Endoskopowa chirurgia cholesteatoma

Protokół ten opisuje różne minimalnie inwazyjne techniki całkowitego endoskopowego rozwarstwienia cholesteatoma i usunięcia kości w celu epitympanektomii. Główną zaletą endoskopowego usuwania cholesteatoma epitympanalnego jest transkanałowa technika małoinwazyjna z doskonałą wizualizacją, oszczędzającą nacięcia zewnętrzne i nadmierne wiercenie kości skroniowej. Ponieważ transkanałowe endoskopowe usuwanie cholesteatoma jest głównie techniką wykonywaną jedną ręką, konkretne procedury i udoskonalenia techniczne muszą być wcześniej przećwiczone w modelu kości skroniowej.

Przed rozpoczęciem operacji sprawdź, czy wszystkie przyrządy są obecne na stole operacyjnym. Gdy pacjent znajduje się w pozycji anty-Trendelenburga, należy wykonać znieczulenie miejscowe i wprowadzić endoskop zerowego stopnia do przewodu słuchowego zewnętrznego. Następnie oczyść kanał, usuwając woskowinę i obcinając włoski w zewnętrznym przewodzie słuchowym.

Po oczyszczeniu zewnętrznego przewodu słuchowego należy sprawdzić błonę bębenkową i okolicę strychu za pomocą endoskopu zerowego stopnia. Następnie zaznacz obwód płata bębenkowo-mięsnego za pomocą kauteryzacji monopolarnej i podnieś płat bębenkowo-mięsny dostosowany do rozszerzenia choroby za pomocą kątowego okrągłego noża i noża Plester. Zapewnij hemostazę bawełnianymi roślinami nasączonymi epinefryną.

Następnie odsłoń pierścień, a jeśli to możliwe, strunę bębenkową. Następnie otwórz jamę ucha środkowego i szczegółowo oceń rozszerzenie cholesteatoma. Ostrożnie oddziel macierz cholesteatoma od błony bębenkowej i struny bębenkowej.

W przypadku nienaruszonego łańcucha kosteczek słuchowych należy rozciąć cholesteatoma obejmujący ucho środkowe i łańcuch kosteczek słuchowych. Aby ocenić stopień nacieku cholesteatoma, należy wykonać stopniowe usuwanie bocznej części strychu za pomocą ograniczonej attikotomii. Mniejsze części kości usunąć dłutem i młotkiem, a zwłaszcza scutum za pomocą kirety kostnej za pomocą ruchów obrotowych.

W przypadku attykotomii i antrotomii z wierceniem w kościach, należy usunąć większe części kości w technice podwodnej, a następnie ciąć zadziory z małą prędkością lub ciąć lub gruboziarniste zadziory diamentowe z małą prędkością, przy niewielkim nawadnianiu. W przypadku attykologii i antrotomii za pomocą urządzeń ultradźwiękowych należy usunąć większe części kości za pomocą zakrzywionej końcówki w technice podwodnej, aby zapobiec uszkodzeniom termicznym kości i tkanek miękkich. Jeśli cholesteatoma wnika głęboko w przedni epitympanon lub powoduje erozję kowadełka, usuń kowadełko i, jeśli to konieczne, głowę młoteczka, aby całkowicie usunąć cholesteatoma.

Aby całkowicie usunąć cholesteatoma, wykonuj stopniową attyko- i antrotomię za pomocą różnych urządzeń, używając w razie potrzeby dysektorów pod kątem. Po zakończeniu resekcji cholesteatoma należy przeprowadzić całą eksplorację ucha środkowego z naciskiem na resztkowy cholesteatoma i względy funkcjonalne z największą oszczędnością zdrowej błony śluzowej, najpierw przy użyciu soczewki zerowej, a następnie pod kątem 45 stopni. Sprawdź przednią przestrzeń epitympanalną, błonę bębenkową nakrywki, tylną błonę bębenkową i antrum aż do tylnej granicy bocznego kanału półkolistego.

Następnie sprawdź zatylną błonę bębenkową, w tym zatokę tylną, zatokę bębenkową, zatokę podbębenkową i hipotympanon. Na koniec sprawdź trąbkę Eustachiusza, protympanon, zachyłek nadjajowodówkowy, fałd tensorowy i przesmyk. Przywróć drogę wentylacyjną w przypadku niedrożności fałdu napinającego.

Aby zrekonstruować łańcuch kosteczek słuchowych i scutum, wykonaj nacięcie pięć milimetrów za krawędzią tragusa i przetnij chrząstkę. Następnie zbierz duży kawałek chrząstki z perichondrium po obu stronach. Przyciąć kawałek chrząstki i okołochrzęstne i wykonać rekonstrukcję scutum w celu zamknięcia ubytku.

Jeśli strzemiączko jest nienaruszone, a kowadełko lub głowa młoteczka nie nadają się do ewentualnej kosteczki kostnej z interpozycją głowy kostki lub kowadełka, należy użyć podwójnej chrząstki blokowej lub, jak pokazano w tym przypadku, częściowej protezy zastępczej kosteczki słuchowej. Następnie użyj resorbowalnych galaretowatych gąbek, aby zabezpieczyć rekonstrukcję. W przypadku częściowej lub całkowitej protezy zastępczej kosteczek słuchowych należy wzmocnić odbudowę za pomocą chrząstki, tak jak w tym przypadku, za pomocą sprasowanej warstwy okołochrzęstnej lub chrząstki.

Następnie należy wykonać tympanoplastykę podkładową z wykorzystaniem przyciętego kawałka chrząstki z zachodzącym na siebie ochrząstknięciem w technice przeszczepu wyspowego lub przy użyciu powięzi okołochrzęstnej lub skroniowej w celu zamknięcia ubytku błony bębenkowej. Jeśli używasz chrząstki, dodaj perichondrium w celu podparcia konstrukcji, jak pokazano w tym przypadku. W celu zamknięcia rany należy zmienić położenie płata błony bębenkowo-mięsnej i dostosować go do krzywizny zewnętrznego przewodu słuchowego.

Usztywnij błonę bębenkową za pomocą jedwabnych pasków lub zgodnie z praktykami instytucjonalnymi o rozmiarze odpowiednim do pokrycia wady. Na koniec wypełnij zewnętrzny przewód słuchowy wchłanialnymi galaretowatymi gąbkami, a zewnętrzną część gazą nasączoną antybiotykiem i hydrokortyzonem. W tym badaniu przeanalizowano łącznie 43 kolejne przypadki wyłącznej endoskopowej operacji cholesteatoma.

Średni wiek w momencie operacji wynosił 37,4 lat. Odnotowano 36 przypadków pierwszego usunięcia cholesteatoma i siedem operacji rewizyjnych. Lewą stronę operowano w 26 przypadkach, a prawą w 17 przypadkach.

Chrząstkę wykorzystano jako materiał do szczepienia w 38 przypadkach, a powięź w pięciu przypadkach. Wskaźnik pobrania przeszczepu wynosił 90,7% w trzech przypadkach perforacji pooperacyjnej. Średni okres obserwacji wynosił 17,4 miesiąca, przy czym w 40 przypadkach nie stwierdzono nawrotu cholesteatoma podczas ostatniej obserwacji.

Średnia szczelina powietrzna między kośćmi uległa znacznej poprawie z 23,8 decybeli przed operacją do 18,2 decybeli po operacji. Podczas wykonywania tej procedury należy zachować szczególną ostrożność w dostępie transkanałowym, aby zapobiec uszkodzeniu ucha wewnętrznego i nerwu twarzowego za pomocą zasilanych instrumentów, takich jak urządzenia do wiercenia kości i ultradźwięki. To małoinwazyjne podejście endoskopowe wraz z zasilanymi instrumentami pozwala chirurgowi uzyskać bardziej dostosowany dostęp transkanałowy do dalszych bocznych patologii czaszki.