, vejledning af terapeutisk intervention, eller overvågning15. Mens mange amerikanske protokoller er blevet indført til brug med CPR, us-CAB-protokollen overholder rækkefølgen af avanceret liv støtte (ALS). Den integrerer vigtige amerikanske teknikker til at opdage mulige reversible årsager til eventuelle problemer og til at evaluere C-A-B-status under hele genoplivningsprocessen11,14.
Scanningssekvensen i US-CAB-protokollen er: 1) C, i begyndelsen af genoplivning; 2) AB, efter intubation; 3) C, hver 2 min under puls kontrol og rytme analyse; 4) AB, efter transport. US-C hjælper med at opdage mulige reversible årsager til hjertestop og eksistensen af hjertekontraktilitet. US-AB anvendes til bekræftelse af endotrakeal rør placering og korrekt ventilation. Dette kan vejlede den første linje lægens ledelse genoplivning korrekt. For eksempel, når perikardiel effusion opdages, pericardiocentese kan udføres med det samme. Når en dobbelt tarmkanalen tegn er noteret efter intubation, fjernelse af endotrakeal rør og reintubation kan hurtigt opnås.
Ifølge vores erfaring, hands-off interval for puls kontrol og rytme analyse (som tager mindre end 10 s) er nok til sonografisk eksamen efter ordentlig uddannelse11,,14. Men hvis sonographer ikke kan fuldføre US-C inden for 10 s, holdet har brug for at genoptage brystet kompressioner. US-C kan udføres igen under næste pulskontrol.
Tracheal ultralyd (US-A) udviser en høj følsomhed og en høj specificitet for bekræftelse af tracheal intubation12. Der mangler dog stadig beviser for påvisning af supraglottic luftvejene. Desuden forekommer faldgruber hos patienter med proksimale esophageal dilatation, som efterligner et dobbelt tarmkanalen tegn16.
Selvom scanningssekvensen udføres i vilkårlig rækkefølge, kan ordren ændres i henhold til en sonografs erfaring. For eksempel kan US-B udføres i starten af genoplivning, mens du bruger en pose-ventilation maske (BVM) til at regere i korrekt ventilation eller udelukke lungepatologier. Desuden kan US-B først udføres på højre side af patienten, og derefter på venstre side. Da højre side kontrolleres først, hvis der registreres glidende, er det tydeligt, at endotrakealrøret er i luftrøret, selv når den højre bronkierne kontrolleres (som kan identificeres i næste trin og også giver en baseline til sammenligning på venstre side). Hvis der ikke ses glidende, kan luftvejene kontrolleres igen, så kan pneumothorax overvejes.
Der er blevet udtrykt bekymring med hensyn til afbrydelse af brystkompressioner tilbrug i USA 17,18. Perfekt integration af US-CAB-protokollen i CPR-processen kræver kendskab til US-C-, US-A- og US-B-teknikkerne, kvalificeret personale, optimale instrumenter og velorganiseret teamwork. Struktureret uddannelse og fortsat praksis er nødvendig, og viser bemærkelsesværdige forbedringer i usaydeevne 18,19. Derfor kan den potentielle forsinkelse af brystkompressioner minimeres. Desuden kan erfarne personer prøve subxiphoid US-C, når bryst kompression er i gang20. Selv om kvaliteten af billedbehandling kan begrænses af en række faktorer, såsom fedme, er det muligt at få et blik på hjertet og IVC at udelukke vigtige reversible årsager til CPR fiasko så hurtigt som muligt. Tilsvarende, selv om den første vurdering af US-A og US-B normalt udføres umiddelbart efter intubation, når bryst kompressioner stop for auscultation, den opfølgende US-AB kan også ske under brystet kompressioner, når forskydning eller forskydning af endotrakealrør er mistanke om.
Afslutningsvis er US-CAB muligt og giver diagnostiske og prognostiske evner under CPR. Gennem streng træning og fortsat praksis, samt tilstrækkelig integration af protokollen med et organiseret genoplivningsteam, kan virkningen af US-CAB-protokollen maksimeres.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Denne undersøgelse blev delvis støttet af tilskud fra Ministeriet for Videnskab og Teknologi, Taiwan (DE MEST 103-2511-S-002-007). Forfatterne vil gerne takke Dr. Chih-Hsien Wu og Mr. Jen-Chih Sung for at hjælpe med udarbejdelsen af fotografier og film.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
References
- Soar, J., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 95, 100-147 (2015).
- Takeda, T., et al. The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting. Resuscitation. 56 (2), 153-157 (2003).
- Levine, R., Wayne, M., Miller, C. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. New England Journal of Medicine. 337, 301-306 (1997).
- Moule, P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation. 44 (3), 195-201 (2000).
- Sitzwohl, C., et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. British Medical Journal. 341, 5943 (2010).
- Monsieurs, K., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 95, 1-80 (2015).
- Breitkreutz, R., et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation. 81 (11), 1527-1533 (2010).
- Hernandez, C., et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 76 (2), 198-206 (2008).
- Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., Mandavia, D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emergency Medicine Clinics of North America. 28 (1), 29-56 (2010).
- Blyth, L., Atkinson, P., Gadd, K., Lang, E. Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review. Academic Emergency Medicine. 19, 1119-1126 (2012).
- Lien, W. C., et al. US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation: validation and potential impact. Resuscitation. 127, 125-131 (2018).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Sim, S. S., et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation. 83 (3), 307-312 (2012).
- Lien, W. C., et al. A novel US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 115, 1-2 (2017).
- Roelandt, J. R.
- Lien, W. C., Chang, W. T. A Potential Pitfall of Tracheal Ultrasound for the Confirmation of Endotracheal Intubations. Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).
- Huis In't Veld, M. A., et al. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 119, 95-98 (2017).
- Clattenburg, E. J., et al. Point-of-care ultrasound use in patients with cardiac arrest is associated prolonged cardiopulmonary resuscitation pauses: A prospective cohort study. Resuscitation. 122 (1), 65-68 (2018).
- Lien, W. C., et al. Data on evaluation of proficiency for the US-CAB curriculum. Data in Brief. 16 (17), 965-968 (2017).
- Lien, W. C., Chang, W. T., Ma, M. H., Chen, W. J. Ultrasonography during CPR: Hands-off or hands-on. Resuscitation. 125, 8-10 (2018).
